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1、会计学1上消化道出血上消化道出血(ch xi)(课件课件)第一页，共57页。定 义n n部位：指屈氏（Treitz）韧带以上n n出血(ch xi)表现：呕血、黑便第1页/共57页第二页，共57页。屈氏韧带屈氏韧带(rndi)第2页/共57页第三页，共57页。病 因（一）上消化道疾病（一）上消化道疾病1 1、食管病：溃疡、炎症、食管病：溃疡、炎症2 2、胃疾病：胃溃疡、胃疾病：胃溃疡3 3、十二指肠病：球溃、十二指肠病：球溃4 4、空肠、空肠(kngchng)(kngchng)病：吻合口病：吻合口溃疡溃疡第3页/共57页第四页，共57页。十二指肠(sh rzhchng)球部溃疡第4页/共57页
2、第五页，共57页。十二指肠球部溃疡(kuyng)伴出血第5页/共57页第六页，共57页。胃窦部溃疡(kuyng)伴血苔第6页/共57页第七页，共57页。十二指肠(sh rzhchng)上角部溃疡第7页/共57页第八页，共57页。十二指肠(sh rzhchng)球前壁溃疡伴血苔第8页/共57页第九页，共57页。胃窦后壁溃疡伴动脉(dngmi)出血第9页/共57页第十页，共57页。（二）门脉高压(goy)症n n食管食管(shgun)(shgun)静脉曲张破裂静脉曲张破裂出血出血n n胃底静脉曲张出血胃底静脉曲张出血 第10页/共57页第十一页，共57页。肝硬化食管(shgun)静脉曲张第11页/
3、共57页第十二页，共57页。肝硬化胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)第12页/共57页第十三页，共57页。（三）上消化道肿瘤(zhngli)n n食管癌食管癌n n胃癌胃癌(wi i)(wi i)n n胆管癌胆管癌n n十二指肠壶腹癌十二指肠壶腹癌第13页/共57页第十四页，共57页。（四）全身性疾病(jbng)n n血液病血液病n n尿毒症尿毒症n n血管性疾病血管性疾病(jbng)(jbng)n n结缔组织病结缔组织病n n应激性溃疡应激性溃疡第14页/共57页第十五页，共57页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)病因病因我们把上述病因按发病率高低归纳如下：我们把上述病因按发病率高
4、低归纳如下：1.1.消化性溃疡消化性溃疡2.2.食管食管(shgu(shgu n)n)胃底静脉曲张破裂胃底静脉曲张破裂3.3.急性胃粘膜损害（应激，酒精等）急性胃粘膜损害（应激，酒精等）4.4.胃癌，胃良性肿瘤，息肉等胃癌，胃良性肿瘤，息肉等5.5.急慢性胃炎，十二指肠炎急慢性胃炎，十二指肠炎6.6.食管食管(shgu(shgu n)n)病变，如食管病变，如食管(shgu(shgu n)n)炎，食管炎，食管(shgu(shgu n)n)贲门粘膜撕裂症等贲门粘膜撕裂症等7.7.肝胆胰病变肝胆胰病变 如胆管破裂至胆道出血，胰腺癌等如胆管破裂至胆道出血，胰腺癌等8.8.全身性疾病全身性疾病第15页/
5、共57页第十六页，共57页。临床表现临床表现 消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身(qun shn)情况也有关。第16页/共57页第十七页，共57页。临床表现临床表现 (一一)贫血贫血 慢性消化道出血可能仅在常规体检中发现有原慢性消化道出血可能仅在常规体检中发现有原因不明的缺铁性贫血。较严重的慢性消化道出血患因不明的缺铁性贫血。较严重的慢性消化道出血患者可能出现贫血相关临床表现，如：疲乏困倦、软者可能出现贫血相关临床表现，如：疲乏困倦、软弱无力、活动后气促心悸、头昏眼花以及皮肤粘膜、弱无力、活动后气促心悸、头昏眼花以及皮肤粘膜、甲床苍白等。
6、急性大出血后因有周围血管收缩与红甲床苍白等。急性大出血后因有周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节，血红蛋白、红细胞和血细胞重新分布等生理调节，血红蛋白、红细胞和血细胞压积的数值可无变化。不久，大量组织液细胞压积的数值可无变化。不久，大量组织液(包包括水分、电解质、蛋白质等括水分、电解质、蛋白质等)渗入血管内以补充失渗入血管内以补充失去的血浆容量，此时血红蛋白和红细胞因稀释而数去的血浆容量，此时血红蛋白和红细胞因稀释而数值降低。这种补偿作用一般值降低。这种补偿作用一般(ybn)(ybn)在出血后数小时在出血后数小时至数日内完成，平均出血后至数日内完成，平均出血后3232小时，血红蛋白可稀小时，
