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1、2010版心肺复苏指南解读版心肺复苏指南解读余杭区中医院ICU 沈惠珉心脏骤停与复苏的相关概念心脏骤停w1975年WHO-发病或受伤后24h内心脏停搏w1980年AHA-冠心病1h内心脏停搏wCecil内科学16版-任何患者在未能估计到的时间内、心脏泵血功能突然停止，导致脑和全身各脏器血流中断、意识丧失、呼吸停止、甚至猝死，但若进行有效的救治，可免于死亡。心肺脑复苏w是针对心脏、呼吸骤停所采取的旨在恢复生命活动和智能的一系列及时、规范、有效的抢救措施。心脏骤停后开始复苏的时间是成功的关键w小于4分钟 50%可被救活w4-6分钟 10%可以救活w大于6分钟 存活率仅4%w大于10分钟 小于1%心
2、肺复苏的目的w心肺复苏不是延长无意义的生命，复苏成功必须恢复智能。w复苏效果很大程度心肺复苏是要防止突然、意外的死亡。w上取决于神经功能的恢复。w1984年AHA提出复苏的全过程为“心肺脑复苏（CPCR)”.心脏呼吸骤停的原因w1.心血管疾病（80%）。w2.非心血管疾病。w3.手术及其他诊疗操作。w4.迷走神经受刺激。w5.麻醉意外。2010心肺复苏及心血管急救指南心血管急救成人生存链心血管急救成人生存链w w立即识别心脏骤停并启动急救系统立即识别心脏骤停并启动急救系统w w尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压w w快速除颤快速除颤w w有效的高级生命支持有效的高
3、级生命支持w w综合的心脏骤停后治疗综合的心脏骤停后治疗一、立即识别心脏骤停一、立即识别心脏骤停并启动急救系统并启动急救系统发现患者突然倒地：发现患者突然倒地：发现患者突然倒地：发现患者突然倒地：立即检查：立即检查：立即检查：立即检查：w w无反应无反应w w无呼吸或无正常呼吸（即仅有濒死喘息）无呼吸或无正常呼吸（即仅有濒死喘息）立即启动急救医疗服务系统（立即启动急救医疗服务系统（立即启动急救医疗服务系统（立即启动急救医疗服务系统（EMSSEMSSEMSSEMSS）并索取自动体外）并索取自动体外）并索取自动体外）并索取自动体外除颤器（除颤器（除颤器（除颤器（AEDAEDAEDAED）二、尽早进
4、行心肺复苏（二、尽早进行心肺复苏（BLS）w w从从从从 A-B-C A-B-C A-B-C A-B-C 更改为更改为更改为更改为 C-A-BC-A-BC-A-BC-A-B去除了去除了“看、听和感觉呼吸看、听和感觉呼吸”w w继续强调实施高质量心肺复苏继续强调实施高质量心肺复苏继续强调实施高质量心肺复苏继续强调实施高质量心肺复苏按压速率按压速率至少至少至少至少为每分钟为每分钟 100 100 次次成人按压幅度至少为成人按压幅度至少为 5 5 5 5 厘米；婴儿和厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为三分之一（婴儿大约为 4 4 厘米，儿
5、童厘米，儿童大约为大约为5 5 厘米）。厘米）。保证每次按压后保证每次按压后胸部回弹胸部回弹胸部回弹胸部回弹尽可能尽可能减少减少减少减少胸外按压的胸外按压的中断中断中断中断避免过度通气避免过度通气专业与非专业施救者专业与非专业施救者BLS区别区别w w非专业施救者成人心肺复苏非专业施救者成人心肺复苏非专业施救者成人心肺复苏非专业施救者成人心肺复苏经过心肺复苏培训者：经过心肺复苏培训者：C-A-BC-A-BC-A-BC-A-B未经过心肺复苏培训者，可进行未经过心肺复苏培训者，可进行Hands-OnlyHands-Only（单纯单纯单纯单纯胸外按压胸外按压胸外按压胸外按压）的心肺复苏或按照急救调度
6、的指示操作）的心肺复苏或按照急救调度的指示操作w w专业施救者专业施救者专业施救者专业施救者未触摸到脉搏（未触摸到脉搏（10 10 秒钟）：秒钟）：C-A-BC-A-BC-A-BC-A-B并尽早使用并尽早使用 AEDAED。不建议常规性地采用环状软骨加压。不建议常规性地采用环状软骨加压。根据最有可能的骤停病因展开施救行动。根据最有可能的骤停病因展开施救行动。团体合作。团体合作。非非专专业业施施救救者者成成人人BLS简简化化流流程程专业施救者成人专业施救者成人BLS流程流程BLS步骤总结步骤总结三、快速除颤三、快速除颤w w先电击？先先电击？先先电击？先先电击？先C-A-BC-A-BC-A-BC
