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1、间质性肺疾病和结节病interstitial lung disease&sarcoidosis南方医院呼吸科佟万成一、概一、概述述肺间质疾病的概念肺间质疾病的概念 interstitial lung disease,ILD 是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病，通常称作弥漫细支气管的肺部弥漫性疾病，通常称作弥漫性实质性肺疾病（性实质性肺疾病（diffuse diffuse parenchymalparenchymal lung disease,DPLDlung disease,DPLD）肺间质的概念肺间质的概念l肺间质：肺间质：是指肺泡间
2、、终末气道上皮以外的是指肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管和淋巴组织。正常的肺间质支持组织，包括血管和淋巴组织。正常的肺间质包括两种成分：细胞和细胞外基质。包括两种成分：细胞和细胞外基质。l肺实质：肺实质：各级支气管和肺泡结构。各级支气管和肺泡结构。发病机制发病机制 病因病因病因病因肺泡上皮细胞和血管内皮细胞肺泡上皮细胞和血管内皮细胞肺泡上皮细胞和血管内皮细胞肺泡上皮细胞和血管内皮细胞肺泡、肺泡、肺泡、肺泡、间质、血管炎间质、血管炎间质、血管炎间质、血管炎炎症细胞、免疫效应细胞进入肺内炎症细胞、免疫效应细胞进入肺内炎症细胞、免疫效应细胞进入肺内炎症细胞、免疫效应细胞进入肺内并释放介质
3、并释放介质并释放介质并释放介质炎症发展炎症发展炎症发展炎症发展成纤维细胞活化，增殖及成纤维细胞活化，增殖及成纤维细胞活化，增殖及成纤维细胞活化，增殖及产生胶原和细胞外基质产生胶原和细胞外基质产生胶原和细胞外基质产生胶原和细胞外基质肺间质纤维化。肺间质纤维化。肺间质纤维化。肺间质纤维化。肺间质疾病的分类肺间质疾病的分类 依病因分类病因明确的依病因分类病因明确的ILD职业职业职业职业/环境相关的环境相关的环境相关的环境相关的ILDILD 无机粉尘无机粉尘无机粉尘无机粉尘(矽肺、石棉肺、煤工尘肺及慢性铍肺等矽肺、石棉肺、煤工尘肺及慢性铍肺等矽肺、石棉肺、煤工尘肺及慢性铍肺等矽肺、石棉肺、煤工尘肺及慢
4、性铍肺等)有机粉尘有机粉尘有机粉尘有机粉尘/外援性过敏性肺泡炎、空调湿化器肺、有害气体外援性过敏性肺泡炎、空调湿化器肺、有害气体外援性过敏性肺泡炎、空调湿化器肺、有害气体外援性过敏性肺泡炎、空调湿化器肺、有害气体/烟雾烟雾烟雾烟雾(二氧化硫、氮氧化物、金属氧化二氧化硫、氮氧化物、金属氧化二氧化硫、氮氧化物、金属氧化二氧化硫、氮氧化物、金属氧化物物物物 烟雾、烃化烟雾、烃化烟雾、烃化烟雾、烃化 氧化物、二异氰甲苯和热原树脂氧化物、二异氰甲苯和热原树脂氧化物、二异氰甲苯和热原树脂氧化物、二异氰甲苯和热原树脂)药物药物药物药物/治疗相关的治疗相关的治疗相关的治疗相关的ILDILD 抗肿瘤药物抗肿瘤药
5、物抗肿瘤药物抗肿瘤药物(博莱、丝裂霉素、白消胺、氨甲碟呤博莱、丝裂霉素、白消胺、氨甲碟呤博莱、丝裂霉素、白消胺、氨甲碟呤博莱、丝裂霉素、白消胺、氨甲碟呤)心血管药物心血管药物心血管药物心血管药物(胺碘酮、肼苯达嗪胺碘酮、肼苯达嗪胺碘酮、肼苯达嗪胺碘酮、肼苯达嗪)抗生素及化学药物相关抗生素及化学药物相关抗生素及化学药物相关抗生素及化学药物相关(呋喃妥因、水杨酸偶氮磺胺吡啶呋喃妥因、水杨酸偶氮磺胺吡啶呋喃妥因、水杨酸偶氮磺胺吡啶呋喃妥因、水杨酸偶氮磺胺吡啶)口服避孕药口服避孕药口服避孕药口服避孕药 海洛因、阿片、非甾体类抗炎制剂海洛因、阿片、非甾体类抗炎制剂海洛因、阿片、非甾体类抗炎制剂海洛因、阿
6、片、非甾体类抗炎制剂 口服降糖药物口服降糖药物口服降糖药物口服降糖药物 抗痉挛药抗痉挛药抗痉挛药抗痉挛药(大仑丁、酰胺咪嗪大仑丁、酰胺咪嗪大仑丁、酰胺咪嗪大仑丁、酰胺咪嗪)高浓度氧疗高浓度氧疗高浓度氧疗高浓度氧疗 放射线照射放射线照射放射线照射放射线照射 误服百草枯误服百草枯误服百草枯误服百草枯 其它其它其它其它(青霉胺、秋水仙碱、金制剂、三环类抗抑郁药、美散痛、中药柴胡青霉胺、秋水仙碱、金制剂、三环类抗抑郁药、美散痛、中药柴胡青霉胺、秋水仙碱、金制剂、三环类抗抑郁药、美散痛、中药柴胡青霉胺、秋水仙碱、金制剂、三环类抗抑郁药、美散痛、中药柴胡)肺感染性的肺感染性的肺感染性的肺感染性的ILDIL
