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1、会计学1糖尿病防治糖尿病防治(fngzh)中的三级预防中的三级预防第一页，共29页。内内 容容一、一、2型糖尿病防治中三级预防概念型糖尿病防治中三级预防概念1二、二、2型糖尿病防治中一级预防的策略型糖尿病防治中一级预防的策略2三、三、2型糖尿病防治中二级预防的策略型糖尿病防治中二级预防的策略3四、四、2型糖尿病防治中三级预防的策略型糖尿病防治中三级预防的策略4第1页/共29页第二页，共29页。一、一、2型糖尿病防治型糖尿病防治(fngzh)中中三级预防概念三级预防概念n n 2型糖尿病的一级预防的目标是预防2型糖尿病的发生；二级预防的目标是在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生；三级
2、预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展(jnzhn)、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量。第2页/共29页第三页，共29页。二、二、二、二、2 2型糖尿病防治型糖尿病防治型糖尿病防治型糖尿病防治(fngzh)(fngzh)中一级预防的策略中一级预防的策略中一级预防的策略中一级预防的策略n n（一）2型糖尿病的危险因素和干预策略n n型糖尿病发生的风险主要取决于不可改变危险因素和可改变因素的数目和严重度。n n 2.由于资源的限制，预防2型糖尿病应采取分级干预和高危(o wi)人群优先干预的策略（表1）。第3页/共29页第四页，共29页。表表1 2型糖尿病的危险型糖尿病的危险(wixi
3、n)因素因素不可改变因素不可改变因素可改变因素可改变因素年龄年龄糖耐量异常或合并空腹血糖受损（极高危）糖耐量异常或合并空腹血糖受损（极高危）家族史或遗传倾向家族史或遗传倾向代谢综合征或合并空腹血糖受损（高危人代谢综合征或合并空腹血糖受损（高危人群）群）种群种群超重肥胖与体力活动减少超重肥胖与体力活动减少妊娠糖尿病史或巨大儿生产史妊娠糖尿病史或巨大儿生产史饮食因素与抑郁饮食因素与抑郁多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征可增加糖尿病发生风险的药物可增加糖尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境致肥胖或糖尿病的社会环境第4页/共29页第五页，共29页。（二）糖尿病高危（
4、二）糖尿病高危（二）糖尿病高危（二）糖尿病高危(o wi)o wi)人群的筛查人群的筛查人群的筛查人群的筛查n n预防2型糖尿病的初级预防方案应包括：n n（1）针对高危人群（如糖尿病前期或肥胖患者(hunzh)）的方案；n n（2）针对一般人群的方案。因我国人口众多，在全人群中通过血糖检测来筛查糖尿病前期患者(hunzh)并系统性地发现其他高危人群不具有可行性，所以高危人群的发现主要依靠机会性筛查（如在健康体检中或进行其他疾病的诊疗时）。在条件允许时，可针对高危人群进行血糖筛查。第5页/共29页第六页，共29页。n n1.高危(o wi)人群的定义：n n（1）有糖调节受损史；n n（2）年
5、龄45岁；n n（3）超重、肥胖（BMI 24kg/m2），男性腰围90cm，女性腰围85 cm；n n（4）2型糖尿病患者的一级亲属；n n（5）高危(o wi)种族；n n（6）有巨大儿（出生体重 4 kg）生产史，妊娠糖尿病史；第6页/共29页第七页，共29页。n n（7）高血压（血压 140/90mmHg），或正在(zhngzi)接受降压治疗；n n（8）血脂异常（HDL-C（35mg/dl）及TG （200mg/dl），或正在(zhngzi)接受调脂治疗；n n（9）心脑血管疾病患者；n n（10）有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者；第7页/共29页第八页，共29页。n n（11）B
6、MI28kg/m2的多囊卵巢综合征患者；n n（12）严重精神病和（或）长期接受(jishu)抗抑郁药物治疗的患者；n n（13）静坐生活方式。n n 如果筛查结果正常，3年后应重复检查。IGR是最重要的2型糖尿病高危人群，每年约有1.5%10.0%的IGT患者进展为2型糖尿病。第8页/共29页第九页，共29页。n n2.筛查方法：推荐采用OGTT（空腹(kngf)血糖和糖负荷后2h血糖）。行OGTT有困难的情况下可筛查空腹(kngf)血糖。但仅筛查空腹(kngf)血糖会有漏诊的可能性。第9页/共29页第十页，共29页。（三）强化（三）强化（三）强化（三）强化(qinghu)(qinghu)生
7、活方式干预预防生活方式干预预防生活方式干预预防生活方式干预预防2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病n n 许多研究显示，给予2型糖尿病高危人群（IGT、IFG）适当干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生。中国大庆研究和美国预防糖尿病计划(jhu)（DPP）研究生活方式干预组推荐患者摄入脂肪热量25%的低脂饮食，如果体重减轻未达到标准，则进行热量限制；生活方式干预组中50%的患者体重减轻了7%，74%的患者可以坚持每周至少150min中等强度的运动；生活方式干预3年可使IGT进展为2型糖尿病的风险下降58%。第10页/共29页第十一页，共29页。n n此外，在其他种族糖耐量异常患者中开展的生活方
