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1、药物相互作用与合理用药药物相互作用与合理用药药物相互作用与合理用药药物相互作用与合理用药 山西医科大学 张淑秋基本概念基本概念配伍禁忌配伍禁忌：药剂生产和应用中的物理、化学配：药剂生产和应用中的物理、化学配伍变化，影响制剂质量、疗效伍变化，影响制剂质量、疗效 药物相互作用药物相互作用：配伍用药时体内相互作用，影：配伍用药时体内相互作用，影响疗效、不良反应响疗效、不良反应药物相互作用药物相互作用药物相互作用药物相互作用 机理机理 药物动力学方面：影响药物体内过程；药物动力学方面：影响药物体内过程；药效学方面：影响与受体的结合；药效学方面：影响与受体的结合；类型类型 协同作用：相加或增强协同作用：
2、相加或增强 拮抗作用：拮抗作用：效果效果 有益的相互作用有益的相互作用 有害的相互作用有害的相互作用主要内容主要内容药动学相互作用药动学相互作用药效学相互作用药效学相互作用中西药相互作用中西药相互作用药物动力学相互作用药物动力学相互作用药物动力学相互作用药物动力学相互作用有益的相互作用有益的相互作用 如多巴脱羧酶抑制剂（卡比多巴或苄丝肼）可抑制左旋多如多巴脱羧酶抑制剂（卡比多巴或苄丝肼）可抑制左旋多巴在外周的脱羧。两者合用可增加药物进入中枢而提高疗巴在外周的脱羧。两者合用可增加药物进入中枢而提高疗效，减少外周部位的不良反应。效，减少外周部位的不良反应。有害的相互作用有害的相互作用降糖药常因引起
3、低血糖而产生心悸、出汗反应，合用普萘洛降糖药常因引起低血糖而产生心悸、出汗反应，合用普萘洛尔可掩盖这些反应，但普萘洛尔可阻抑肝糖的代偿性分解，尔可掩盖这些反应，但普萘洛尔可阻抑肝糖的代偿性分解，而使血糖更加降低，增加了发生虚脱反应的危险性。而使血糖更加降低，增加了发生虚脱反应的危险性。红霉素与阿司匹林：两者均有一定的耳毒性，单独应用毒红霉素与阿司匹林：两者均有一定的耳毒性，单独应用毒性不显著。联合应用毒性增强，易致耳鸣、听觉减弱等。性不显著。联合应用毒性增强，易致耳鸣、听觉减弱等。药物动力学相互作用药物动力学相互作用药物动力学相互作用药物动力学相互作用胃肠道吸收的改变胃肠道吸收的改变络络合合作
4、作用用和和吸吸收收作作用用四四环环素素类类在在胃胃肠肠道道内内能能与与金金属属离离子子(钙钙,镁镁,铝铝,铁铁)形形成成难难吸吸收收络络合合物物.因因此此某某些些食食物物(如如牛牛奶奶)或或药药物物(含含镁镁,铝铝和和钙钙盐盐的的制制品品,铁铁制制剂剂)能能显显著著减减少少四四环环素素的吸收的吸收.降降血血脂脂药药物物消消胆胆胺胺为为阴阴离离子子交交换换树树脂脂，它它与与甲甲状状腺腺素素、保保太太松松、洋洋地地黄黄毒毒甙甙、华华法法等等药药物物配配伍伍时时，由由于于吸吸附附作作用用影影响响这些药物吸收，如同时应用需间隔这些药物吸收，如同时应用需间隔5个小时。个小时。来来烯烯胺胺和和考考来来替替
5、泊泊除除了了能能与与胆胆酸酸结结合合,阻阻止止胆胆酸酸再再吸吸收收作作用用外外,还还能能与与胃胃肠肠道道中中酸酸性性药药物物(如如华华法法林林)结结合合,因因此此,服服药药间间隔的时间应尽可能延长隔的时间应尽可能延长(最好是最好是4小时小时).药物动力学相互作用药物动力学相互作用药物动力学相互作用药物动力学相互作用胃肠道吸收的改变胃肠道吸收的改变 pH pH值改变：值改变：酮康唑口服需要酸性环境下溶解酮康唑口服需要酸性环境下溶解,不宜与抗不宜与抗酸药、抗胆碱药、酸药、抗胆碱药、H2 H2 受体阻断药或酸受体阻断药或酸(质子质子)泵抑制药泵抑制药(奥美拉唑奥美拉唑)合用。如需合用合用。如需合用,
6、应至少在酮康唑应用应至少在酮康唑应用2 2小时小时后给予。后给予。碳酸氢钠能显著地降低四环素的吸收，因为四环素在碳酸氢钠能显著地降低四环素的吸收，因为四环素在pH5pH5左右溶解度是最小，与碳酸氢钠配伍时胃液左右溶解度是最小，与碳酸氢钠配伍时胃液pHpH升高，升高，使四环素溶解度下降，影响四环素的吸收。使四环素溶解度下降，影响四环素的吸收。药物动力学相互作用药物动力学相互作用药物动力学相互作用药物动力学相互作用胃肠道吸收的改变胃肠道吸收的改变 运运动动的的改改变变：甲甲氧氧氯氯普普胺胺、西西沙沙必必利利、泻泻药药增增加加胃胃肠肠蠕蠕动动，加加速速其其他他药药物物通通过过胃胃肠肠道道,由由此此引
