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1、会计学1缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断(zhndun)策略王拥策略王拥军课件军课件第一页，共65页。卒中的分类卒中的分类(fn li)卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%第
2、1页/共65页第二页，共65页。卒中的分类卒中的分类(fn li)卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血(ch xi)脑出血脑出血(ch xi)蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(ch xi)穿支动脉穿支动脉(dngmi)病病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%第2页/共65页
3、第三页，共65页。卒中的分类卒中的分类(fn li)卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血(ch xi)脑出血脑出血(ch xi)蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(ch xi)穿支动脉穿支动脉(dngmi)病病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%第3页/共65页第四页，共65
4、页。卒中的分类卒中的分类(fn li)卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血(ch xi)脑出血脑出血(ch xi)蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(ch xi)穿支动脉穿支动脉(dngmi)病病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他样硬化动脉粥样硬化动脉粥性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%第4页/共65页第五页，共65页。卒中的分类
5、卒中的分类(fn li)卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血(ch xi)脑出血脑出血(ch xi)蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(ch xi)穿支动脉穿支动脉(dngmi)病病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%第5页/共65页第六页，共65页。卒中的分类卒中的分类(f
6、n li)卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血(ch xi)脑出血脑出血(ch xi)蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(ch xi)穿支动脉穿支动脉(dngmi)病病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%第6页/共65页第七页，共65页。卒中的分类卒中的分类(fn li)卒中
7、卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血(ch xi)脑出血脑出血(ch xi)蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(ch xi)穿支动脉穿支动脉(dngmi)病病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%第7页/共65页第八页，共65页。临床神经临床神经(shnjng)血管检查血管检查第8
8、页/共65页第九页，共65页。病史病史(bn sh)询问询问n n发病时间发病时间n n发病体位发病体位(t(t wi)wi)n n诱发因素诱发因素n n时间概况时间概况第9页/共65页第十页，共65页。触诊触诊(ch zhn)n n颈动脉颈动脉n n桡动脉桡动脉搏动强度(qingd)对称性异常搏动感第10页/共65页第十一页，共65页。血压血压(xuy)测量测量n n双侧血压双侧血压(xuy)(xuy)第11页/共65页第十二页，共65页。脑供血动脉脑供血动脉(dngmi)听诊听诊n n合适的听诊器n n准确的体表标志(biozh)n n杂音的最强部位n n适当加压第12页/共65页第十三页
9、，共65页。脑供血动脉脑供血动脉(dngmi)听诊区听诊区第13页/共65页第十四页，共65页。选择选择(xunz)适当的辅助检查适当的辅助检查第14页/共65页第十五页，共65页。越来越多的辅助越来越多的辅助(fzh)检查检查第15页/共65页第十六页，共65页。卒中辅助卒中辅助(fzh)(fzh)检查检查1.1.脑结构学检查（脑结构学检查（CTCT、MRIMRI）2.2.脑血管检查（脑血管检查（DupplexDupplex、TCDTCD、CTACTA、MRAMRA）3.3.灌注影像检查（灌注影像检查（CT-PCT-P、MR-PWIMR-PWI）4.4.其他其他(qt)(qt)脑影像检查脑影
10、像检查5.5.卒中病因相关检查卒中病因相关检查6.6.危险因素评估危险因素评估第16页/共65页第十七页，共65页。卒中辅助卒中辅助(fzh)(fzh)检查检查1.1.脑结构学检查（脑结构学检查（CTCT、MRIMRI）2.2.脑血管检查（脑血管检查（DupplexDupplex、TCDTCD、CTACTA、MRAMRA）3.3.灌注影像灌注影像(y(y n n xin xin)检查（检查（CT-PCT-P、MR-PWIMR-PWI）4.4.其他脑影像其他脑影像(y(y n n xin xin)检查检查5.5.卒中病因相关检查卒中病因相关检查6.6.危险因素评估危险因素评估第17页/共65页第
11、十八页，共65页。CT第18页/共65页第十九页，共65页。脑梗死的脑梗死的CT影像影像(yn xin)表表现现第19页/共65页第二十页，共65页。急性期脑梗死急性期脑梗死第20页/共65页第二十一页，共65页。“Embolic Pattern”on DWI第21页/共65页第二十二页，共65页。卒中辅助卒中辅助(fzh)(fzh)检查检查1.1.脑结构学检查（CT、MRI）2.2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.4.其他脑影像检查5.5.卒中病因相关检查6.6.危险因素(yn s)评估第22页/共65页第二十三页，共65
12、页。颈动脉双功能颈动脉双功能(gngnng)超声超声（Dupplex）第23页/共65页第二十四页，共65页。颈动脉二维超声成像颈动脉二维超声成像第24页/共65页第二十五页，共65页。正常正常(zhngchng)CCA,ICA,ECA 血流图血流图第25页/共65页第二十六页，共65页。经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCD）：）：MCA第26页/共65页第二十七页，共65页。CTA第27页/共65页第二十八页，共65页。CTA第28页/共65页第二十九页，共65页。CTA第29页/共65页第三十页，共65页。CTA第30页/共65页第三十一页，共65页。MRA第31页/共65页第三十二页，
