稳定型冠心病的规范化治疗.pptx

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1、会计学1第一页，共47页。稳定型冠心病稳定型冠心病n n是指具有是指具有(jyu)稳定型心绞痛症状的冠心稳定型心绞痛症状的冠心病病n n稳定型心绞痛多由冠心病引起，同时甲亢、稳定型心绞痛多由冠心病引起，同时甲亢、贫血、肥厚性心肌病、梅毒性主动脉炎、贫血、肥厚性心肌病、梅毒性主动脉炎、严重瓣膜病也可以引起严重瓣膜病也可以引起第1页/共47页第二页，共47页。Vascular Resistance Coronary Blood Folow O2 Carrying CapacitySUPPLYFACTORS INFLUENCING MYOCARDIAL O2 CONSUMPTIONDEMAND He

2、art Rate Contractility Systolic Wall Tension 血管阻力血管阻力 冠脉血流冠脉血流 O2 Carrying Capacity供给供给需求需求 心率心率 心肌收缩力心肌收缩力 收缩期室壁张力收缩期室壁张力心肌缺血心肌缺血第2页/共47页第三页，共47页。AS进展进展(jnzhn)期期稳定型心绞痛斑块破裂斑块破裂(pli)ACS猝死(c s)破裂斑块修破裂斑块修复复ACS后PCI/CABG术后从病理机制看临床冠心病患者类型从病理机制看临床冠心病患者类型 Peter Libby,Circulation 2001;104;365-372ACS病房病房围手术围手

3、术期期慢性稳定型慢性稳定型CHD门诊长期管理门诊长期管理慢性稳定型慢性稳定型CHD门诊长期管理门诊长期管理斑块形成斑块形成第3页/共47页第四页，共47页。需门诊管理慢性需门诊管理慢性(mn xng)(mn xng)稳定型冠心病类型稳定型冠心病类型n n稳定型心绞痛n n有心肌梗死(xn j n s)病史n nPCI/CABG术后第4页/共47页第五页，共47页。慢性稳定性冠心病长期管理的重要意义：慢性稳定性冠心病长期管理的重要意义：慢性稳定性冠心病长期管理的重要意义：慢性稳定性冠心病长期管理的重要意义：减少慢性减少慢性减少慢性减少慢性CHDCHD向向向向ACSACS转换；转换；转换；转换；减

4、少危险事件；减少危险事件；减少危险事件；减少危险事件；预防心肌梗死和猝死，改善预防心肌梗死和猝死，改善预防心肌梗死和猝死，改善预防心肌梗死和猝死，改善(g(g ishn)ishn)生存；生存；生存；生存；大部分大部分时间(shjin)在在门诊管理管理均均为冠冠状状动脉脉(gunzhung-dngmi)粥粥样硬化性心硬化性心脏病病阶段表段表现为炎症的炎症的急性急性与与慢性慢性状状态慢性CHDACSPC I围 术 期门诊门诊病房病房第5页/共47页第六页，共47页。治疗治疗(zhlio)目标目标 主要目标：主要目标：主要目标：主要目标：预防心肌梗死、心力衰竭及死亡，延长寿命预防心肌梗死、心力衰竭及

5、死亡，延长寿命预防心肌梗死、心力衰竭及死亡，延长寿命预防心肌梗死、心力衰竭及死亡，延长寿命 次要目标：次要目标：次要目标：次要目标：减轻减轻减轻减轻(ji(ji nqng)nqng)心绞痛症状，减少缺血发作，改善心绞痛症状，减少缺血发作，改善心绞痛症状，减少缺血发作，改善心绞痛症状，减少缺血发作，改善生活质量生活质量生活质量生活质量第6页/共47页第七页，共47页。治疗治疗(zhlio)策略策略一一 控制控制(kngzh)危险因素危险因素二二 药物治疗药物治疗三三 再血管化治疗再血管化治疗第7页/共47页第八页，共47页。CAD的危险的危险(wixin)因素因素n n年龄年龄年龄年龄n n吸烟

6、吸烟吸烟吸烟n n高血压高血压高血压高血压n n糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病n n高胆固醇血症高胆固醇血症高胆固醇血症高胆固醇血症n n家族史家族史家族史家族史n nC C反应反应反应反应(f(f nyng)nyng)蛋白蛋白蛋白蛋白n n不良生活方式不良生活方式不良生活方式不良生活方式第8页/共47页第九页，共47页。可控制的危险可控制的危险(wixin)因素因素1.1.控制血压控制血压控制血压控制血压2.2.控制血脂：控制血脂：控制血脂：控制血脂：3.3.控制糖尿病：控制糖尿病：控制糖尿病：控制糖尿病：4.4.低盐（低盐（低盐（低盐（35g/d)35g/d)、低脂饮食、低脂饮食、低脂饮食、低脂

