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1、异 位 妊 娠Ectopic pregnancy2掌握异位妊娠的定义和护理诊断熟悉异位妊娠的病因病理、辅助检查掌握异位妊娠的临床表现、护理措施了解异位妊娠治疗的新进展2/18/2023 定义：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠。习称宫外孕。两者含义稍有不同。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一 也是孕产妇死亡的主要原因。2/18/20232/18/2023病因 输卵管炎症 输卵管周围炎 输卵管扭曲、狭窄 蠕动减弱 受精卵中 途着床输卵管粘膜炎 官腔变窄、堵塞 中途受阻2/18/2023病因输卵管发育不良或功能异常辅助生殖技术避孕失败其他：肿瘤压迫、输卵管手术、子宫内膜异位症2/18/2023 病
2、理病理 输卵管输卵管 流产流产 破裂破裂 输卵管壶腹部妊娠输卵管壶腹部妊娠 输卵管峡部妊娠输卵管峡部妊娠 发生在发生在6 6周左右周左右 发生在妊娠发生在妊娠8-128-12周周 输卵管壶腹部妊娠输卵管壶腹部妊娠 发生在发生在8-128-12周周 输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠 3-4 3-4个月才破裂个月才破裂 继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠 “陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕”2/18/2023 临床表现临床表现 症状症状 1.停经停经史：史：7080%，一般，一般1-2月月 2.腹痛腹痛：隐痛、酸胀、撕裂痛隐痛、酸胀、撕裂痛 肛门坠胀肛门坠胀 肩胛放射痛肩胛放射痛 3.阴道流血阴道流血：不规则，
3、少，：不规则，少，可伴蜕膜管型或碎片可伴蜕膜管型或碎片 4.晕厥与休克：与阴道流血量不成比例晕厥与休克：与阴道流血量不成比例 5.腹部包块腹部包块部位部位流产流产/破裂破裂出血多少出血多少时间长短时间长短2/18/2023 临床表现临床表现 体征：体征：1.一般情况：一般情况：T T、P P、BPBP、贫血貌、贫血貌 休克体征休克体征2.2.腹部检查：腹部检查：腹膜刺激征腹膜刺激征 移动性浊音移动性浊音 下腹压痛包块下腹压痛包块 3.3.妇科妇科检查：检查：附件压痛包块附件压痛包块 后穹窿饱满触后穹窿饱满触 宫颈举痛宫颈举痛 子宫漂浮子宫漂浮 子宫不对称子宫不对称 2/18/2023辅助检查
4、HCG测定 测定尿HCG或血HCG,作为早期诊断异位妊娠的重要方法。血HCG阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。2/18/2023辅助检查 阴道后穹隆穿刺若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为血腹症存在。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结。因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。2/18/2023阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺2/18/2023辅助检查子宫内膜病理检查 诊断性刮宫，组织送病检 目的在于排除同时合并宫内妊娠流产2/18/2023治 疗v期待疗法v药物治疗 化学药物治疗 中药治疗v手术疗法 根治手术 切除患侧输卵管保守手术 保留输卵管腹
5、腔镜手术2/18/2023期待疗法 疼痛轻微，出血少 随诊可靠；无发生破裂证据 血HCG 1000U/L且继续下降 输卵管妊娠包块直径3cm、或未触及无腹腔内 出血2/18/2023药物疗法化学药物治疗 条件：无药物治疗禁忌症 未发生破裂或流产 输卵管妊娠直径4cm、无明显内出血 血HCG 2000U 用法：甲氨蝶呤（MTX）:抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落吸收。MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX 50mg im qod(1、3、5、7)四氢叶酸钙 5mg im qod(2、4、6、8)MTX 50mg/m2 im MTX 50mg 局部注射（B超或腹腔镜）监测