7、D：血播肺结核、血播肺结核、血播肺结核、血播肺结核、PCPPCP、病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎慢性心脏病相关性的慢性心脏病相关性的慢性心脏病相关性的慢性心脏病相关性的ILDILD：左心室功能不全、左至右异常分流左心室功能不全、左至右异常分流左心室功能不全、左至右异常分流左心室功能不全、左至右异常分流ARDSARDS恢复期恢复期恢复期恢复期癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎慢性肾功能不全相关的慢性肾功能不全相关的慢性肾功能不全相关的慢性肾功能不全相关的ILDILD移植物排斥反应相关的移植物排斥反应相关的移植物排斥反应相关的移植物排斥反应相关的ILD ILD 依病因分类依
8、病因分类病因未明的病因未明的ILDILD原发性肺疾病的原发性肺疾病的ILD 特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia)(1978)特发性肺纤维化特发性肺纤维化/普通型间质性肺炎普通型间质性肺炎(IPF/UIP)急性间质性肺炎急性间质性肺炎(AIP)特发性非特异性间质性肺炎特发性非特异性间质性肺炎(INSIP)特发性脱屑型间质性肺炎特发性脱屑型间质性肺炎/呼吸性细支气管炎间质性肺病呼吸性细支气管炎间质性肺病(DIP/RBILD)闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)结节病结节病肺淋巴脉管平滑肌瘤病肺淋巴脉管
9、平滑肌瘤病(LAM)胶原血管病相关的胶原血管病相关的ILD:RA,PSS,SLE,PM/DM,Siogren综合征综合征,MCTD,AS肺血管炎相关性的肺血管炎相关性的ILD:Wegener肉芽肿，肉芽肿，Churg-Strauss综合征综合征 微小多血管炎微小多血管炎(MPA)坏死性结节样肉芽肿病坏死性结节样肉芽肿病(NSG)淋巴增殖性疾病相关性的淋巴增殖性疾病相关性的ILD:淋巴细胞间质性肺炎淋巴细胞间质性肺炎(LIP)淋巴瘤样肉芽肿淋巴瘤样肉芽肿遗传性疾病相关的遗传性疾病相关的ILD:家族性肺纤维化、结节性硬化病、神经纤维瘤病、家族性肺纤维化、结节性硬化病、神经纤维瘤病、Hemansky
10、-Pudlak综合征、综合征、Nieman-Pick病、病、Gaucher病、病、Weber-Christian病病其它其它ILD:免疫母细胞性淋巴结病、免疫母细胞性淋巴结病、支气管中心性肉芽肿、支气管中心性肉芽肿、Langerhans组织细胞增生症组织细胞增生症(LGH)、淀粉样变性淀粉样变性肺间质疾病的诊断肺间质疾病的诊断肺间质疾病的诊断肺间质疾病的诊断 一、临床表现一、临床表现一、临床表现一、临床表现 症症症症状状状状：进进进进行行行行性性性性气气气气短短短短和和和和干干干干咳咳咳咳，不不不不同同同同程程程程度度度度的的的的乏乏乏乏力力力力，食食食食欲欲欲欲不不不不振振振振，体体体体重减
11、轻和关节痛等。重减轻和关节痛等。重减轻和关节痛等。重减轻和关节痛等。体征：体征：体征：体征：早期早期早期早期无阳性所见，可见杵状指（趾）无阳性所见，可见杵状指（趾）无阳性所见，可见杵状指（趾）无阳性所见，可见杵状指（趾）VelcroVelcro音音音音（吸气时、双肺底）（吸气时、双肺底）（吸气时、双肺底）（吸气时、双肺底）晚期，晚期，晚期，晚期，型呼吸衰竭。型呼吸衰竭。型呼吸衰竭。型呼吸衰竭。肺间质疾病的诊断肺间质疾病的诊断肺间质疾病的诊断肺间质疾病的诊断 二、影像学检查二、影像学检查二、影像学检查二、影像学检查 磨磨磨磨玻玻玻玻璃璃璃璃样样样样阴阴阴阴影影影影（肺肺肺肺泡泡泡泡炎炎炎炎）双双
12、双双肺肺肺肺显显显显示示示示弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性斑斑斑斑点点点点结结结结节节节节状，网状或网状结节状阴影状，网状或网状结节状阴影状，网状或网状结节状阴影状，网状或网状结节状阴影蜂窝肺。蜂窝肺。蜂窝肺。蜂窝肺。HRCTHRCT对早期肺纤维化及蜂窝肺有很大的诊断价值。对早期肺纤维化及蜂窝肺有很大的诊断价值。对早期肺纤维化及蜂窝肺有很大的诊断价值。对早期肺纤维化及蜂窝肺有很大的诊断价值。肺间质疾病的诊断肺间质疾病的诊断肺间质疾病的诊断肺间质疾病的诊断 三、呼吸功能检查三、呼吸功能检查三、呼吸功能检查三、呼吸功能检查 ll 限制性通气功能障碍：肺活量和肺总量减低，残限制性通气功能障碍：肺活量和肺总
13、量减低，残限制性通气功能障碍：肺活量和肺总量减低，残限制性通气功能障碍：肺活量和肺总量减低，残气量随病情进展而减低。气量随病情进展而减低。气量随病情进展而减低。气量随病情进展而减低。ll 肺顺应性差肺顺应性差肺顺应性差肺顺应性差ll 弥散功能早期降低弥散功能早期降低弥散功能早期降低弥散功能早期降低中晚期出现通气与血流比中晚期出现通气与血流比中晚期出现通气与血流比中晚期出现通气与血流比例失调，因而出现低氧血症，并引起代偿性过度通例失调，因而出现低氧血症，并引起代偿性过度通例失调，因而出现低氧血症，并引起代偿性过度通例失调，因而出现低氧血症，并引起代偿性过度通气导致低碳酸血症。气导致低碳酸血症。气
