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1、女性生殖器官发育异常及两性畸形 FEMALE GENITAL TRACT ABNORMALITYFEMALE GENITAL TRACT ABNORMALITY 1、女性性腺及生殖器官发育 2、女性生殖器官发育异常 3、两性畸形12/18/20221女性生殖器官的发生 生殖腺的发生人类胚胎34周出现原始生殖细胞，45周时出现泌尿生殖嵴，6周末形成原始生殖腺（primordial reproductive glands)，并进一步分化为卵巢或睾丸（是否有睾丸决定因子testis-determining factor,TDF）l生殖管道的发生生殖嵴的两侧有中肾管与副中肾管，副中肾管的头段形成双侧输
2、卵管，中段与尾段合并形成子宫与阴道上段，胎儿12周前子宫与阴道上段存在中隔，12周后消失。l外生殖器的发生12/18/20222女性生殖器官发育异常 Mullerian duct developing abnormalityl 12/18/20223分类(Classification)l处女膜闭锁(imperforate hymen)l阴道发育异常先天性无阴道(congenital absence of vagina)阴道闭锁(atresia of vagina)阴道横隔(transverse vaginal septum)阴道纵隔(longitudinal vaginal septum)l先
3、天性宫颈闭锁(congenital atresia of cervix)l子宫未发育发育不全先天性无子宫(congenital absence of uterus)始基子宫(primordial uterus uterus):又称幼稚子宫(infantile uterus)子宫发育不良(hypoplasia of)l子宫发育异常双子宫(uterus didelphys)双角子宫(uterus bicornis)和鞍状子宫(saddle form uterus)中隔子宫(uterus septus)单角子宫(uterus unicornis)残角子宫(rudimentary horn of ut
4、erus)l输卵管发育异常：单侧缺失双侧缺失/单侧(双侧)副输卵管/发育不全、闭塞或中断缺失l卵巢发育异常：单侧缺失/双侧缺失/多余卵巢/分裂为几部分12/18/20224l两性畸形女性假两性畸形(female pseudohermaphroditism)l先天性肾上腺皮质增生(congenital adrenal hyperplasia,CAH)l孕妇于妊娠期服用具雄激素作用的药物男性假两性畸形(male pseudohermaphroditism)生殖腺发育异常l真两性畸形(true hermaphroditism):46XX;46XX/46,XY;46XYl混合型生殖腺发育不全(mixe
5、d gonadal dysgenesis):45,X/46,XYl单纯型生殖腺发育不全(pure gonadal dysgenesis)12/18/2022512/18/2022612/18/2022712/18/20228第一节女性性腺及生殖器官发育 女性生殖系统包括生殖腺、生殖管道和外生殖器。l（一）生殖腺的发生（一）生殖腺的发生 在胚胎第4-5周时，体腔背面肠系膜基底部两侧出现2个由体腔上皮增生所形成的隆起，叫泌尿生殖嵴（urogenital ridge）,外侧的叫中肾，内侧的叫生殖嵴。胚胎第3-4周时，卵黄囊内胚层内，出现原始生殖细胞（primordial germ cell），并在胚
6、胎第4-6周末，沿肠系膜迁移到生殖嵴形成原始生殖腺。原始生殖腺具有向睾丸或卵巢分化的双向潜能。取决于睾丸决定因子的存在。12/18/20229l（二）生殖管道的发生（二）生殖管道的发生生殖嵴外侧的中肾有中肾管、副中肾管两对纵行管道，分别为男、女生殖管道的始基。生殖腺发育为睾丸后：间质细胞产生的睾酮，使同侧中肾管发育为副睾、输精管、精囊；支持细胞的副中肾管抑制因子抑制副中肾管发育，故向男性分化。生殖腺发育为卵巢后，中肾管退化，两侧副中肾管的头段形成输卵管；中、尾段构成子宫和阴道上段。中隔将子宫分为2个腔，12周末时成为单一内腔。副中肾管尾端与尿生殖窦（urogenital sinus）形成阴道板