6、：治疗第4、7天测血HCG，若下降15%,重复治疗。每周复查-HCG，至降至5U/L.一般需3-4周。B超中药治疗 活血化瘀，止血消症 2/18/2023手术疗法指征生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 诊断不明确者 异位妊娠有进展者 随诊不可靠者 期待疗法或药物治疗禁忌症者2/18/2023根治手术 输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。间质部妊娠还需行患侧子宫角部楔形切除2/18/20232/18/2023腹腔镜穿刺输卵管，吸出囊液，注入药物。切开输卵管，吸出胚胎，注入药物常用药物MTX2/18/20
7、23病 例 介 绍2/18/2023一般资料姓名：李冬林姓名：李冬林性别：女性别：女年龄：年龄：2020岁岁职业：农民职业：农民婚姻：未婚婚姻：未婚民族：汉族民族：汉族籍贯：黄岩籍贯：黄岩文化程度：初中文化程度：初中医疗费用支付：其它社会保险医疗费用支付：其它社会保险住址：浙江省台州市椒江区洪家住址：浙江省台州市椒江区洪家街道钗洋村街道钗洋村住院号：住院号：0026376200263762入院时间：入院时间：2014-2014-12-07 19:0412-07 19:04入院诊断：异位妊娠入院诊断：异位妊娠资料收集时间：资料收集时间：2014-2014-12-0712-07资料来源：患者本人资
8、料来源：患者本人资料可靠程度：高资料可靠程度：高入院类型：急诊入院类型：急诊入院方式：平车入院方式：平车 入院处置：按常规入院处置：按常规2/18/2023既往史：既往体健。无手术史，无过敏史。个人史：生于四川，3年前来台州务工，否认其他外地居住史，初中文化，农民，个性开朗。婚育史：未婚有性生活史，0-0-4-0.家族史：父母健在，有一弟，体健否认家族性两系三代内有遗传病、精神病、传染病或类似的病史。2/18/2023体格检查查体：体温：36.9 脉搏：151次/分 呼吸：24次/分 血压：118/73mmHg意识清楚，自主体位，体重59.0，身高158cm2/18/2023专科检查外阴：外阴
9、发育无畸形，已婚未产式，阴毛呈倒三角形分布。阴道：阴道通畅，黏膜光滑，无畸形，内有少量血性分泌物，无肿块及赘生物。子宫颈：子宫颈光滑，质软，无接触性出血，举痛明显。子宫：压痛明显，触诊不清附件：压痛明显，触诊不清其他：双侧腹股沟淋巴结未及肿大2/18/2023辅助检查子宫附件B超：子宫右后方异常回声区伴絮状低弱回声区，宫外孕包块破裂伴出血可能。HCG人绒毛膜促性腺激素1500.00mIU/ml.PTAPTT国际标准化比值：1:20，凝血酶原时间：14.4秒，活化部分凝血活酶时间：29.6秒。急诊血常规急诊血型鉴定红细胞计数：3.18*1012/L,血红蛋白：95g/L,血小板计数：424*10
10、9/L2/18/2023病情经过2012-12-07：患者因停经51天，阴道出血伴腹痛1天来院就诊。急诊查HCG1500mIU/ml,B超示子宫右后方异常回声区伴絮状低弱回声区，宫外孕包块破裂伴出血可能。故急诊拟“异位妊娠”入院。入院后完善各项检查予当日19；30送入手术室。在全麻下行腹腔镜下右输卵管切除术，术毕予22:00送回病房。意识清醒，面色苍白，头晕，无恶心呕吐，受压皮肤完整，切口敷料干洁，尿管畅，色清。腹腔引流管畅，引出血性液体，无阴道出血。遵医嘱予一级护理，心电监护、鼻塞吸氧8小时。2/18/20232014-12-08：患者诉切口周围轻压痛，NRS评分1分，无反跳痛。腹部切口敷料