7、引起起吸吸收收减减少少,特特别别是是对对那那些些需需要要与与吸吸收收表表面面长长期期接接触触的的药药物物以以及及仅仅在在胃胃肠肠道道特特殊殊部部位位被被吸吸收收的的药药物物影影响响更更大大.如如可可减减少少控释制剂和肠溶制剂的吸收控释制剂和肠溶制剂的吸收.抗抗胆胆碱碱能能药药减减弱弱胃胃肠肠道道运运动动,既既可可使使其其他他药药物物溶溶解解延延迟迟,也也可可减减慢慢胃胃排排空空而而减减少少吸吸收收；又又可可使使一一种种药药物物较较长长时间停留于适宜的吸收区域而增加吸收时间停留于适宜的吸收区域而增加吸收.药物动力学相互作用药物动力学相互作用药物动力学相互作用药物动力学相互作用胃肠道吸收的改变胃肠
8、道吸收的改变胃肠道酶的影响：口服地高辛以后，部分药物可在肠道细菌的作用下转化为无强心作用的双氢地高辛和双氢地高辛甙元，但口服红霉素等药物后可抑制肠道里这些细菌的转化作用，使地高辛的转化减少，在肠道里的吸收增加，血浓度升高，可引起中毒。药物动力学相互作用药物动力学相互作用药物动力学相互作用药物动力学相互作用分布的改变分布的改变 蛋蛋白白结结合合率率的的改改变变：若若二二种种药药物物在在蛋蛋白白同同一一结结合合位位置置上上进进行行竞竞争争，亲亲和和力力大大的的把把亲亲和和力力弱弱的的药药物物置置换换出出来来，结结果果使使置置换换下下来来的的药药物物其其游游离离型型浓浓度度增增加加。蛋蛋白白结结合合
9、率率越越高高(90%)、表观分布容积小的药物，相互作用危险性较大。、表观分布容积小的药物，相互作用危险性较大。丙丙戊戊酸酸可可竞竞争争苯苯妥妥英英的的蛋蛋白白结结合合,并并抑抑制制苯苯妥妥英英的的代代谢谢.合合用用两两种种药药物物,即即使使总总苯苯妥妥英英血血药药浓浓度度在在安安全全治治疗疗范范围围内内,但但苯苯妥妥英英游游离离浓浓度度增增高高,仍仍可可引引起起不不良良反反应应.相相反反,苯苯妥妥英英可可降降低低丙丙戊戊酸酸血血清清浓浓度度.并并用用两两种种药药物物时时应应密密切切监监测测,调调整整剂剂量量.药物动力学相互作用药物动力学相互作用药物动力学相互作用药物动力学相互作用分布的改变分布
10、的改变 蛋白结合率的改变：蛋白结合率的改变：如如磺磺胺胺类类、水水杨杨酸酸类类药药物物、保保泰泰松松、可可以以置置换换甲甲苯苯磺磺丁丁脲等口服降血糖药的蛋白结合，引起低血糖反应；脲等口服降血糖药的蛋白结合，引起低血糖反应；保保泰泰松松、羟羟基基保保泰泰松松、水水杨杨酸酸类类、安安妥妥明明、苯苯妥妥英英钠钠可可置置换换双双香香豆豆素素、华华法法林林等等抗抗凝凝血血药药的的蛋蛋白白结结合合，引引起起凝血障碍、出血等。凝血障碍、出血等。药物动力学相互作用药物动力学相互作用药物动力学相互作用药物动力学相互作用在在实实际际工工作作中中，水水合合氯氯醛醛、氯氯贝贝丁丁酯酯、萘萘啶啶酸酸、吲吲哚哚美美辛辛、
11、阿阿司司匹匹林林、保保泰泰松松、长长效效磺磺胺胺等等均均有有较较强强的的蛋蛋白白结结合合能能力力。它它们们与与口口服服降降糖糖药药、口口服服抗抗凝凝药药（双双香香豆豆素素）、抗抗肿肿瘤瘤药药（如如MTXMTX）等等联联合合应应用用，可可使使后后面面一一些些药药物物的的未未结结合型者血浓度升高。如不注意，可致意外。合型者血浓度升高。如不注意，可致意外。药物动力学相互作用药物动力学相互作用药物动力学相互作用药物动力学相互作用影响代谢的因素：引起药物相互作用的主要原因影响代谢的因素：引起药物相互作用的主要原因 酶抑制作用酶抑制作用 酶诱导作用酶诱导作用 药物代谢酶药物代谢酶药物代谢酶药物代谢酶细胞色
12、素细胞色素P450（CYP450)（肝微粒混合功能氧化酶系统，MFO）非微粒体酶非微粒体酶底物（底物（substrate）与抑制剂（与抑制剂（inhibitor）在代谢药物中，最重要的是在代谢药物中，最重要的是CYP3A4亚族，约占全部药亚族，约占全部药物的物的50%；CYP2D6约为约为30%；CYP2C9约占约占10%；CYP1A2约占约占4%；CYP2A6和和CYP2C19分别分别占占2%。能抑制或诱导能抑制或诱导CYP3A4活性的药物，发生药物相互作用活性的药物，发生药物相互作用的可能性越大。的可能性越大。2D6、2C9、2C19等与等与遗传多态性遗传多态性有关。有关。P450P450