7、饮食5.5.限酒，戒烟限酒，戒烟限酒，戒烟限酒，戒烟6.6.加强体育锻炼，控制体重加强体育锻炼，控制体重加强体育锻炼，控制体重加强体育锻炼，控制体重7.7.保持心态平和保持心态平和保持心态平和保持心态平和 焦虑、抑郁焦虑、抑郁焦虑、抑郁焦虑、抑郁(yy)(yy)、情绪激动往往是、情绪激动往往是、情绪激动往往是、情绪激动往往是CADCAD的导火索！的导火索！的导火索！的导火索！第9页/共47页第十页，共47页。药物药物(yow)治疗治疗目的：目的：预防心肌梗死预防心肌梗死(xn j n s)和猝死，改善预后和猝死，改善预后 减轻症状和缺血发作减轻症状和缺血发作 改善生活质量改善生活质量第10页/

8、共47页第十一页，共47页。减少心血管事件和改善预减少心血管事件和改善预后后(yhu)的药物的药物1.1 抗血小板药物（阿司匹林、抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）氯吡格雷）1.2 阻滞剂阻滞剂1.3 他汀类他汀类1.4 血管血管(xugun)紧张素转化酶紧张素转化酶抑制剂（抑制剂（ACEI）1.5 血管血管(xugun)紧张素紧张素II受体受体拮抗剂拮抗剂（ARB)第11页/共47页第十二页，共47页。抗血小板药物抗血小板药物(yow)阿司匹林：阿司匹林：可以显著降低冠状动脉疾病患者可以显著降低冠状动脉疾病患者(hunzh)血栓性事件的风险血栓性事件的风险CAD的治疗指南示：所有急性和的治疗

9、指南示：所有急性和慢性缺血性心脏病患者慢性缺血性心脏病患者(hunzh)，无论有无症状，无，无论有无症状，无用药禁忌症者都应常规服用阿司用药禁忌症者都应常规服用阿司匹林（匹林（75325mg/d）治疗）治疗目前国内普遍使用剂量为目前国内普遍使用剂量为100mg/d第12页/共47页第十三页，共47页。阿司匹林降低稳定型心绞痛患者阿司匹林降低稳定型心绞痛患者(hunzh)(hunzh)心脑血管事件的发生心脑血管事件的发生Juul-Mller S,et al.,for the SAPAT Group.Lancet 1992;340:14215262225393401020304050 严重严重(y

10、nzhng)的血管性事件的血管性事件发病率的降低发病率的降低(jingd)（%）致死性致死性MI非致死性非致死性 MI血管性死亡血管性死亡所有原因所造成的死亡所有原因所造成的死亡脑卒中脑卒中ASA=75毫克毫克N=2,035第13页/共47页第十四页，共47页。Long Term(6 wk 48 mo)N=24,974PooledMortality 0.77(95%CI,0.69-0.85)BMJ 1999;318BMJ 1999;318第14页/共47页第十五页，共47页。二级预防二级预防(yfng)研究研究LDL-C(mmol/L)approximate mg/dL1.31.82.32.8

11、3.33.84.34.85.3CHD events(%)51015202530y=0.1629x-4.6776R2=0.9029P0.00010.84S-PLIPID-PHPS-PCARE-PLIPID-S4S-SHPS-SCARE-PRPROVE IT-PRPROVE IT-L他汀类药物他汀类药物他汀类药物他汀类药物随着随着随着随着LDL-CLDL-C的降低的降低的降低的降低(jingd)(jingd)，冠心病事件进一，冠心病事件进一，冠心病事件进一，冠心病事件进一步降低步降低步降低步降低(jingd)(jingd)L suffix indicates LIPITOR;P,placebo;S

12、,simvastatin;PR,pravastatin.Adapted from OKeefe JH Jr et al.J Am Coll Cardiol.2004;43:2142-2146.(50)(70)(90)(110)(130)(150)(170)(190)(210)(30)第15页/共47页第十六页，共47页。%*可信限未报告(bogo)95%CI,14%-41%.95%CI,16%-37%.95%CI,12%-31%.Hebert PR et al.JAMA.1997;278:313-321.降低降低降低降低(jingd)LDL-C(jingd)LDL-C对冠心病事件对冠心病事件对

