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1、会计学1新产程图与产程处理新产程图与产程处理(chl)业务学习范本业务学习范本第一页，共35页。产程图的历史产程图的历史(lsh)新产程图新产程图 产程处理产程处理主要主要(zhyo)内容内容第1页/共35页第二页，共35页。产程图的历史产程图的历史(lsh)(lsh)FriedmanFriedman于于19541954年根据年根据500500例美国初产妇产程时限特征，将宫颈扩张规例美国初产妇产程时限特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式进行描记，阐明了健康初产妇产程时限，律及胎头下降规律用曲线方式进行描记，阐明了健康初产妇产程时限，被称为被称为FriedmanFriedman产程曲线，
2、在全球产程曲线，在全球(qunqi)(qunqi)广泛使用。广泛使用。19721972年年PhilpottPhilpott与与CastleCastle推荐产程图上增加警戒线和处理线，将推荐产程图上增加警戒线和处理线，将FriedmanFriedman的概念发展成为产程监控的工具，以期产程处理标准化。的概念发展成为产程监控的工具，以期产程处理标准化。我国教科书一直将活跃期定义为宫口扩张我国教科书一直将活跃期定义为宫口扩张3cm3cm到宫口开全，健康初产妇到宫口开全，健康初产妇平均平均4h4h，不超过，不超过8h8h。临床多以此作为产程处理的依据。临床多以此作为产程处理的依据(8-4-1(8-4-
3、1原则原则)。第2页/共35页第三页，共35页。第一产程：宫口扩张期 潜伏期 加速期 活跃期 最大加速期 减速期 第二产程：胎儿娩出(minch)期 第三产程：胎盘娩出(minch)期 临产 有规律且逐渐增强的子宫(zgng)收缩,同时伴随宫颈管进行性消失,宫口扩张和胎先露下降。用镇静药物不能抑制宫缩。第3页/共35页第四页，共35页。WHO推荐推荐(tujin)的的产程图产程图n n中华中华(Zhnghu)(Zhnghu)妇产科学（上册）第妇产科学（上册）第2 2版版 2002 2002年，年，279279第4页/共35页第五页，共35页。传统传统(chuntng)(chuntng)产程图产
4、程图在现代面临的挑战在现代面临的挑战孕前及孕期孕前及孕期BMI偏高偏高母体年龄偏大母体年龄偏大体力劳动减体力劳动减少少无痛分娩的比例增多无痛分娩的比例增多胎儿体重的增加胎儿体重的增加引产人群及适应证增多引产人群及适应证增多新的问题新的问题第5页/共35页第六页，共35页。2010 2010年年Zhang JZhang J等对美国等对美国(mi u)19(mi u)19所医院中所医院中62 41562 415例例单胎、头位、自然临产并阴道分娩的正常产妇的产程的回顾单胎、头位、自然临产并阴道分娩的正常产妇的产程的回顾性研究显示：性研究显示：不论初产妇还是经产妇，宫口开大不论初产妇还是经产妇，宫口开
5、大6cm6cm前产程均呈现缓慢的进展；前产程均呈现缓慢的进展；宫口从宫口从4cm4cm扩张到扩张到5cm5cm可能需要可能需要6h6h以上；以上；从从5cm5cm扩张到扩张到6cm6cm可能需要可能需要3h3h以上。以上。2014年中华医学会妇产科学分会产科学组提出 “新产程标准及处理的专家(zhunji)共识”第6页/共35页第七页，共35页。新的研究新的研究(ynji)产产程时限程时限Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7 P0有最长、弧度相对小的产程曲线有最长、弧度相对小的产程曲线(qxin)，没有明显，没有明显陡峭的点陡峭的