13、酶及其分类酶及其分类P450P450的遗传多态性的遗传多态性肝微粒体细胞色素P450混合功能氧化酶系统，可受遗传、年龄、机体状态、营养、疾病、吸烟、饮酒等多种因素的影响，尤其是药物，能够显著影响药酶的活性。由于P450的遗传多态性，使药物代谢存在着种族和个体差异，尤其是CYP2C19和2D6。一般分为两种表型，即快代谢型EM（extensive metabolizer）和慢代谢型PM（poor metabolizer）。CYP2D6和和CYP2C19存在遗传多态性。存在遗传多态性。20%的亚裔人几乎完全缺的亚裔人几乎完全缺乏乏CYP2C19。异喹胍的异喹胍的4-羟基化代谢，存在强代谢型和弱代谢
14、型羟基化代谢，存在强代谢型和弱代谢型两种人群，两种人群，与与CYP2D6的肝内缺乏及其基因突变有关。的肝内缺乏及其基因突变有关。表型分型可采用药酶的特定底物作为探针药或工具药，如异喹胍、表型分型可采用药酶的特定底物作为探针药或工具药，如异喹胍、右美沙芬等，判定人群中的右美沙芬等，判定人群中的EM和和 PM。也可用也可用DNA作等位基因进作等位基因进行基因分型。这对合理用药和预防不良反应，有着重要意义。行基因分型。这对合理用药和预防不良反应，有着重要意义。因因PM可使药物在体内蓄积而致不良反应增高。可使药物在体内蓄积而致不良反应增高。P450的遗传多态性的遗传多态性代谢物代谢物砜砜5-羟基羟基5
15、-氧氧-去甲基去甲基27%27%27%2C193A446%94%4%3A42C19R-异构体 2%CYP450CYP450Clint=14.6 L/min/mgClint=42.5 L/min/mg与与R-异构体相比，异构体相比，S-异构体由异构体由CYP2C19代谢更少代谢更少OmeprazoleOmeprazole R/S R/S代谢差异代谢差异代谢差异代谢差异快快慢慢S-异构体P450P450与药物代谢与药物代谢主要被主要被CYP3A4代谢的药物：代谢的药物：大环内酯类；钙拮抗剂；卡马西平；酮康唑；大环内酯类；钙拮抗剂；卡马西平；酮康唑；主要被主要被CYP2C19代谢的药物：代谢的药物：
16、奥美拉唑；阿米替林；苯巴比妥；美芬妥因奥美拉唑；阿米替林；苯巴比妥；美芬妥因主要被主要被CYP2D6代谢的药物：代谢的药物：普罗帕酮；普萘洛尔；右美沙芬普罗帕酮；普萘洛尔；右美沙芬P450P450酶的诱导与抑制酶的诱导与抑制酶促作用酶促作用:诱导诱导药酶活性增强、使其它药物或本身药酶活性增强、使其它药物或本身代谢加速、导致药效减弱的药物，称为药酶诱导代谢加速、导致药效减弱的药物，称为药酶诱导剂。剂。酶抑作用酶抑作用:抑制或减弱药酶活性、减慢其它药物代抑制或减弱药酶活性、减慢其它药物代谢、导致药效增强的药物，称为药酶抑制剂。谢、导致药效增强的药物，称为药酶抑制剂。药物相互作用：酶抑制作用所致药物
17、相互作用药物相互作用：酶抑制作用所致药物相互作用远大于酶促作用，约占全部相互作用的远大于酶促作用，约占全部相互作用的70%；酶促作用酶促作用占占23%，其它为，其它为7%。P450P450酶的诱导与抑制酶的诱导与抑制常见酶抑制剂常见酶抑制剂别嘌呤醇、乙胺碘呋酮、别嘌呤醇、乙胺碘呋酮、氯霉素氯霉素、氯丙嗪、西咪替丁、氯丙嗪、西咪替丁、环丙沙星、右丙氧芬、地尔硫、乙醇（急性中毒时）、环丙沙星、右丙氧芬、地尔硫、乙醇（急性中毒时）、红霉素、红霉素、丙米嗪、异烟肼、丙米嗪、异烟肼、酮康唑酮康唑、美托洛尔、甲硝、美托洛尔、甲硝唑、咪康唑、去甲替林、口服避孕药、羟保泰松、奋唑、咪康唑、去甲替林、口服避孕药
18、、羟保泰松、奋乃静、保泰松、伯氨喹、普萘洛尔、奎尼丁、丙戊酸乃静、保泰松、伯氨喹、普萘洛尔、奎尼丁、丙戊酸钠、磺吡酮、磺胺药、硫利达嗪、甲氧苄院、钠、磺吡酮、磺胺药、硫利达嗪、甲氧苄院、维拉帕维拉帕米米等。遇有这些药物时应警惕酶抑相互作用的发生。等。遇有这些药物时应警惕酶抑相互作用的发生。CYP450CYP450酶抑制与相互作用酶抑制与相互作用酶抑药酶抑药(A)(A)联用药物联用药物(B)(B)相互作用及后果相互作用及后果氯霉素氯霉素双香豆素类双香豆素类B B代谢受阻，可引起出血代谢受阻，可引起出血环丙沙星环丙沙星茶碱茶碱B B代代谢谢受受阻阻，血血浓浓度度升升高高，出出现现不不良良反反应应，
19、甚至可致死甚至可致死红霉素红霉素茶碱茶碱同上同上呋喃唑酮呋喃唑酮麻黄碱麻黄碱间羟胺间羟胺B B血浓度上升。血压异常升高血浓度上升。血压异常升高别嘌呤醇别嘌呤醇巯嘌呤，巯嘌呤，硫唑嘌呤硫唑嘌呤A A抑抑制制黄黄嘌嘌呤呤氧氧化化酶酶，使使B B的的代代谢谢受受阻阻，效效应增强，有危险性应增强，有危险性常见酶诱导剂常见酶诱导剂巴比妥类（苯巴比妥诱导作用最强）、卡马西平、乙巴比妥类（苯巴比妥诱导作用最强）、卡马西平、乙醇（嗜酒慢性中毒者）、氨鲁米特、灰黄霉素、氨甲醇（嗜酒慢性中毒者）、氨鲁米特、灰黄霉素、氨甲丙酯、苯妥英、格鲁米特、利福平、磺吡酮（某些情丙酯、苯妥英、格鲁米特、利福平、磺吡酮（某些情况