13、冠心病事件对冠心病事件和总死亡率的影响和总死亡率的影响和总死亡率的影响和总死亡率的影响非致死非致死(zh s)性性/致死致死(zh s)性性冠心病冠心病心血管疾病心血管疾病死亡率死亡率-30-30-33-33-29-29-28-28-22-22-40-40-30-30-20-20-10-100 0LDL-CLDL-C脑卒中脑卒中总死亡率总死亡率非致死非致死/致致死性冠心死性冠心病病心血管疾病心血管疾病死亡率死亡率第16页/共47页第十七页，共47页。HOPEHOPE、EUROPAEUROPA、PEACE PEACE 主要主要主要主要(zh(zh yo)yo)研究研究研究研究终点终点终点终点HO

14、PE Study Investigators.N Engl J Med.2000;342:145-53；EUROPA Investigators.Lancet.2003;362:782-8.；PEACE Trial Investigators.N Engl J Med.2004;351:2058-68.PEACEHOPE155100200安慰剂雷米普利雷米普利1010mg/mg/日日年2413124100134140安慰剂雅施达雅施达 8mg 8mg/日日86252EUROPAP=0.0003群哚普利群哚普利4mg/4mg/日日安慰剂302010155123452506终点终点终点终点终点终点

15、(zhngdin):(zhngdin):(zhngdin):心血管死亡、心梗和复苏的心血管死亡、心梗和复苏的心血管死亡、心梗和复苏的心血管死亡、心梗和复苏的心血管死亡、心梗和复苏的心血管死亡、心梗和复苏的心脏骤停心脏骤停心脏骤停心脏骤停心脏骤停心脏骤停P 0.001终点终点终点终点终点终点(zhngdin):(zhngdin):(zhngdin):心血管死亡、心梗和卒中心血管死亡、心梗和卒中心血管死亡、心梗和卒中心血管死亡、心梗和卒中心血管死亡、心梗和卒中心血管死亡、心梗和卒中P=0.4322%20%年年终点终点终点终点终点终点:心血管死亡、心梗和血运重建心血管死亡、心梗和血运重建心血管死亡、

16、心梗和血运重建心血管死亡、心梗和血运重建心血管死亡、心梗和血运重建心血管死亡、心梗和血运重建事事件件率率%事事件件率率%事事件件率率%4%第17页/共47页第十八页，共47页。17%17%中危中危中危中危32%32%高危高危高危高危(o(o wi)wi)12%12%低危：年事件发生率低危：年事件发生率3%事件：心性事件：心性(xnxng)死亡死亡+非非致死性心梗致死性心梗EUROPA研研究究中中患患者者(hunzh)的的危危险险度度与与终点终点事件率（事件率（%）J.W.Deckers etc.on behalf of the EUROPA Investigator.European Hear

17、t Journal doi:10.1093/eurheartj/ehi809低危低危低危低危n=3,976n=3,975n=3,975心血管死亡、非致死性心梗心血管死亡、非致死性心梗9.015.44.46.113.55.3024681012141618安慰剂安慰剂培哚普利培哚普利第18页/共47页第十九页，共47页。雅施达治疗显著降低冠心病血管重建雅施达治疗显著降低冠心病血管重建雅施达治疗显著降低冠心病血管重建雅施达治疗显著降低冠心病血管重建(zhn(zhn(zhn(zhn jin)jin)jin)jin)患者患者患者患者联合终点事件联合终点事件联合终点事件联合终点事件*发生发生发生发生Kim

18、 M.Fox,Michel E.Bertrand,Willem J.Remme,et al.Am Heart J 2007;153:629235.随机化1年2年3年4年 5年雅施达雅施达3340327532083120243550安慰剂3369329632233133242549有危险(wixin)患者：雅施达安慰剂9时间(shjin)（年）累积事件发生率(%)0123451087654123P(log-rank)=0.035*联合终点事件包括心血管死亡、非致死心肌梗死以及成功复苏的心跳骤停17.3%第19页/共47页第二十页，共47页。不合并心力衰竭或不合并心力衰竭或LV功能障碍的患者中使用