14、导致低碳酸血症。气导致低碳酸血症。肺间质疾病的诊断肺间质疾病的诊断肺间质疾病的诊断肺间质疾病的诊断 四、支气管肺泡灌洗四、支气管肺泡灌洗四、支气管肺泡灌洗四、支气管肺泡灌洗 五、五、五、五、血液检查血液检查血液检查血液检查 诊断价值有限。但诊断价值有限。但诊断价值有限。但诊断价值有限。但血清血管紧张素转换酶血清血管紧张素转换酶血清血管紧张素转换酶血清血管紧张素转换酶 检查对结节病诊断检查对结节病诊断检查对结节病诊断检查对结节病诊断抗中性粒细胞浆抗体抗中性粒细胞浆抗体抗中性粒细胞浆抗体抗中性粒细胞浆抗体对对韦格内肉芽肿的诊断韦格内肉芽肿的诊断韦格内肉芽肿的诊断韦格内肉芽肿的诊断意义较大。意义较大
15、。意义较大。意义较大。六六六六、肺肺肺肺活活活活检检检检 确确确确诊诊诊诊的的的的重重重重要要要要手手手手段段段段创创创创伤伤伤伤性性性性大大大大，患者难以接受，患者难以接受，患者难以接受，患者难以接受 。特发性肺纤维化特发性肺纤维化（idopathic pulmonary fibrosis,IPF）一、概述一、概述v特特发发性性肺肺纤纤维维化化：最最常常见见的的、原原因因不不明明的的慢慢性性间间质质性性肺肺疾疾病病。欧欧洲洲学学者者称称其其为为隐隐原原性致纤维化性肺泡炎性致纤维化性肺泡炎(CFA)CFA)。v特特发发性性间间质质性性肺肺炎炎中中病病理理表表现现为为普普通通型型间质性肺炎（间质
16、性肺炎（UIPUIP）的一种独立的疾病的一种独立的疾病。二、病因和发病机制二、病因和发病机制 不明病因不明病因巨噬细胞巨噬细胞趋化中性粒细胞趋化中性粒细胞至肺泡：破坏肺泡壁至肺泡：破坏肺泡壁 局部淋巴结局部淋巴结识别病因抗原识别病因抗原特异性淋特异性淋巴细胞巴细胞克隆性增生克隆性增生增生活化的淋巴细胞增生活化的淋巴细胞再循环到肺脏再循环到肺脏启动特异性免疫反应。启动特异性免疫反应。三、临床表现三、临床表现ll 男女男女男女男女发病率发病率发病率发病率发病率发病率相仿，好发相仿，好发相仿，好发相仿，好发40404040岁以后，起病隐袭。岁以后，起病隐袭。岁以后，起病隐袭。岁以后，起病隐袭。ll
17、最突出的症状：进行性呼吸困难，尤其是活动后呼最突出的症状：进行性呼吸困难，尤其是活动后呼最突出的症状：进行性呼吸困难，尤其是活动后呼最突出的症状：进行性呼吸困难，尤其是活动后呼吸困难更为明显。吸困难更为明显。吸困难更为明显。吸困难更为明显。ll 其它：不同程度的咳嗽，食欲减退、体重减轻、消其它：不同程度的咳嗽，食欲减退、体重减轻、消其它：不同程度的咳嗽，食欲减退、体重减轻、消其它：不同程度的咳嗽，食欲减退、体重减轻、消瘦、无力等症状。瘦、无力等症状。瘦、无力等症状。瘦、无力等症状。ll 后期：呼吸浅快，发绀；后期：呼吸浅快，发绀；后期：呼吸浅快，发绀；后期：呼吸浅快，发绀；ll体征：吸气时双肺
18、中下野可闻及体征：吸气时双肺中下野可闻及体征：吸气时双肺中下野可闻及体征：吸气时双肺中下野可闻及VelcroVelcroVelcroVelcro音，杵状指音，杵状指音，杵状指音，杵状指（趾）（趾）（趾）（趾）四、实验室和特殊检查F胸胸部部影影像像学学 双双肺肺可可见见弥弥漫漫性性间间质质病病变变阴阴影，以中下肺野边缘部位为著。影，以中下肺野边缘部位为著。早早期期为为磨磨玻玻璃璃样样变变化化，随随后后出出现现结结节节与与网网状状影影。结结节节大大小小不不等等，可可分分为为粟粟粒粒(直直径径250岁岁 不能解释的进行性呼吸困难不能解释的进行性呼吸困难疾病时间疾病时间3个月个月双下吸气相细罗音（干性
19、或双下吸气相细罗音（干性或Vecro 音）音）IPF/IPF/寻常型间质性肺炎寻常型间质性肺炎(UIP)UIP)受累肺为斑片状受累肺为斑片状常缺乏肉芽肿样改变常缺乏肉芽肿样改变IPF/IPF/寻常型间质性肺炎寻常型间质性肺炎(UIP)UIP)六、治疗六、治疗l l糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素l l免疫抑制机免疫抑制机免疫抑制机免疫抑制机l l肺移植肺移植肺移植肺移植l l对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症(Pulmonary Alveolar Pulmonary Alveolar ProteinosisProteinosis，P
20、APPAP)v 肺泡及细支气管中沉积着一种无一定形状、不可溶性的蛋白性物质，肺泡及细支气管中沉积着一种无一定形状、不可溶性的蛋白性物质，此物质富含磷脂。不会刺激肺泡产生炎症过程，肺纤维化极其轻微。此物质富含磷脂。不会刺激肺泡产生炎症过程，肺纤维化极其轻微。v 病因未明，病因未明，1958年年Rosen等作为独立疾病报道经肺活检及尸解证实等作为独立疾病报道经肺活检及尸解证实27例，有病理学家认为可能是由于环境因素所致。例，有病理学家认为可能是由于环境因素所致。v 病理学特征：病理学特征：肺泡内充满过碘酸雪夫肺泡内充满过碘酸雪夫(PAS)反应阳性的蛋白样物质，反应阳性的蛋白样物质，含有大量的脂质。