6、点 经产妇潜伏期与活跃期区别较经产妇潜伏期与活跃期区别较P0明显明显 活跃期后没有明显减速期活跃期后没有明显减速期第7页/共35页第八页，共35页。新的研究新的研究(ynji)(ynji)产程时限产程时限 95 95P0P0在宫口开在宫口开6cm6cm进展进展(jnzhn)(jnzhn)慢慢 但仍可经阴道但仍可经阴道分娩分娩 随产程进展随产程进展(jnzhn)(jnzhn)，P0P0开开4 45cm5cm需需6h 6h 而而5 56cm6cm需需3h3h 6cm 6cm之内初、经产妇产程进展之内初、经产妇产程进展(jnzhn)(jnzhn)相似相似 而而6cm6cm后经后经产妇加快产妇加快Zh
7、ang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7第8页/共35页第九页，共35页。P0 P0 P0 P0 第一产程可达第一产程可达第一产程可达第一产程可达20h20h20h20h以上以上以上以上(yshng);(yshng);(yshng);(yshng);P0 P0 P0 P0 从宫口开从宫口开从宫口开从宫口开4cm4cm4cm4cm到宫口开全，所需时间中位数到宫口开全，所需时间中位数到宫口开全，所需时间中位数到宫口开全，所需时间中位数5.3h;5.3h;5.3h;5.3h;第第第第95959595百分位数为百分位数为百分位数为百分位数为16.
8、4h;16.4h;16.4h;16.4h;Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7新的研究新的研究(ynji)产程时限产程时限第9页/共35页第十页，共35页。产程时限产程时限(shxin)图图第10页/共35页第十一页，共35页。A A：开：开3cm3cm入院入院(r yun)(r yun)，6cm6cm前缓慢，前缓慢，6cm6cm后迅速进展。后迅速进展。B B：6cm6cm时加缩宫素，经时加缩宫素，经10h+10h+仍无进展，可能产程停滞。仍无进展，可能产程停滞。C C：5cm5cm入院入院(r yun)(r yun)，经，经3h
9、3h达达6cm6cm，13h13h后开近全但超过后开近全但超过95th95th百分位线百分位线Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7第11页/共35页第十二页，共35页。美国美国(mi u)(mi u)新产程图的特点新产程图的特点不设警戒线不设警戒线不设警戒线不设警戒线人群平均分娩曲线的统计学研究人群平均分娩曲线的统计学研究人群平均分娩曲线的统计学研究人群平均分娩曲线的统计学研究为阶梯式而非线性为阶梯式而非线性为阶梯式而非线性为阶梯式而非线性95th95th95th95th百分位时限相当于处理线百分位时限相当于处理线百分位时限相当于
10、处理线百分位时限相当于处理线 但注意个体化分析但注意个体化分析但注意个体化分析但注意个体化分析本产程图允许本产程图允许本产程图允许本产程图允许6cm6cm6cm6cm前进展缓慢前进展缓慢前进展缓慢前进展缓慢 如如如如6cm6cm6cm6cm后仍进展缓慢可能增加剖宫产或产钳风险后仍进展缓慢可能增加剖宫产或产钳风险后仍进展缓慢可能增加剖宫产或产钳风险后仍进展缓慢可能增加剖宫产或产钳风险建议在宫口在建议在宫口在建议在宫口在建议在宫口在4 4 4 4、5 5 5 5、6cm6cm6cm6cm无扩张的时限为无扩张的时限为无扩张的时限为无扩张的时限为6 6 6 6、3 3 3 3、2h2h2h2h只要产程