19、功能障碍的患者中使用ACE抑制抑制剂的长期随机对照研究的荟萃剂的长期随机对照研究的荟萃(hucu)分析分析ARCH INTERN MED/VOL 166,APR 10,2006 787 第20页/共47页第二十一页，共47页。主要终点荟萃主要终点荟萃(hucu)分析结果分析结果End PointActive Treatment/PlaceboOdds Ratio(95%Cl)P ValueP Value for HeterogeneityAll-Cause deathCV deathMIStrokeCardiac arrestHospitalization because of UAMyoca

20、rdio revascularizationHospitalization because of HFOnset of DM1215/1392673/8191048/1258342/44546/82993/10192622/2788330/429437/5540.86(0.79-0.93)0.81(0.73-0.90)0.82(0.75-0.89)0.77(0.66-0.88)0.58(0.41-0.84)0.97(0.89-1.07)0.92(0.87-0.98)0.76(0.66-0.88)0.77(0.68-0.88).87.24.31.15.76.733548130.0010.0010

21、.0010.0010.001.06.0080.0010.001ARCH INTERN MED/VOL 166,APR 10,2006 787-796 第21页/共47页第二十二页，共47页。vACEIACEI在冠心病二级预防中的作用是在抗血小板药在冠心病二级预防中的作用是在抗血小板药,降脂药降脂药,受体阻滞剂等的基础上获得的受体阻滞剂等的基础上获得的vACEIACEI对冠心病不同危险度的患者有显著益处，不存在风险阈值，其降低死亡率及其他心血管事件的作用独立于降压对冠心病不同危险度的患者有显著益处，不存在风险阈值，其降低死亡率及其他心血管事件的作用独立于降压(jin y)(jin y)作用之外作

22、用之外vACEIACEI应被考虑为所有冠心病患者的治疗用药应被考虑为所有冠心病患者的治疗用药v使用有证据的药物和剂量使用有证据的药物和剂量第22页/共47页第二十三页，共47页。四类四类(s li)冠心病二级预防的药冠心病二级预防的药物物药物药物危险性减少危险性减少 (%)(%)5 5年心血管事件年心血管事件发生率发生率 (%)(%)无药物治疗无药物治疗0 020.020.0阿司匹林阿司匹林252515.015.0 受体阻滞剂受体阻滞剂252511.311.3ACEI258.4降脂药降脂药30305.95.9v同时使用同时使用(shyng)上述上述4种药物，可使总的危险性减少种药物，可使总的危

23、险性减少70%Fonarow GC.Rev Cardiovasc Med.2003;4(suppl 3):537-46.第23页/共47页第二十四页，共47页。改善改善(gishn)(gishn)预后预后的药物治疗建议的药物治疗建议vv类：类：类：类：vv无用药禁忌无用药禁忌无用药禁忌无用药禁忌(jnj)(jnj)(jnj)(jnj)（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（证据水平或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（证据水平或有不耐受阿司匹林的病史）者

24、口服阿司匹林（证据水平或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（证据水平A A A A）vv所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C的目标值的目标值的目标值的目标值2.60 mmol/L2.60 mmol/L2.60 mmol/L2222）接受强化他汀类药物治疗，）接受强化他汀类药物治疗，）接受强化他汀类药物治疗，）接受强化他汀类药物治疗，LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C的目标值的目标值的目标值的目标值2

25、.07 2.07 2.07 2.07 mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L（80 mg/dl80 mg/dl80 mg/dl80 mg/dl）（证据水平）（证据水平）（证据水平）（证据水平A A A A）vvbbbb类：类：类：类：vv糖尿病或代谢综合征合并低糖尿病或代谢综合征合并低糖尿病或代谢综合征合并低糖尿病或代谢综合征合并低HDL-CHDL-CHDL-CHDL-C和高甘油三酯血症的和高甘油三酯血症的和高甘油三酯血症的和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平患者接受贝特类或烟酸类药

26、物治疗（证据水平B B B B）改善预后的药物改善预后的药物改善预后的药物改善预后的药物(yow)(yow)治疗建议治疗建议治疗建议治疗建议第25页/共47页第二十六页，共47页。ONTARGET中国亚组研究中国亚组研究纳入纳入(nr)56.1%的冠心病患者的冠心病患者TIA：短暂性脑缺血发作(fzu)患者(hunzh)比例（%）Yu Li-tian et al.Chin Med J.2011;124(12):1763-1768第26页/共47页第二十七页，共47页。心血管死亡心血管死亡(swng)心梗心梗卒中卒中复合心血管终点复合心血管终点（心血管死亡（心血管死亡(swng)、心梗、心梗、卒

