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1、2010-04-24概述定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道)的急性出血,是临床常见急症。分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张1 1。临床表现呕呕 血血失血性失血性周周围围循循环环衰竭衰竭黑便或便血黑便或便血其他其他呕血者一般都伴有黑便呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用呕血呕血上消化道出血的特征性症状有黑便不一定伴有呕血黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响黑便黑便或便血或便血上、下消化道出血均可表现为黑便周围循周围循环衰竭环衰竭出血量大、出血速度快时可出现下述症状头晕、乏力、心悸、出汗
2、、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变氮质血症氮质血症：约24-48 h可达高峰发热发热：多数患者在24h内出现低热其他其他临床表现临床表现贫血和血常规变化贫血和血常规变化病因病因诊断期诊断期紧急紧急治疗期治疗期加强加强治疗期治疗期第一阶段第二阶段第三阶段诊治流程诊治流程2-10l 治疗时机治疗时机：患者入院：患者入院648小时内小时内l 治疗目标治疗目标：控制急性出血、维持患者：控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估诊断及评估l 治疗手段治疗手段：以药物治疗为主（：以药物治疗为主（PPI、生长抑素和抗菌药物联合用药）生长抑素和抗菌药
3、物联合用药）紧急治疗期紧急治疗期病因诊断期病因诊断期加强治疗期加强治疗期紧急紧急治疗期治疗期急性上消化道出血急诊诊治流程紧急处理紧急处理1.严密监测出血征象2.备血、建立静脉通 道3.快速补液、输血纠正休克4.药物治疗（PPI+生长抑素+抗菌药物等）初步诊断初步诊断（除外口、鼻、咽部或呼吸道病变）病情紧急评估病情紧急评估（病情严重程度、有无活动性出血及出血预后的评估）急性上消化道出血急性上消化道出血（呕血、黑便、胃管吸取物呈血性等）紧紧急急治治疗疗期期（6 6-4 48 8 h h）注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术治疗时机治疗时机：入院入院48小时内小时内治疗目的
4、及方法治疗目的及方法：行急诊内镜检查以明确病因并进行相行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗应的内镜下治疗无法行内镜检查的患者，可根据情况无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗进行经验性诊断、评估和治疗病因病因诊断期诊断期紧急治疗期紧急治疗期病因诊断期病因诊断期加强治疗期加强治疗期急性上消化道出血急诊诊治流程病因诊断病因诊断1.重视病史及体征.2.内镜检查是病因诊断中的关键,应尽早在出血后2448小时内进行 3.内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管造影、胃肠钡剂造影或放射性核素扫描经验性诊断评经验性诊断评估估+治疗治疗否否是是病病因因诊诊断断期期（4 48 8 h
5、h内内）急诊内镜检急诊内镜检查查注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术加强加强治疗期治疗期治疗时机治疗时机：入院后：入院后3-7天天治疗目标治疗目标:病因治疗，预防早期再出血病因治疗，预防早期再出血的发生。病因明确后，可根据不同病因的发生。病因明确后，可根据不同病因采取不同的治疗手段。临床推荐采用以采取不同的治疗手段。临床推荐采用以药物联合内镜治疗药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法。为主的综合治疗方法。紧急治疗期紧急治疗期病因诊断期病因诊断期加强治疗期加强治疗期急性上消化道出血急诊诊治流程静脉曲张出血静脉曲张出血1.药物治疗（生长抑素+抗菌药物）2.内镜治疗（EVL或E
6、IS）3.出血无法控制，可行三腔管压迫止血、介入或手术治疗非静脉曲张出血非静脉曲张出血1.药物治疗（PPI+生长抑素+抗菌药物）2.内镜下止血治疗3.介入或手术治疗考虑重复内镜治疗或手术考虑重复内镜治疗或手术治疗原发病和随访治疗原发病和随访否否是是加加强强治治疗疗期期（3 3-7 7天天）治疗后病情再次评治疗后病情再次评估出血是否控制估出血是否控制注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术紧急治疗期病因诊断期加强治疗期诊治流程解读诊治流程解读2-10l 治疗时机治疗时机：患者入院：患者入院648小时内小时内l 治疗目标治疗目标：控制急性出血、维持患者：控制急性出血、维持患者