7、-A-B？先胸前捶击？先胸前捶击？先胸前捶击？先胸前捶击？w w对于院内心脏骤停、有心电监护的患者，从对于院内心脏骤停、有心电监护的患者，从对于院内心脏骤停、有心电监护的患者，从对于院内心脏骤停、有心电监护的患者，从VF(VF(VF(VF(室颤）到室颤）到室颤）到室颤）到电击的时间应电击的时间应电击的时间应电击的时间应3 min3 min3 min3 min，并且应在等待除颤器就绪时进行，并且应在等待除颤器就绪时进行，并且应在等待除颤器就绪时进行，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。心肺复苏。心肺复苏。心肺复苏。w w儿童（儿童（儿童（儿童（1 18 8岁岁）首选衰减型）首选衰减型）首选衰减
8、型）首选衰减型AEDAEDAEDAEDw w婴儿（婴儿（婴儿（婴儿（1 1 1 1岁）建议首选手动除颤器岁）建议首选手动除颤器岁）建议首选手动除颤器岁）建议首选手动除颤器w w电极位置：前电极位置：前电极位置：前电极位置：前-侧（或前侧（或前侧（或前侧（或前-后、前后、前后、前后、前-左肩胛以及前左肩胛以及前左肩胛以及前左肩胛以及前-右肩胛）右肩胛）右肩胛）右肩胛）w w装有植入式心律转复除颤器者：应避免将电极片或电极板装有植入式心律转复除颤器者：应避免将电极片或电极板装有植入式心律转复除颤器者：应避免将电极片或电极板装有植入式心律转复除颤器者：应避免将电极片或电极板直接放在植入装置上。直接放
9、在植入装置上。直接放在植入装置上。直接放在植入装置上。w w双相波双相波双相波双相波200J200J200J200J、单相波、单相波、单相波、单相波360J360J360J360J；电击一次随后作；电击一次随后作；电击一次随后作；电击一次随后作CPR2CPR2CPR2CPR2分钟；可分钟；可分钟；可分钟；可重复。重复。重复。重复。电复律与除颤能量电复律与除颤能量心律失常心律失常2005200520102010室上性心室上性心动过速动过速AfAf双相波双相波未确定未确定120-200J120-200J单相波单相波100-200 J100-200 J200 J200 JAFAF双相双相/单相波单相
10、波未建议未建议50 -100 J50 -100 J室性心动室性心动过速过速稳定型单型稳定型单型性性双相波双相波未建议未建议100 J100 J单相波单相波100 J100 J无脉性或多无脉性或多形性形性非同步电击非同步电击非同步电击、非同步电击、除颤剂量除颤剂量 VfVf（成人）（成人）单单相波相波360J 360J、双相波双相波 200J200JVfVf（儿童）（儿童）初始能量初始能量2 J/kg2 J/kg2 4 J/kg2 4 J/kg后续能量后续能量4 J/kg4 J/kg4 10J/kg4 10J/kg四、高级生命支持四、高级生命支持w w继续实施高质量心肺复苏继续实施高质量心肺复苏
11、继续实施高质量心肺复苏继续实施高质量心肺复苏围停搏期为插管患者持续使用二氧化碳波形图进行定围停搏期为插管患者持续使用二氧化碳波形图进行定围停搏期为插管患者持续使用二氧化碳波形图进行定围停搏期为插管患者持续使用二氧化碳波形图进行定量分析量分析量分析量分析w w如果如果呼气末二氧化碳呼气末二氧化碳分压分压(P(PETET CO2)CO2)10 mm Hg10 mm Hg，尝，尝试提高心肺复苏质量试提高心肺复苏质量如果有创舒张压如果有创舒张压如果有创舒张压如果有创舒张压 20 mm Hg20 mm Hg20 mm Hg20 mm Hg，尝试提高心肺复苏的质，尝试提高心肺复苏的质，尝试提高心肺复苏的质
12、，尝试提高心肺复苏的质量量量量高级生命支持高级生命支持w w进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环是否恢复自主循环是否恢复自主循环是否恢复自主循环 (ROSC)(ROSC)(ROSC)(ROSC)脉搏和血压脉搏和血压 PETCO2 PETCO2 突然持续增加（突然持续增加（40 mm Hg40 mm Hg）有创动脉监测自主动脉压波动有创动脉监测自主动脉压波动高级生命支持高级生命支持w w不用阿托品治疗无脉性心电活动不用阿托品治
13、疗无脉性心电活动 (PEA)/(PEA)/心搏停止心搏停止w w增强节律药物可作为有症状、不稳定型心动过缓进行起搏增强节律药物可作为有症状、不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一的替代方法之一w w腺苷腺苷:不但安全，而且在未分化的、规则的不但安全，而且在未分化的、规则的 、单型性、宽、单型性、宽 QRS QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助助(不得用于非规则、宽不得用于非规则、宽QRSQRS波心动过速波心动过速,易致室颤）易致室颤）w w药物（肾上腺素、血管升压素、胺碘酮）及高级气道药物（肾上腺素、血管升压素、胺碘酮）及高级气