27、中、因心衰而住院）卒中、因心衰而住院）ONTARGETONTARGET中国亚组研究显示：美卡素中国亚组研究显示：美卡素80mg80mg显著降低显著降低(jingd)(jingd)心血管高危患者终点事件心血管高危患者终点事件*发生风险达发生风险达21%21%Yu Li-tian et al.Chin Med J.2011;124(12):1763-1768次要复合次要复合心血管终点心血管终点（心血管死亡、（心血管死亡、心梗、卒中）心梗、卒中）因充血性因充血性心衰住院心衰住院发生率(%)*心血管死亡、心梗、卒中、因心衰而住院心血管死亡、心梗、卒中、因心衰而住院第27页/共47页第二十八页，共47页

28、。20102010年中国高血压防治年中国高血压防治年中国高血压防治年中国高血压防治(fngzh)(fngzh)指南推荐指南推荐指南推荐指南推荐ARBARB用于高血压伴冠心病的治疗用于高血压伴冠心病的治疗用于高血压伴冠心病的治疗用于高血压伴冠心病的治疗n n高血压伴冠心病患者的治疗高血压伴冠心病患者的治疗高血压伴冠心病患者的治疗高血压伴冠心病患者的治疗(zhlio)(zhlio)：n n伴稳定性心绞痛伴稳定性心绞痛伴稳定性心绞痛伴稳定性心绞痛n nACEIACEI或或或或ARBARB可改善此类患者的预后可改善此类患者的预后可改善此类患者的预后可改善此类患者的预后n n伴伴伴伴STST段抬高心肌梗

29、死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死n n早期应用早期应用早期应用早期应用ACEIACEI或或或或ARBARB可显著降低心血可显著降低心血可显著降低心血可显著降低心血管事件的发病率和病死率管事件的发病率和病死率管事件的发病率和病死率管事件的发病率和病死率中国高血压防治(fngzh)指南。2010年第28页/共47页第二十九页，共47页。ARB治疗各阶段冠心病患者治疗各阶段冠心病患者(hunzh)得到国际指南的认可得到国际指南的认可2007AHA缺血性心脏病高血压治疗指南缺血性心脏病高血压治疗指南根据冠心病的不同根据冠心病的不同(b tn)阶段进行推阶段进行推荐荐Rosendorff C

30、,et al.Circulation.2007;115(21):2761-88.冠心病不同冠心病不同阶段段首首选药物物高冠心病危高冠心病危险#ACEI，ARB，CCB，噻嗪类利尿利尿剂或或联合合稳定性心定性心绞痛痛阻断阻断剂+ACEI或或ARB不不稳定心定心绞痛痛/非非STST段抬高型心段抬高型心梗梗阻断阻断剂（如患者血流（如患者血流动力学力学稳定）定）+ACEI或或ARB*STST段抬高型心梗段抬高型心梗阻断阻断剂（如患者血流（如患者血流动力学力学稳定）定）+ACEI或或ARB*缺血性心衰缺血性心衰ACEI或或ARB+阻滞阻滞剂+醛固固酮拮抗拮抗剂+利尿利尿剂#糖尿病、慢性肾病等；*如既往(

31、j wn)心梗，高血压持续存在，左室功能障碍或心衰，或糖尿病 AHA：美国心脏协会第29页/共47页第三十页，共47页。减轻症状、改善减轻症状、改善(gishn)缺血的药物缺血的药物vv减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合亡的药物联合亡的药物联合亡的药物联合(linh)(linh)(linh)(linh)使用，其中有一些药物，如使用，其中有一些药物，如使用，其中有一些药物，如使用，其中有一些药物，如受体阻滞剂，同时兼有两方面的作用受体阻滞剂，同

32、时兼有两方面的作用受体阻滞剂，同时兼有两方面的作用受体阻滞剂，同时兼有两方面的作用vv目前减轻症状及改善缺血的主要药物包括三类：目前减轻症状及改善缺血的主要药物包括三类：目前减轻症状及改善缺血的主要药物包括三类：目前减轻症状及改善缺血的主要药物包括三类：vv受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂vv硝酸酯类药物硝酸酯类药物硝酸酯类药物硝酸酯类药物vv钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂vv其他治疗药物其他治疗药物其他治疗药物其他治疗药物vv代谢性药物：曲美他嗪（代谢性药物：曲美他嗪（代谢性药物：曲美他嗪（代谢性药物：曲美他嗪（trimetazidinetrimetazidinetrimetazi

