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1、 病例：病例：女女性性 30岁岁 症状：反复发作皮肤瘀点，鼻出血症状：反复发作皮肤瘀点，鼻出血 选做试验？选做试验？第三章第三章 血栓与止血检测血栓与止血检测 大理学院临床学院 检验诊断学教研室 附属医院检验科 主讲：张群智教授止血与凝血障碍检查的目的止血与凝血障碍检查的目的 1.创伤性出血或病理性出血创伤性出血或病理性出血 判定病人的止血与凝血机制的情况判定病人的止血与凝血机制的情况,对创对创伤性出血或病理性出血提出诊断依据和治疗措伤性出血或病理性出血提出诊断依据和治疗措施。施。2.血栓形成性疾病血栓形成性疾病 了解血凝亢进的状态了解血凝亢进的状态,为血栓形成性疾病为血栓形成性疾病提供诊断依
2、据和预防提供诊断依据和预防,治疗措施。治疗措施。3.作为抗凝药物临床应用的控制指标。作为抗凝药物临床应用的控制指标。止血、凝血、纤溶机制止血、凝血、纤溶机制 二二、凝血机制、凝血机制 凝血因子的几个特点凝血因子的几个特点:1.因子因子(加速素加速素)是激活的第是激活的第因子因子(故凝血因故凝血因子仅有子仅有12个个)。2.除钙离子外都是蛋白质除钙离子外都是蛋白质,以无活性的酶原形式以无活性的酶原形式存在。存在。3.除组织因子除组织因子(因子因子)存在于组织中外存在于组织中外,其他都其他都存在于血液中。存在于血液中。4.这些因子大部分在肝脏合成这些因子大部分在肝脏合成,依赖依赖Vitk的因子的因
3、子是是、,若遇肝脏疾病的患者要若遇肝脏疾病的患者要考虑这些因子缺乏的可能。考虑这些因子缺乏的可能。三、抗凝系统的作用三、抗凝系统的作用(自学自学)四、纤维蛋白溶解四、纤维蛋白溶解(纤溶纤溶)系统的作用系统的作用(自学自学)五、血液流变学的改变五、血液流变学的改变(自学自学)常用的血栓与止血检验项目常用的血栓与止血检验项目一一.毛细血管壁与血小板相互作用的检验毛细血管壁与血小板相互作用的检验 1.毛细血管抵抗力试验毛细血管抵抗力试验 (capillary resistance test,CRT)又称毛细血管脆性试验或束臂试验。又称毛细血管脆性试验或束臂试验。参考值参考值 5cm直径圆圈内新出血点
4、的数目直径圆圈内新出血点的数目,男性少男性少于于5个个,女性及儿童少于女性及儿童少于10个。个。临床意义临床意义1、毛细血管脆性增加的病理情况见于：、毛细血管脆性增加的病理情况见于：1)毛细血管壁有异常毛细血管壁有异常,见于过敏性紫癜等。见于过敏性紫癜等。2)血小板减少血小板减少,见于原发性血小板减少性紫癜等。见于原发性血小板减少性紫癜等。3)血小板功能不良血小板功能不良,见于血小板无力症等。见于血小板无力症等。4)血管性血友病等。血管性血友病等。2、生理性波动、生理性波动1)性别性别:男女差别男女差别,女性脆性稍高。女性脆性稍高。2)年龄年龄:年龄越大年龄越大,毛细血管脆性增高。毛细血管脆性
5、增高。1、出血时间测定出血时间测定(bleeding time BT)定义定义 刺破皮肤毛细血管后，从血液自然流出到刺破皮肤毛细血管后，从血液自然流出到自然停止所需的时间，称为出血时间。自然停止所需的时间，称为出血时间。参考值参考值 Duke 法：法：13min(目前已被弃用目前已被弃用)出血时间测定器出血时间测定器 6.92.1min,超过超过9min为为异常。异常。临床意义临床意义 BT延长见于：延长见于：1)血小板数量减少血小板数量减少,见于原发性血小板减少性紫见于原发性血小板减少性紫癜。癜。2)血小板质量异常血小板质量异常,见于血小板无力症。见于血小板无力症。3)血管性血友病。血管性血
6、友病。4)全身性疾病全身性疾病,DIC等。等。5)抗凝药物应用抗凝药物应用(肝素肝素,口服抗凝剂口服抗凝剂)。二、血小板有关检验二、血小板有关检验（一）筛选试验（一）筛选试验血小板计数血小板计数 血小板功能检验血小板功能检验血块退缩试验血块退缩试验(clot retraction test,CRT)参考值参考值 正常人血凝后正常人血凝后1/2-1小时开始退缩小时开始退缩,24小时小时完全退缩。完全退缩。临床意义临床意义血块退缩减低见于：血块退缩减低见于：1)血小板减少血小板减少 2)血小板功能异常血小板功能异常 3)纤维蛋白原减少纤维蛋白原减少 4)凝血因子异常凝血因子异常,如因子如因子缺乏症
