室性早搏的治疗策略课件.pptx

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1、流行病学流行病学健康人和器质性心脏病患者均可发生健康人中PVC的检出率为5%（ECG）50%（Holter）随年龄增长，PVC的发生率也逐步增加不同时间PVC的发生率具有很大的自发性差异临床症状的有无或轻重与预后呈非平行关系室早本身的特点与基础疾病共同决定预后Ballantyne CM.Metabolic syndrome risk for cardiovascular disease and diabetes in the ARIC study.2008;32 Suppl 2:S21-4第1页/共73页PVC危险分层危险分层第2页/共73页Lown分级分级 注：早搏的级数越高表明 发生室速的

2、可能性越大 级别级别级别级别 室早情况室早情况室早情况室早情况 0 0级级级级无室早无室早无室早无室早 1 1级级级级偶有单发室早偶有单发室早偶有单发室早偶有单发室早(1/min(1/min或或或或 30/h)30/h)2 2级级级级频发室早（频发室早（频发室早（频发室早（1min1min或或或或30/h30/h）3 3级级级级多源性室早多源性室早多源性室早多源性室早 4 4级级级级A.2A.2个连发室早；个连发室早；个连发室早；个连发室早；B.3B.3个或以上连发室早个或以上连发室早个或以上连发室早个或以上连发室早 5 5级级级级伴有伴有伴有伴有 R on T R on T 现象的室早现象的

3、室早现象的室早现象的室早Lown B.Circulation.1971;44(1):130-42第3页/共73页PVCPVC频次的临床意义频次的临床意义 临床意义，有无，频发偶发病死率:YES:NO=3:1 1000次心搏：PVC10次较10次者猝死率高10倍心梗者中PVC多少与猝死相关李庚山，黄从新李庚山，黄从新.心律失常现代治疗学心律失常现代治疗学 第4页/共73页 All-causes of death and VPCN=1739 MI,5 Years Circulation.1981;64(2):297-305第5页/共73页Lown分级存在的问题分级存在的问题仅根据心电图室早的特征，

4、缺乏更多可靠证据 没有考虑室早电生理机制，片面强调室早频发及复杂程度 Lown分级主要考虑最高级别心律失常的后果,而特征和频率被忽视 将“RonT”归于最严重的状况,对已经出现的NSVT重视不够 Lown分级与预后关系的不确定性 Bigger JT JrAnalysis of prognostic significance of ventricular arrhythmias after myocardial infarctionShortcomings of Lown grading systemBr Heart J，1981，45(6)：717-24 Abjorn C.Acta Med S

5、cand,1977,201(1-2):1 19-25第6页/共73页PVC形态形态与与危险分层危险分层第7页/共73页室并多多多多源源源源多多多多形形形形特特特特宽宽宽宽特特特特矮矮矮矮平平平平顶顶顶顶具有临床意义具有临床意义第8页/共73页具有临床意义具有临床意义PVC的QRS间期160ms，有明显切迹或顿挫者QRS振幅130 ms，死亡率为未延长者的2倍（风险比：2.1），QRS间期每延长10ms，死亡风险增加10%，在冠心病EF值小于35%的亚组中，QRS间期延长可作为猝死的独立预测因子（风险比：2.6）QRS间期延长是死亡率的独立预测因子 Am J Cardiol 2003;92:79

6、8803第15页/共73页QRS波宽度评价波宽度评价QRS波宽度和收缩功能不全呈线性关系LBBB是SCD的独立预测因素，一年内SCD的风险增加35%，总死亡率将增加50%QRS波宽度预警SCD：对缺血性扩张型心肌病优于对特发性扩张型心肌病的预警 Goldberger JJ,et al.Circulation.2008;118(14):1497-1518 第16页/共73页R-on-T phenomenon Br heart J,1982,47:55-61第17页/共73页R-on-T phenomenon and SCD5-year SCD rate5-year SCD ratecomplex

7、 VPCs complex VPCs YES:NO 18%:8%18%:8%RR=2.4,P0.01RR=2.4,P0.01N=1739 MI,5 Years Circulation.1981;64(2):297-3055-year SCD rate5-year SCD rate R on T R on T YES:NO 25%:6%25%:6%P0.01P0.01第18页/共73页R-on-T 现象评价现象评价心梗后R-ON-T VPC常发生在梗后24小时内，占所有VPC类型的1.8%R-on-T触发VT占所有VT的3.3%，多发生在心梗后早期多数研究证实：R-ON-T 与VF密切相关 An