11、在进展、母婴情况都好就可以继续只要产程在进展、母婴情况都好就可以继续只要产程在进展、母婴情况都好就可以继续只要产程在进展、母婴情况都好就可以继续(jx)(jx)(jx)(jx)观察观察观察观察第12页/共35页第十三页，共35页。问题问题(wnt)(wnt)适合适合(shh)(shh)中国人群的新产程中国人群的新产程图？图？活跃期的界定活跃期的界定 宫口开宫口开3cm3cm？4cm4cm？6cm6cm？潜伏期的处理以及活跃期延长潜伏期的处理以及活跃期延长的诊断和处理？的诊断和处理？第13页/共35页第十四页，共35页。第14页/共35页第十五页，共35页。第一第一(dy)产程产程 潜伏期潜伏期
12、潜伏期延长（初产妇20h，经产妇14h），可能(knng)是难产的最早信号，但并不作为剖宫产指征。破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12-18h，方可诊断引产失败。在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。第15页/共35页第十六页，共35页。第一第一(dy)产程产程-活跃期活跃期活跃期：以宫口扩张活跃期：以宫口扩张6cm6cm作为活跃期的标志。作为活跃期的标志。活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张6 cm6 cm 如宫缩正常如宫缩正常(zhngchng)(zhngchng)，宫口停止扩
13、张，宫口停止扩张4h4h可诊断活跃期停滞；可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张如宫缩欠佳，宫口停止扩张6h6h可诊断活跃期可诊断活跃期停滞；停滞；活跃期停滞可作为剖宫产的指征。活跃期停滞可作为剖宫产的指征。注意：未提及活跃期延长注意：未提及活跃期延长,正常正常(zhngchng)(zhngchng)情况下，活跃期宫口扩张速度可低于情况下，活跃期宫口扩张速度可低于0.5cm/h0.5cm/h。第16页/共35页第十七页，共35页。初产妇初产妇如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过(chogu)4h(chogu)4h产程无进展（包括产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断
14、第二产程延长；胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过(chogu)3h(chogu)3h，产程无进展可诊，产程无进展可诊断。断。经产妇经产妇如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过(chogu)3h(chogu)3h产程无进展（包括产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过(chogu)2h(chogu)2h无进展则可以诊断。无进展则可以诊断。第二第二(d r)产程延长产程延长第17页/共35页第十八页，共35页。由
15、经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的，鼓励对阴道助产技术进行培训。是安全的，鼓励对阴道助产技术进行培训。当胎头下降异常当胎头下降异常(ychng)(ychng)时，在考虑阴道助时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方位。时进行手转胎头到合适的胎方位。第18页/共35页第十九页，共35页。良好的孕期保健，严密的产程监护 产妇的全身情况(qngkung)及心理精神因素 假临产时给予适当休息 在潜伏期避免人工破膜，最大程度减少由于人为因素导致的难产 临产的标志带有较强的主观