8、式干预(gny)研究也证实了生活方式干预(gny)的有效性。n n 应建议糖尿病前期患者通过饮食控制和运动来减少发生糖尿病的风险，并定期随访以确保患者能坚持下来；定期检查血糖；同时密切关注心血管疾病危险因素（如吸烟、高血压和血脂紊乱等），并给予适当治疗。第11页/共29页第十二页，共29页。n n具体目标是：n n（1）使肥胖或超重者BMI达到或接近24kg/m2，或体重至少(zhsho)减少5%10%；（2）至少(zhsho)减少每日饮食总热量400 500千卡；n n（3）饱和脂肪酸摄入的30%以下；n n（4）体力活动增加到250 300min/周。第12页/共29页第十三页，共29页。
9、（四）药物干预（四）药物干预（四）药物干预（四）药物干预(gny)(gny)预防预防预防预防2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病n n 在糖尿病前期人群中进行的药物干预(gny)试验显示，降糖药物二甲双胍、-糖苷酶抑制剂、TZDs、二甲双胍与TZDs联合干预(gny)以及减肥药奥利司他等可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的危险性。但因目前尚无充分证据表明药物干预(gny)具有长期疗效和卫生经济学益处，因此各国临床指南尚未广泛推荐药物干预(gny)作为主要的预防糖尿病手段。鉴于目前我国的经济水平和与预防糖尿病相关的卫生保健体制尚不健全，本指南不推荐使用药物干预(gny)的手段预防糖尿病。第13页
10、/共29页第十四页，共29页。三、三、三、三、2 2型糖尿病防治型糖尿病防治型糖尿病防治型糖尿病防治(fngzh)(fngzh)中二级预防的策略中二级预防的策略中二级预防的策略中二级预防的策略n n（一）血糖控制n n 糖尿病控制与并发症试验（DCCT）、英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS），日本Kumomoto等强化血糖控制的临床研究结果提示，在处于糖尿病早期(zoq)的糖尿病患者中采用强化血糖控制可以显著减少糖尿病微血管病变发生的风险。UKPDS研究还显示，二甲双胍在肥胖和超重人群中的使用与大血管病变和死亡发生的风险显著下降相关。对DCCT、UKPDS中研究人群的长期随访结果显示早期(zoq
11、)强化血糖控制与长期随访中糖尿病第14页/共29页第十五页，共29页。n n微血管病变(bngbin)、心肌梗死和死亡发生的风险下降相关。上述研究结果支持在早期2型糖尿病患者中进行血糖的强化控制可以减少糖尿病大血管和微血管病变(bngbin)发生的风险。n n 本指南建议对新诊断和早期2型糖尿病患者采用严格控制血糖的策略来减少糖尿病并发症发生的风险。第15页/共29页第十六页，共29页。（二）血压控制、血脂控制和阿司匹林（二）血压控制、血脂控制和阿司匹林（二）血压控制、血脂控制和阿司匹林（二）血压控制、血脂控制和阿司匹林(s p(s p ln)ln)的使用的使用的使用的使用n n UKPDS
12、UKPDS研究显示，在处于糖尿病早期的糖尿病患者中研究显示，在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化的血压控制，不但可以显著减少糖尿病大血管采用强化的血压控制，不但可以显著减少糖尿病大血管病变发生的风险，还显著减少了微血管病变发生的风险。病变发生的风险，还显著减少了微血管病变发生的风险。对高血压最佳治疗试验（对高血压最佳治疗试验（HOTHOT）以及其他高血压临床试）以及其他高血压临床试验中糖尿病亚组的分析也显示，强化的血压控制可以减验中糖尿病亚组的分析也显示，强化的血压控制可以减少无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风少无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险。英国心脏险。英国心
13、脏(xnzng)(xnzng)保护研究保护研究-糖尿病亚组试验（糖尿病亚组试验（HPS-HPS-DMDM）、阿托伐他汀糖尿病协作研究（）、阿托伐他汀糖尿病协作研究（CARDSCARDS）等研究）等研究显示，采用他汀类药物显示，采用他汀类药物第16页/共29页第十七页，共29页。n n降低(jingd)LDL-C的策略可以减少无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险。尽管近来在糖尿病人群中采用阿司匹林进行心血管疾病的一级预防临床试验结果未显示出阿司匹林对心血管疾病的保护作用，但对多个临床试验的系统综述结果仍支持在具有高危心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中阿司匹林对心血管疾病的保护作用。