14、道w w可逆病因可逆病因低血容量低血容量/缺氧缺氧/酸中毒酸中毒/低钾或高钾血症低钾或高钾血症/低温治疗低温治疗张力性气胸张力性气胸/心脏填塞心脏填塞/毒素毒素/肺动脉栓塞肺动脉栓塞/急性冠状动急性冠状动脉综合症脉综合症 ACSACS五、心脏骤停后治疗的初始目五、心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标标和长期关键目标w w恢复自主循环后恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注优化心肺功能和重要器官灌注优化心肺功能和重要器官灌注优化心肺功能和重要器官灌注w w转移转移/运输到拥有运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统综合心脏骤停后治疗系统综合心脏骤停后治疗系统综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或的合适医
15、院或重症监护病房重症监护病房w w识别并治疗识别并治疗急性冠状动脉综合症急性冠状动脉综合症急性冠状动脉综合症急性冠状动脉综合症 (ACS)(ACS)和其他可逆病因和其他可逆病因w w控制体温以控制体温以促进神经功能恢复促进神经功能恢复促进神经功能恢复促进神经功能恢复w w预测、治疗和防止多器官功能障碍。预测、治疗和防止多器官功能障碍。这包括这包括避免过度通避免过度通避免过度通避免过度通气和氧过多气和氧过多气和氧过多气和氧过多。心脏骤停后救治流程心脏骤停后救治流程心脏骤停后救治流程所含推荐指标心脏骤停后救治流程所含推荐指标w w适当的通气适当的通气适当的通气适当的通气/氧合氧合氧合氧合 避免过度
16、通气，避免过度通气，10-1210-12次次/分人工呼吸，控制分人工呼吸，控制PETCOPETCO35-40mmHg35-40mmHg 可行情况下，以最低（可行情况下，以最低（FiO2FiO2）吸入氧浓度维持）吸入氧浓度维持S SOO w w亚低温治疗亚低温治疗亚低温治疗亚低温治疗 生理盐水或乳酸林格氏液生理盐水或乳酸林格氏液L L静脉快速推注静脉快速推注w w重要器官的灌注重要器官的灌注重要器官的灌注重要器官的灌注 纠正低血压、建立纠正低血压、建立IVIVIOIO通道、使用血管加压素、针对通道、使用血管加压素、针对可能原因治疗可能原因治疗 药物：静脉注射肾上腺素多巴胺去甲肾上腺素药物：静脉注
17、射肾上腺素多巴胺去甲肾上腺素伦理学问题w w对于发生院外心脏骤停且仅接受了对于发生院外心脏骤停且仅接受了对于发生院外心脏骤停且仅接受了对于发生院外心脏骤停且仅接受了BLSBLSBLSBLS的成人，在满足的成人，在满足的成人，在满足的成人，在满足下列所有条件的情况下可在使用救护车转移之前终止下列所有条件的情况下可在使用救护车转移之前终止下列所有条件的情况下可在使用救护车转移之前终止下列所有条件的情况下可在使用救护车转移之前终止 BLSBLSBLSBLS ：w w急救医务人员或第一旁观者没有急救医务人员或第一旁观者没有 目击到心脏骤停目击到心脏骤停w w完成三轮心肺复苏和完成三轮心肺复苏和 AED
18、 AED 分析分析 后没有恢复自主循环后没有恢复自主循环w w未给予未给予 AED AED 电击电击伦理学问题伦理学问题w w对于发生院外心脏骤停且接受了对于发生院外心脏骤停且接受了对于发生院外心脏骤停且接受了对于发生院外心脏骤停且接受了ACLSACLS的成人，在满足下的成人，在满足下的成人，在满足下的成人，在满足下列所有条件的情况下可在使用救护车转移之前终止复苏列所有条件的情况下可在使用救护车转移之前终止复苏列所有条件的情况下可在使用救护车转移之前终止复苏列所有条件的情况下可在使用救护车转移之前终止复苏操作操作操作操作 ：w w心脏骤停没有任何目击者心脏骤停没有任何目击者w w未实施旁观者心
19、肺复苏未实施旁观者心肺复苏w w在现场进行一整套在现场进行一整套ACLSACLS救治后未恢复自主循环救治后未恢复自主循环w w未给予电击未给予电击心肺复心肺复苏苏技技术术操作考核操作考核评评分分标标准（准（2010版）版）项 目分值操 作 要 点评分等级ABCD操作过程评估5评估环境安全，判断患者有无意识，拍肩膀、大声询问，禁忌剧烈摇晃患者，同时快速评估呼吸5432-0呼救5高声呼救，拔120急救电话（口头说明）5432-0安置体位5仰卧位放到硬质平面上5432-0评估脉搏5操作者摸同侧颈动脉，检查脉搏时间不超过10秒5432-0胸外心脏按压（C）35按压部位：胸骨下半段，位于两乳头连线的中点