16、性，避免在产程的潜伏期诊断难产 充分利用新产程图，正确评价产程进展产程处理产程处理(chl)：难产的预防：难产的预防第19页/共35页第二十页，共35页。产程的积极产程的积极(jj)(jj)处理处理 病人教育病人教育 临临产产的的准准确确诊诊断断 产产程程中中持持续续支支持持助产士及陪产助产士及陪产患患 者者 参参 与与(cny)(cny)决策决策第20页/共35页第二十一页，共35页。产程中自由产程中自由(zyu)(zyu)体位体位陪产及心理支持非常陪产及心理支持非常(fichng)重要重要让孕妇感受让孕妇感受(gnshu)到爱到爱和安全和安全第21页/共35页第二十二页，共35页。产程的积
17、极产程的积极(jj)(jj)处理处理提提供供多多种种镇镇痛痛方方法法：体体位位、呼呼吸吸减减痛痛、穴穴位位按摩、硬膜外镇痛按摩、硬膜外镇痛耐心处理进展缓慢者耐心处理进展缓慢者潜伏期尽量保证患者潜伏期尽量保证患者(hunzh)(hunzh)休息休息人工破膜人工破膜 目的？时机？目的？时机？催产素催产素 高剂量高剂量oror小剂量？小剂量？产产程程停停滞滞的的评评估估宫宫颈颈水水肿肿、产产瘤瘤形形成成或或者者颅骨重叠颅骨重叠上级医师做决策上级医师做决策充分评估、知情同意充分评估、知情同意第22页/共35页第二十三页，共35页。病因 产力：宫缩乏力最常见原因 产道：入口异常是常见原因 胎儿：胎位（枕
18、后位、枕横位）产妇精神心理因素：过度焦虑，紧张，进食不足，消耗增加临产时间的确定：注意(zh y)原发性宫缩乏力/假临产区别第一第一(dy)产程：潜伏期延长产程：潜伏期延长第23页/共35页第二十四页，共35页。一般处理：膀胱充盈？头盆不称？评估宫缩，加强支持治疗。充分休息：镇静哌替啶（杜冷丁）联合异丙嗪（非那根）分娩镇痛：第一第二产程的延长，增加胎方位异常的发生率增加缩宫素应用机率，是否增加剖宫产率，仍有争议。人工(rngng)破膜：潜伏期的破膜，并不会显著促进产程进展，不建议潜伏期人工(rngng)破膜。活跃期推荐。缩宫素应用：充分休息及镇痛为前提，产程停滞因宫缩乏力导致，可配合人工(rn
19、gng)破膜，破膜后无母婴异常，至少静滴12-18h，无改善考虑助产失败。潜伏期延长潜伏期延长(ynchng)积极处理积极处理(chl)后产程无进展，考虑是否有头盆不后产程无进展，考虑是否有头盆不称。称。第24页/共35页第二十五页，共35页。镇静与休息后加强宫缩。（不协调性）镇静与休息后加强宫缩。（不协调性）不协调性宫缩乏力不协调性宫缩乏力/产妇疲劳：哌替啶产妇疲劳：哌替啶100mg100mg肌注肌注+东莨菪碱东莨菪碱0.3g0.3g皮下注射，避免过度干预，多数休息皮下注射，避免过度干预，多数休息后后2-42-4小时进入产程。小时进入产程。加强宫缩的办法（协调性）加强宫缩的办法（协调性）人工
20、破膜人工破膜 催产素静滴催产素静滴 安定静脉推注：软化宫颈，适用安定静脉推注：软化宫颈，适用(shyng)(shyng)于宫口于宫口扩张缓慢及宫颈水肿时，与催产素联用效果更佳。扩张缓慢及宫颈水肿时，与催产素联用效果更佳。宫缩乏力宫缩乏力(f l):(f l):排除头盆不称或胎位异常排除头盆不称或胎位异常第25页/共35页第二十六页，共35页。有效应用缩宫素：第一产程考虑剖宫产前，至少应给予缩宫素应用4小时，宫缩3-4次/10分钟，宫缩压力达到或超过100Motevideo单位。足月自然临产而产程进展缓慢的初产妇(chnf)，缩宫素应用4小时能使阴道分娩率达80%，经产妇(chnf)比率达95%
21、。若出现胎儿或产妇(chnf)紧急情况，及时早期干预剖宫产。第26页/共35页第二十七页，共35页。积极干预指征积极干预指征积极干预指征积极干预指征孕妇极度疲倦，孕妇极度疲倦，孕妇极度疲倦，孕妇极度疲倦，P P P P100100100100次次次次/分，体温分，体温分，体温分，体温37.837.837.837.8 少尿，情绪失控少尿，情绪失控少尿，情绪失控少尿，情绪失控胎儿：反复变异减速或晚期减速，羊水粪染，胎胎儿：反复变异减速或晚期减速，羊水粪染，胎胎儿：反复变异减速或晚期减速，羊水粪染，胎胎儿：反复变异减速或晚期减速，羊水粪染，胎心心心心剖宫产指征剖宫产指征剖宫产指征剖宫产指征充分试产及