33、dinetrimetazidine）vv尼可地尔：尼可地尔（尼可地尔：尼可地尔（尼可地尔：尼可地尔（尼可地尔：尼可地尔（nicorandilnicorandilnicorandilnicorandil）第30页/共47页第三十一页，共47页。减轻症状减轻症状(zhngzhung)、改善缺血药物治疗建议改善缺血药物治疗建议vv类：类：类：类：vv使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（证据水平使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（证据水平使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（证据水平使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（证据水平B B B B）vv使用使用使用使用受体阻滞剂并逐步受

34、体阻滞剂并逐步受体阻滞剂并逐步受体阻滞剂并逐步(zhb)(zhb)(zhb)(zhb)增加至最大耐受剂量，选增加至最大耐受剂量，选增加至最大耐受剂量，选增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能择的剂型及给药次数应能择的剂型及给药次数应能择的剂型及给药次数应能24242424小时抗心肌缺血小时抗心肌缺血小时抗心肌缺血小时抗心肌缺血vv当不能耐受当不能耐受当不能耐受当不能耐受受体阻滞剂或受体阻滞剂或受体阻滞剂或受体阻滞剂或受体阻滞剂作为初始治疗药受体阻滞剂作为初始治疗药受体阻滞剂作为初始治疗药受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂（证据水平物效果不满意时，可使用钙拮抗剂（证据水

35、平物效果不满意时，可使用钙拮抗剂（证据水平物效果不满意时，可使用钙拮抗剂（证据水平A A A A）、长效硝）、长效硝）、长效硝）、长效硝酸酯类（证据水平酸酯类（证据水平酸酯类（证据水平酸酯类（证据水平C C C C）或尼可地尔（证据水平）或尼可地尔（证据水平）或尼可地尔（证据水平）或尼可地尔（证据水平C C C C）作为减轻）作为减轻）作为减轻）作为减轻症状的治疗药物症状的治疗药物症状的治疗药物症状的治疗药物vv当当当当受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时

36、，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯（证据水平用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯（证据水平用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯（证据水平用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯（证据水平B B B B）vv合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物（证据水平疗药物（证据水平疗药物（证据水平疗药物（证据水平B B B B）第31页/共47页第三十二页，共47页。减轻症状、改善减轻症状、改善(gishn)缺血药物治缺血药物治疗建议

37、疗建议vvaaaa类：类：类：类：vv当使用当使用当使用当使用(shyng)(shyng)(shyng)(shyng)长效钙拮抗剂单一治疗或联合长效钙拮抗剂单一治疗或联合长效钙拮抗剂单一治疗或联合长效钙拮抗剂单一治疗或联合受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效钙拮受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效钙拮受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效钙拮受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用用用用(shyng)(shyng)(shyng)(shyng)硝

38、酸酯类，应注意避免耐药性产生硝酸酯类，应注意避免耐药性产生硝酸酯类，应注意避免耐药性产生硝酸酯类，应注意避免耐药性产生（证据水平（证据水平（证据水平（证据水平C C C C）vvbbbb类：类：类：类：vv可以使用可以使用可以使用可以使用(shyng)(shyng)(shyng)(shyng)代谢类药物曲美他嗪作为辅代谢类药物曲美他嗪作为辅代谢类药物曲美他嗪作为辅代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗（证据水平治疗（证据水平治疗（证据水平治疗（证

39、据水平B B B B）第32页/共47页第三十三页，共47页。VMSC 类硝酸酯作用类硝酸酯作用NONO尼可地尔尼可地尔尼可地尔尼可地尔Ca2+Ca2+敏感性敏感性 KATP通道开放作用通道开放作用K+超极化超极化 cGMP 产生产生 Ca2+Ca2+i降低降低血管舒张血管舒张尼可地尔的抗心绞痛作尼可地尔的抗心绞痛作用用(zuyng)机制机制34激活Ca2+泵，钙离子外流 降低(jingd)收缩蛋白对Ca2+的敏感性Ca2+通道(tngdo)关闭，Ca2+内流第33页/共47页第三十四页，共47页。类硝酸类硝酸类硝酸类硝酸(xio(xio sun)sun)酯作用酯作用酯作用酯作用（扩张小冠脉）