7、。其贯通后形成阴道腔。之间的薄膜为处女膜。12/18/202210l（三）外生殖器的发生（三）外生殖器的发生 胚胎初期的泄殖腔分化为后方的直肠和前方的尿生殖窦。尿生殖窦两侧隆起为尿生殖褶（urogenital fold）.褶的前方会合成生殖结节初阴；褶外侧隆起为左右阴唇阴囊隆起。生殖腺为卵巢时，第12周末生殖结节发育为阴蒂。左右阴唇阴囊隆起发育为大阴唇。两侧的为尿生殖褶不闭合，形成小阴唇；尿道沟与尿生殖窦下段共同形成阴道前庭12/18/202211l 生殖腺为睾丸时，初阴形成阴茎；两侧的尿生殖褶形成尿道海绵体部；左右阴唇阴囊隆起连接呈阴囊。12/18/202212第二节女性生殖器官发育异常 胚
8、胎发育过程中，异常因素可导致发育异常。常见的生殖器 官发育异常有：正常管道形成受阻所致异常：处女膜闭锁、阴道 横隔、阴 道纵隔、阴道闭锁副中肾管衍化物发育不全所致异常：无子宫、无阴道、痕迹子宫、子宫发育不良、单角子宫、始基子宫副中肾管衍化物融合障碍所致异常：双子宫、双角子宫、鞍状子宫、纵隔子宫12/18/202213l一、处女膜一、处女膜闭锁闭锁处女膜闭锁（imperforate hymen）又称无孔处女膜，为尿生殖窦上皮未能贯穿前庭部所致。新生儿期多无症状。初潮时经血无法经阴道排出，多次月经来潮后，出现逐渐加剧的周期性腹痛，但无经血排出。妇科检查:处女膜向外凸，表面呈紫蓝色，无阴道开口。肛诊
9、：阴道内有球状包块向直肠突出B超：子宫及阴道内有积液。治疗：骶管麻醉下行处女膜切开术。术后应用抗感染药物。12/18/202214l二、阴道发育异常二、阴道发育异常l 1先天性无阴道（congenital of vagina）为双侧副中肾管发育不全。故大多合并无子宫或仅有痕迹子宫，但卵巢大多正常。15%合并泌尿道畸形。临床表现：青春期后无月经来朝，或婚后性交困难。检查：无阴道口 或仅在阴道外口处有一浅凹。肛诊：无子宫 B超：无子宫 治疗：婚前行人工阴道成形术 或机械扩张法 2 阴道闭锁（atresia of vagina）为尿生殖窦未形成阴道下段。症状：与处女膜闭锁相似。检查：无阴道口，闭锁位
10、于阴道下段，长2-3cm，颜色正12/18/2022156常，上方为正常阴道。肛诊：扪及自直肠凸向阴道的积血包块，治疗：手术切开闭锁段的阴道，术后定期扩张阴道。3、阴道横隔（transverse vaginal septum）为两侧副中肾管会合后的尾端与尿生殖窦相接处未贯通或部分贯通所致。多位于中上段交界处治疗：将横隔切开、切除。4、阴道纵隔（logitudinal vaginal septum）为双侧副中肾管会合后，中隔未消失或未完全消失所致。完全纵隔 形成双阴道,常合并双宫颈、双子宫。12/18/202216l四、子宫未发育或发育不全四、子宫未发育或发育不全 1、先天性无子宫（congen
11、ital absence of uterus）系两侧副中肾管中、尾段未发育和会合所致，常合并无阴道，但卵巢和第二性征正常。2、始基子宫（primordial uterus）又叫痕迹子宫，系两侧副中肾管会合不久后又停止发育。多无阴道，子宫极小，无宫腔。3、子宫发育不良（hypoplasia of uterus）又叫幼稚子宫（infantile uterus）系两侧副中肾管会合短期内又停止发育。宫体与宫颈之比1：1或2：3，经量极少。无生育。可行雌-孕激素序贯疗法。12/18/202217l五、子宫发育异常五、子宫发育异常常见类型有：1、双子宫（uterus didephys）系两侧副中肾管完全未
12、融合，各自形成子宫、宫颈和阴道。每侧子宫均有附件。临床无症状，多在人工流产、产前检查或分娩时发现。2、双角子宫（uterus bicornis）和鞍状子宫（saddle form uterus）系宫底部融合不全而呈双角。轻者称鞍状子宫；临床多无症状，妊娠时易胎位异常。12/18/2022183、中隔子宫（uterus septus）两侧副中肾管融合不全。完全中隔：从宫底至宫颈内口完全形成中隔。不完全中隔：宫底至宫颈内口仅部分隔开者。诊断：子宫镜检查或输卵管碘油造影。治疗：腹腔镜监视下行子宫镜手术切除纵隔。4、单角子宫（uterus unicornis）只有一侧副中肾管发育形成单角子宫。未发育侧
