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1、质量风险管理案例分析质量风险管理案例分析目录目录一 质量风险管理基本概念质量风险管理基本概念 二质量风险管理程序质量风险管理程序三质量风险管理案例分析质量风险管理案例分析质量风险管理基本概念质量风险管理基本概念质量风险质量风险由于质量而产生的危害出现的可能性和危害的严重由于质量而产生的危害出现的可能性和危害的严重性两者的结合。性两者的结合。药品质量药品质量风险管理风险管理在药品的生产周期内，对其质量风险评估、控制、在药品的生产周期内，对其质量风险评估、控制、信息交流、回顾审评的系统过程。信息交流、回顾审评的系统过程。质量风险质量风险管理原则管理原则对质量风险的评价应基于科学知识及经验并最终与对
2、对质量风险的评价应基于科学知识及经验并最终与对患者的保护相关联。患者的保护相关联。质量风险管理过程的力度，正式程度和文件化程度都质量风险管理过程的力度，正式程度和文件化程度都应该与风险水平相适应。应该与风险水平相适应。质量风险管理程序质量风险管理程序启动风险管理过程风险评估 风险辩识 风险分析 风险评价风险控制 风险降低 接受风险质量风险管理程序的输出/结果 风险评审 事件评审风险管理工具 风险沟通 不接受一、风险评估一、风险评估 质量风险管理程序质量风险管理程序风险评估的目的风险评估的目的 为风险降低为风险降低（控制）作（控制）作 准备准备 风险辨识风险辨识分辨和识别产生质量风险的因素，可以
3、通过一些分辨和识别产生质量风险的因素，可以通过一些信息的系统收集、参考和运用来获得。这些信息信息的系统收集、参考和运用来获得。这些信息可能包括历史数据、理论分析、意见以及利益共可能包括历史数据、理论分析、意见以及利益共享方的考虑。享方的考虑。风险分析、评价风险分析、评价对已经辩识的风险因素采用定性或定量的方法对已经辩识的风险因素采用定性或定量的方法进行分析，评估风险发生的可能性和严重程度进行分析，评估风险发生的可能性和严重程度；根据分析结果，权衡利益、风险和资源，选；根据分析结果，权衡利益、风险和资源，选择应对策略。择应对策略。质量风险管理程序质量风险管理程序二、风险控制二、风险控制 根据风险
4、应对策略，制定各种针对性的控制方案，目根据风险应对策略，制定各种针对性的控制方案，目的是降低风险到一个可接受的水平。的是降低风险到一个可接受的水平。风险控制包风险控制包 括做出括做出的降低和的降低和/或接受风险的决定。或接受风险的决定。风风险险降降低低：着着眼眼于于当当风风险险超超过过某某个个特特定定（可可接接受受）水水平平 后后缓缓和和或或避避免免质质量量风风险险的的过过程程，可可能能包包括括用用于于减减缓缓伤伤害害的严重性或概率所采取的行动。的严重性或概率所采取的行动。风险接受风险接受:是一个接受风险的决定。是一个接受风险的决定。质量风险管理程序质量风险管理程序三、风险沟通三、风险沟通 风
5、险沟通是分享有关风险和风险管理的信息，在风风险沟通是分享有关风险和风险管理的信息，在风险管理过程之中或结果输出均存在。险管理过程之中或结果输出均存在。四、风险评审四、风险评审质量风险管理的总结形成文件的阶段。质量风险管理的总结形成文件的阶段。质量风险管理案例分析质量风险管理案例分析“新产品投产新产品投产”的管理流程的管理流程统筹组织新产品统筹组织新产品的投产工作的投产工作 技术文件技术文件的交接的交接 包装设计包装设计 起草质量起草质量标准标准 三批试产三批试产 试产总结试产总结 申请生产现场核申请生产现场核查、下发标准文件查、下发标准文件 生产现场核查生产现场核查 起草试产起草试产方案方案