7、等缺乏症等血小板功能检验血小板功能检验 二、诊断试验二、诊断试验血小板粘附试验血小板粘附试验 (platelet adhesion test,PADT)血小板聚集试验血小板聚集试验 (Platelet aggregation test,PAGT)三三.凝血因子检测凝血因子检测 凝血时间测定凝血时间测定 Clotting time CT 定义：定义：凝血时间是指一定条件下凝血时间是指一定条件下,离体血液在异物离体血液在异物表面接触到血液凝固所需要的时间。表面接触到血液凝固所需要的时间。参考值参考值 玻片法玻片法2-5分钟分钟,试管法试管法4-12分钟分钟 玻片法缺点玻片法缺点:不敏感不敏感,不准
8、确。不准确。无条件地区用全血凝固时间无条件地区用全血凝固时间(CT,试管法试管法)测定替代，有条件地区用活化部分凝血活酶测定替代，有条件地区用活化部分凝血活酶时间时间(APTT)。三三.凝血因子检测凝血因子检测活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(activated partial throwboplastin time,APTT)本试验是反映内源性凝血系统各凝血因子本试验是反映内源性凝血系统各凝血因子有无异常。有无异常。参考值参考值 手工法手工法32-43秒秒,较正常对照延长较正常对照延长10秒以上秒以上为异常。为异常。临床意义临床意义APTT延长：延长：1)凡参与血浆凝血活酶生成的任何
9、因子有凡参与血浆凝血活酶生成的任何因子有缺陷时缺陷时,APTT延长，尤其见于延长，尤其见于、因子因子含量减少所致的甲、乙型血友病，因子含量减少所致的甲、乙型血友病，因子缺缺乏症。乏症。2)重型肝炎所致的凝血酶原严重减少重型肝炎所致的凝血酶原严重减少 3)血液中抗凝血素增加血液中抗凝血素增加,见于肝素治疗见于肝素治疗 4)DIC后期后期,纤溶亢进纤溶亢进 5)纤维蛋白原严重减少纤维蛋白原严重减少 三、凝血因子检测三、凝血因子检测 血浆凝血酶原时间测定血浆凝血酶原时间测定 (Prothrombin time;PT)本试验主要检测外源性凝血系统各凝血因本试验主要检测外源性凝血系统各凝血因子有无异常。
10、子有无异常。参考值参考值 1.凝血酶原时间凝血酶原时间 11-13秒超过正常对照秒超过正常对照3秒为异常。秒为异常。2.凝血酶原对比值凝血酶原对比值 （prothrombin ratio PTR)PTR=被检血浆的凝血酶原时间（被检血浆的凝血酶原时间（S）/正正常血浆的凝血酶原时间（常血浆的凝血酶原时间（S）,参考值为参考值为1.00.05。3.国际标准化比值国际标准化比值 （international normalized ratio INR).即即PTRISI 参考值为参考值为1.0 0.1。ISI（international sensitivity index)为为国际敏感度指数，国际敏
11、感度指数，ISI越小（越小（2.0），组织凝），组织凝血活酶的敏感性越高。血活酶的敏感性越高。三、凝血因子检测三、凝血因子检测 临床意义临床意义PT延长见于：延长见于：1先天性凝血因子先天性凝血因子、缺缺乏。乏。2.VitK不足：不足：1）吸收障碍见于肠道疾患如阻塞性黄疸。）吸收障碍见于肠道疾患如阻塞性黄疸。2）合成障碍见于菌群失调。）合成障碍见于菌群失调。3.新生儿出血症：新生儿出血症：因肠内细菌发育不足或肝功能不健全所致。因肠内细菌发育不足或肝功能不健全所致。4.纤维蛋白原的缺乏。纤维蛋白原的缺乏。5.DIC。PT缩短见于缩短见于DIC早期，心肌梗塞等。早期，心肌梗塞等。INR是监测口服抗
