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1、ICUICU患者的镇痛患者的镇痛镇静（镇静（20132013年）年）北京同仁医院北京同仁医院 中心中心ICUICU 韩遵海韩遵海课件的主要课件的主要内容内容（成人（成人ICU）1、ICU患者的境况患者的境况2、镇痛镇静的重要性和指征、镇痛镇静的重要性和指征3、疼痛的评估、镇痛实施和监测、疼痛的评估、镇痛实施和监测4、镇静、镇静的实施、效果评价的实施、效果评价和监测和监测5、谵妄、谵妄的诊断、治疗的诊断、治疗和预防和预防1、ICU患者的境况患者的境况我们的帮手呢？自身严重疾病的影响病人因为病重而难以自理高强度的医源性刺激自身伤病的疼痛对未来命运的忧虑对疾病预后的担心死亡的恐惧对家人的思念与担心对
2、诊断和治疗措施的不了解 与恐惧环境因素病人被约束于床上灯光长明昼夜不分各种噪音：机器声、报警声、呼喊声睡眠剥夺邻床病人的抢救或去世隐匿性疼痛气管插管及其它各种插管长时间卧床患者所面临的境域沟通不良，信息缺失“生命生命不能不能承受之承受之ICU”ICU 期间生理不适:睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等以上7项指标中1.1.严严 重：重：4 4项以上项以上2.2.较严重：较严重：1-31-3项项3.3.无不适：无不适：0 0项项1.11.1 ICU患者生理方面的不良经历患者生理方面的不良经历1.2 ICU1.2 ICU患者心理方面的不良经历患者心理方面的不良经历患者的心理不良事件 1、
3、害怕 2、紧张 3、情绪不良 满足一足一项即可即可 镇静是镇静是ICU治疗最基本的环节治疗最基本的环节.-美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002,2002镇痛镇静治疗应作为镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要治疗的重要组成部分组成部分。-ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）2 镇痛镇静的重要性镇痛镇静的重要性镇痛与镇静治疗镇痛与镇静治疗镇痛与镇静治疗是指：应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.（重视非药物手段）通过镇痛镇静的治疗手段使得重症病人处于“休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受
4、到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。2.1 镇痛镇静的目的和意义镇痛镇静的目的和意义1消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。2帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。2.2 镇痛镇静的目的和意义镇痛镇静的目的和意义3减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）、人机对抗，干扰治疗，保护病人的生命安全。4降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。2.3 ICU病人镇痛镇静指征病人
5、镇痛镇静指征 1.疼痛疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。原发病、各种监测、治疗手段和长期间卧床制动、原发病、各种监测、治疗手段和长期间卧床制动、气管插管（隐匿因素）气管插管（隐匿因素）2.焦虑焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感 疼痛（镇痛）、对环境厌恶、对未来忧虑（对其安疼痛（镇痛）、对环境厌恶、对未来忧虑（对其安慰，完善环境）慰，完善环境）3.躁躁动动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态。疼疼痛痛、失失眠眠、插插管管、失失去去支支配配自自身身能能力力的的恐恐惧惧感感以以及身体限
6、制（约束带）及身体限制（约束带）2.3 ICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征4.谵谵妄妄：是多种原因引起的一过性意识混乱状态。5.改改善善人人机机顺顺应应性性：人人机机对对抗抗（气气道道压压高高、呼呼吸频率快等）吸频率快等）6.睡眠障碍：睡眠障碍：睡眠障碍可能会延缓组织修复、睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能，使得患者焦虑、抑郁或减低细胞免疫功能，使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病恢复（改善环境，恐惧，甚至躁动，延缓疾病恢复（改善环境，非药物疗法、药物治疗）非药物疗法、药物治疗）7.邻床患者的抢救或去世邻床患者的抢救或去世3.疼痛的监测和管理疼痛的监测和管理小学生的作业小