6、原辅料、包材、原辅料、包材、生产设备的准备生产设备的准备产品省检产品省检 纳入正常产品纳入正常产品各项管理各项管理“新产品投产新产品投产”管理管理 风险风险评估评估采取问卷调查法采取问卷调查法 针对针对“新产品投产新产品投产”管理流程设计调管理流程设计调查问卷，共发放查问卷，共发放6060份，收回份，收回6060份，回收率份，回收率100%100%，产品开发中心、生产中心、销售，产品开发中心、生产中心、销售中心、质量保证部等部门参与了填写，通中心、质量保证部等部门参与了填写，通过数据的汇总、分析，对各个环节展开质过数据的汇总、分析，对各个环节展开质量风险的辨识、分析与评价。量风险的辨识、分析与
7、评价。“新产品投产新产品投产”管管理理一、新一、新产品投产的统筹组织产品投产的统筹组织 分析：分析：未制定新产品投产的管理制度，具体工作职责未制定新产品投产的管理制度，具体工作职责 与流程不明确与流程不明确 。“新产品投产新产品投产”管管理理二、技术文件的交接二、技术文件的交接生产处方、工艺生产处方、工艺不符合要求不符合要求质量标准建立质量标准建立不完善不完善无法完成辅料无法完成辅料和设备的准备和设备的准备无法监控生产无法监控生产过程中的关键点过程中的关键点生产过程生产过程出现偏差出现偏差新产品不能新产品不能顺利投产顺利投产产品质量产品质量不合格不合格产品出现产品出现安全性隐患安全性隐患无法分
8、析各环节无法分析各环节出现的质量问题出现的质量问题资资料料交交接接不不清清楚楚会产生会产生哪些质哪些质量风险量风险技术文件交接方面的质量风险坐标图技术文件交接方面的质量风险坐标图可能性可能性严重性严重性高中低低中高504953344949人认为引发质量人认为引发质量风险的可能性高风险的可能性高5050人认为质量人认为质量风险所导致结风险所导致结果的严重性高果的严重性高会会产产生生哪哪些些质质量量风风险险“新产品投产新产品投产”管管理理三、原辅料、包装材料的准备三、原辅料、包装材料的准备主要原辅料短缺主要原辅料短缺影响新产品的上市影响新产品的上市原辅料、包装材料不原辅料、包装材料不合格合格原辅料
9、、包装材料不原辅料、包装材料不符合药用要求符合药用要求直接接触药品的包装直接接触药品的包装材料未经批准材料未经批准原始申报供应商资质原始申报供应商资质不全不全可能性可能性严重性严重性高中低低中高34291010177物料准备环节的质量风险坐标图物料准备环节的质量风险坐标图2929人认为引发质量人认为引发质量风险的可能性高风险的可能性高3434人认为质量人认为质量风险所导致结风险所导致结果的严重性高果的严重性高“新产品投产新产品投产”管管理理四、硬件设施的准备四、硬件设施的准备会产生哪些质量风险会产生哪些质量风险设备选型和设备选型和生产能力生产能力不不能能达到达到工艺工艺要求要求设备材质设备材质
10、不不能达到生产能达到生产要求，出现要求，出现交叉污染交叉污染影响产品质影响产品质量的均一性量的均一性和稳定性和稳定性可能性可能性严重性严重性高中低低中高3126222233硬件设施准备环节的质量风险坐标图硬件设施准备环节的质量风险坐标图2626人认为引发质量人认为引发质量风险的可能性高风险的可能性高3131人认为质量人认为质量风险所导致结风险所导致结果的严重性高果的严重性高“新产品投产新产品投产”管管理理五、新产品投产过程中的人员管理五、新产品投产过程中的人员管理会产生哪些质量风险会产生哪些质量风险不按要求不按要求执行工艺执行工艺错误操作错误操作随意变更随意变更无法保证无法保证产品质量产品质量
11、可能性可能性严重性严重性高中低低中高42334396人员管理方面的质量风险坐标图人员管理方面的质量风险坐标图3333人认为引发质量人认为引发质量风险的可能性高风险的可能性高4242人认为质量人认为质量风险所导致结风险所导致结果的严重性高果的严重性高“新产品投产新产品投产”管管理理六、新产品的试生产过程六、新产品的试生产过程会产生哪些质量风险会产生哪些质量风险产品不合格产品不合格试产失败试产失败产品工艺不产品工艺不稳定稳定不能按申报不能按申报工艺生产工艺生产可能性可能性严重性严重性高中低低中高42334396新产品试生产环节的质量风险坐标图新产品试生产环节的质量风险坐标图3333人认为引发质量人