8、n Intern Med.1978;88:221-5 Circulation.1981,64(2):297-305 Am J Cardiol,2000,85,289-293第19页/共73页PVC与与心功能状态心功能状态危险分层危险分层第20页/共73页LVEF40%是识别高危患者的分界线LVEF为30%40%时发生心律失常事件的相对风险4.3%，敏感性和特异性分别为59.1%和77.8%Holter发现NSVT，LVEF30%者相对危险度是VEF30%且不伴有NSVT者的8.2倍 多项循证医学结果表明，LVEF 30%者总体死亡率和心律失常性死亡的发生率高 多变量分析中，LVEF降低是唯一具

9、有预测致死性心律失常的重要因子 ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac deathexecutive summaryJ.European Heart Journal,2006,27(17):2099-2140 第21页/共73页curves of survival according to LVEFWatanabe J.Circulation.2001;104:1911-1916N=5438 w

10、ithout HF3 Years第22页/共73页Complex PVBs and heart function GISSI-2GISSI-2Without LV Without LV dysfunctiondysfunctionWith LV With LV dysfunctiondysfunction第23页/共73页Frequency PVBs according to heart function Without LV Without LV dysfunctiondysfunctionWith LV With LV dysfunctiondysfunctionMaggioni APMa

11、ggioni AP.Circulation.Circulation.1993;87:3121993;87:312322322GISSI-2GISSI-2第24页/共73页All-cause mortality and ejection fractionEMIATEMIAT：N=1486 MI,LVEFN=1486 MI,LVEF 40%,21 m40%,21 ms su ur rv vi iv vi in ng gmonths第25页/共73页 arrhythmia death and cardiac arrest and EFEMIATEMIATLancet.Lancet.1997;349:

12、667 6741997;349:667 674s su ur rv vi iv vi in ng gmonths第26页/共73页PVC与与心脏疾病心脏疾病危险分层危险分层第27页/共73页器质性心脏病与器质性心脏病与PVC/NSVTPVC/NSVT是冠心病猝死的独立预测因素PVC对冠心病者预后的影响取决于早搏在疾病过程中出现的时间,早晚非缺血性心肌病者，PVC增加死亡率Framinhan研究表明，左室肥厚者死亡率是左室正常者8倍，高死亡率与PVC相关Vismara LA.Am J Cardiol.1977;39(6):821-8第28页/共73页在非心梗者中的意义在非心梗者中的意义Calve

13、rt发现冠心病者中86有室早，多形及连发的室早占全组的63，室早级别高低明显与冠心病严重程度及受累血管支数有关 一项856例研究表明：Lown分级在12级的病人其心肌梗死发生率、室速室颤发生率、心绞痛的发作等均明显低于3级的病人 Chetty S.S Afr Med J.1990;77(4):190-3 Calvert A.Am J Cardiol.1977;39(5):627-34Piwowarska W.Kardiol Pol.1990;33(3):151-7第29页/共73页Pelliccia 研究：104例DCM并VA者死亡率58%而无VA者28%,(P 0.025)。提示复杂VA对预

14、后具有较好的预测价值 Unverferth研究：69例DCM者中，VA对预后有一定的预测价值Int J Cardiol.1990;29:4754Int J Cardiol.1990;29:4754 Am J Cardiol.1983;51:507512Am J Cardiol.1983;51:507512 非缺血性心肌病与非缺血性心肌病与PVC第30页/共73页 心脏病患者中心脏病患者中PVC的意义的意义PVC和NSVT的自然变异率可高达70%心梗后PVC的阳性预测价值5%15%，阴性预测价值90%NSVT的阳性预测价值低（20%50%），阴性预测价值高达72%93%资料显示，心梗伴心衰者PV

15、C和NSVT与猝死的风险有相关性Goldberger JJ,et al.Circulation.2008;118(14):1497-1518 第31页/共73页 无创技术指标评价无创技术指标评价无创技术对室早在心脏性猝死（SCD）危险分层中有一定作用LVEF、Holter等指标的联用意义更大评估危险分层的方法均无高的特异性，应加强对危险分层的综合性评估研究第32页/共73页IVF与与PVC的危险分层的危险分层猝死家族史配对间期极短PVC引发多形性VT猝死幸存者LQT、SQT伴晕厥者Brugada伴晕厥者第33页/共73页无器质性心脏病PVC处理第34页/共73页 处理流程处理流程危险分层低危患