11、干洁，无明显渗血，渗液。无恶心呕吐，无腹痛腹胀，肛门已排气。查HCG：2388.97mIU/ml.遵医嘱予改二级护理和半流质饮食。查血红蛋白35g/L，遵医嘱予以输血2U。输血过程中有发热症状，予暂停第二袋。2/18/20232014-12-09：患者主诉无明显疼痛，腹部切口愈合好，无明显红肿渗出。左下腹引流管引出少许血性液体。复查血常规，血红蛋白偏低，予多糖铁复合胶囊，健脾生血颗粒，输血，补钾及补液等对症支持治疗。梅毒螺旋体抗体滴度：1:320；遵医嘱予苄星青霉素肌注，患者无不适。2/18/20232014-12-10：患者主诉无腹痛腹胀，无头晕乏力，复查HCG：747.53mIU/ml.血
12、红蛋白66g/L.2014-12-11：患者切口愈合情况好，阴道无出血。HCG：429.73mIU/ml.遵医嘱予以今日出院，并进行出院宣教。2/18/20232/18/2023一、健康感知健康管理型态自觉健康状态：良好既往病史：无家族史：否认食物、药物过敏史。过敏史：否认食物、药物过敏史。吸烟喝酒：无药物依赖：无环境中危险因素：无遵从医护计划/健康指导：配合寻求促健康的行为：有对疾病的认识：认识2/18/2023二、营养代谢型态膳食种类：术前禁食，术后6小时改流质。12-08：半流质 饮食习惯：无殊进食方式：正常咀嚼困难：无吞咽困难：无2/18/2023三、排泄型态排便：大便5天未解，开塞露
13、塞肛后解黄色成形软便一次排尿：留置尿管6小时，尿量尿色均正常。拔除尿管后可自解小便，无尿频尿急等不适。引流：腹腔引流管2/18/2023五、睡眠休息型态睡眠状况：良好休息后是否精力充沛：良好辅助睡眠：无2/18/2023四、活动运动型态生活自理能力：手术当天需家属协助料理生活。术后第一天生活恢复自理。辅助用具：无躯体活动：正常心肺功能：正常2/18/2023六、认知感知型态疼痛：腹部胀痛视力：正常听力：正常味觉：正常记忆力:良好注意力：正常语言能力：正常定向力：正常2/18/2023七、自我感知自我概念对自我的看法：乐观，目前对自己的健康状态有点了解情绪：平稳2/18/2023八、角色关系型态
14、就业情况：农民家庭关系：和睦社会交际情况：正常角色适应：尚可经济状况：一般，能支付医药费2/18/2023九、性生殖型态性生活：未婚有性生活史生育史：无2/18/2023十、应对应激耐受型态过去一年内重要生活事件：无支持系统：自身支持对疾病和住院反应：乐观家庭应对：能满足2/18/2023十一、价值信仰型态宗教信仰：佛教2/18/2023术前护理诊断1、疼痛：与输卵管妊娠导致输卵管膨胀、包块破裂、卵巢蒂扭转有关（12-7）2、组织灌注不足：与包块破裂出血、阴道流血有关。（12-7）3、自理能力低下：与腹腔出血、疼痛有关（12-7）4、恐惧：与疾病突发及担心手术治疗愈后有关。（12-7）5、知识
15、缺乏：与不了解异位妊娠相关知识有关。（12-7）2/18/2023术后护理诊断1、疼痛：与手术创伤、切口疼痛有关。（12-7）2、排泄型态的改变：与灌肠、留置导尿管有关。（12-7）3、体温过高：与手术后机体应激反应有关。（12-8）4、自理能力低下：与手术创伤、留置导尿管、术后麻醉、心电监护、吸氧有关。（12-7）5、营养失调：与出血及手术后摄入下降有关。(12-8)6、知识缺乏：与缺乏术后恢复、活动相关知识有关（12-9）7、潜在并发症：感染、失血性休克。（12-8）2/18/2023术前护理措施1、疼痛：与输卵管妊娠导致输卵管膨胀、包块破裂有关（12-7）预期目标：1-2天内患者疼痛程度
16、减轻。措施 对患者表示安慰，向其解释引起疼痛的原因指导患者掌握放松紧张情绪的技巧，分散注意力，如深呼吸、听音乐。密切观察患者血压、脉搏、面色等情况，检查阴道出血情况。尽快完善术前准备，行急诊手术。评价：1天后患者主诉疼痛较之前减轻。2/18/2023术前护理措施2、组织灌注不足：与包块破裂、腹腔内出血、阴道流血有关。（12-7）预期目标：患者生命体征平稳，出血得到控制。措施 密切监测生命体征，做好术前准备。观察出血情况，注意血象变化。医嘱予开通静脉通路，交叉配血，输血补液治疗。评价：患者生命体征平稳，出血得到控制。2/18/2023术前护理措施3、自理能力低下：与腹腔出血、疼痛有关（12-7）
17、预期目标：患者在家属的协助下基础生活能满足。措施 密切监测生命体征，协助患者取舒适体位。嘱家属陪伴患者，为患者提供帮助。尽快完善术前准备，用平车送入手术室。评价：患者病情尚可，在家属的协助下基础生活能满足。2/18/2023术前护理措施4、恐惧：与疾病突发及担心手术治疗愈后有关。（12-7）预期目标：患者在1天内情绪转为稳定，能配合治疗。措施 积极主动向患者及家属交谈，了解患者病情，告知其相关疾病知识。对病人的疑问及时给予明确的解答，消除其顾虑，使其产生信任感。嘱患者家属陪伴患者，给予支持。评价：1天后患者较为乐观，对自身疾病大概了解，能配合治疗。2/18/2023术前护理措施5、知识缺乏：与