7、生命体征平稳并针对患者病情做出初步生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估诊断及评估l 治疗手段治疗手段：以药物治疗为主（：以药物治疗为主（PPI、生长抑素和抗菌药物联合用药）生长抑素和抗菌药物联合用药）紧急治疗期紧急治疗期病因诊断期病因诊断期加强治疗期加强治疗期紧急紧急治疗期治疗期初步诊断初步诊断2-10出现下列周围循环衰竭征象可初步诊断为急性上消化道出血：注意：应当排除注意：应当排除某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血 服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起粪便发黑紧急治疗期紧急治疗期病因诊断期病因诊断期加强治疗期加强治疗期呕血、黑便及头晕、面色苍白心率增
8、快、血压降低等1.严密监测严密监测出血征象出血征象2.备血、建备血、建立静脉通道立静脉通道3.快速补液快速补液输血纠正休克输血纠正休克4.药物治疗药物治疗紧急处理紧急处理2-10早期联合用药：PPI+生长抑素生长抑素+抗菌药物（+血管活性药物）常用药物常用药物常用药物常用药物紧急治疗期紧急治疗期病因诊断期病因诊断期加强治疗期加强治疗期抑酸抑酸药物药物2-10临床上常用PPI和H2受体拮抗剂（H2RA）紧急治疗期紧急治疗期病因诊断期病因诊断期加强治疗期加强治疗期埃索美拉唑兰索拉唑奥美拉唑雷尼替丁法莫替丁H2RA针剂PPI针剂生长抑素生长抑素作用机制作用机制生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性多
9、肽，能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等用途用途急性静脉曲张出血(首选药物)9急性非静脉曲张出血的治疗(首选药物)9.特点特点显著降低消化性溃疡出血患者的手术率11预防早期再出血的发生12提高内镜治疗的成功率13紧急治疗期紧急治疗期病因诊断期病因诊断期加强治疗期加强治疗期12用法用法首剂量 250 g快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250 g/h 静脉滴注（或泵入），疗程5天高危高危患者患者高剂量输注（500g/h）生长抑素在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量15,16可根据患者病情多次重复250 g冲击剂量快
10、速静脉滴注，最多可达3次生长抑素用法生长抑素用法紧急治疗期紧急治疗期病因诊断期病因诊断期加强治疗期加强治疗期生长抑素生长抑素类似物类似物奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗作用尚待进一步研究证实生长抑素类似物可作为急性静脉曲张出血的常用药物奥曲肽是人工合成的八肽生长抑素类似物生长抑素类似物生长抑素类似物紧急治疗期紧急治疗期病因诊断期病因诊断期加强治疗期加强治疗期血管活性药物血管活性药物血管活性药物血管活性药物在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当的选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注.抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有
11、助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高存活率其他药物其他药物2-10紧急治疗期紧急治疗期病因诊断期病因诊断期加强治疗期加强治疗期 3.3.出血的预后 2.2.有无活动性出血 1.1.病情严重程度病情紧急评估病情紧急评估2-10从以下三个方面进行评估：紧急治疗期紧急治疗期病因诊断期病因诊断期加强治疗期加强治疗期病情紧急评估病情紧急评估2-101)1)病情严重程度的评估：病情严重程度的评估：病情严重度与失血量呈正相关,休克指数是判断失血量的重要指标:分级失血量（ml）血压（mmHg）心率(次/min)血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度500基本正常正常无变化头昏0.5中度500-1000下降10