20、下起酶抑作用）等。况下起酶抑作用）等。可使其他合并用药代谢加速，血药浓度降低，药效降可使其他合并用药代谢加速，血药浓度降低，药效降低。低。CYP450CYP450酶诱导与相互作用酶诱导与相互作用酶促药酶促药(A)联用药物联用药物(B)相互作用及后果相互作用及后果苯巴比妥苯巴比妥口服抗凝药口服抗凝药B加速失效加速失效苯巴比妥苯巴比妥多西环素多西环素B的抗菌作用减效的抗菌作用减效苯巴比妥苯巴比妥维生素维生素KB减效可引起出血减效可引起出血利福平利福平口服避孕药口服避孕药B加加速速代代谢谢失失效效，可可引引起起意意外外怀怀孕孕或或突突破破性出血性出血苯巴比妥苯巴比妥环磷酸胺环磷酸胺BB为为前前体体药
21、药物物，在在体体内内代代谢谢为为醛醛磷磷酸酸胺胺而而作用，加速代谢可加强细胞毒性作用，加速代谢可加强细胞毒性典型事例典型事例特非那定特非那定(terfenadineterfenadine)是第二代非镇静性抗组织胺药物，问世后不久成为最受临床是第二代非镇静性抗组织胺药物，问世后不久成为最受临床欢迎的抗过敏药物。欢迎的抗过敏药物。1986年年1996年间年间，WHO药物不良反应协作中心共收到药物不良反应协作中心共收到17个个国家国家976例抗组织胺药的不良反应报告，几乎全部为第二代例抗组织胺药的不良反应报告，几乎全部为第二代抗组织胺药物所致。抗组织胺药物所致。其中发生心脏毒性反应最多的就是特非那定
22、其中发生心脏毒性反应最多的就是特非那定98例例;其次是阿司咪唑其次是阿司咪唑25例，氯雷他定例，氯雷他定13例，西替利例，西替利嗪嗪2例。例。发生机制：代谢性相互作用。发生机制：代谢性相互作用。典型事例典型事例特非那定特非那定(terfenadineterfenadine)8080年代初由德国一家药厂开发成功，属于第二代抗组胺药。年代初由德国一家药厂开发成功，属于第二代抗组胺药。它的最大优点是药物本身和它的代谢产物，不会透过血脑它的最大优点是药物本身和它的代谢产物，不会透过血脑屏障，因而不会对中枢神经系统产生镇静作用，没有服用屏障，因而不会对中枢神经系统产生镇静作用，没有服用苯海拉明、非那根和
23、扑尔敏后出现的嗜睡、困倦、乏力、苯海拉明、非那根和扑尔敏后出现的嗜睡、困倦、乏力、注意力不集中等副作用。注意力不集中等副作用。特非那定特非那定”属于强效抗过敏药，服药后半小时，即在血液属于强效抗过敏药，服药后半小时，即在血液中出现并起效，中出现并起效，2小时后血中浓度达到最高值，药效维持可小时后血中浓度达到最高值，药效维持可长达长达12小时以上；一天之内只需要服用小时以上；一天之内只需要服用2次，服药也方便，次，服药也方便，典型事例典型事例特非那定特非那定(terfenadineterfenadine)19891989年，美国的一位妇女，在用药第年，美国的一位妇女，在用药第9 9天时，突发昏厥
24、，天时，突发昏厥，经医生做心电图检查发现异常。对这件事进行联机检索，经医生做心电图检查发现异常。对这件事进行联机检索，发现了类似病例。发现了类似病例。当一小部分年轻妇女服用抗组胺药特非那定时，由于性当一小部分年轻妇女服用抗组胺药特非那定时，由于性别对药物反应的差异而引发室性心动过速，对年轻妇女别对药物反应的差异而引发室性心动过速，对年轻妇女极为有害，甚至有可能导致意外死亡。美国极为有害，甚至有可能导致意外死亡。美国FDA立即着立即着手追查原因手追查原因,结果发现，结果发现，“特非那定特非那定”药物本身没有可疑药物本身没有可疑之处，很可能与用药不当有关。之处，很可能与用药不当有关。特非那定为前体
25、药物，主要特非那定为前体药物，主要由由CYP3A4代谢为特非那定酸，代谢为特非那定酸，此活性代谢产物既发挥抗组织胺作用，且心脏毒性比原形药此活性代谢产物既发挥抗组织胺作用，且心脏毒性比原形药物显著为低。物显著为低。当并用当并用CYP3A4抑制药物（如红霉素、唑类抗真菌药物、抑制药物（如红霉素、唑类抗真菌药物、H2受体阻滞剂、皮质激素以及口服避孕药等）时，可使特非那受体阻滞剂、皮质激素以及口服避孕药等）时，可使特非那定代谢受阻，血药浓度明显升高而影响心肌细胞的钾通道电定代谢受阻，血药浓度明显升高而影响心肌细胞的钾通道电流和静息电位的稳定性，致使复极离散，最终发生流和静息电位的稳定性，致使复极离散