21、含有大量的脂质。v 临床特点：临床特点：起病初期发热，继之间歇期，继而气促、咳嗽、咳痰起病初期发热，继之间歇期，继而气促、咳嗽、咳痰v 胸部影像学特征性改变：胸部影像学特征性改变：双肺野呈现双肺野呈现“网眼网眼”状及状及“地图地图”样改变样改变 v 血清乳酸脱氢酶升高血清乳酸脱氢酶升高肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症(PAP)概况概况先天性先天性PAP(congenital PAP,CPAP):非常少见，主要婴儿，常染色体隐性遗传非常少见，主要婴儿，常染色体隐性遗传获得性获得性PAP(acquired PAP)=特发性特发性(idiopathic PAP,IPAP)占占PAP 90，无家族史，无家
22、族史，有部分继发于另一种疾病或与另一种疾病相关。有部分继发于另一种疾病或与另一种疾病相关。继发性继发性PAP(secondary PAP)：病因主要有病因主要有 肺部感染：肺部感染：星形放线菌、结核分支杆菌、细胞内鸟型分支杆菌、星形放线菌、结核分支杆菌、细胞内鸟型分支杆菌、卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒 血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤以及其他改变患者免疫状态的疾病：以及其他改变患者免疫状态的疾病：淋巴瘤、白血病、淋巴瘤、白血病、HIV感染者少数可发生感染者少数可发生PAP 矿物和化学物质的吸入：矿物和化学物质的吸入：吸入二氧化硅、铝粉、杀虫剂的患者吸入二氧化硅、铝粉、杀虫剂
23、的患者 具有具有PAP的病理特征，故推测无机粉尘或烟雾吸入可致的病理特征，故推测无机粉尘或烟雾吸入可致肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 PAP分类分类肉眼观：肉眼观：肺大部实变，重量增加，胸膜下黄色斑块，切面可见不溶性黄色液肺大部实变，重量增加，胸膜下黄色斑块，切面可见不溶性黄色液体渗出，如无并发肺部感染，胸膜表面光滑，无蜂窝肺。体渗出，如无并发肺部感染，胸膜表面光滑，无蜂窝肺。显微镜下：显微镜下：肺泡及细支气管腔内充满无定形、肺泡及细支气管腔内充满无定形、PAP染色阳性富磷脂物质。肺泡染色阳性富磷脂物质。肺泡隔正常或肺泡隔细胞数目增多，肺泡隔无明显纤维化，肺泡腔内除具有隔正常或肺泡隔细胞数目增多
24、，肺泡隔无明显纤维化，肺泡腔内除具有巨噬细胞外，无炎症表现。部分巨噬细胞外，无炎症表现。部分PAP病例反复发生肺炎其肺泡活检亚急病例反复发生肺炎其肺泡活检亚急性、慢性炎症表现。性、慢性炎症表现。不溶性肺泡物质中：不溶性肺泡物质中：常可发现大巨噬细胞，其胞质常可发现大巨噬细胞，其胞质PAP染色阳性，巨噬细胞陷入不可溶染色阳性，巨噬细胞陷入不可溶的肺泡物质中，最终死亡，形成的肺泡物质中，最终死亡，形成“鬼影细胞鬼影细胞”电镜下：电镜下：肺泡肺泡型细胞、肺泡腔、巨噬细胞内均可见许多电子密度的层状体，型细胞、肺泡腔、巨噬细胞内均可见许多电子密度的层状体，由环绕的三层磷脂构成，其成分为肺泡表面活性物质。
25、由环绕的三层磷脂构成，其成分为肺泡表面活性物质。肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 PAP病理病理BALF：外观：外观：牛奶状或米汤状，质地如淤泥，比重高，常牛奶状或米汤状，质地如淤泥，比重高，常20分钟内沉至有生理盐分钟内沉至有生理盐水的瓶底。水的瓶底。检验：检验：肺泡内蛋白样沉积物可溶性很低，不为胰蛋白酶、乙酰半胱氨酸及肺泡内蛋白样沉积物可溶性很低，不为胰蛋白酶、乙酰半胱氨酸及肝素所降解。肝素所降解。可溶性成分：可溶性成分：血清蛋白质：为主，其中血清蛋白质：为主，其中IgG显著升高，显著升高，X微球蛋白显著降低微球蛋白显著降低 糖蛋白糖蛋白 磷脂磷脂细菌、真菌、分支杆菌、病毒培养均为阴性细菌、真
26、菌、分支杆菌、病毒培养均为阴性肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 PAP病理病理发病年龄：发病年龄：新生儿新生儿72岁，最多见岁，最多见2050岁岁性别：性别：男男:女女2:14:1发病率：发病率：0.5/百万，美国每年有几百万人被诊为百万，美国每年有几百万人被诊为PAP转归：转归：1/3:进行性加重，严重者死亡，大部分患者死于低氧血症，进行性加重，严重者死亡，大部分患者死于低氧血症，继发肺部感染继发肺部感染 1/3:呈稳定状态呈稳定状态 1/3:临床表现可有所改善，可能为疾病本身的自然缓解临床表现可有所改善，可能为疾病本身的自然缓解继发性继发性PAP：有报道合并血液系统恶性肿瘤：有报道合并血液系统