13、的附件和肾多缺如。残角子宫（rudimentary horn of uterus）系一侧副中肾管发育正常，另一侧发育不全。常伴该侧泌尿道发育畸形。12/18/20221912/18/20222012/18/20222112/18/20222212/18/20222312/18/20222412/18/20222512/18/20222612/18/20222712/18/20222812/18/20222912/18/20223012/18/20223112/18/20223212/18/20223312/18/20223412/18/20223512/18/20223612/18/20223
14、712/18/20223812/18/20223912/18/20224012/18/20224112/18/20224212/18/20224312/18/20224412/18/20224512/18/20224612/18/20224712/18/20224812/18/20224912/18/202250第三节 两性畸形定义：某些患者的生殖器官同时具有男女两性特征。l【两性畸形（hermaphroditism）的分类】：1、女性假两性畸形（female pseudohermaphroditism）46,XX,生殖腺为卵巢，内生殖器有子宫、宫颈、阴道。但外生殖器出现部分男性化。先天性肾上
15、腺皮质增生（congenital adrenal hyperplasia,CAH）为常染色体隐性性遗传病，基本病变为缺乏21-羟化酶。妊娠早期服用雄激素药物：如孕激素、达那唑、甲睾酮等。2、男性假两性畸形（male pseudohermaphroditism）46，XY生殖腺为睾丸，无子宫，无生育能力。系由于在宫内接触的雄激素过少。12/18/202251.3、生殖腺发育异常真两性畸形（true hermaphroditism）：体内同时具有睾丸和卵巢两种生殖腺。染色体多为46XX,或46XX/46XY嵌合型。混合型生殖腺发育不全（mixed gonadal dysgenesis）:染色体多为
16、45,X/46,XY单纯型生殖腺发育不全（pure gonadal dygenesis）染色体为46，XY,但生殖腺为条索状，故无男性激素分泌。12/18/202252l【诊断】1、病史和体检：询问孕妇有无孕早期服用雄激素类药物史。注意检查生殖器。2、实验室检查：染色体核型、血雄激素、FSH、LH和尿17-酮、17a-羟孕酮。3、生殖腺活检l【治疗】1、先天性肾上腺皮质增生：终生服用可的松治疗。2、雄激素不敏感综合症：3、其他男性假两性畸形4、真两性畸形12/18/202253第28章女性生殖器官损伤性疾病 当女性生殖器官包括盆底肌和筋膜以及子宫韧带因损伤而发生断裂，或因其他原因导致其张力减低
17、使支持功能薄弱时，子宫及其相邻的膀胱和直肠均可发生向下移位。临床上分别称为子宫脱垂、阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂。当生殖器官因损伤与其相邻的泌尿道或肠道相通时，形成尿瘘或粪瘘。12/18/202254第一节阴道脱垂 一、阴道前壁脱垂【病因及病理】阴道前壁 由耻骨膀胱宫颈筋膜和泌尿生殖膈的深筋膜支持；阴道周围 的筋膜向上与围绕宫颈的筋膜连接，再与主韧带会合。宫颈两侧 的膀胱宫颈韧带对维持膀胱的正常位置有重要作用。分娩时对上述筋膜韧带损伤，膀胱及阴道前壁上2/3段即向下膨出，形成膀胱膨出（cystocele）。I度：膨出的膀胱随同阴道前壁向下突出，但仍位于阴道内；II度：部分阴道前壁脱出至阴道口外；