14、第17页/共29页第十八页，共29页。n n 本指南建议在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病(jbng)危险因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降压、降脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林来预防心血管疾病(jbng)和糖尿病微血管病变的发生。第18页/共29页第十九页，共29页。四、四、四、四、2 2型糖尿病防治型糖尿病防治型糖尿病防治型糖尿病防治(fngzh)(fngzh)中三级预防的策略中三级预防的策略中三级预防的策略中三级预防的策略n n（一）血糖控制n n DCCT、UKPDS、Kumomoto、糖尿病与血管疾病行动研究（ADVANCE）和美国退伍军人糖尿病研究（VADT）等强化
15、血糖控制的临床研究结果提示，强化的血糖控制可以减少已经发生的糖尿病早期糖尿病微血管病变(bngbin)（背景期视网膜病变(bngbin)、微量白蛋白尿）进一步发展的风险。n n 在已经有严重的糖尿病微血管病变(bngbin)的患者中采用强化血糖控制的措施是否能减少失明、肾功能衰竭和截肢发生的风险尚缺乏临床证据。第19页/共29页第二十页，共29页。n n ADVANCE、控制糖尿病心血管风险行动研究（ACCORD）和VADT试验结果均支持在糖尿病病程较长、年龄较大并具有多个心血管危险因素或已经发生过心血管病变的人群中，采用强化(qinghu)血糖控制的措施不能减少心血管疾病和死亡发生的风险。相
16、反，ACCORD试验还显示在上述人群中，强化(qinghu)血糖控制与死亡发生的风险增加相关。n n 本指南建议在年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目标的选择上采用个体化的策略。第20页/共29页第二十一页，共29页。（二）血压（二）血压（二）血压（二）血压(xuy)(xuy)控制、血脂控制盒阿司匹林的使用控制、血脂控制盒阿司匹林的使用控制、血脂控制盒阿司匹林的使用控制、血脂控制盒阿司匹林的使用n n 已有充分的临床证据支持在已经发生了心血管疾病的患者中，无论是采用单独的降压、降脂或阿司匹林治疗，还是上述手段的联合治疗，均能减少2型糖尿
17、病患者再次发生心血管疾病和死亡的风险。n n 在糖尿病肾病的患者中采用降压措施，特别是使用(shyng)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物可以显著减少糖尿病肾病进展的风险。第21页/共29页第二十二页，共29页。n n 本指南建议对年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生(fshng)了心血管疾病的2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上采取降压、调脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林的措施来减少心血管疾病反复发生(fshng)和死亡，并减少糖尿病微血管病变的发生(fshng)的风险。第22页/共29页第二十三页，共29页。减肥减肥减肥减肥(ji(ji n
18、 fi)n fi)手术的研究进展手术的研究进展手术的研究进展手术的研究进展n n1.国内标准：目前(mqin)，我国已有部分医院开展了手术治疗糖尿病的工作。基于我国国情，中华医学会糖尿病学会在中国2型糖尿病防治指南（2010年版讨论稿）中提出手术治疗糖尿病的适应证主要是肥胖伴2型糖尿病并符合下述条件者：n n（1）体质指数35kg/m2，伴2型糖尿病；第23页/共29页第二十四页，共29页。n n（2）体质指数2，伴2型糖尿病，经口服药物联合胰岛素治疗6个月以上糖化血红蛋白(xuhng dnbi)7%；n n（3）年龄1860岁；n n（4）2型糖尿病病程5年；n n（5）胰岛自身免疫抗体阴性
19、，C肽水平不低于；n n（6）无其他腹部手术禁忌证。第24页/共29页第二十五页，共29页。n n2.近期并发症：平均7.3%的患者术后出现近期并发症（腹腔镜下可调节胃束带术为2.3%，袖状胃切除术为5.9%，Roux-en-Y胃旁路术为10.3%），包括：吻合口漏或穿孔（0.59%）、梗阻或狭窄（1.5%）、感染或出血（3.2%）以及其他并发症（1.5%，包括静脉血栓、呼吸衰竭(shuiji)、肾功能衰竭(shuiji)、心肌梗死等），其中严重并发症的发生率约为2.6%。第25页/共29页第二十六页，共29页。n n3.减肥手术的远期并发症：远期并发症可分为手术相关并发症【如吻合(wnh)口狭窄（4.73%）、肠梗阻（3.15%）、切口疝（0.47%）等】和非手术相关并发症（如骨代谢异常、尿石症、贫血等）。第26页/共29页第二十七页，共29页。n n我院自行研发的药物：n n1.控制血糖，改善胰岛功能：益津复胰n n2.平稳(pngwn)控制血糖药物：康糖胶囊n n3.改善血管供血药物：参七康胶囊n n4.控制尿蛋白，治疗肾病药物：肾复康第27页/共29页第二十八页，共29页。第28页/共29页第二十九页，共29页。