13、共65页。DSA第32页/共65页第三十三页，共65页。DSA男性，68岁，“右肢力弱1天”入院.男性，42岁，左肢麻木、无力入院 第33页/共65页第三十四页，共65页。卒中辅助卒中辅助(fzh)(fzh)检查检查1.1.脑结构学检查（脑结构学检查（CTCT、MRIMRI）2.2.脑血管检查（脑血管检查（DupplexDupplex、TCDTCD、CTACTA、MRAMRA）3.3.灌注灌注(gunzh)(gunzh)影像检查（影像检查（CT-PCT-P、MR-PWIMR-PWI）4.4.其他脑影像检查其他脑影像检查5.5.卒中病因相关检查卒中病因相关检查6.6.危险因素评估危险因素评估第3
14、4页/共65页第三十五页，共65页。脑血流量与脑血流阈脑血流量与脑血流阈电衰竭阈值电衰竭阈值膜衰竭阈值膜衰竭阈值脑梗死脑梗死脑缺血脑缺血脑缺血脑缺血CBF第35页/共65页第三十六页，共65页。影像表现、影像表现、CBF和脑组织改变和脑组织改变(gibin)的关系的关系正常正常电衰竭电衰竭膜衰竭膜衰竭细胞细胞死亡死亡血流血流异常异常50-55 25 20 15 8(ml 100mg min)脑梗死脑梗死急性脑缺血急性脑缺血正常TIA/PENUMBRA正常正常影像学影像学血流量血流量脑组织脑组织第36页/共65页第三十七页，共65页。脑灌注脑灌注(gunzh)成像成像n nMR”MR”灌注灌注“
15、成像成像n nMRMR动态磁敏感对比成像动态磁敏感对比成像 n nMRMR动脉自旋动脉自旋(z xun)(z xun)标记成像标记成像n nCTCT灌注成像灌注成像n nXeCTXeCT灌注成像灌注成像第37页/共65页第三十八页，共65页。CT灌注灌注(gunzh)成像图像后处理成像图像后处理第38页/共65页第三十九页，共65页。CT 灌注灌注(gunzh)成像成像第39页/共65页第四十页，共65页。BT-PFI第40页/共65页第四十一页，共65页。DWI-PWI Mismatch第41页/共65页第四十二页，共65页。第42页/共65页第四十三页，共65页。PET第43页/共65页第
16、四十四页，共65页。卒中辅助卒中辅助(fzh)(fzh)检查检查1.1.脑结构学检查（脑结构学检查（CTCT、MRIMRI）2.2.脑血管检查（脑血管检查（DupplexDupplex、TCDTCD、CTACTA、MRAMRA）3.3.灌注影像检查（灌注影像检查（CT-PCT-P、MR-PWIMR-PWI）4.4.其他其他(qt)(qt)脑影像检查脑影像检查5.5.卒中病因相关检查卒中病因相关检查6.6.危险因素评估危险因素评估第44页/共65页第四十五页，共65页。纤维纤维(xinwi)束成像束成像第45页/共65页第四十六页，共65页。纤维纤维(xinwi)束成像束成像第46页/共65页第
17、四十七页，共65页。ASL-FAIRPhotic StimulusCO2 inhaled第47页/共65页第四十八页，共65页。fMRI第48页/共65页第四十九页，共65页。卒中辅助卒中辅助(fzh)(fzh)检查检查1.1.脑结构学检查脑结构学检查(ji(ji nch)nch)（CTCT、MRIMRI）2.2.脑血管检查脑血管检查(ji(ji nch)nch)（DupplexDupplex、TCDTCD、CTACTA、MRAMRA）3.3.灌注影像检查灌注影像检查(ji(ji nch)nch)（CT-PCT-P、MR-PWIMR-PWI）4.4.其他脑影像检查其他脑影像检查(ji(ji n
18、ch)nch)5.5.卒中病因相关检查卒中病因相关检查(ji(ji nch)nch)6.6.危险因素评估危险因素评估第49页/共65页第五十页，共65页。卵圆孔未闭卵圆孔未闭第50页/共65页第五十一页，共65页。卒中辅助卒中辅助(fzh)(fzh)检查检查1.1.脑结构学检查（脑结构学检查（CTCT、MRIMRI）2.2.脑血管检查（脑血管检查（DupplexDupplex、TCDTCD、CTACTA、MRAMRA）3.3.灌注影像检查（灌注影像检查（CT-PCT-P、MR-PWIMR-PWI）4.4.其他脑影像检查其他脑影像检查5.5.卒中病因相关检查卒中病因相关检查6.6.危险因素危险因
19、素(yn s)(yn s)评估评估第51页/共65页第五十二页，共65页。危险危险(wixin)因素评估因素评估第52页/共65页第五十三页，共65页。缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断(zhndun)步骤步骤第53页/共65页第五十四页，共65页。缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断(zhndun)步步骤骤1.1.缺血性卒中的初步缺血性卒中的初步(chb)(chb)诊断诊断2.2.急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学3.3.卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定4.4.评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素5.5.卒中机制卒中机制6.6.卒中的严重程度卒中的严重程度7.7.病人因素病人因素
20、第54页/共65页第五十五页，共65页。缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断(zhndun)步步骤骤1.1.缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断2.2.急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学3.3.卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定4.4.评估卒中全身危险评估卒中全身危险(wixi(wixi n)n)因素因素5.5.卒中机制卒中机制6.6.卒中的严重程度卒中的严重程度7.7.病人因素病人因素1.卒中-假卒中2.缺血性卒中-出血性卒中-静脉(jngmi)系统血栓第55页/共65页第五十六页，共65页。缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断(zhndun)步步骤骤1.1.缺血性卒中的初步诊断缺血
21、性卒中的初步诊断2.2.急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学3.3.卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定4.4.评估卒中全身评估卒中全身(qun shn)(qun shn)危险因素危险因素5.5.卒中机制卒中机制6.6.卒中的严重程度卒中的严重程度7.7.病人因素病人因素1.缺血性脑损伤的严重(ynzhng)程度2.脑低灌注的持续时间和严重(ynzhng)程度3.判定血管闭塞的程度第56页/共65页第五十七页，共65页。缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断(zhndun)步步骤骤1.1.缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断2.2.急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学3.3.卒中的血