16、者：随访观察 药物干预 RFCA高危患者：ICD RFCAACC/AHA/ESC 2006.European Heart Journal,2006,27(17):2099-2140第35页/共73页药物治疗药物治疗第36页/共73页1910s1910s1950s1950s奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺1960s1960s利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因1980s1980s普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮CASTCAST试验试验试验试验198919891990s1990sIII III 类药物类药物类药物类药物心律失常药物治疗心律失常药物治疗-两难窘境两难窘境第

17、37页/共73页结果：结果：室性早搏减少，死亡率增加室性早搏减少，死亡率增加N Engl J Med 1991;324:781-788N Engl J Med 1991;324:781-788安全性安全性CAST I 和和CAST II研究研究 心梗后频发室早，部分伴左心功能不全心梗后频发室早，部分伴左心功能不全使使用用类药物（类药物（氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪I等）等）抑制室性早搏抑制室性早搏？钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂 第38页/共73页索他洛尔组索他洛尔组索他洛尔组索他洛尔组（%）安慰组安慰组安慰组安慰组（%）RRRRP P总死亡率总死亡率总死

18、亡率总死亡率5.05.03.13.11.651.650.0060.006心血管死亡率心血管死亡率心血管死亡率心血管死亡率4.74.72.92.91.651.650.0080.008心律失常死亡率心律失常死亡率心律失常死亡率心律失常死亡率3.63.62.02.01.771.770.0080.008结果：结果：结果：结果：d-d-索他洛尔增加心肌梗塞后左室功能不良患者索他洛尔增加心肌梗塞后左室功能不良患者索他洛尔增加心肌梗塞后左室功能不良患者索他洛尔增加心肌梗塞后左室功能不良患者 心律失常死亡率和总死亡率心律失常死亡率和总死亡率心律失常死亡率和总死亡率心律失常死亡率和总死亡率SWORD研究研究Am

19、 J Cardiol,1995,75:1023Am J Cardiol,1995,75:102310271027Lancet,1996,348Lancet,1996,348：7 71212 钾通道（钾通道（钾通道（钾通道（IKrIKr）阻滞剂）阻滞剂）阻滞剂）阻滞剂第39页/共73页EMIAT研究研究结果：胺碘酮虽能降低心肌梗塞后左室功能不良患者结果：胺碘酮虽能降低心肌梗塞后左室功能不良患者结果：胺碘酮虽能降低心肌梗塞后左室功能不良患者结果：胺碘酮虽能降低心肌梗塞后左室功能不良患者 心律失常死亡率，但不能降低总死亡率心律失常死亡率，但不能降低总死亡率心律失常死亡率，但不能降低总死亡率心律失常死

20、亡率，但不能降低总死亡率 3 6 3 6 12 12 18 18 24 24随机分组时间随机分组时间随机分组时间随机分组时间(月月月月)心律失常心律失常心律失常心律失常/猝死猝死猝死猝死总死亡率总死亡率总死亡率总死亡率胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮对照对照对照对照累积风险累积风险累积风险累积风险(%)(%)25252020151510105 50 0Lancet 1997;349:667Lancet 1997;349:6677474多离子通道作用剂多离子通道作用剂多离子通道作用剂多离子通道作用剂第40页/共73页 单一通道的单一通道的AAD未达到心律失常现代评判标准未达到心律失常现代评判标准遏制心律

21、失常发生降低心律失常死亡率降低总死亡率第41页/共73页4242“承制调平承制调平”“抗律抗律”“调律调律”从从“抗抗”到到“调调”的思维转变将可能的思维转变将可能成为心律失常成为心律失常药物治疗的新突破！药物治疗的新突破！通络干预心律失常策略通络干预心律失常策略“调调”第42页/共73页射频消融及器械治疗射频消融及器械治疗第43页/共73页中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会,中华医学会心电生理和起搏分会中华医学会心电生理和起搏分会中华医学会心电生理和起搏分会中华医学会

22、心电生理和起搏分会,中国心脏起搏与心电生理杂志中国心脏起搏与心电生理杂志中国心脏起搏与心电生理杂志中国心脏起搏与心电生理杂志编辑部编辑部编辑部编辑部.射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版）射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版）射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版）射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版）J.J.J.J.中国心脏起搏与心电生理杂志中国心脏起搏与心电生理杂志中国心脏起搏与心电生理杂志中国心脏起搏与心电生理杂志,2002,16(2):81-102,2002,16(2):81-102,2002,16(2):81-102,2002,16(2):81-102ACC/AHA/E