26、，最终发生TdP（尖尖端扭转型）室性心动过速而致死。端扭转型）室性心动过速而致死。典型事例典型事例特非那定特非那定(terfenadineterfenadine)典型事例典型事例特非那定特非那定(terfenadineterfenadine)美国美国FDAFDA、法国、意大利撤出市场；法国、意大利撤出市场；德国、丹麦、英德国、丹麦、英国国改为处方药管理；改为处方药管理；我国仍为非处方药。应慎重使用。我国仍为非处方药。应慎重使用。典型事例典型事例美贝拉地尔美贝拉地尔是一个钙通道（是一个钙通道（T通道）阻滞剂。通道）阻滞剂。因严重药物相互作用，于因严重药物相互作用，于1998年年6月，月，FDA与
27、罗氏药厂决定撤出与罗氏药厂决定撤出市场，寿命市场，寿命仅仅11个月。个月。机制：此药为一个强效药酶抑制剂，主要抑制机制：此药为一个强效药酶抑制剂，主要抑制CYP3A4酶和酶和2D6酶，致使许多心血管药物代谢受抑而产生毒性作用。酶，致使许多心血管药物代谢受抑而产生毒性作用。与美托洛尔并用，可使血药浓度增加与美托洛尔并用，可使血药浓度增加45倍，导致严重心动过倍，导致严重心动过缓；缓；与与受体阻滞剂（普萘洛尔、纳多洛尔、缓释美托洛尔、美托受体阻滞剂（普萘洛尔、纳多洛尔、缓释美托洛尔、美托洛尔加尼索地平）并用致严重心源性休克，甚至死亡；洛尔加尼索地平）并用致严重心源性休克，甚至死亡；使环孢素血药浓度
28、增加使环孢素血药浓度增加23倍；使奎倍；使奎尼丁尼丁AUC增加增加50%；使特非那定、阿司咪唑、西沙比利血药浓度明显增加，使特非那定、阿司咪唑、西沙比利血药浓度明显增加，QTc延延长致严重心律失常；长致严重心律失常；使他汀类调血脂药物血浓度增高，显著增加骨骼肌溶解的危险使他汀类调血脂药物血浓度增高，显著增加骨骼肌溶解的危险性；性；现在已知至少与现在已知至少与26种药物发生不良相互作用。种药物发生不良相互作用。典型事例典型事例美贝拉地尔美贝拉地尔典型事例典型事例大环内酯类：红霉素大环内酯类：红霉素其药物相互作用机制分为两类。一类发生在肝脏，通过抑制CYP3A4使药物代谢受阻；另一类发生在肠道，通
29、过抑制肠道菌群使药物分解代谢受阻。如溴隐亭、地高辛、环孢素也有促胃肠动力作用，使胃肠道蠕动亢进，吸收面积增大，均使受变药物作用增强。临床所见相互作用大多数属于第一类情况。此类抗生素为此类抗生素为1416员环的内酯化合物，结构中心连员环的内酯化合物，结构中心连有有23个氨基糖，在肝脏经个氨基糖，在肝脏经CYP3A4代谢，脱去氨基糖分子代谢，脱去氨基糖分子中叔胺基中叔胺基的的N-甲基，此代谢物再甲基，此代谢物再与与P450分子中血红蛋白分子中血红蛋白的亚铁形成亚硝基链烃复合物而使药酶失去活性。的亚铁形成亚硝基链烃复合物而使药酶失去活性。红霉素罗红霉素一般一般14员环的红霉素、克拉霉素、醋竹桃霉素等
30、与员环的红霉素、克拉霉素、醋竹桃霉素等与CYP3A4形成复合物的作用最强，发生的不良反应最严重；形成复合物的作用最强，发生的不良反应最严重；罗红霉素和罗红霉素和16员环的交沙霉素、米欧卡霉素、螺旋霉素等次员环的交沙霉素、米欧卡霉素、螺旋霉素等次之；之；15员环的阿奇霉素员环的阿奇霉素和和14员环的地红霉素等最弱。员环的地红霉素等最弱。克拉霉素还可抑制克拉霉素还可抑制CYP2D6介导的抗精神病药匹莫齐特的代介导的抗精神病药匹莫齐特的代谢，使其谢，使其Tmax升高升高，T1/2延长，延长，QTc延长延长47%致心脏毒性。致心脏毒性。典型事例典型事例葡萄柚汁葡萄柚汁又称葡萄柚汁(Grapefruit
31、 juice)（简称GFJ），因可做矫味剂或日常饮料在国外应用广泛。一杯(约240ml)的现榨葡萄柚汁富含超过90毫克(mg)的维他命C，还能提供400毫克(mg)的钾，热量仅有96卡，是控制体重的的有效方法。葡萄柚有防癌作用：葡萄柚含有类黄酮，能有效抑制正常细胞产生癌变，经常食用葡萄柚(汁)可以增加身体抵抗力。典型事例典型事例葡萄柚汁葡萄柚汁主要是葡萄柚汁中含有的黄酮类柚苷和二羟佛手苷亭，主要是葡萄柚汁中含有的黄酮类柚苷和二羟佛手苷亭，能选择性抑制肠壁组织中的药物代谢酶，能选择性抑制肠壁组织中的药物代谢酶，很强的酶抑制作用，会强烈抑制肝脏微粒及肠壁组织中的药物代肠壁组织中的药物代谢酶，谢酶，