27、恶性肿瘤：如淋巴瘤、白血病，尤其骨髓疾病如淋巴瘤、白血病，尤其骨髓疾病 (慢性骨髓性白血病合急性骨髓性白血病慢性骨髓性白血病合急性骨髓性白血病)有机尘吸入：有机尘吸入：免疫抑制患者继发感染免疫抑制患者继发感染肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 PAP自然病程自然病程多数多数PAP患者起病隐匿，患者起病隐匿，气促：气促：最常见（最常见（5279），），通常中等强度活动后发生，以后进展至休息时亦感气促通常中等强度活动后发生，以后进展至休息时亦感气促咯血、胸痛、乏力：咯血、胸痛、乏力：可出现可出现低热：低热：约约1/3病例病例咳嗽、咳痰：咳嗽、咳痰：大部分有咳嗽，痰呈乳白色泡沫状，有时见块状、大部分有咳嗽
28、，痰呈乳白色泡沫状，有时见块状、胶冻状或管型咳出。胶冻状或管型咳出。体征：体征：常不明显常不明显 肺受累部位可闻及吸气相裂帛音是最常见（肺受累部位可闻及吸气相裂帛音是最常见（50），），晚期病例可出现中心性或外周性紫绀，晚期病例可出现中心性或外周性紫绀，约有约有1/3病例可有杵状指。病例可有杵状指。肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 PAP临床表现临床表现肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 PAP-影像学表现影像学表现 胸片胸片 表现与临床不平行表现与临床不平行 主要以肺腺泡为基本单位的肺泡实变主要以肺腺泡为基本单位的肺泡实变-即显示散在的结节即显示散在的结节状边缘模糊的阴影，并有融合成片状阴影的趋势。状
29、边缘模糊的阴影，并有融合成片状阴影的趋势。病变进展则呈大片磨玻璃样致密阴影和微小结节，以肺野中病变进展则呈大片磨玻璃样致密阴影和微小结节，以肺野中央部较多，自肺门向外放射，形如央部较多，自肺门向外放射，形如“蝶翼蝶翼”，酷似肺水肿。，酷似肺水肿。有文献报道统计：有文献报道统计：双侧对称性表现的病例占总数的双侧对称性表现的病例占总数的5070，有有20的病例可两侧不对称，也有单侧肺叶受累者。的病例可两侧不对称，也有单侧肺叶受累者。可有支气管含气像。可有支气管含气像。肺窗肺窗:示肺纹理增多，肺门重于周边，肺底部重于上部，示肺纹理增多，肺门重于周边，肺底部重于上部，双肺野呈现双肺野呈现“网眼网眼”状
30、及状及“地图地图”样改变，样改变，双肺实质及间质弥漫分布斑片状密度影，边缘模糊，密双肺实质及间质弥漫分布斑片状密度影，边缘模糊，密 度不均，其内可见充气的支气管影像。度不均，其内可见充气的支气管影像。于病变周围有散在斑片样低密度肺气肿。于病变周围有散在斑片样低密度肺气肿。这主要是肺泡内蛋白物质不均匀充盈沉积，导致肺腺泡这主要是肺泡内蛋白物质不均匀充盈沉积，导致肺腺泡 性实变，使病变周围肺组织形成代偿性肺气肿。性实变，使病变周围肺组织形成代偿性肺气肿。肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 PAP-影像学表现影像学表现 CT病变显示更加清晰，病变显示更加清晰，双肺斑片阴影，磨玻璃影呈边界清楚的地图样分布，
31、其间双肺斑片阴影，磨玻璃影呈边界清楚的地图样分布，其间可见网格状影（碎石路征可见网格状影（碎石路征 crazy-pavingcrazy-paving），），网格影大小一网格影大小一致、均匀、边缘光滑。致、均匀、边缘光滑。网格影的形成有两种看法：网格影的形成有两种看法：一是由淋巴细胞和巨嗜细胞浸润及水肿导致的小叶间一是由淋巴细胞和巨嗜细胞浸润及水肿导致的小叶间隔增厚所致，小叶间隔增厚的密度高于实变区肺泡蛋白样隔增厚所致，小叶间隔增厚的密度高于实变区肺泡蛋白样物质的密度，故网格状影仅见于磨玻璃影中；物质的密度，故网格状影仅见于磨玻璃影中；二是认为细网线影多为肺泡实变，其次为间质纤维化，二是认为细网
32、线影多为肺泡实变，其次为间质纤维化，或两者都有。或两者都有。肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 PAP-影像学表现影像学表现 HRCTPAP05.3.17CMV05.1.1105.4.4常规检查：常规检查：WBC和分类常正常和分类常正常 乳酸脱氢酶常增高乳酸脱氢酶常增高(均高于正常值均高于正常值253倍倍)，但，但sGOT正常正常血清血清SP-A,SP-D增高增高肺功能：肺功能：轻度限制性通气功能障碍。轻度限制性通气功能障碍。TLC，VC，DLco，DLco/VA轻度轻度，DLco TLC，VC 动脉血气：动脉血气：PaO2,SO2,PaCO2 pH正常正常 运动后，运动后，PaO2 进行性进行性，