18、III度：阴道前壁完全膨出于阴道口外。12/18/202255l【临床表现】轻者：无症状。重者：下坠、腰酸，并有块状物自阴道脱出，站立久时症状加重。尿潴留时继发尿路感染或张力性尿失禁。l【诊断】1、症状2、检查：阴道口松弛，常伴有陈旧性会阴裂伤。阴道前壁半球形隆起，粘膜较薄，皱襞消失。张力性尿失禁试验阳性l【处理】根据症状轻、重，可放置子宫托或行阴道前壁修补术。12/18/202256二、阴道后壁脱垂阴道后壁脱垂伴有直肠脱垂(retocele)l【病因及病理】多为第二产程延长时，直肠阴道间筋膜和纤维过度伸展或撕裂，致直肠前壁凸向阴道后壁。l【临床表现】轻者多无不适，重者：下坠、腰痛、排便困难。
19、l【诊断】见阴道后壁呈半球状块物膨出。l【治疗】重者可同时行阴道前后壁修补术。12/18/202257第二节 子宫脱垂定义：子宫脱垂（uterine prolapse）：自宫从正常位置自下降，宫颈外口达到坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口外。常伴发阴道前壁和后壁脱垂。l【病因】1、分娩损伤：为主要病因。2、长期腹压增加：慢性咳嗽、便秘，长期站立、蹲位、及大量腹水。3、盆底组织发育不良或退行性变12/18/202258l【临床分度】lI度：轻型：宫颈外口距处女膜缘 4cm，未达处女膜缘；重型：宫颈外口已达处女膜缘，在阴道口内可见到宫颈 II度：轻型：宫颈已脱出阴道口，宫体仍在阴道内；重型：宫
20、颈和部分宫体已脱出于阴道口。III度：宫颈和宫体全部脱出至阴道口外。【临床表现】I 度：多无症状。II、III度：程度不等的腰骶部疼痛和下坠。II度患者脱出的块状物可以消失；III度患者脱出物不能回缩。并可出现溃疡、出血、尿潴留、张力性尿失禁。12/18/202259l【诊断】1、病史 2、妇科检查：了解子宫脱垂的分度和 阴道前后壁及会阴裂伤的程度；进行张力性尿失禁试验。【鉴别诊断】阴道壁囊肿/粘膜下子宫肌瘤/宫颈肌瘤/宫颈延长【治疗】1、支持疗法2、保守疗法：中药宫旁注射硬化剂。如无水乙醇 子宫托3、手术治疗 阴道前后壁修补术：适于I、II度阴道前后壁脱垂者。12/18/202260阴道前后
21、壁修补、主韧带及宫颈部分切除术：即Manchester手术，适于年轻、宫颈延长的II、III度患者。经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适于II、III度子宫脱垂伴阴道后壁脱垂、年龄较大患者。阴道纵隔形成术：又称Le Fort手术，将阴道前后壁切除相等大小的尿膜，然后将剥离的创面缝合，以封闭部分阴道。子宫悬吊术12/18/202261第三节 生殖器官瘘一、尿瘘（urinary fistula）是指生殖道与泌尿道之间形成的异常通道。l【病因】多为产伤和妇科手术损伤。1、产伤 占90%以上，多为难产处理不当。2、妇科手术损伤 多为手术时损伤输尿管。l【临床表现】1、漏尿 难产所致的尿瘘多在产后3-
22、7日，手术损伤者术后多立即漏尿。2、外阴皮炎3、尿路感染4、闭经12/18/202262l【诊断】1、亚甲兰试验 2、靛胭脂试验 3、膀胱、输尿管镜检查 4、肾显象 5、排泄性尿路造影l【治疗】手术治疗 1、时间选择：新鲜瘘孔立即修 补；坏死者需控制感染后。2、手术途径的选择 3、术前准备 4、术后护理：留置导尿管、保持排尿通畅、抗生素治疗。12/18/202263二、粪瘘 （fecal fistula）定义：人体肠道和生殖道之间有异常通道，使粪便由阴道后壁排出。【病因】难产使胎头压迫阴道后壁及直肠前壁为主要原因。【临床表现】阴道内由粪便或气体排出。【诊断】阴道后壁可见肉芽状组织，或者阴道与直
23、肠相通。【治疗】手术治疗 术前行抗生素治疗，术后禁食或使大便通畅。12/18/202264第四节 压力性尿失禁l一 定义l二 病因l三 诊断l四 处理12/18/202265第32章 计划生育主要包括：晚婚、晚育、节育、提高人口素质。1、宫内节育器2、甾体激素避孕3、屏障避孕4、其他避孕方法5、输卵管节育术6、人工流产7、避孕方法的知情选择12/18/202266第一节 宫内节育器（一）IUD种类1、惰性宫内节育器：第一代IUD2、活性宫内节育器：第二代IUD 带铜IUD 带铜 T 形IUD TCu380A是目前国际公认性能最佳的IUD 带铜 V 形IUD 药物缓释IUD 曼月乐（含孕激素 T