40、（扩张小冠脉）（扩张小冠脉）（扩张小冠脉）K ATPK ATP通道作用通道作用通道作用通道作用(zuyng)(zuyng)（扩张阻力血管（扩张阻力血管（扩张阻力血管（扩张阻力血管ID100umID100um）尼可地尔对冠脉的作用尼可地尔对冠脉的作用(zuyng)第34页/共47页第三十五页，共47页。尼可地尔尼可地尔n适合各类心绞痛患者，总有效率达适合各类心绞痛患者，总有效率达适合各类心绞痛患者，总有效率达适合各类心绞痛患者，总有效率达72.2%72.2%n有效减少稳定性心绞痛症状的发作，疗效至少与硝酸酯类、有效减少稳定性心绞痛症状的发作，疗效至少与硝酸酯类、有效减少稳定性心绞痛症状的发作，疗

41、效至少与硝酸酯类、有效减少稳定性心绞痛症状的发作，疗效至少与硝酸酯类、受体阻滞剂、钙拮抗剂相当受体阻滞剂、钙拮抗剂相当受体阻滞剂、钙拮抗剂相当受体阻滞剂、钙拮抗剂相当n有效提高稳定性心绞痛患者的运动耐力有效提高稳定性心绞痛患者的运动耐力有效提高稳定性心绞痛患者的运动耐力有效提高稳定性心绞痛患者的运动耐力(nai l)(nai l)n有效减少变异性心绞痛的发作有效减少变异性心绞痛的发作有效减少变异性心绞痛的发作有效减少变异性心绞痛的发作n有效控制不稳定性心绞痛（减少室性和室上性心动过速）有效控制不稳定性心绞痛（减少室性和室上性心动过速）有效控制不稳定性心绞痛（减少室性和室上性心动过速）有效控制不

42、稳定性心绞痛（减少室性和室上性心动过速）第35页/共47页第三十六页，共47页。万爽力万爽力-独特独特(dt)(dt)的的代谢作用机理代谢作用机理部分抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化部分抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化部分抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化部分抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化,促进葡萄糖氧化促进葡萄糖氧化促进葡萄糖氧化促进葡萄糖氧化,利用有限的氧产生更多利用有限的氧产生更多利用有限的氧产生更多利用有限的氧产生更多ATP,ATP,ATP,ATP,增加心脏收缩功能增加心脏收缩功能增加心脏收缩功能增加心脏收缩功能减少缺血再灌注时细胞内离子改变减少缺血再灌注时细胞内离子改变减少缺血再灌注时细胞内离子改变减少缺血

43、再灌注时细胞内离子改变:减少酸中毒减少酸中毒减少酸中毒减少酸中毒,减少钙离子过载减少钙离子过载减少钙离子过载减少钙离子过载增加细胞膜磷脂增加细胞膜磷脂增加细胞膜磷脂增加细胞膜磷脂(ln zh)(ln zh)(ln zh)(ln zh)的合成的合成的合成的合成Ref:El Banani,Bernard M,Baetz D,et al.Cardiovasc Res.2000;47:637-639.优化线粒体能量代谢优化线粒体能量代谢保护保护(boh)心肌细胞心肌细胞第36页/共47页第三十七页，共47页。万爽力万爽力 曲美他嗪（万爽力）不属于传统意义上的心肌曲美他嗪（万爽力）不属于传统意义上的心肌

44、曲美他嗪（万爽力）不属于传统意义上的心肌曲美他嗪（万爽力）不属于传统意义上的心肌“营养营养营养营养”药，而是真正意义上的能量代谢药药，而是真正意义上的能量代谢药药，而是真正意义上的能量代谢药药，而是真正意义上的能量代谢药 曲美他嗪通过曲美他嗪通过曲美他嗪通过曲美他嗪通过(tnggu)(tnggu)(tnggu)(tnggu)优化能量代谢使有限的优化能量代谢使有限的优化能量代谢使有限的优化能量代谢使有限的氧产生更多的能量。针对冠心病的缺血缺氧和心力氧产生更多的能量。针对冠心病的缺血缺氧和心力氧产生更多的能量。针对冠心病的缺血缺氧和心力氧产生更多的能量。针对冠心病的缺血缺氧和心力衰竭的衰竭的衰竭的