33、吸入吸入FiO2FiO2100100时，分流时，分流2020(特征性改变，其它肺内特征性改变，其它肺内DPLDDPLD为为8.98.9)预后：预后：PaO270mmHg 或或 P(A-a)O2 40mmHg，病程可能自然缓解病程可能自然缓解肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 PAP-实验室检查实验室检查痰液及痰液及BALF检查：检查：过碘酸雪夫过碘酸雪夫(PAS)染色阳性染色阳性(支气管扩张、感染等支气管扩张、感染等)奥辛蓝奥辛蓝(Alcian)染色阴性染色阴性 胶体铁染色为多染性胶体铁染色为多染性 Masson三色法染为桔黄色，三色法染为桔黄色，光镜：嗜酸性颗粒背景上可见弥漫分布的大的、无细胞的、
34、嗜酸性小体光镜：嗜酸性颗粒背景上可见弥漫分布的大的、无细胞的、嗜酸性小体 大量无一定形状的碎片，大量无一定形状的碎片，常伴有常伴有PAP染色呈深红色、细胞浆明显、非常大的巨噬细胞染色呈深红色、细胞浆明显、非常大的巨噬细胞 当存在中性粒细胞。淋巴细胞增多应警惕存在感染、自身免疫反应当存在中性粒细胞。淋巴细胞增多应警惕存在感染、自身免疫反应 电镜：肺泡内碎片中存在大量浓缩的层状髓磷脂和其他层状体电镜：肺泡内碎片中存在大量浓缩的层状髓磷脂和其他层状体肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 PAP-实验室检查实验室检查支气管肺泡灌洗：支气管肺泡灌洗：经支气管镜：每次经支气管镜：每次20004000ml分肺段进行
35、分肺段进行全肺灌洗：经全肺灌洗：经Carlens双腔管，总量双腔管，总量1012L，合并症：气体交换障碍，合并症：气体交换障碍，肺活量减少，肺活量减少，灌注生理盐水流入对侧肺，灌注生理盐水流入对侧肺，肺不张，肺不张，低血压，低血压，液气胸，液气胸，支气管痉挛，支气管痉挛，肺炎肺炎肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 PAP-治疗治疗肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 PAP-治疗治疗GM-CSF缺乏者可用缺乏者可用GM-CSF替代治疗替代治疗骨髓移植骨髓移植胰蛋白酶雾化液胰蛋白酶雾化液肝素及乙酰半胱氨酸肝素及乙酰半胱氨酸肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 PAP-治疗治疗其它弥漫性间质性肺疾病其它弥漫性间质性肺疾
36、病1.1.1.1.结缔组织病所致肺间质疾病结缔组织病所致肺间质疾病结缔组织病所致肺间质疾病结缔组织病所致肺间质疾病2.2.2.2.药物性肺间质病药物性肺间质病药物性肺间质病药物性肺间质病3.3.3.3.组织细胞增多症组织细胞增多症组织细胞增多症组织细胞增多症X XX X4.4.4.4.慢性嗜酸细胞性肺炎慢性嗜酸细胞性肺炎慢性嗜酸细胞性肺炎慢性嗜酸细胞性肺炎5.5.5.5.肺出血肾炎综合症肺出血肾炎综合症肺出血肾炎综合症肺出血肾炎综合症6.6.6.6.特发行肺含铁血黄素沉着症特发行肺含铁血黄素沉着症特发行肺含铁血黄素沉着症特发行肺含铁血黄素沉着症7.7.7.7.外源性过敏性肺泡炎外源性过敏性肺泡
37、炎外源性过敏性肺泡炎外源性过敏性肺泡炎韦格内肉芽肿韦格内肉芽肿 vv是一种坏死性肉芽肿的病变伴有血管炎。是一种坏死性肉芽肿的病变伴有血管炎。是一种坏死性肉芽肿的病变伴有血管炎。是一种坏死性肉芽肿的病变伴有血管炎。vv典典典典型型型型表表表表现现现现为为为为呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道、肺肺肺肺病病病病变变变变及及及及肾肾肾肾小小小小球球球球肾肾肾肾炎炎炎炎的的的的“三三三三联征联征联征联征”；vv血血血血清清清清抗抗抗抗中中中中性性性性粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞胞胞胞胞浆浆浆浆抗抗抗抗体体体体（ANCAANCAANCAANCA）阳阳阳阳性性性性对对对对诊诊诊诊断断断断有意义。有意义。有意义。有意义。