12、认为引发质量风险的可能性高风险的可能性高4242人认为质量人认为质量风险所导致结风险所导致结果的严重性高果的严重性高“新产品投产新产品投产”管管理理运用危害分析关键控制点（运用危害分析关键控制点（HACCPHACCP）方法方法 序号序号 关键控制点关键控制点 质量风险评估质量风险评估 1 新产品投产的统筹组织新产品投产的统筹组织高可能性高严重性高可能性高严重性 2 技术文件的交接技术文件的交接高可能性高严重性高可能性高严重性 3 物料、设施设备的准备物料、设施设备的准备高可能性高严重性高可能性高严重性 4 人员的管理人员的管理高可能性高严重性高可能性高严重性 5 试生产过程试生产过程高可能性高
13、严重性高可能性高严重性“新产品投产新产品投产”管管理理风险风险控制控制 一、新产品投产的统筹组织一、新产品投产的统筹组织现有控制措施：无现有控制措施：无建议纠正和预防措施（建议纠正和预防措施（CAPA）：）：建立新产品投产管理制度明确统筹组织部门、工建立新产品投产管理制度明确统筹组织部门、工作流程及各部门的工作职责。作流程及各部门的工作职责。风险应对策略：减少风险风险应对策略：减少风险“新产品投产新产品投产”管管理理风险风险控制控制 二、技术文件的交接二、技术文件的交接现有控制措施：无现有控制措施：无建议纠正和预防措施（建议纠正和预防措施（CAPA）：）：在新产品投产管理制度中明确技术文件交接
14、流程在新产品投产管理制度中明确技术文件交接流程及需要交接的文件内容。及需要交接的文件内容。风险应对策略：减少风险风险应对策略：减少风险“新产品投产新产品投产”管管理理风险风险控制控制 三、物料、设施设备的准备三、物料、设施设备的准备现有控制措施：物料供应商评审制度现有控制措施：物料供应商评审制度 物料采购管理制度物料采购管理制度 设备的选型与购置管理制度设备的选型与购置管理制度风险应对策略：接受风险风险应对策略：接受风险“新产品投产新产品投产”管管理理风险风险控制控制 四、人员的管理四、人员的管理现有控制措施：员工考核聘用制度现有控制措施：员工考核聘用制度 人员培训管理制度人员培训管理制度风险
15、应对策略：接受风险风险应对策略：接受风险“新产品投产新产品投产”管管理理风险风险控制控制 五、试生产过程五、试生产过程现有控制措施：工艺规程现有控制措施：工艺规程 各工序操作各工序操作SOPSOP 质量标准质量标准 产品监控管理制度产品监控管理制度 风险应对策略：接受风险风险应对策略：接受风险“新产品投产新产品投产”管管理理风险风险评审评审 质质量量风风险险评评审审是是在在风风险险评评估估和和风风险险控控制制的的基基础础上上，通通过过将将实实际际控控制制措措施施与与以以前前的的政政策策与与程程序序进进行行对对比比检检查查风风险险控控制制方方案案是是否否合合理理适适当当，执执行行是是否否有有效效
16、，并并找找出出需需要完善与修正之处。要完善与修正之处。工作效率的提高工作效率的提高产品合格率的提高产品合格率的提高马应龙麝香痔疮膏的质量风险管理马应龙麝香痔疮膏的质量风险管理风险风险评估评估 基于风险发生的频次和基于风险发生的频次和风险的严重程度两方面考风险的严重程度两方面考虑而得出的综合结论，其虑而得出的综合结论，其结果可以被量化。结果可以被量化。几乎每次都可能发生几乎每次都可能发生 经常发生经常发生 5发生频次为每一年一次及以上发生频次为每一年一次及以上 发生频次为每二年一次发生频次为每二年一次 发生频次为每三年一次发生频次为每三年一次 发生频次超过五年一次发生频次超过五年一次 频次频次很