22、处理，胎头始终不衔接充分试产及处理，胎头始终不衔接充分试产及处理，胎头始终不衔接充分试产及处理，胎头始终不衔接产程积极处理无进展，考虑头盆不称产程积极处理无进展，考虑头盆不称产程积极处理无进展，考虑头盆不称产程积极处理无进展，考虑头盆不称产妇异常产妇异常产妇异常产妇异常(ychng)(ychng)(ychng)(ychng)或胎儿宫内窘迫，短时间不或胎儿宫内窘迫，短时间不或胎儿宫内窘迫，短时间不或胎儿宫内窘迫，短时间不能经阴道分娩能经阴道分娩能经阴道分娩能经阴道分娩潜伏期延长潜伏期延长(ynchng)第27页/共35页第二十八页，共35页。病因：产力：继发性宫缩乏力产道：多见中骨盆水平异常，也
23、见于入口平面异常胎儿：枕后位，枕横位多见同时关注胎先露下降，胎先露下降阻滞或者延缓（初1cm/h；经2cm/h）应重视(zhngsh)。活跃期出现异常积极处理，活跃期停滞剖宫产指征。活跃期异常活跃期异常(ychng)：活跃期：活跃期停滞停滞第28页/共35页第二十九页，共35页。n n镇静：地西泮，2小时内有分娩可能者禁用；n n活跃期异常是难产的信号，多数难产在此期间表现，严密监测积极处理。n n剖宫产指征：n n孕妇(ynf)异常，胎儿宫内窘迫等，短期内不能阴道分娩；n n胎头停滞于+2或+2以上，考虑头盆不称；n n活跃期停滞积极处理无进展。活跃期异常活跃期异常(ychng)处理：同处理
24、：同潜伏期潜伏期第29页/共35页第三十页，共35页。活跃期处理活跃期处理(chl)(chl)注意注意事项事项n n新产程图允许活跃期前宫口进展慢，但活跃期后如进展慢应考虑异常。n n警惕持续性枕后位和持续性枕横位，多伴有继发性宫缩乏力、骨盆异常、胎儿偏大等问题存在，造成(zo chn)产程异常，特别是活跃期或第二产程异常。第30页/共35页第三十一页，共35页。第二第二(d r)(d r)产程处理产程处理 改变母体位置改变母体位置改变母体位置改变母体位置 第二产程自由体位第二产程自由体位第二产程自由体位第二产程自由体位 勿过早勿过早勿过早勿过早(u zo)(u zo)(u zo)(u zo)
25、用力、避免过度疲劳用力、避免过度疲劳用力、避免过度疲劳用力、避免过度疲劳 认识和治疗胎方位异常认识和治疗胎方位异常认识和治疗胎方位异常认识和治疗胎方位异常 必要时手转胎头必要时手转胎头必要时手转胎头必要时手转胎头 考虑开始使用催产素考虑开始使用催产素考虑开始使用催产素考虑开始使用催产素 第31页/共35页第三十二页，共35页。积极处理积极处理(chl)(chl)产程的结果产程的结果产程可能缩短产程可能缩短产程可能缩短产程可能缩短 新生儿结局无差异；新生儿结局无差异；新生儿结局无差异；新生儿结局无差异；整体整体整体整体(zhngt)(zhngt)(zhngt)(zhngt)剖宫产率有降低，第二产
26、剖宫产率有降低，第二产剖宫产率有降低，第二产剖宫产率有降低，第二产程剖宫产率增加；程剖宫产率增加；程剖宫产率增加；程剖宫产率增加；对于有合并症的孕妇尤为推荐积极处理产对于有合并症的孕妇尤为推荐积极处理产对于有合并症的孕妇尤为推荐积极处理产对于有合并症的孕妇尤为推荐积极处理产程程程程第32页/共35页第三十三页，共35页。目前目前(mqin)(mqin)临床应用中的问题临床应用中的问题 理念的更新理念的更新 胎儿宫内状况的监测手段胎儿宫内状况的监测手段 什么时候进行干预及干预的手段什么时候进行干预及干预的手段 新生儿的近期新生儿的近期(jn q)(jn q)结局及长结局及长期随访期随访第33页/共35页第三十四页，共35页。谢谢 谢！谢！第34页/共35页第三十五页，共35页。