20、处5432-0按压姿势手法：一手掌跟部放在胸部两乳头之间的胸骨上，另一手平等重叠压在其手背上，肘部伸直，掌根用力，手指抬离胸壁，实施规则的按压109-654-0按压深度：至少5cm5432-0按压频率：至少100次/分，按压中断不超过10秒109-654-0按压通气比值：30：25432-0开放气道（A）5清除口腔异物：检查口腔有无异物，取出活动性假牙及异物5432-05开放气道：仰头抬颏法（左手肘关节着地，左手掌压低前额，右手的食指和中指托起下颌骨）或者下颌前提法（用无名指钩住下颌关节，双手将下颌往前往上提拉，不能抬颈）5432-0人工呼吸（B）20正确吸气后张口完全包住患者的口并密闭543
21、2-0吹气时用放在患者前额一手拇指和食指捏闭患者鼻孔，呼气时放松5432-0每次吹气1秒以上，给予患者足够的潮气量（500-600ml）。口对口吹气2次，2次之间应有空歇109-654-0评估郊果10按压5个循环后评估脉搏、呼吸，判断心肺复苏是否有效109-654-0质量控制5仪表，对患者态度，操作熟练程度5432-0总计100与2005主要变化w1生存链：由2005年的四个生存链改为五个链环：w （1）早期识别与呼叫；w （2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；w （3）早期除颤：如有指征应快速除颤；w （4）有效的高级生命支持
22、（ALS）；w （5）完整的心脏骤停后处理。w2几个数字的变化：w （1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min”w （2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”w （3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变w （4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸w （5）除颤能量不变，但更强调CPRw （6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（PEA）者常规使用阿托品w w（7）维持自主循环恢复（ROSC）的血氧饱和度在94%-98%w （8）血糖超过10mmo
23、l/L即应控制，但强调应避免低血糖w （9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s总结 治疗心脏骤停患者时，应强调尽早除颤，保证胸外按压的质量和持续性，以及低通气频率和充分减压。为了简化CPR的实施，所有单个救援者应采用统一的胸外按压/通气比率（30:2）。一旦能迅速备齐支持患者所需要的全部基础设施，昏迷的室颤心脏骤停患者应接受轻度治疗性低温。w3整合修改了基本生命支持（BLS）和高级生命支持（ACLS）程序图w2010年AHA（美国心脏学会）的CPR和ECC（心血管急救）指南最新发生变化是将成人和儿童患者（不包括新生儿）BLS中“ABC”（气道，呼吸，胸外按压）的步骤更改为“CAB”（胸外
24、按压，气道，呼吸）。其重要性是减少开始首次胸外按压的时间，这一步骤顺序变化需要所有人重新学习心肺复苏术。指南推荐变化的理由如下：w绝大多数心跳骤停发生在成人，据报告所有年龄心脏骤停者CPR存活率最高均属被目击的室颤或无脉搏性室性心动过速（VT）患者。这些患者CPR早期最关键要素是胸外按压和电除颤。w按ABC顺序，现场急救者开放气道、嘴对嘴呼吸、放置防护隔膜或其他通气设备会导致胸外按压延误。通过改变顺序，使胸外按压开始的更快，至胸外按压第一组完成（30次按压约18秒即完成），因通气延迟时间最少。w不足50的心脏骤停者能得到在场目击者所施CPR。其原因很多，但其中之一是ABC的顺序，开放气道和人工呼吸对救援者开始做最为困难。开始就胸外按压可使更多心脏骤停者得到CPR，特别对不能或不愿予人工通气者至少会实施胸外按压。w这对大多数骤停者采取急救最为合理。例如，如果单独的急救者看到有人突然倒地，他意识到此人因突发室颤致心脏骤停，一经证实，该人无反应，无呼吸或喘息，急救者应立即求救EMS（救援医疗服务）系统，获取和使用AED（自动体外除颤器），并予CPR。但对一个溺水或其他窒息者在EMS到达前优先予施5组（约2分钟）常规心肺复苏（包括人工呼吸）。此外，新生儿心脏骤停更可能是呼吸道病因，通常复苏按ABC顺序，除非已知心脏病的病因。