7、血红蛋白可稀释到最大程度。释到最大程度。第17页/共57页第十八页，共57页。临床表现临床表现(二)呕血，黑便和便血 呕血、黑便和便血是消化道出血特征性临床表现。上消化道急性大量出血多数表现为呕血 小量出血则表现为粪便隐血试验阳性。黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用而形成硫化铁所致，常提示上消化道出血。但如十二指肠部位(bwi)病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为暗红色；左半结肠及直肠出血，粪便颜色为鲜红色。在空回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。第18页/共57页第十九页，共57页。临床表现临床表现(三三)失血性周围循环
8、衰竭失血性周围循环衰竭 消化道大量出血可致急性周围循环衰消化道大量出血可致急性周围循环衰竭。失血量过大，出血不止或治疗不及竭。失血量过大，出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧，进而可因缺氧、代谢性酸中毒胞缺氧，进而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积，造成周围血管扩张，和代谢产物的蓄积，造成周围血管扩张，毛细血管广泛毛细血管广泛(gu(gu ngfn)ngfn)受损，以致大量受损，以致大量液体淤滞于腹腔内脏与周围组织，使有液体淤滞于腹腔内脏与周围组织，使有效血容量锐减，严重地影响心、脑、肾效血容量锐减，严重地影响心、脑、肾的血液供应，终
9、于形成不可逆转的休克，的血液供应，终于形成不可逆转的休克，导致死亡。导致死亡。第19页/共57页第二十页，共57页。临床表现临床表现(四四)氮质血症氮质血症 可分为肠源性、肾性和肾前性氮质血症可分为肠源性、肾性和肾前性氮质血症3 3种。种。肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。在肠道被吸收，以致血中氮质升高。肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质贮留。在纠正低血少，肾小球滤过
10、率和肾排泄功能降低，以致氮质贮留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死(hui s(hui s)()(急急性肾功能衰竭性肾功能衰竭)，或失血更加重了原有肾病的肾脏损害，临床上可，或失血更加重了原有肾病的肾脏损害，临床上可出现尿少或无尿。出现尿少或无尿。第20页/共57页第二十一页，共57页。临床表现临床表现(五五)发热发热 大量出血后，多数病人在大量出血后，多数病人在2424小时内常小时内常出现低热。发热的原因可能由于出现低热。发热的原因可能由于(y
11、uy)(yuy)血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。分析发热原因时要注意枢的功能障碍。分析发热原因时要注意寻找其他因素，例如有无并发肺炎等。寻找其他因素，例如有无并发肺炎等。第21页/共57页第二十二页，共57页。实验室检查(jinch)n n失血性贫血(pnxu)、白分可升高n n血肌酐、尿素氮可升高n n大便潜血阳性第22页/共57页第二十三页，共57页。五个诊断(zhndun)步骤 是否有消化道出血是否有消化道出血(ch xi)是上还是下消化道出血是上还是下消化道出血(ch
12、xi)原发病诊断原发病诊断 出血出血(ch xi)量估计量估计 是否还有活动性出血是否还有活动性出血(ch xi)第23页/共57页第二十四页，共57页。(一)消化道出血的识别 一般情况下呕血和黑便常提示有消化道出血，但在某些特定情况下应注童鉴别。首先应与鼻出血、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。也需与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。此外(cwi)，口服禽兽血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，应注意鉴别。诊断诊断(zhndun)第24页/共57页第二十五页，共57页。少数消化道大出血患者在临床上尚未出现呕血、黑便而首先表现为周围循环衰竭，因此凡患者有