17、可能发生很可能发生可能发生可能发生稀少稀少不太可能发生不太可能发生等级名称等级名称 4 3 21等级等级风险发生的频次：可分为风险发生的频次：可分为5级级风险的严重程度：可分为风险的严重程度：可分为5级级危害极为严重，产品报废危害极为严重，产品报废非常严重非常严重 5危害严重，产品可能报废危害严重，产品可能报废 产生一定危害，需要采取纠正措施产生一定危害，需要采取纠正措施危害轻微，不需要采取纠正措施危害轻微，不需要采取纠正措施不产生危害不产生危害频次频次严重严重中等中等微小微小可忽略可忽略等级名称等级名称 4 3 21等级等级风险值计算公式及风险程度判断：风险值计算公式及风险程度判断：风险值风
18、险值=风险发生频次等级风险发生频次等级风险严重程度等级风险严重程度等级严重程度严重程度频次频次12345不太可能不太可能发生发生稀少稀少可能发生可能发生很可能很可能发生发生经常发生经常发生12345510152025非常严重非常严重48121620严重严重 123 2 3 45可忽略可忽略46810微小微小6 91215中等中等低风险：低风险：1 15 5 中等风险：中等风险：6 612 12 高风险：高风险：15152525马应龙麝香痔疮膏的质量风险管理马应龙麝香痔疮膏的质量风险管理一、物料（一、物料（2009年年1月月8月）购进与发放环节的质量风险管理月）购进与发放环节的质量风险管理原辅料
19、原辅料供应商供应商 进货进货 批次批次不合格不合格 批次批次发放发放情况情况马应龙麝香痔疮膏原粉马应龙麝香痔疮膏原粉自制自制 375 3750 0称量称量复核复核符合符合规定规定冰片冰片广州市黄埔化工厂广州市黄埔化工厂云南省普洱市林缘香料有限公司云南省普洱市林缘香料有限公司株洲松本林化有限公司株洲松本林化有限公司 30 300 0二甲亚砜二甲亚砜本溪市轻化工研究所实验厂本溪市轻化工研究所实验厂 5 50 0羊毛脂羊毛脂上海华亭羊毛脂厂上海华亭羊毛脂厂上海洲辉羊毛脂有限公司上海洲辉羊毛脂有限公司 15150 0凡士林凡士林天津双盛化工厂天津双盛化工厂74747 7包装材料包装材料供应商供应商进货
20、进货批次批次不合格不合格批次批次发放发放情况情况复合管复合管自制自制28280 0收料收料复核复核符合符合规定规定注入器注入器自制自制25250 0小盒小盒武汉长印包装印务公司武汉长印包装印务公司武汉中原印务有限责任公司武汉中原印务有限责任公司深圳九星印刷包装集团有限公司深圳九星印刷包装集团有限公司35350 0说明书说明书武汉七彩印务有限公司武汉七彩印务有限公司武汉光华印务有限公司武汉光华印务有限公司33330 0纸箱纸箱宜昌康得利包装有限公司宜昌康得利包装有限公司17170 0风险评估：凡士林的购进存在质量风险风险评估：凡士林的购进存在质量风险风险值风险值=风险发生频次等级风险发生频次等级
21、风险严重程度等级风险严重程度等级 =4等级（很可能发生：发生频次为每一年一次及以上）等级（很可能发生：发生频次为每一年一次及以上）3等级（中等：等级（中等：产生一定危害，需要采取纠正措施产生一定危害，需要采取纠正措施）=12（中等风险）（中等风险）风险应对策略：减少风险风险应对策略：减少风险建议纠正和预防措施（建议纠正和预防措施（CAPA）：）：1.寻找其它合格供应商寻找其它合格供应商 2.对现有供应商进行控制、引导对现有供应商进行控制、引导.马应龙麝香痔疮膏的质量风险管理马应龙麝香痔疮膏的质量风险管理二、生产环境方面的质量风险管理二、生产环境方面的质量风险管理洁净洁净级别级别 换气次换气次数
22、标准数标准 不合格不合格房间数房间数 房间名称房间名称换气换气次数次数 10 10万级万级 15 15次次 8 8女二更女二更1111 男一更男一更8 8男二更男二更2 2容器具清洗间容器具清洗间1212物料暂存间物料暂存间1010工卫间工卫间1111不合格暂存间不合格暂存间1212 辅料配制室辅料配制室 6 6洁净洁净级别级别 粒子粒子大小大小 尘粒最大尘粒最大允许数允许数 不合格不合格房间数房间数 房间房间名称名称 数目数目 1010万级万级 0.5um0.5um 3,500,0003,500,000 6 6 工卫间工卫间 0.5um 0.5um 87213858721385 废弃物暂存间