7、学生的作业疼痛最常见，镇痛仍不足疼痛最常见，镇痛仍不足1.疼痛疼痛仍是仍是ICU病人病人最常见最常见不良主诉，并成为不良主诉，并成为ICU患者的主要应激因素。患者的主要应激因素。2.对疼痛控制重视不足，对疼痛控制重视不足，ICU普遍存在；普遍存在；经历经历中到重度疼痛患者比例超过中到重度疼痛患者比例超过50%，即使再，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛。认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛。内、外科和创伤内、外科和创伤ICU患者经常经历疼痛，无论患者经常经历疼痛，无论是休息还是接受日常护理（翻身、吸痰等）是休息还是接受日常护理（翻身、吸痰等）期间期间(B)。成人成人ICU中操作性疼
8、痛甚为常见中操作性疼痛甚为常见(B)2012美国美国IPAD指南指南疼痛的评估疼痛的评估评估评估（监测）（监测）:推荐对所有推荐对所有ICU成人患者常规定期进行疼痛监成人患者常规定期进行疼痛监测。（测。（+1B）2012美国美国IPAD指南指南o2012美国美国IPAD指南：指南：证据等级：A，B，C；由A到C证据级别逐渐降低；专家意见不做为证据采用。专家意见不做为证据采用。推荐级别：1，2，0；推荐强度区分为强推荐强度区分为强(1)和弱和弱(2)；支持；支持(+)和反对和反对(-)，0表示无法给出推荐意见表示无法给出推荐意见。疼痛的监测疼痛的监测 1.病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果病人的
9、主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。（金标准）最可靠的标准。（金标准）2.对能够沟通的对能够沟通的ICU患者优先使用患者优先使用数字疼数字疼痛评估量表（痛评估量表（NRS）来评估疼痛程度。来评估疼痛程度。(B级级)。（。（2006中国，中国，2012 PAD）NRS的不足：较深镇静、麻醉或接受肌松的不足：较深镇静、麻醉或接受肌松情况下，不能主观表达疼痛程度。情况下，不能主观表达疼痛程度。2012美国美国IPAD指南指南o对除脑外伤外的对除脑外伤外的ICU患者、若运动功能完善患者、若运动功能完善和具有可观察的行为、而又不能自我报告疼和具有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者，最有效和可靠的
10、疼痛行为评估是：痛者，最有效和可靠的疼痛行为评估是：行行为疼痛量表为疼痛量表（BPS）和和重症疼痛观察工具重症疼痛观察工具（CPOT）(B)o不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）评估察性疼痛尺度）评估ICU患者的疼痛（患者的疼痛（-2C）；但生命体征可提示做进一步疼痛评）；但生命体征可提示做进一步疼痛评估（估（+2C）疼痛的治疗疼痛的治疗一，非药物治疗 1，去除诱因 实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级级)-ICU病人镇痛镇静治疗指南（
11、2006）2，心理治疗（放松疗法，音乐疗法）o成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛预先镇痛和（或）非药非药物性干预物性干预以减轻疼痛(+2C)。o推荐拔胸管前进行预镇痛或/和非药物干预（如放松治疗）处理以便缓解疼痛（+1C）2012美国美国IPAD指南指南疼痛的治疗疼痛的治疗疼痛的治疗疼痛的治疗o推荐静脉(IV)阿片类药物做为治疗危重病患者非神经病性非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。o提倡提倡考虑应用非阿片类药物（如考虑应用非阿片类药物（如NSAIDs、氯胺酮），以减少或不用阿片类药物氯胺酮），以减少或不用阿片类药物（+2C）2012美国美国IPAD指南指南疼痛
12、的治疗疼痛的治疗二，药物治疗二，药物治疗（预镇痛）（预镇痛）1.阿片类阿片类（一线用药）（一线用药）：持续输注为佳！：持续输注为佳！(+1C)2.非阿片类中枢性非阿片类中枢性：曲马多：曲马多3.NSAIDs：氟比洛芬酯、对乙酰氨基酚：氟比洛芬酯、对乙酰氨基酚 4.局麻药物局麻药物：主要是：主要是硬膜外镇痛硬膜外镇痛，如布比卡因、，如布比卡因、罗哌卡因罗哌卡因 2012美国美国IPAD指南指南药物副作用药物副作用阿片类阿片类：1.呼吸抑制、血压下降、成瘾呼吸抑制、血压下降、成瘾2.胃肠蠕动减弱胃肠蠕动减弱致便秘，并引起恶心、呕吐、致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛肠绞痛及奥狄括约肌