45、衰竭的“能量饥饿能量饥饿能量饥饿能量饥饿”，曲美他嗪可起到独特的治疗，曲美他嗪可起到独特的治疗，曲美他嗪可起到独特的治疗，曲美他嗪可起到独特的治疗作用与其他药物合用，可切实提高治疗效果作用与其他药物合用，可切实提高治疗效果作用与其他药物合用，可切实提高治疗效果作用与其他药物合用，可切实提高治疗效果第37页/共47页第三十八页，共47页。非药物非药物非药物非药物(yow)(yow)治疗治疗治疗治疗vv血管重建治疗血管重建治疗血管重建治疗血管重建治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)vv经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗(zhli

46、o)(zhlio)(zhlio)(zhlio)（PCIPCIPCIPCI）vv冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（CABGCABGCABGCABG）vv顽固性心绞痛的非药物治疗顽固性心绞痛的非药物治疗顽固性心绞痛的非药物治疗顽固性心绞痛的非药物治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)vv外科激光血运重建术外科激光血运重建术外科激光血运重建术外科激光血运重建术 vv增强型体外反搏增强型体外反搏增强型体外反搏增强型体外反搏 vv脊髓电刺激脊髓电刺激脊髓电刺激脊髓电刺激 第38页/共47页第三十九页，共47页。血管重建血管重建(zhn

47、jin)治疗治疗vv对于慢性稳定性心绞痛患者，治疗的两个主要目的是改善预对于慢性稳定性心绞痛患者，治疗的两个主要目的是改善预对于慢性稳定性心绞痛患者，治疗的两个主要目的是改善预对于慢性稳定性心绞痛患者，治疗的两个主要目的是改善预后和缓解症状后和缓解症状后和缓解症状后和缓解症状vv对于血管重建的方法选择要从这两个方面进行全面的评价对于血管重建的方法选择要从这两个方面进行全面的评价对于血管重建的方法选择要从这两个方面进行全面的评价对于血管重建的方法选择要从这两个方面进行全面的评价vv不同临床表现（包括病史症状、辅助检查指标等）、不同危不同临床表现（包括病史症状、辅助检查指标等）、不同危不同临床表现

48、（包括病史症状、辅助检查指标等）、不同危不同临床表现（包括病史症状、辅助检查指标等）、不同危险度（包括危险因素数量、冠状动脉病变情况、心脏及全身险度（包括危险因素数量、冠状动脉病变情况、心脏及全身险度（包括危险因素数量、冠状动脉病变情况、心脏及全身险度（包括危险因素数量、冠状动脉病变情况、心脏及全身合并疾病情况等）的患者治疗方法的选择可能不同，达到合并疾病情况等）的患者治疗方法的选择可能不同，达到合并疾病情况等）的患者治疗方法的选择可能不同，达到合并疾病情况等）的患者治疗方法的选择可能不同，达到(d(d(d(d do)do)do)do)的治疗目的可能不同，达到的治疗目的可能不同，达到的治疗目的

49、可能不同，达到的治疗目的可能不同，达到(d do)(d do)(d do)(d do)的治疗效果也可能的治疗效果也可能的治疗效果也可能的治疗效果也可能不同不同不同不同第39页/共47页第四十页，共47页。血管重建改善稳定性心绞痛患者血管重建改善稳定性心绞痛患者血管重建改善稳定性心绞痛患者血管重建改善稳定性心绞痛患者预后预后预后预后(yhu)(yhu)的治疗建议的治疗建议的治疗建议的治疗建议vvI I I I类：类：类：类：vv严重左主干或等同病变（即严重左主干或等同病变（即严重左主干或等同病变（即严重左主干或等同病变（即LADLADLADLAD和回旋支开口和回旋支开口和回旋支开口和回旋支开口/

50、近段近段近段近段严重狭窄）行严重狭窄）行严重狭窄）行严重狭窄）行CABGCABGCABGCABG（证据水平（证据水平（证据水平（证据水平A A A A）vv3 3 3 3支主要血管的近段严重狭窄行支主要血管的近段严重狭窄行支主要血管的近段严重狭窄行支主要血管的近段严重狭窄行CABGCABGCABGCABG，特别是左室功，特别是左室功，特别是左室功，特别是左室功能异常或功能检查较早出现能异常或功能检查较早出现能异常或功能检查较早出现能异常或功能检查较早出现(chxin)(chxin)(chxin)(chxin)的、或广泛的的、或广泛的的、或广泛的的、或广泛的可逆性缺血（证据水平可逆性缺血（证据水