23、废弃物暂存间 0.5um 0.5um 2194148021941480 内包材暂存间内包材暂存间 0.5um 0.5um 72573677257367 5um5um 20,00020,000 配膏室配膏室1 1 0.5um 0.5um 1788709017887090 配膏室配膏室2 2 0.5um 0.5um 1989735519897355 配膏室配膏室3 3 0.5um 0.5um 2680592626805926 洁净级别洁净级别 沉降菌沉降菌 检测结果检测结果 1010万级万级 1010 全部合格全部合格 风险评估：空气净化系统存在质量风险风险评估：空气净化系统存在质量风险风险值风险
24、值=风险发生频次等级风险发生频次等级风险严重程度等级风险严重程度等级 =4 =4等级（很可能发生：发生频次为每一年一次及以上等级（很可能发生：发生频次为每一年一次及以上）3 3等级（中等：产生一定危害，需要采取纠正措施）等级（中等：产生一定危害，需要采取纠正措施）=12 =12（中等风险）（中等风险）风险应对策略：减少风险风险应对策略：减少风险建议纠正和预防措施（建议纠正和预防措施（CAPACAPA）：）：1.1.对空气净化系统开展全面排查对空气净化系统开展全面排查 2.2.更换高、中效，调节风量，改善洁净区更换高、中效，调节风量，改善洁净区 卫生状况卫生状况 马应龙麝香痔疮膏的质量风险管理马
25、应龙麝香痔疮膏的质量风险管理三、配制工序的质量风险管理三、配制工序的质量风险管理1.1.辅料处理辅料处理 步骤步骤 评估指标评估指标 结论结论 灭菌灭菌 成品微生物检查结果成品微生物检查结果 未出现不合格现象未出现不合格现象 计量计量 校验合格率校验合格率 100%100%X=27.1SD=0.93RSD=3%2.2.配制配制X=26.9SD=0.85RSD=3%风险值风险值=风险发生频次等级风险发生频次等级风险严重程度等级风险严重程度等级 =1 =1等级（不太可能发生等级（不太可能发生：发生频次超过五年一次发生频次超过五年一次 ）4 4等级（严重：危害严重，产品可能报废等级（严重：危害严重，
26、产品可能报废 ）=4 =4（低风险）（低风险）风险应对策略：接受风险风险应对策略：接受风险冰片含量控制方面的风险评估：冰片含量控制方面的风险评估：马应龙麝香痔疮膏的质量风险管理马应龙麝香痔疮膏的质量风险管理三、灌装工序的质量风险管理三、灌装工序的质量风险管理项目项目批号批号异常情况与偏差概述异常情况与偏差概述内包材内包材090326090326药管上有黑点药管上有黑点 090365090365使用三樱复合管使用三樱复合管09020010902001管帽有黑色污迹管帽有黑色污迹090411 090411 部分复合管管体有不明显的部分复合管管体有不明显的“白色圆点白色圆点”090403090403
27、复合管管肩处有压痕复合管管肩处有压痕性状性状090341090341转料过程中发现物料中有黑色异物转料过程中发现物料中有黑色异物装量装量090428 090428 24002400装量突然跌至装量突然跌至7.57.5g g左右左右090540090540800800灌装机装量不稳，停机修理灌装机装量不稳，停机修理 090510090510装量检测中有装量检测中有1 1支不符合内控质量标准支不符合内控质量标准090608090608装量检测中有装量检测中有1 1支不符合内控质量标准支不符合内控质量标准批号批号090418090418抽查发现封尾批号处抽查发现封尾批号处1 1和和8 8之间多一条竖