24、 形IUD）含其他活性物的IUD3、第三代IUD：正在研制。12/18/202267l（二）避孕原理（1）干扰着床异物反应损伤子宫内膜而产生前列腺素，引起无菌性炎性反应，从而改变输卵管蠕动，影响受精卵着床。（2）影响受精卵发育：子宫内膜受压缺血及吞噬细胞的作用，激活纤溶酶原，使囊胚溶解吸收。（3）宫腔内自然环境改变（4）宫腔内炎症细胞增多。（5）对抗机体胚囊着床的免疫耐受，使胚囊溶解。12/18/202268（三）IUD的放置术 1、禁忌证：2、放置时间 3、IUD的大小选择 4、放置方法 5、术后注意事项（四）IUD取出术 1、取器适应证：2、取器时间：3、取器方法：12/18/202269
25、（五）IUD的副反应 1、出血 2、腰酸坠痛（六）IUD的并发症 1、子宫穿孔、节育器异位 2、感染 3、IUD嵌顿或断裂 4、脱落 5、带器妊娠12/18/202270第二节 甾体药物避孕l避孕药制剂分3类1、睾酮衍生物：如炔诺酮、2、孕酮衍生物：如甲地孕酮、甲孕酮3、雌激素衍生物：如炔雌醇、炔雌醇环戊醚、一、短效口服避孕药一、短效口服避孕药（一）复方短效口服避孕药 1、作用机制l避孕原理抑制排卵阻碍受精阻碍着床12/18/2022712、适应证3、禁忌症重要器官病变血液内分泌疾病恶性肿瘤，癌前病变，子宫病变，乳房肿块精神生活不能自理月经稀发或年龄大于45岁年龄大于35岁吸烟妇女哺乳期、产后
26、未满半年或月经未来潮者4、用法及注意事项5、药物副反应 （1）、类早孕反应：（2）、月经影响：（3）、体重增加：（4）、色素陈着：（5）、其它影响：（二）复方三相口服避孕药 12/18/202272l 二 长效口服避孕药l1、机制l2、制剂l3、用法l4、副反应及处理 三 长效避孕针1、适应证与禁忌证2、用法3、副反应及其处理12/18/202273 四、速效避孕药（探亲避孕药）1、机制 2、用法五、缓释系统避孕药 1、皮下埋植剂 2、缓释阴道避孕环 3、微球和微囊避孕针 4、透皮贴剂避孕六 外用避孕药 12/18/202274第三节 屏障避孕l一 男用避孕套l二 女用避孕套l三 外用杀精子剂
27、12/18/202275第四节 其他避孕方法l一、紧急避孕（postcoital contraceptiom）定义 1、机制 2、适应证 3、禁忌证 4、方法 5、副反应l二、安全期避孕l三、LHRHa类似物避孕法l四、免疫避孕法 1、导向药物避孕 2、抗生育疫苗12/18/202276第五节 输卵管绝育术l一、经腹输卵管结扎术 1.适应证 2.禁忌证 3.术前准备 4.麻醉 5.手术步骤 6.术后并发症l二、经腹腔镜输卵管绝育术 1.禁忌证 2.术前准备 3.手术步骤 4.术后处理12/18/202277第六节 人工流产l一、药物流产(medical abortion or medicalt
28、ermination)l二、人工流产术 1、适应证 2、禁忌证 3、手术操作 4、近期并发症人工流产综合反应 吸宫不全 生殖系统感染 子宫穿孔 宫腔粘连 漏吸 术中出血 羊水栓塞12/18/202278第七节 避孕方法的知情选择l1、新婚夫妇避孕方法l2、有一个子女的夫妇避孕方法l3、有两个或多个子女夫妇避孕方法l4、哺乳期妇女避孕方法l5、围绝经期妇女避孕方法12/18/202279不孕症周光亮12/18/202280l继发性不孕l原发性不孕l绝对不孕l相对不孕12/18/202281原因l女方排卵障碍 输卵管因素：发育不全或炎症子宫因素：宫颈因素：阴道因素：12/18/202282l男方精
29、液异常精子运送受阻免疫因素内分泌障碍性功能异常12/18/202283l男女双方性生活知识精神过度紧张免疫因素12/18/202284检查步骤与诊断l男方检查慢性疾病性生活生殖器畸形或病变精液常规12/18/202285l女方检查：l一般妇科检查l超声l特殊检查卵巢功能检查输卵管通畅试验宫腔镜检查腹腔镜检查性交后试验宫颈粘液、精液相合试验12/18/20228612/18/202287治疗l对因治疗l治疗生殖器器质性疾病l诱发排卵l补充黄体分泌功能l改善宫颈粘液l输卵管慢性炎症及阻塞的治疗12/18/202288l辅助生殖技术人工受精体外受精与胚胎移植卵母细胞浆内单精子注射配子移植技术12/18/20228912/18/202290