23、SC 2006.European Heart Journal,2006,27(17):2099-2140 ACC/AHA/ESC 2006.European Heart Journal,2006,27(17):2099-2140 PVC消融的适应证消融的适应证有症状的持续性或非持续单形性室速 频繁发作的室早 短联律间期的室早药物治疗无效或不能耐受 不愿接受长期药物治疗的患者第44页/共73页标测及消融方法学标测及消融方法学起搏标测 起搏处的体表12导联QRS波与自发室速/室早QRS波形态完全一致，则判为靶点激动标测 标测导联QRS波提前20ms处 高频低幅普肯野纤维电位（P电位）处梁锦军，黄从

24、新梁锦军，黄从新梁锦军，黄从新梁锦军，黄从新.心血管病学进展心血管病学进展心血管病学进展心血管病学进展,2006,2006,2006,2006，27272727（3 3 3 3）：）：）：）：309-311309-311309-311309-311靶点靶点第45页/共73页Carto系统指导下消融系统指导下消融J Cardiovasc Electrophysiol,2010，1002-1008左室电压标测左室电压标测左室电压标测左室电压标测提示起源于疤提示起源于疤提示起源于疤提示起源于疤痕中心的室性痕中心的室性痕中心的室性痕中心的室性早搏早搏早搏早搏第46页/共73页起源点示意图起源点示意图R

25、ev Esp Cardiol.2011;Rev Esp Cardiol.2011;64(12)64(12):11981201:11981201非接触起源点标测与单相非接触起源点标测与单相非接触起源点标测与单相非接触起源点标测与单相QSQSQSQS型心室波型心室波型心室波型心室波第47页/共73页Takemoto报道RFCA能提高PVC患者左室收缩功能、延迟心室肥厚、改善心功能Takemoto M,et.J.J Am Coll Cardiol,2005;45(8):12591265.治疗前治疗前治疗前治疗前 治疗后治疗后治疗后治疗后6 6 6 6个月个月个月个月Jerome M Taieb,et

26、 al.J Interv Card Electrophysiol(2007)20:913Jerome M Taieb,et al.J Interv Card Electrophysiol(2007)20:913消融后早搏频次消融后早搏频次消融后早搏频次消融后早搏频次 ，EFEF ，LVEDD LVEDD ，心功，心功，心功，心功能改善能改善能改善能改善第48页/共73页 特发性室颤的标测与消特发性室颤的标测与消融融2002年，Haissaguerre报道了射频消融治疗特发性室颤患者的结果27例（13男，41 14 y），23例植入ICD起源部位：RVOT=4，Purkinje=23随访：24

27、28m成功率：24 例(89%)未服药，未再发生室颤Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967第49页/共73页不同室早起源患者的基线资不同室早起源患者的基线资料料Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967第50页/共73页 室早触发室颤室早触发室颤Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967第51页/共73页不同起源室早的体表心电图不同起源室早的体表心电图Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967第52页/共73

28、页右室前壁室早心电图特点右室前壁室早心电图特点Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967P P P P电位电位电位电位第53页/共73页Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967左室左室Purkinje起源室早的不同形态起源室早的不同形态P P电位电位电位电位P P电位电位电位电位第54页/共73页Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967左室左室Purkinje起源室早起源室早P P电位电位电位电位形态不同的室早触发室颤形态不同的室早触发室颤形态不同的室早

29、触发室颤形态不同的室早触发室颤第55页/共73页消融后消融后QRS时程变短时程变短Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967第56页/共73页起源于右室浦肯野氏位起源于右室浦肯野氏位Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967应避免损伤右束支和左侧希氏束应避免损伤右束支和左侧希氏束第57页/共73页消融消融LQT和和Brugada综合征相关的室颤综合征相关的室颤7例 患者（4男，38 7 y）4例LQTS，3例Brugada综合征起源：4例Purkinje纤维（1例Brugada综合征在右室，3例LQTS

30、在左室）,3例右室流出道成功率100%，随访1717 月均存活消融室早可以挽救患者生命Haissaguerre,Circulation,2003，108(8):925-928第58页/共73页RVOT室早触发室颤室早触发室颤Haissaguerre,Circulation,2003，108(8):925-928LQTSBrugadaholterholterholterholterECGECG第59页/共73页Haissaguerre,Circulation,2003，108(8):925-928Purkinje室早触发室早触发LQTS的室颤的室颤P电位第60页/共73页有器质性心脏病有器质性心