12、凝剂的首选指标，国人是监测口服抗凝剂的首选指标，国人以以 INR2.03.0为宜。为宜。【血浆凝血酶时间】【血浆凝血酶时间】（thormbin time TT)原理原理 受检血浆中加入受检血浆中加入“标准化标准化”凝血酶溶液，凝血酶溶液，测定开始出现纤维蛋白丝所需的时间，即为测定开始出现纤维蛋白丝所需的时间，即为血浆凝血酶时间。血浆凝血酶时间。三、凝血因子检测三、凝血因子检测 血浆纤维蛋白原测定血浆纤维蛋白原测定 参考值参考值 24g/L 临床意义临床意义纤维蛋白原减少见于：纤维蛋白原减少见于：1.先天性纤维蛋白原减少症。先天性纤维蛋白原减少症。2.严重肝损伤。严重肝损伤。3.DIC等。等。纤
13、维蛋白原增高：纤维蛋白原增高：见于糖尿病，大手术后，急性感染等血见于糖尿病，大手术后，急性感染等血栓前状态。栓前状态。四四、纤溶活性检测、纤溶活性检测 【血浆【血浆D 二聚体测定】二聚体测定】(D-dlimer,DD)参考值参考值 乳胶凝集法乳胶凝集法 阴性阴性 ELISA法法 200微克微克/升升 临床意义临床意义 1.D-二聚体测定是鉴别原发性纤溶和继发二聚体测定是鉴别原发性纤溶和继发性纤溶的关键性指标。性纤溶的关键性指标。1）阳性或增高见于继发行纤溶症（）阳性或增高见于继发行纤溶症（DIC)2)阴性或不增高见于原发性纤溶症。阴性或不增高见于原发性纤溶症。2.证实证实DIC的重要试验。的重
14、要试验。六六、检测项目的选择和应用、检测项目的选择和应用（一）一期止血缺陷的筛选（一）一期止血缺陷的筛选血小板计数减少正常增多血小板减少血小板功能缺陷某些凝血因子缺陷血小板增多原发和继发PLt减少性原发和继发性血小板增多血管性血友病低(无)纤维蛋白原症DIC出血时间延长MPV增高反应性血小板增多MPV正常BM增生不良血小板无力症血小板粘附、聚集正常减低减低（二）二期止血缺陷的筛选（二）二期止血缺陷的筛选 APTT、PT筛选实验及应用筛选实验及应用 40因子因子因子因子 缺乏缺乏缺乏缺乏 因子因子因子因子 缺陷缺陷缺陷缺陷外源途径缺陷外源途径缺陷外源途径缺陷外源途径缺陷因子因子因子因子 定性阳性
15、定性阳性定性阳性定性阳性因子因子因子因子,缺乏缺乏缺乏缺乏有出血有出血有出血有出血内源途径缺陷内源途径缺陷内源途径缺陷内源途径缺陷无出血无出血无出血无出血因子因子因子因子PKPK缺乏缺乏缺乏缺乏共同途径共同途径共同途径共同途径抗凝物质抗凝物质抗凝物质抗凝物质,缺陷缺陷缺陷缺陷APTT(N)PT(N)APTT(N)PT(N)APTT(N)APTT(N)PT(A)PT(A)APTT(A)PT(A)APTT(A)PT(A)APTT(A)APTT(A)PT(NPT(N)卫生部卫生部2000412号文件中指出号文件中指出:1、出血时间不能废除、出血时间不能废除,但但Duke 法出血时法出血时间应淘汰间应
16、淘汰,以出血时间测定器法替代。以出血时间测定器法替代。临床怀疑血管异常所致出血性疾病（如血临床怀疑血管异常所致出血性疾病（如血管性血友病、单纯性紫癜、过敏性紫癜等）管性血友病、单纯性紫癜、过敏性紫癜等）可使用出血时间测定器检测出血时间可使用出血时间测定器检测出血时间,但不作但不作为常规检查。为常规检查。2、停止使用凝血时间测定玻片法，无条件地、停止使用凝血时间测定玻片法，无条件地区用全血凝固时间区用全血凝固时间(CT,试管法试管法)测定替代，有测定替代，有条件地区用活化部分凝血活酶时间条件地区用活化部分凝血活酶时间(APTT)。3、手术前做、手术前做PLT、APTT、PT、TT、纤维蛋纤维蛋白
17、原测定。白原测定。小结：小结：1掌握止血与凝血障碍检查常用试验临床意掌握止血与凝血障碍检查常用试验临床意义。义。2掌握止血与凝血障碍检查常用试验的选用掌握止血与凝血障碍检查常用试验的选用原则。原则。3掌握掌握DIC试验的临床意义。试验的临床意义。思思 考考 题：题：1、简述止血与凝血障碍检查常用的四项试验及、简述止血与凝血障碍检查常用的四项试验及其临床意义。其临床意义。参考资料：参考资料：1、托马斯吕元，朱汉民，沈霞等译，、托马斯吕元，朱汉民，沈霞等译，临床实临床实验诊断学验诊断学，上海：上海科学技术出版社，上海：上海科学技术出版社2004年。年。2、谭齐贤、谭齐贤血液学及检验血液学及检验 第第3 版，北京，人版，北京，人民卫生出版社民卫生出版社 2003 年。年。