32、细胞色素P450的CYP1A2、CYP3A3、CYP3A4酶，使其他药物的代谢及首过代谢受到抑制，特别是经由CYP3A4代谢的药物。只要一杯约200至300ml的葡萄柚汁，使许多药物的生物利用度明显增加。典型事例典型事例葡萄柚葡萄柚汁汁首次发现葡萄柚汁与药物发生相互作用是在1990年，有高血压患者同时服用非洛地平缓释片（波依定）5mg和一杯葡萄柚汁（约200ml）后，非洛地平的生物利用度（即药物进入血液循环的相对吸收程度与速度）增加了平均284，也就是说，血中药物浓度几乎增加了两倍，使患者血压显着下降，心率明显加快。患者改服橙汁，就没有这种相互作用。典型事例典型事例葡萄柚汁葡萄柚汁GFJ可增加
33、钙通道阻滞剂、环孢素、咪达唑仑、洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀等20多种药物的生物利用度或血药浓度，从而易发生不良反应。高血压患者饮用葡萄柚汁应注意。由于个体差异，GFJ对各药的影响不尽相同：使生物利用度增加雷尼替丁=乙溴替丁抑制CYP2A6依次为西咪替丁雷尼替丁=乙溴替丁抑制CYP3A4/5依次为乙溴替丁西咪替丁雷尼替丁结论：凡是被CYP3A4/5代谢的药物，均可受到乙溴替丁和西咪替丁的影响，而很少受雷尼替丁的影响。典型事例典型事例唑类抗真菌药唑类抗真菌药是一类是一类P450酶抑制剂，但不同药物对各种同工酶的作用有异：酶抑制剂，但不同药物对各种同工酶的作用有异：氟康唑主要抑制氟康唑主要抑制C
34、YP2C9；酮康唑、依曲康唑主要抑制酮康唑、依曲康唑主要抑制CYP3A4；氟康唑每日氟康唑每日800mg可抑制可抑制CYP3A4。最严重的药物相互作用是在唑类药物与特非那定、阿司咪唑、西最严重的药物相互作用是在唑类药物与特非那定、阿司咪唑、西沙比利之间，使这些药物的血药浓度升高，沙比利之间，使这些药物的血药浓度升高，QTc延长而发生延长而发生TdP，甚至死亡；甚至死亡；使抗焦虑药物咪达唑仑、三唑仑等发生过度镇静；使抗焦虑药物咪达唑仑、三唑仑等发生过度镇静；使环孢素和他克莫司发生氮质血症；使环孢素和他克莫司发生氮质血症；使他汀类降脂药发生横纹肌溶解；使甲泼尼龙发生肾上腺功能抑制；使苯妥英、奎尼丁
35、发生中毒；使华法令发生出血；使一些钙通道阻滞剂发生心率加快、血管扩张、血压过度降低；使磺脲类降糖药发生低血糖。典型事例唑类抗真菌药典型事例典型事例利福霉素类利福霉素类包括利福平、利福布汀、利福喷丁等，是一类强效、广泛、特异的P450同工酶诱导剂，包括CYP1A2.2C和3A4。作为促变药可使下列药物血药浓度降低、作用减弱：口服避孕药、皮质激素、环孢素、异烟肼、酮康唑、依曲康唑、苯妥英、奎尼丁、磺脲类降糖药、维拉帕米、普萘洛尔、华法令等。典型事例典型事例抗病毒药抗病毒药非核苷逆转录酶抑制剂奈韦拉平为CYP3A4 诱导剂而使一些药物减效，如口服避孕药、HIV-1蛋白酶抑制剂等；非核苷逆转录酶抑制剂
36、地拉韦定为CYP3A4抑制剂而使一些药物增效，如阿普唑仑、阿司咪唑、西沙比利、利福平、利福布汀、二氢吡啶类钙通道阻滞剂、三唑仑等。美国FDA最近统计1992年至1997年共批准新分子实体（NMEs）194个，其中约30%在申报时提供了以代谢为基础的研究资料。以神经系统药物最多，接近70%；其次为抗病毒药、心血管药、抗肿瘤药、胃肠道药等。尚未进行体外相互作用研究的有：放射性药品、皮肤用药、牙科用药、抗炎药、镇痛药、眼科用药和非处方药。药动学相互作用药动学相互作用药动学相互作用药动学相互作用影响肾排泄的相互作用影响肾排泄的相互作用竞争排泌：竞争排泌：两种或两种以上通过相同机制排泌的药两种或两种以上
37、通过相同机制排泌的药物联合应用，就可以在排泌部位上发生竞争。易物联合应用，就可以在排泌部位上发生竞争。易于排泌的药物占据了孔道，使那些相对较不易排于排泌的药物占据了孔道，使那些相对较不易排泌的药物的排出量减少而潴留，使之效应加强。泌的药物的排出量减少而潴留，使之效应加强。例如丙磺舒可减少青霉素、头孢菌素类的排泄而例如丙磺舒可减少青霉素、头孢菌素类的排泄而使之增效；丙磺舒减少甲氨蝶呤（使之增效；丙磺舒减少甲氨蝶呤（MTXMTX）的排泄而的排泄而加剧其毒性反应，保泰松使氯磺丙脲潴留而作用加剧其毒性反应，保泰松使氯磺丙脲潴留而作用加强等。加强等。药动学相互作用药动学相互作用药动学相互作用药动学相互作
38、用影响肾排泄的相互作用影响肾排泄的相互作用影响药物的重吸收：影响药物的重吸收：尿尿pH值值 可影响药物的肾小管可影响药物的肾小管重吸收；如酸化可加快有机酸类药物的排泄或碱重吸收；如酸化可加快有机酸类药物的排泄或碱化尿液。化尿液。酸化尿液：氯化铵、维生素酸化尿液：氯化铵、维生素C、二巯基丙醇、降糖二巯基丙醇、降糖灵、盐酸精氨酸等灵、盐酸精氨酸等碱化尿液：碳酸氢钠、碳酸钙、氯噻嗪类利尿剂等碱化尿液：碳酸氢钠、碳酸钙、氯噻嗪类利尿剂等 药动学相互作用药动学相互作用药动学相互作用药动学相互作用影响肾排泄的相互作用：影响肾排泄的相互作用：曾有服酮洛芬病人死于甲氨蝶呤毒性的报告曾有服酮洛芬病人死于甲氨蝶呤