38、vv胸胸胸胸部部部部X XX X线线线线可可可可表表表表现现现现为为为为肺肺肺肺内内内内多多多多发发发发浸浸浸浸润润润润或或或或结结结结节节节节影影影影，呈呈呈呈多多多多变变变变性，其内可出现空洞，继发感染可形成肺脓肿。性，其内可出现空洞，继发感染可形成肺脓肿。性，其内可出现空洞，继发感染可形成肺脓肿。性，其内可出现空洞，继发感染可形成肺脓肿。vv治疗的主要方法是应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗的主要方法是应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗的主要方法是应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗的主要方法是应用糖皮质激素和免疫抑制剂。特发性肺含铁血黄素沉着症特发性肺含铁血黄素沉着症 临临临临床床床床表表表表现现现
39、现:反反反反复复复复发发发发作作作作的的的的咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽，气气气气促促促促，咯咯咯咯血血血血和和和和继继继继发发发发性性性性缺缺缺缺铁铁铁铁性性性性贫血。主要见于儿童，成人仅占贫血。主要见于儿童，成人仅占贫血。主要见于儿童，成人仅占贫血。主要见于儿童，成人仅占20%20%20%20%。急急急急性性性性发发发发作作作作期期期期症症症症状状状状主主主主要要要要由由由由肺肺肺肺出出出出血血血血所所所所致致致致，患患患患者者者者可可可可有有有有咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽，咯咯咯咯血血血血，呼吸困难，苍白，心悸，发绀等。呼吸困难，苍白，心悸，发绀等。呼吸困难，苍白，心悸，发绀等。呼吸困难，苍白，心悸，发绀等。
40、慢慢慢慢性性性性期期期期可可可可表表表表现现现现为为为为贫贫贫贫血血血血、乏乏乏乏力力力力、咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽、咯咯咯咯血血血血、低低低低热热热热，并并并并可可可可见见见见杵状指和脾肿大。病情反复发作可致肺纤维化及肺心病。杵状指和脾肿大。病情反复发作可致肺纤维化及肺心病。杵状指和脾肿大。病情反复发作可致肺纤维化及肺心病。杵状指和脾肿大。病情反复发作可致肺纤维化及肺心病。肺功能肺功能肺功能肺功能多呈限制性通气功能障碍；多呈限制性通气功能障碍；多呈限制性通气功能障碍；多呈限制性通气功能障碍；胸胸胸胸部部部部X XX X线线线线急急急急性性性性期期期期多多多多为为为为双双双双肺肺肺肺野野野野弥弥弥弥漫
41、漫漫漫小小小小斑斑斑斑点点点点状状状状阴阴阴阴影影影影，或或或或广广广广泛泛泛泛间间间间质质质质性性性性肺肺肺肺炎炎炎炎的的的的所所所所见见见见。以以以以肺肺肺肺门门门门周周周周围围围围和和和和中中中中下下下下野野野野为为为为多多多多，可可可可融融融融合合合合成成成成大大大大片片片片或或或或絮状阴影。慢性病例呈广泛纤维化影像。絮状阴影。慢性病例呈广泛纤维化影像。絮状阴影。慢性病例呈广泛纤维化影像。絮状阴影。慢性病例呈广泛纤维化影像。朗格汉斯细胞肉芽病朗格汉斯细胞肉芽病 vv 特特特特点点点点：本本本本病病病病亦亦亦亦称称称称嗜嗜嗜嗜酸酸酸酸性性性性肉肉肉肉芽芽芽芽肿肿肿肿或或或或组组组组织织织
42、织细细细细胞胞胞胞增增增增多多多多症症症症X XX X；树树树树突突突突细细细细胞胞胞胞转转转转化化化化而而而而成成成成的的的的朗朗朗朗格格格格汉汉汉汉斯斯斯斯细细细细胞胞胞胞形形形形成成成成肉肉肉肉芽芽芽芽肿肿肿肿；侵入肺、骨骼等部位引起此病。侵入肺、骨骼等部位引起此病。侵入肺、骨骼等部位引起此病。侵入肺、骨骼等部位引起此病。vv 临临临临床床床床表表表表现现现现：20-4020-4020-4020-40岁岁岁岁男男男男性性性性患患患患者者者者多多多多见见见见；常常常常有有有有重重重重度度度度吸吸吸吸烟烟烟烟史史史史。部部部部分分分分患患患患者者者者可可可可见见见见骨骨骨骨骼骼骼骼（长长长长
43、骨骨骨骨、颅颅颅颅骨骨骨骨；下下下下颌颌颌颌骨骨骨骨）的的的的灶状破坏。常并发气胸；少数合并尿崩症。灶状破坏。常并发气胸；少数合并尿崩症。灶状破坏。常并发气胸；少数合并尿崩症。灶状破坏。常并发气胸；少数合并尿崩症。vv 胸胸胸胸部部部部X XX X线线线线：可可可可见见见见肺肺肺肺野野野野内内内内边边边边缘缘缘缘模模模模糊糊糊糊的的的的网网网网状状状状、片片片片状状状状密密密密度度度度增增增增高高高高影影影影；其其其其间间间间有有有有泡泡泡泡性性性性肺肺肺肺气气气气肿肿肿肿所所所所致致致致的的的的小小小小透透透透亮亮亮亮区区区区。也也也也可可可可见弥漫性散在结节影。见弥漫性散在结节影。见弥漫性