13、急性周围循环囊竭，除排除中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎，以及子宫异位妊娠破裂、自发性或创伤性肝、脾破裂、动脉瘤破裂、胸腔(xingqing)出血等疾病外，还要考虑急性消化道大出血的可能。直肠指检有助于较早发现尚未排出的血便。有时尚需进行上消化道内镜的检查。第25页/共57页第二十六页，共57页。(二二)出血量的估计出血量的估计 临床上对出血量的精确临床上对出血量的精确(jngqu)(jngqu)估计比较困难，出血量达估计比较困难，出血量达到约到约5ml5ml时，粪隐血试验可呈现阳时，粪隐血试验可呈现阳性反应。当出血量达性反应。当出血量达5050一一70ml70ml以以
14、上，可表现为黑粪，出血量达上，可表现为黑粪，出血量达300500ml300500ml时，可表现为呕血。时，可表现为呕血。严重出血者可导致急性周围循环严重出血者可导致急性周围循环衰竭。如果出血量不超过衰竭。如果出血量不超过400ml400ml，由于轻度的血容量减少可很快被由于轻度的血容量减少可很快被组织间液和脾脏贮血所补充，一组织间液和脾脏贮血所补充，一般无症状。当出血量超过般无症状。当出血量超过500ml500ml，失血又较快时，患者可有头昏、失血又较快时，患者可有头昏、乏力、心动过速和血压过低等表乏力、心动过速和血压过低等表现。现。第26页/共57页第二十七页，共57页。第27页/共57页第
15、二十八页，共57页。临床表现与出血量的关系(gun x)n n大便潜血（+）：出血量5ml/天n n柏油样便：60ml/天n n呕血：胃内积血250-300mln n血红蛋白(xuhng dnbi)（Hb）与出血量的关系第28页/共57页第二十九页，共57页。(三三)出直是否停止的判断出直是否停止的判断 有下列临床表现，应认为有继续有下列临床表现，应认为有继续出血或再出血，须及时处理：出血或再出血，须及时处理：反复反复呕血，甚至呕血转为鲜红色，黑粪次呕血，甚至呕血转为鲜红色，黑粪次数增多，粪便稀薄，粪色呈暗红色，数增多，粪便稀薄，粪色呈暗红色，伴有腹鸣并亢进；伴有腹鸣并亢进；周围循环衰竭的周围
16、循环衰竭的表现经积极补液输血表现经积极补液输血(sh xu)(sh xu)后未见后未见明显改善，或虽有好转而又恶化。经明显改善，或虽有好转而又恶化。经快速补液输血快速补液输血(sh xu)(sh xu)，中心静脉压，中心静脉压仍有波动，或稍有稳定后再下降；仍有波动，或稍有稳定后再下降；红细胞计数，血红蛋白测定与血细胞红细胞计数，血红蛋白测定与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续比容持续下降，网织红细胞计数持续增高；增高；补液与尿量足够的情况下，补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。血尿素氮持续或再次增高。第29页/共57页第三十页，共57页。(四四)出血病因和部位诊断出血病因和部位
17、诊断 1 1病史病史(bn(bn sh sh)与体检与体检 2 2特殊诊断方法特殊诊断方法第30页/共57页第三十一页，共57页。2特殊诊断方法 (1)内镜检查：内镜检查是消化道出血定位、定性诊断的首选方法，其诊断正确率达80一94，可解决90以上消化道出血的病因诊断。(2)X线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性(jxng)消化道出血病因诊断的阳性率不高。(3)血管造影：选择性血管造影对急性(jxng)、慢性或复发性消化道出血的诊断及治疗具有重要作用 (4)放射性核素显像：可起到初步的定位作用。(5)剖腹探查：各种检查均不能明确原因时应剖腹探查。术中内镜是明确诊断不明原因消
18、化道出血，尤其是小肠出血的可靠方法，成功率达83100。第31页/共57页第三十二页，共57页。治 疗（一）一般（一）一般(ybn)(ybn)急救措施急救措施 绝对卧床休息绝对卧床休息 镇静镇静 禁食：呕血、食管或胃底静脉破裂禁食：呕血、食管或胃底静脉破裂 温凉流质或半流质温凉流质或半流质（二）积极补充血容量（二）积极补充血容量第32页/共57页第三十三页，共57页。（三）止血(zh xu)措施n n 口服止血药治疗口服止血药治疗n n 凝血酶、去甲凝血酶、去甲(q ji)(q ji)肾上腺肾上腺素素n n 静脉止血药治疗静脉止血药治疗n n 止血敏、止血芳酸、止血敏、止血芳酸、Vit K1V