28、线之间多一条竖线09061240906124灌装过程中有冒烟，批号字模糊现象灌装过程中有冒烟，批号字模糊现象 SD=0.013RSD=0.12%X=10.25生产过程中的装量检查数据生产过程中的装量检查数据成品检验中的装量数据成品检验中的装量数据X=10.24SD=0.015RSD=0.14%风险评估：装量控制方面存在质量风险风险评估：装量控制方面存在质量风险风险值风险值=风险发生频次等级风险发生频次等级风险严重程度等级风险严重程度等级 =4 =4等级（很可能发生：发生频次为每一年一次及以上）等级（很可能发生：发生频次为每一年一次及以上）4 4等级（严重：危害严重，产品可能报废等级（严重：危害
29、严重，产品可能报废 ）=16 =16（高风险）（高风险）风险应对策略：减少风险风险应对策略：减少风险建议纠正和预防措施（建议纠正和预防措施（CAPACAPA）：）：1.1.增加抽检次数增加抽检次数 2.2.灌装设备的维护保养灌装设备的维护保养马应龙麝香痔疮膏的质量风险管理马应龙麝香痔疮膏的质量风险管理四、包装工序的质量风险管理四、包装工序的质量风险管理风险值风险值=风险发生频次等级风险发生频次等级风险严重程度等级风险严重程度等级 =4 =4等级（很可能发生：发生频次为每一年一次及以上等级（很可能发生：发生频次为每一年一次及以上 ）4 4等级（严重：危害严重，产品可能报废等级（严重：危害严重，产
30、品可能报废 ）=16 =16（高风险）（高风险）风险应对策略：减少风险风险应对策略：减少风险三期打印环节：三期打印环节：马痔膏马痔膏090103090103批包装现场发现纸箱上三期打印错误，将有效期打批包装现场发现纸箱上三期打印错误，将有效期打成成“2010/12/2010/12/”（正确的应为（正确的应为2011/12/2011/12/），截止发现时已打印了），截止发现时已打印了100100个个 建议纠正和预防措施（建议纠正和预防措施（CAPACAPA）：）：加强复核并增加抽查次数加强复核并增加抽查次数马应龙麝香痔疮膏的质量风险管理马应龙麝香痔疮膏的质量风险管理四、贮存过程中的质量风险管理四
31、、贮存过程中的质量风险管理 批号批号考察项目考察项目0 0月月3 3月月6 6月月9 9月月1212月月1818月月2424月月3030月月3636月月060814060814冰冰片片含含量量262625252525242425252828252524242424070246070246272727272424262627272626252526260703010703012727242426262626262625252525070421070421262625252323252524242525252507114507114526262727252527272626262608096008
32、0960272725252727252508096108096128282626272726260809620809622828252527272626081041081041272725252727262608106708106726262626282827270810680810682828272730302828风险值风险值=风险发生频次等级风险发生频次等级风险严重程度等级风险严重程度等级 =1 =1等级（不太可能发生：发生频次超过五年一次等级（不太可能发生：发生频次超过五年一次 ）4 4等级（严重：危害严重，产品可能报废等级（严重：危害严重，产品可能报废 ）=4 =4（低风险）（低风险）风险应对策略：接受风险风险应对策略：接受风险 质量风险管理质量风险管理n欧美药品质量保证、科学监管的基石之一欧美药品质量保证、科学监管的基石之一n以保护公众利益为根本目的以保护公众利益为根本目的n达到质量期望和成本的合理平衡达到质量期望和成本的合理平衡n降低风险的措施落实到每个环节降低风险的措施落实到每个环节