44、散在结节影。见弥漫性散在结节影。vv 治疗：治疗：治疗：治疗：糖皮质激素和细胞毒药物有一定疗效。糖皮质激素和细胞毒药物有一定疗效。糖皮质激素和细胞毒药物有一定疗效。糖皮质激素和细胞毒药物有一定疗效。外源性过敏性肺泡炎外源性过敏性肺泡炎(EAA)EAA)病病病病因因因因 外外外外源源源源性性性性过过过过敏敏敏敏性性性性肺肺肺肺泡泡泡泡炎炎炎炎多多多多数数数数是是是是在在在在工工工工作作作作场场场场所吸入了植物或动物的有机粉尘所引起。所吸入了植物或动物的有机粉尘所引起。所吸入了植物或动物的有机粉尘所引起。所吸入了植物或动物的有机粉尘所引起。发病机制发病机制发病机制发病机制 抗原抗原抗原抗原-抗体复
45、合物所引起的第抗体复合物所引起的第抗体复合物所引起的第抗体复合物所引起的第IIIIIIIIIIII型变态反应。型变态反应。型变态反应。型变态反应。类类类类似似似似感感感感染染染染性性性性肉肉肉肉芽芽芽芽肿肿肿肿疾疾疾疾病病病病，初初初初期期期期以以以以淋淋淋淋巴巴巴巴细细细细胞胞胞胞浸浸浸浸润润润润为为为为主主主主，以以以以后后后后形形形形成成成成肉肉肉肉芽芽芽芽肿肿肿肿，符符符符合合合合迟迟迟迟发发发发型型型型IVIVIVIV型型型型变变变变态态态态反反反反应为主的病理改变。应为主的病理改变。应为主的病理改变。应为主的病理改变。临临 床床 表表 现现一一一一 急急急急性性性性型型型型 吸吸吸
46、吸入入入入抗抗抗抗原原原原后后后后48484848H HH H，出出出出现现现现全全全全身身身身倦倦倦倦怠怠怠怠，恶恶恶恶寒寒寒寒，发发发发热热热热，同同同同时时时时伴伴伴伴有有有有干干干干咳咳咳咳和和和和呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难。查查查查体体体体两两两两肺肺肺肺可可可可闻闻闻闻及及及及捻捻捻捻发发发发音音音音，重重重重症症症症可可可可有有有有发发发发绀绀绀绀。脱脱脱脱离离离离抗抗抗抗原原原原后后后后12121212左左左左右右右右，大大大大部部部部分分分分病病病病例例例例的的的的上上上上述述述述症症症症状开始缓解，有的病例症状可持续一周以上。状开始缓解，有的病例症状可持续一周以上。状
47、开始缓解，有的病例症状可持续一周以上。状开始缓解，有的病例症状可持续一周以上。二二二二 亚亚亚亚急急急急型型型型 一一一一般般般般由由由由急急急急性性性性发发发发展展展展而而而而来来来来，咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽及及及及吸吸吸吸呼呼呼呼困困困困难难难难持持持持续续续续，可可可可有有有有发发发发绀绀绀绀。症症症症状状状状可可可可持持持持续续续续数数数数日日日日或或或或数数数数周周周周，主主主主要要要要由由由由未未未未能能能能脱脱脱脱离离离离吸入性抗原所致。吸入性抗原所致。吸入性抗原所致。吸入性抗原所致。三三三三 慢慢慢慢性性性性型型型型 发发发发病病病病较较较较隐隐隐隐袭袭袭袭，轻轻轻轻度度度度咳咳咳咳
48、嗽嗽嗽嗽，可可可可有有有有少少少少量量量量痰痰痰痰液液液液，多多多多数数数数病病病病例例例例常常常常被被被被诊诊诊诊为为为为急急急急、慢慢慢慢性性性性支支支支气气气气管管管管炎炎炎炎。气气气气短短短短进进进进行行行行性性性性加加加加重重重重，甚甚甚甚至至至至不不不不能能能能参参参参加加加加劳劳劳劳动动动动，发发发发展展展展为为为为慢慢慢慢性性性性肺肺肺肺间间间间质质质质纤纤纤纤维维维维化化化化。杵杵杵杵状状状状指指指指（趾）少见。（趾）少见。（趾）少见。（趾）少见。实验室和特殊检查实验室和特殊检查 一一、血血液液检检查查 急急性性型型患患者者外外周周血血中中性性粒粒细细胞胞和和淋淋巴巴细细胞胞
49、常常升升高高；血血沉沉加加快快；C C反反应应蛋蛋白白和和类类风风湿湿因因子子可可阳阳性性；血血清清免疫球蛋白亦可升高。免疫球蛋白亦可升高。二二、肺肺功功能能检检查查 肺肺活活量量、FEV1.0FEV1.0，PaO2PaO2降降低低，肺肺弥弥散散功功能能降降低低；慢慢性性型型肺肺活活量量明明显显降降低低，并并有有不不可可逆逆性性的的限限制制性性通气和弥散功能障碍。通气和弥散功能障碍。三三、支支气气管管肺肺泡泡灌灌洗洗 BALFBALF中中细细胞胞总总数数增增加加，淋淋巴巴细细胞胞增增高高为为主主；主主要要是是T T淋淋巴巴细细胞胞；在在T T淋淋巴巴细细胞胞中中多多数数为为抑抑制制性性T T细
50、胞（细胞（CD8+CD8+）故故CD4+/CD8+CD4+/CD8+常小于常小于1 1。四、四、特异性抗体检查特异性抗体检查 五、五、抗原皮肤试验抗原皮肤试验 实验室和特殊检查实验室和特殊检查 六、胸部影像学六、胸部影像学 v 磨磨玻玻璃璃样样改改变变，粟粟粒粒样样阴阴影影 间间质质性性病病变变的的影影像。像。v 急急性性发发作作时时很很似似肺肺水水肿肿的的X线线改改变变，两两侧侧出出现现多多数数腺腺泡泡状状，边边缘缘模模糊糊的的小小圆圆形形影影像像，全全肺肺野野可可见见到到微小的点状或条状影。微小的点状或条状影。v 慢慢性性经经过过或或反反复复发发作作病病例例 弥弥漫漫性性肺肺间间质质纤纤维