13、痉挛 3.致致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛挛曲马多曲马多：诱导抽搐：诱导抽搐药物副作用药物副作用NSAIDs:1.胃肠黏膜损伤最常见，可表现为腹胀、消化胃肠黏膜损伤最常见，可表现为腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血重者可致穿孔或出血2.可逆性肝损害可逆性肝损害3.与直肠术后吻合口瘘存在密切关系与直肠术后吻合口瘘存在密切关系4.镇静的实施与检测镇静的实施与检测o对ICU患者应常规评估镇静的深度和质量（+1B）。镇静目标和镇静评估量表镇静目标和镇静评估量表o对于成年ICU患者维持轻度镇静
14、轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日LOS）(B)。oRichmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。2012美国美国IPAD指南指南RASSRASS镇静程度评估表镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)(Richmond Agitation-Sedation Scale)+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点
15、滴+2躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应 RASS镇静药物的选择镇静药物的选择o对于接受机械通气的成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚异丙酚或或右美右美托咪定托咪定）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后(+2B)o对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+
16、2B)。2012美国美国IPAD指南指南2受体激动剂受体激动剂 右美托咪定（右美托咪定（dexmedetomidinedexmedetomidine，爱贝宁爱贝宁）由于对2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物o它没有明显心血管抑制及停药后反跳o其半衰期较短o价格昂贵，未普遍应用。疼痛、躁动、谵妄的疼痛、躁动、谵妄的非药物干预非药物干预o满意的护理：满意的护理：o心理辅导：心理辅导：健康宣教-解释o肢体：舒适护理肢体：舒适护理-接触交流&讯息 -环境 -防便秘 -物理治疗 -气管造口术推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和
17、减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期(+1C)。（疼痛、躁动、谵妄）以镇痛为先的镇静治疗以镇痛为先的镇静治疗 ICU病人的各种疼痛时造成其焦虑和躁病人的各种疼痛时造成其焦虑和躁动的主要原因，动的主要原因，以镇痛为基础有利于合以镇痛为基础有利于合理适度镇静理适度镇静，有效降低，有效降低ICU患者焦虑、患者焦虑、躁动和谵妄发生率，缩短机械通气时间，躁动和谵妄发生率，缩短机械通气时间，减少减少ICU住院天数及住院期间不良感住院天数及住院期间不良感受；降低创伤后应激障碍发生率；节省受；降低创伤后应激障碍发生率；节省医疗费用。医疗费用。-重症医学重症医学-20125.谵妄谵妄5.1 谵妄的概述谵妄的概述o谵
18、妄又称急性脑病综合征是一种急性的、可逆性的、广泛的认知障碍的精神紊乱综合征，以波动性意识障碍，注意力不集中，思维紊乱或者意识水平变化为特征。oICU 中相对不严重的患者或者不接受机械通气的患者，谵妄的发生率大致为20%50%;而进行机械通气的患者，谵妄的发生率高达60%80%。5.2 谵妄的原因和分类谵妄的原因和分类o其发生原因大多数由于多种躯体疾病所致，大多数人认为，其发生与调整认知、行为和情绪的神经介质失衡有关。o分三种类型:活动过多型，活动过少型，混合型。o谵妄增加成人ICU患者的病死率（A），增加住ICU时间和住院时间（A），并和转出ICU后的认知功能损害相关联（B）。5.3 ICU谵