12、070-100晕厥、口渴、少尿1.0重度1500收缩压8012070肢冷、少尿、意识模糊1.5注：休克指数=心率/收缩压；1 mmHg=0.133 kPa 紧急治疗期紧急治疗期病因诊断期病因诊断期加强治疗期加强治疗期呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃1经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降2红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高3补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高4胃管抽出物有较多新鲜血5病情紧急评估病情紧急评估2-102 2）是否存在活动性出血的）是否存
13、在活动性出血的评估：评估：临床上出现下列情况考虑有活动性出血:紧急治疗期紧急治疗期病因诊断期病因诊断期加强治疗期加强治疗期病情紧急评估病情紧急评估2-103 3）出血预后的评估：）出血预后的评估：Rockall评分系统变量评分0123年龄(岁)6060-7980休克状况无休克a心动过速b低血压c伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变，Mallory-Weiss 综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血注：a收缩压100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率100次/min
14、；b收缩压100 mmHg，心率100次/min；c 收缩压100 mmHg,心率100次/min；积分5分为高危，34分为中危，02分为低危。紧急治疗期紧急治疗期病因诊断期病因诊断期加强治疗期加强治疗期治疗时机治疗时机：入院入院48小时内小时内治疗目的及方法治疗目的及方法：行急诊内镜检查以明确病因并进行相行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗应的内镜下治疗无法行内镜检查的患者，可根据情况无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗进行经验性诊断、评估和治疗病因病因诊断期诊断期紧急治疗期紧急治疗期病因诊断期病因诊断期加强治疗期加强治疗期病因诊断病因诊断2-10l急诊内镜检
15、查是上消化道出血病因诊断的关键检查l应尽早在出血后2448h内进行l无法行内镜检查明确诊断的患者，医生可进行经验性诊断评估及治疗l目前推荐的经验性治疗为质子泵抑制剂（PPI）+生长抑素+抗菌药物（+血管活性药物）联合用药紧急治疗期紧急治疗期病因诊断期病因诊断期加强治疗期加强治疗期加强加强治疗期治疗期治疗时机治疗时机：入院后：入院后3-7天天治疗目标治疗目标:病因治疗，预防早期再出血病因治疗，预防早期再出血的发生。病因明确后，可根据不同病因的发生。病因明确后，可根据不同病因采取不同的治疗手段。临床推荐采用以采取不同的治疗手段。临床推荐采用以药物联合内镜治疗药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法。为主
16、的综合治疗方法。紧急治疗期紧急治疗期病因诊断期病因诊断期加强治疗期加强治疗期加强治疗期加强治疗期2-10诊断明确后的治疗与处理诊断明确后的治疗与处理：静脉曲张出血的治疗非静脉曲张出血的治疗 药物治疗 首选：药物治疗。推荐：生长抑素与抗菌药物联合治疗 首选：药物与内镜联合治疗。推荐：PPI、生长抑素和抗菌药物的联合用药方法内镜治疗 控制急性食管静脉曲张出血方法：EVL、硬化剂治疗推荐：生长抑素联合内镜治疗上消化道出血的首选治疗方法：药物局部注射、热凝止血、机械止血介入治疗 适用于出血无法控制的患者选择性血管造影外科手术治疗 适用于出血不能控制或出血停止后24h内复发者诊断明确但药物和介入治疗无效
17、者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。气囊压迫止血：仅作为过渡性疗法，以获得内镜或介入手术止血的时机紧急治疗期紧急治疗期病因诊断期病因诊断期加强治疗期加强治疗期是再次评估患者再次评估患者出血是否得到出血是否得到有效控制有效控制考虑重复内镜治疗或手术考虑重复内镜治疗或手术治疗原发病和随访治疗原发病和随访治疗后病情再次评估治疗后病情再次评估：加强治疗期加强治疗期2-10紧急治疗期紧急治疗期病因诊断期病因诊断期加强治疗期加强治疗期参考文献1.Henrion J,Schapir M,Ghilain JM,et al.Upper gastrointestinal bleeding:what has cha
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