22、管损伤的判定卒中的血管损伤的判定(pndng)(pndng)4.4.评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素5.5.卒中机制卒中机制6.6.卒中的严重程度卒中的严重程度7.7.病人因素病人因素1.血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管）2.血管损伤的原因（心脏 附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管 动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层(jicng)动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）第57页/共65页第五十八页，共65页。缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断(zhndun)步步骤骤1.1.缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断2.2.急性卒中的病理
23、生理学急性卒中的病理生理学3.3.卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定4.4.评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素5.5.卒中机制卒中机制(jzh)(jzh)6.6.卒中的严重程度卒中的严重程度7.7.病人因素病人因素1.传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）2.易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多(zn du)症、血小板增多(zn du)症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII 缺乏症、凝血酶变异)3.其他:高同型半胱氨酸血症第58页/共65页第五十九页，共65页。缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断(zhndun)步步骤骤1.1.缺血性卒中的初步诊断缺血性卒
24、中的初步诊断2.2.急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学3.3.卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定4.4.评估卒中全身评估卒中全身(qun shn)(qun shn)危险因素危险因素5.5.卒中机制卒中机制6.6.卒中的严重程度卒中的严重程度7.7.病人因素病人因素1.原位血栓形成2.栓塞性卒中3.腔隙性梗死(n s)4.血流动力学/分水岭梗死(n s)5.血管痉挛第59页/共65页第六十页，共65页。缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断(zhndun)步步骤骤1.1.缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断2.2.急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学3.3.卒中的血管损伤的判定卒中
25、的血管损伤的判定4.4.评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素(yn s)(yn s)5.5.卒中机制卒中机制6.6.卒中的严重程度卒中的严重程度7.7.病人因素病人因素(yn s)(yn s)1.临床:NIHSS2.影像(yn xin):部位/大小第60页/共65页第六十一页，共65页。缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断(zhndun)步步骤骤1.1.缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断2.2.急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学3.3.卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定4.4.评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素5.5.卒中机制卒中机制6.6.卒中的严重卒中的严重(ynz
26、hng)(ynzhng)程度程度7.7.病人因素病人因素1.年龄(ninlng)2.既往功能状态3.并发症4.伴发病5.心理6.社会7.经济8.价值取向第61页/共65页第六十二页，共65页。缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断(zhndun)步步骤骤1.1.缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断2.2.急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学3.3.卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定4.4.评估评估(pn(pn )卒中全身危险因素卒中全身危险因素5.5.卒中机制卒中机制6.6.卒中的严重程度卒中的严重程度7.7.病人因素病人因素1.卒中-假卒中2.缺血性卒中-出血性卒中-静脉(jngmi
27、)系统血栓1.缺血性脑损伤的严重程度2.脑低灌注的持续时间和严重程度3.判定血管闭塞的程度1.血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、路内血管）2.血管损伤的原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）1.传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）2.易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII 缺乏症、凝血酶变异)3.其他:高同型半胱氨酸血症1.原位血栓形成2.栓塞性卒中3.腔隙性梗死4.血流动力学/分水岭梗死5
28、.血管痉挛1.临床:NIHSS2.影像:部位/大小1.年龄2.既往功能状态3.并发症4.伴发病5.心理6.社会7.经济8.价值取向第62页/共65页第六十三页，共65页。完整的诊断是个体化治疗的基础完整的诊断是个体化治疗的基础(jch)-进展性卒中的治疗进展性卒中的治疗出现全身出现全身出现全身出现全身并发症并发症并发症并发症治疗并发症血栓向近血栓向近血栓向近血栓向近心端扩大心端扩大心端扩大心端扩大 抗 栓 治 疗脑灌注脑灌注脑灌注脑灌注压下降压下降压下降压下降提高灌注压再灌注再灌注再灌注再灌注损伤损伤损伤损伤清除自由基脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿治疗脑水肿第63页/共65页第六十四页，共65页。第64页/共65页第六十五页，共65页。