39、毒性的报告.可可能是酮洛芬抑制甲氨蝶呤主动分泌所致能是酮洛芬抑制甲氨蝶呤主动分泌所致.大多大多数肿瘤病人是死于为治疗恶性肿瘤而接受了大数肿瘤病人是死于为治疗恶性肿瘤而接受了大剂量的甲氨蝶呤剂量的甲氨蝶呤.病人接受小剂量甲氨蝶呤逐病人接受小剂量甲氨蝶呤逐渐增量以治疗类风湿关节炎渐增量以治疗类风湿关节炎,并同时服用非类并同时服用非类固醇抗炎药时需格外谨慎固醇抗炎药时需格外谨慎.影响肾排泄的相互作用影响肾排泄的相互作用影响肾排泄的相互作用影响肾排泄的相互作用抑制肾小管分泌药抑制肾小管分泌药使分泌减少的药物使分泌减少的药物丙磺舒丙磺舒 水杨酸类水杨酸类 双香豆素类双香豆素类 保泰松保泰松 羟基保泰松羟
40、基保泰松青霉素类、吲哚美辛（消炎痛）、萘普生青霉素类、吲哚美辛（消炎痛）、萘普生 丙磺舒、保泰松、吲哚美辛、碟胺苯吡唑丙磺舒、保泰松、吲哚美辛、碟胺苯吡唑 氯磺丙脲氯磺丙脲 乙酰苯磺酰环乙脲乙酰苯磺酰环乙脲 青霉素青霉素影响肾排泄的相互作用影响肾排泄的相互作用影响肾排泄的相互作用影响肾排泄的相互作用尿液性质尿液性质使排泄增多的药物使排泄增多的药物碱性碱性 酸性酸性巴比妥类、呋喃妥因、保泰松、磺胺类、巴比妥类、呋喃妥因、保泰松、磺胺类、香豆素类、对氨水杨酸、水杨酸类、萘香豆素类、对氨水杨酸、水杨酸类、萘啶酸、链霉素啶酸、链霉素 吗啡、哌替啶、抗组胺药、美加明、氨吗啡、哌替啶、抗组胺药、美加明、氨
41、茶碱、氯喹奎尼丁，阿米替林茶碱、氯喹奎尼丁，阿米替林药效学相互作用药效学相互作用药效学相互作用药效学相互作用药效学相互作用药效学相互作用 对受体的竞争；对受体的竞争；改变受体；改变受体；改变作用部位的其它成分；改变作用部位的其它成分；如阿托品、筒箭毒碱及普萘洛尔只具有很弱的活性，如阿托品、筒箭毒碱及普萘洛尔只具有很弱的活性，但它能占有受体或阻断受体如乙酰胆碱或肾上腺但它能占有受体或阻断受体如乙酰胆碱或肾上腺素等活笥物质的效应。素等活笥物质的效应。药效学相互作用药效学相互作用药效学相互作用药效学相互作用药效学相互作用：药效学相互作用：如如异异丙丙肾肾上上腺腺素素在在体体内内代代谢谢为为3 3甲甲
42、基基异异丙丙肾肾上上腺腺素素，使使体体内内累累积大量积大量3 3甲基异丙肾上腺素，导致哮喘进一步恶化。甲基异丙肾上腺素，导致哮喘进一步恶化。如甲状腺素增加华法令对受体的亲和力而增加作用。如甲状腺素增加华法令对受体的亲和力而增加作用。如体内失钾如体内失钾(如利尿剂如利尿剂)使心脏对洋地黄强心甙更加敏感。使心脏对洋地黄强心甙更加敏感。如如乙乙醇醇、吩吩噻噻嗪嗪、麻麻醉醉性性镇镇药药与与巴巴比比妥妥类类间间配配伍伍可可能能由由于于它它们作用于相同受体的不同部位而加强了镇痛作用。们作用于相同受体的不同部位而加强了镇痛作用。药效学相互作用药效学相互作用药效学相互作用药效学相互作用药效学相互作用：药效学相
43、互作用：例如排钾利尿药可降低血钾浓度，使心脏对强心甙药物的敏感性增加，容易发生心律失常。长期服用胍乙啶后使肾上腺素受体的敏感性增强，可使去甲肾上腺素或肾上腺素的升压作用增强。锂制剂与甲基多巴和氟哌啶醇合用，可引起严重的帕金森氏综合征和精神失常。个例：喹诺酮类药物的相互作用个例：喹诺酮类药物的相互作用含含铝铝、钙钙、铁铁等等多多价价阳阳离离子子制制剂剂：如如氢氢氧氧化化铝铝、乳乳酸酸钙钙、碳碳酸酸钙钙、小小苏苏打打、硫硫酸酸镁镁、铁铁剂剂等等。由由于于阳阳离离子子与与喹喹诺诺酮酮类类药药的的4-酮酮氧氧基基-3羟羟基基发发生生络络合合反反应应，因因此此减减少少喹喹诺诺酮酮类类药药物物的的吸吸收收
44、，AUC可可减减少少98%，生生物物利利用用度度降降低低，所所以以两两药药应应避避免免同同时时使使用用，若若需需要要联联用用时时，可可先先服用喹诺酮类药物，服用喹诺酮类药物，2小时后再服用阳离子制剂。小时后再服用阳离子制剂。维维生生素素C、氯氯化化铵铵：喹喹诺诺酮酮类类药药物物在在中中性性或或弱弱碱碱性性环环境境中中杀杀菌菌力力最最强强，且且不不易易产产生生抗抗药药性性；在在偏偏酸酸性性时时抗抗菌菌作用最弱，因此不宜与酸性药物合用。作用最弱，因此不宜与酸性药物合用。个例：喹诺酮类药物的相互作用个例：喹诺酮类药物的相互作用利利福福平平及及氯氯霉霉素素：利利福福平平是是肝肝药药酶酶诱诱导导剂剂，能