31、脏病PVC处理处理第61页/共73页一级预防有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史第62页/共73页l无威胁生命快速室性心律失常发作史无威胁生命快速室性心律失常发作史l心肌梗死后心肌梗死后l心力衰竭，心力衰竭，LVEF1010次次/h/h、晚电位阳性、晚电位阳性、HRVl电生理诱发电生理诱发 +一级预防研究的主要对象一级预防研究的主要对象第63页/共73页类类AAD-受体阻滞剂受体阻滞剂WilhelmssonAhlmarkBarberMlti studyAndersenBaberNovwegianBHATHunsteenJulian 阻滞剂治疗阻滞剂

32、治疗阻滞剂治疗阻滞剂治疗AMIAMI长程效益比较长程效益比较长程效益比较长程效益比较 阻滞剂在阻滞剂在阻滞剂在阻滞剂在AMIAMI中的应用中的应用中的应用中的应用 对照组优于治疗组对照组优于治疗组对照组优于治疗组对照组优于治疗组 治疗组优于对照组治疗组优于对照组治疗组优于对照组治疗组优于对照组(%)-100 -80 -60 -40 -20 0 +20 +40 +60 +80 (%)-100 -80 -60 -40 -20 0 +20 +40 +60 +80 +100+100 阻滞剂长度治疗试验（组别）阻滞剂长度治疗试验（组别）阻滞剂长度治疗试验（组别）阻滞剂长度治疗试验（组别）（49.5%49

33、.5%）（38.9%38.9%）（13%13%）（23.123.1）（3.0%3.0%）（-6.7%-6.7%）（35.8%35.8%）（22.5%22.5%）（31.5%31.5%）（17.9%17.9%）第64页/共73页可诱发SVT 安装ICD（MADIT适应证）无条件者AAD未诱发SVT AAD电生理诱发试验电生理诱发试验第65页/共73页心腔内电生理检查心腔内电生理检查正常人群中价值有限OMI伴NSVT且LVEF40%者进行危险分层是合理的 （a B）推荐EP用于原因不明性晕厥伴左室功能受损或伴器质性心脏病者 （I B）可用于疑为缓慢/快速心律失常所致的晕厥且非侵入性诊断手段无法得出

34、结论者 （a B）实际操作比较复杂，应用受限ACC/AHA/ESC 2006.European Heart Journal,2006,27(17):2099-2140 第66页/共73页心功能不全心功能不全PVC处理原则处理原则轻度心功能不全者宜改善心功能心肌肥厚时，治疗以改善症状为主 DCM的PVCNSVT，无症状时无需AAD治疗；有症状时，可用药物缓解症状ACC/AHA/ESC 2006.European Heart Journal,2006,27(17):2099-2140 第67页/共73页美国斯坦福大学美国斯坦福大学美国斯坦福大学美国斯坦福大学Hlatky MAHlatky MA教授

35、评价：教授评价：教授评价：教授评价：黄及其同事通过成功地射频消融室性早搏以改善生存黄及其同事通过成功地射频消融室性早搏以改善生存黄及其同事通过成功地射频消融室性早搏以改善生存黄及其同事通过成功地射频消融室性早搏以改善生存质量是一个减少生存危险性的非常有价值的治疗策略质量是一个减少生存危险性的非常有价值的治疗策略质量是一个减少生存危险性的非常有价值的治疗策略质量是一个减少生存危险性的非常有价值的治疗策略第68页/共73页ICD的适应证的适应证 心梗LVEF40d，NYHA II或III级者 （I A）心梗LVEF40d，NYHA I 级者 （I A）NYHA II或III级，LVEF35%的非缺

36、血性心肌病者 （I B）心梗所致NSVT，LVEF40%且电生理检查诱发出室颤或持续室速 （I B）不明原因晕厥，伴明显左室功能障碍和非缺血性扩张性心肌病者 （IIa C）ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines.J Am Coll Cardiol.2008;51(21):e1-62 第69页/共73页CRT/CRT-D的适应证的适应证窦性心律者应植入CRT/CRT-D （I A）房颤者可考虑植入CRT/CRT-D （IIa B）长期依赖心室起搏，CRT治疗合理 （IIa C）ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines.J Am Coll Cardiol.2008;51(21):e1-62 最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上NYHA心功能心功能III级或级或IV级者，级者，符合符合LVEF35%、QRS时限时限120ms，预期寿命，预期寿命超过超过1年年第70页/共73页总总 结结可发生在有器质性心脏病和健康人群中应依危险分层选择治疗策略应加强危险分层和不同治疗策略的综合性评估研究第71页/共73页谢谢谢谢第72页/共73页感谢您的观看！第73页/共73页