19、it K1第33页/共57页第三十四页，共57页。（四）抑酸治疗(zhlio)n n H2 H2受体拮抗剂受体拮抗剂n n 雷尼替丁、法莫替丁雷尼替丁、法莫替丁n n 泵离子泵离子(lz)(lz)拮抗剂拮抗剂n n 奥美拉唑奥美拉唑第34页/共57页第三十五页，共57页。（五）降低(jingd)门脉压力n n 垂体垂体(chut)(chut)后叶素后叶素n n 生长抑素生长抑素n n -受体阻滞剂受体阻滞剂第35页/共57页第三十六页，共57页。（六）三腔二囊管压迫(yp)止血n n适用：食管适用：食管(shgun)(shgun)胃底静脉破胃底静脉破裂出血裂出血n n胃囊压胃囊压 50mmHg
20、 50mmHg、食管、食管(shgun)(shgun)囊压囊压30-4030-40n n时间时间 72 h 24 h 24 h 止血者止血者第36页/共57页第三十七页，共57页。（七）内镜下止血(zh xu)第37页/共57页第三十八页，共57页。内镜治疗方法(fngf)的选择（食管贲门粘膜撕裂症食管贲门粘膜撕裂症食管贲门粘膜撕裂症食管贲门粘膜撕裂症（DieulafoyDieulafoy病变病变病变病变(bngbin)(bngbin)（消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡（胃底静脉曲张胃底静脉曲张胃底静脉曲张胃底静脉曲张（食管静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张（OddiOddi
21、括约肌切开后并发出血括约肌切开后并发出血括约肌切开后并发出血括约肌切开后并发出血第38页/共57页第三十九页，共57页。（1 1）局部）局部(jb)(jb)止血药物喷洒止血止血药物喷洒止血 5%5%孟氏液孟氏液 凝血酶凝血酶 立止血立止血内镜治疗(zhlio)的方法第39页/共57页第四十页，共57页。（2）局部(jb)止血方法1 1、血血管管(xugun)(xugun)钳钳钳钳夹夹法法 2 2、电凝法电凝法3 3、微波法、微波法 4 4、热凝头法、热凝头法5 5、激光法、激光法 6 6、套扎法、套扎法第40页/共57页第四十一页，共57页。胃镜下血管(xugun)钳夹法第41页/共57页第四
22、十二页，共57页。溃疡灶动脉(dngmi)出血第42页/共57页第四十三页，共57页。血管(xugun)夹胃角溃疡(kuyng)血管夹出血治疗第43页/共57页第四十四页，共57页。血管夹止血(zh xu)治疗第44页/共57页第四十五页，共57页。（3）局部注射(zhsh)治疗n n硬化剂注射法硬化剂注射法n n酒精酒精(jijng)(jijng)注射法注射法n n高渗盐水注射法高渗盐水注射法n n组织胶（组织胶（HistoacrylHistoacryl）第45页/共57页第四十六页，共57页。第46页/共57页第四十七页，共57页。十二指肠(sh rzhchng)球部溃疡活动性出血第47页
23、/共57页第四十八页，共57页。溃疡活动性出血(ch xi)硬化剂治疗第48页/共57页第四十九页，共57页。胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)破裂出血第49页/共57页第五十页，共57页。胃底静脉破裂出血(ch xi)硬化剂治疗第50页/共57页第五十一页，共57页。肝硬化胃底静脉(jngmi)出血组织胶治疗第51页/共57页第五十二页，共57页。（4）血管(xugun)套扎止血法第52页/共57页第五十三页，共57页。食管曲张破裂静脉(jngmi)套扎出血第53页/共57页第五十四页，共57页。食管(shgun)曲张破裂静脉套扎出血第54页/共57页第五十五页，共57页。（八）手术(shush)指征n n4040岁，伴动脉硬化岁，伴动脉硬化(dngmiynghu)(dngmiynghu)者者n n出血快，出现休克或反复出血者出血快，出现休克或反复出血者n n6-8 h 6-8 h 输血输血600 ml,BP600 ml,BP、P P低，低，n n 或再次出血或再次出血n n住院期间发生出血住院期间发生出血n n出血后疼痛不缓解出血后疼痛不缓解n n可疑癌变可疑癌变第55页/共57页第五十六页，共57页。第56页/共57页第五十七页，共57页。