45、能增增强强肝肝药药酶酶的的活活性性，加加速速喹喹诺诺酮酮药药物物的的代代谢谢，降降低低其其活活性性，因因此此两两药药不宜合用；利福平可使萘啶酸、氟哌酸的作用完全消失。不宜合用；利福平可使萘啶酸、氟哌酸的作用完全消失。抗抗酸酸剂剂：如如西西咪咪替替丁丁、雷雷尼尼替替丁丁、法法莫莫替替丁丁及及奥奥美美拉拉唑唑等等抗抗酸酸剂剂，对对喹喹诺诺酮酮类类也也有有不不利利影影响响，特特别别是是对对环环丙丙沙沙星星，合合用用既既影影响响其其吸吸收收又又使使其其在在肾肾小小管管中中的的溶溶解解度度下下降降，易易析析出结晶损伤肾脏。出结晶损伤肾脏。个例：喹诺酮类药物的相互作用个例：喹诺酮类药物的相互作用万万古古霉
46、霉素素：万万古古霉霉素素对对喹喹诺诺酮酮类类药药物物有有拮拮抗抗作作用用，同同时时使用可降低喹诺酮类药物的疗效。使用可降低喹诺酮类药物的疗效。嘌嘌呤呤化化合合物物：如如咖咖啡啡因因、茶茶碱碱类类等等，喹喹诺诺酮酮类类药药物物可可抑抑制制其其代代谢谢，降降低低其其消消除除率率，易易增增加加咖咖啡啡因因和和茶茶碱碱类类药药物物的不良反应，引起中枢神经系统过度兴奋。的不良反应，引起中枢神经系统过度兴奋。其其它它药药物物：与与口口服服抗抗凝凝血血药药物物如如华华法法令令同同时时使使用用有有增增加加出出血血的的危危险险。依依诺诺沙沙星星与与布布洛洛芬芬合合用用有有引引起起惊惊厥厥的的危危险险。司司巴巴沙
47、沙星星与与胺胺碘碘酮酮、阿阿司司咪咪唑唑、卡卡普普地地尔尔、奎奎尼尼丁丁、舒舒托必利、特非那定等联用有增加心律失常的危险。托必利、特非那定等联用有增加心律失常的危险。个例：单胺氧化酶抑制剂相关的个例：单胺氧化酶抑制剂相关的个例：单胺氧化酶抑制剂相关的个例：单胺氧化酶抑制剂相关的药物相互作用药物相互作用药物相互作用药物相互作用单胺氧化酶（MAO）分布于中枢神经细胞、外周肾上腺素能、多巴胺能神经末梢、肝脏和肠壁，能够分解5-羟色胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺，有A、B两型。单胺氧化酶抑制剂可抑制单胺氧化酶，增加中枢神经部位单胺含量，可引起去甲肾上腺素在肾上腺素能神经元内积聚.用于治疗抑郁症、帕
48、金森氏病；上市药物包括苯乙肼、异卡波肼、反苯环丙胺（最易引起高血压）、吗氯贝胺、司来吉兰。个例：单胺氧化酶抑制剂相关的个例：单胺氧化酶抑制剂相关的个例：单胺氧化酶抑制剂相关的个例：单胺氧化酶抑制剂相关的药物相互作用药物相互作用药物相互作用药物相互作用单胺氧化酶抑制剂与多种药物发生相互作用，可能会产单胺氧化酶抑制剂与多种药物发生相互作用，可能会产生严重的后果。使用本类药物的患者，不可随意使用含生严重的后果。使用本类药物的患者，不可随意使用含拟交感胺类感冒药、抗抑郁药、麻醉性镇痛剂、中枢抑拟交感胺类感冒药、抗抑郁药、麻醉性镇痛剂、中枢抑制剂、左旋多巴等，手术前制剂、左旋多巴等，手术前2 2周应停止
49、使用本类药物，周应停止使用本类药物，合并摄入含高酪胺的食物和饮料合并摄入含高酪胺的食物和饮料(如某些奶酪如某些奶酪,含醇饮料含醇饮料,浓缩酵母提取物浓缩酵母提取物,蚕豆荚蚕豆荚,腌鲱鱼腌鲱鱼)后后,可发生高血压危象可发生高血压危象.这种作用已被称谓这种作用已被称谓“奶酪反应奶酪反应”。在正常情况下。在正常情况下,酪胺酪胺被存在于肠壁及肝中被存在于肠壁及肝中MAO代谢代谢,当当MAO被抑制后被抑制后,未代谢未代谢的酪胺累积的酪胺累积,并使去甲肾上腺从肾上腺素能神经元中释放并使去甲肾上腺从肾上腺素能神经元中释放出来。出来。个例：单胺氧化酶抑制剂相关的个例：单胺氧化酶抑制剂相关的个例：单胺氧化酶抑制
50、剂相关的个例：单胺氧化酶抑制剂相关的药物相互作用药物相互作用药物相互作用药物相互作用司来吉兰(selegiline)选择性地抑制B型单胺氧化酶,在应用常规剂量时(每日不超过10mg),司来吉兰不与其他药物或含酪胺食物起相互作用.然而,司来吉兰可以与三环类抗抑郁药、选择性5-HT再摄取抑制药(如氟西汀)和哌替啶发生相互作用,如果司来吉兰每日剂量超过10mg,它的选择性降低,发生相互作用的危险增加.个例：抗真菌类药物相互作用个例：抗真菌类药物相互作用个例：抗真菌类药物相互作用个例：抗真菌类药物相互作用 静脉注射两性霉素静脉注射两性霉素B B 与氨基甙类合用有可增加肾毒性作用；与其他排钾利尿药、刺激