19、妄的监测谵妄的监测o推荐对成人推荐对成人ICU患者常规进行谵妄的监测患者常规进行谵妄的监测（+1B）。o临床实践中对临床实践中对ICU成人患者常规监测谵妄成人患者常规监测谵妄是可行的是可行的（+1B）。o最有效和可靠的谵妄监测工具是最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICUCAM-ICU和重症谵妄筛查表（和重症谵妄筛查表（ICDSCICDSC）（）（A A，IPADIPAD指指南）南）2012美国美国IPAD指南指南ICDSC：总分4分提示存在谵妄5.4 谵妄的危险因素谵妄的危险因素o四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，即既往罹患痴呆、高血压和（或）酗酒病史既往罹患痴呆、高血压和（或）酗酒
20、病史，以及住住ICU时病情严重时病情严重(B)。o使用苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 可能可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。o对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。5.5 谵妄的预防谵妄的预防1、推荐可行情况，对ICU患者进行早期活动以便降低谵妄的发生率和时间（+1B）。2、对药物预防谵妄方案无推荐意见（0，C）。（氟哌啶醇，非典型抗精神病药物）5.6 谵妄的治疗谵妄的治疗o建议治疗ICU患者谵妄时用右美托咪定镇静（而不是苯二氮卓类药物），除非谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断有关。（+2B）o
21、非典型的抗精神病药物可能缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(C)。o无证据表明，应用氟哌啶醇治疗可以缩短ICU患者谵妄的发作时间。（无证据）5.6 谵妄的治疗谵妄的治疗o氟哌啶醇是治疗活跃型谵妄的首选药物。-ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006o其不良反应：包括锥体外系的反应，较重的QT 间期延长，尖端扭转性室速，神经阻滞剂恶性综合征，以及静坐不能。我们可以做到的护理：我们可以做到的护理：减少不必要的噪音和刺激，保证患者的睡眠时间和质量，减少睡眠中断早期活动，进行康复训练，应用眼镜、放大镜以及助听器、钟表、电视，充分补充水分，及时去除不必要的导管，有计划地使用止痛剂，每日重新评估目标每日重新评估
22、目标滴定式及逐渐减量来维持目标滴定式及逐渐减量来维持目标考虑每日唤醒考虑每日唤醒高高剂剂量量治治疗疗超超过过1 1周周逐逐渐渐减减量量并并监测是否发生撤药综合征监测是否发生撤药综合征病人是否舒适或达目标治疗？病人是否舒适或达目标治疗？处理和纠正可逆性因素处理和纠正可逆性因素使使用用非非药药物物治治疗疗，环环境境最最舒舒适化适化使使用用疼疼痛痛评评分分来来评评估疼痛估疼痛使使用用镇镇静静评评分分来来评评估估躁躁动动/焦焦虑虑使使用用谵谵妄妄评评分分来来评评估谵妄估谵妄1423没有有制定镇痛目标制定镇痛目标制定镇静目标制定镇静目标制定谵妄控制目标制定谵妄控制目标血流动力学不稳定血流动力学不稳定芬芬
23、太太尼尼25-100g 25-100g iv iv q5-15minq5-15min或或氢氢吗吗啡酮啡酮 0.25-0.75mg iv q5-15min0.25-0.75mg iv q5-15min血流动力学稳定血流动力学稳定吗啡吗啡2-5mg iv q5-15min2-5mg iv q5-15min直至疼痛控制，后按计划给药或必要时直至疼痛控制，后按计划给药或必要时急急性性躁躁动动：咪咪达达唑唑仑仑2-5mg 2-5mg iv iv q5-q5-15min15min直至躁动被控制直至躁动被控制持持续续镇镇静静：劳劳拉拉西西泮泮1-4mg 1-4mg iv iv q10-q10-20min20
24、min然后然后q2-6hq2-6h按计划给药或必要时按计划给药或必要时或或者者丙丙泊泊酚酚 以以5g/kg/min5g/kg/min开开始始，q5minq5min滴定一次直至达目标滴定一次直至达目标丙泊酚丙泊酚三天三天？（除外神经？（除外神经外科病人）外科病人）换成劳拉西泮换成劳拉西泮是是氟哌啶醇：氟哌啶醇：2-10mg ivq20-30min2-10mg ivq20-30min，然后然后25%25%的负荷剂量的负荷剂量q6hq6h静脉给静脉给药的频药的频度是否度是否超过每超过每两小时？两小时？是是考虑持考虑持续输注续输注阿片类阿片类或镇静或镇静药物药物用劳拉用劳拉西泮？西泮？低速度低速度并静脉并静脉负荷量负荷量苯二氮卓苯二氮卓类或阿片类或阿片类：逐渐类：逐渐减输注速减输注速度每日度每日10%10%-25%-25%镇镇 痛痛镇镇 静静谵妄的治疗谵妄的治疗免疫调理免疫调理器官保护器官保护