18、缺乏异位妊娠相关知识及手术配合有关。（12-7）预期目标：患者1-2天内了解自身疾病的相关知识。措施 评估病人文化程度，接受能力，讲解疾病的大概原因、临床表现、治疗方案。告知各项检查的目的及注意事项。讲解术前禁食时间，以及术后饮食的种类。讲解术后留置导尿管的目的及注意事项。强调术后勤翻身重要性及下床“三步曲”评价：患者了解疾病及手术配合相关知识。2/18/2023术后护理措施1、疼痛：与手术创伤、切口疼痛有关（12-7）预期目标：患者术后1-2天内疼痛减轻或消失。措施 评估疼痛的程度，指导患者减轻疼痛的方法，如深呼吸、看电视转移注意力。加强心理护理，消除其紧张情绪。嘱患者取舒适卧位，如半卧位，
19、减少伤口疼痛。保持引流管的通畅，无堵塞。观察量、颜色、性质。评价：患者术后第1天自诉疼痛减轻，NRS评分1分。2/18/2023术后护理措施2、排泄型态的改变：与灌肠、留置导尿管有关。（12-7）预期目标：术后拔除尿管患者能自解小便。措施 鼓励患者勤翻身，促进肠道蠕动，肛门排气。保持尿管通畅，勿折、无拔，观察尿的颜色、量及性质。尿管拔除后，嘱患者饮水2000ml以上，进食易消化食物。评价：停尿管后患者能自行排尿，无不适感。2/18/2023术后护理措施3、体温过高：与手术后机体应激反应、输血反应有关。（12-8）预期目标：患者切口无红肿，体温能得到有效控制，逐渐降 至正常范围。措施 ：卧床休息
20、，取舒适体位。温水擦浴，及时更换衣物，保持切口敷料、皮肤干洁，防受凉。医嘱予暂停输第二袋血，予抗过敏治疗。密切监测体温及脉搏变化。评价：患者切口敷料干洁，愈合良好，复测体温正常。2/18/2023术后护理措施4、自理能力低下：与手术创伤、留置导尿管、术后麻醉、心电监护、吸氧有关。（12-7）预期目标：1-2天内患者在协助下基础生活得到满足；2-3天内患者能自主下床活动，生活能自理。措施 ：加强巡视病房，及时了解患者所需并提供帮助。24小时家属陪伴，协助做好生活护理。将呼叫铃及所需物品放在随手可得的地方。嘱患者在床上进行肢体锻炼，翻身等活动。遵医嘱予停心电监护、停腹腔引流管、尿管，方便其下床活动
21、。评价：术后第1天，患者在协助下基础生活能得到满足。术后第2天，患者自主下床活动，生活能自理。2/18/2023术后护理措施5、营养失调：与出血、手术后贫血摄入下降有关。(12-8)预期目标：患者营养良好，体重无明显下降。措施 ：告知患者补充营养的重要性。嘱患者多进食含铁丰富食物如动物内脏、海带等改善贫血治疗。医嘱予补血、补钾及补液对症治疗。评价：患者营养良好，体重无明显下降。2/18/2023术后护理措施6、知识缺乏：与缺乏术后恢复、活动相关知识有关（12-9）预期目标：患者及家属知道术后活动及恢复相关知识并配合。措施 ：告知患者及家属要注意保持伤口干洁，个人卫生。告知患者每周要测HCG，直
22、至正常。告知患者梅毒的隔离措施，要双方共同治疗，并充分治疗后多次复查。患者如有生育要求，嘱其3个月后做输卵管造影检查。评价：患者营养良好，体重无明显下降。2/18/2023术后护理措施7、潜在并发症：感染：与腹腔引流管及留置导尿管有关。（12-8）预期目标：患者体温正常，血象正常，住院期间无感染发生。措施 ：保持床单位整洁、舒适。注意个人卫生。每天做好口腔护理、会阴护理，消毒尿道口。讲解腹腔引流管、留置导尿管护理的注意事项，并妥善固定，保持通畅。观察量、颜色、性质，及时倾倒。并多饮水每日量在2000ml以上。每日测量体温3次，并复查血象。评价：患者在住院期间体温、血象都正常，未发生感染。2/1
23、8/2023术后护理措施7、潜在并发症：失血性休克：与腹腔出血过多有关。（12-8）预期目标：患者休克症状能及时有效的缓解。措施 ：密切监测生命体征，出血情况。积极抗休克治疗，协助输血。遵医嘱用药，补血治疗。主动向家属解释，消除其恐惧感，配合抢救。评价：患者在住院期间未发生失血性休克。2/18/2023护理小结 患者因停经51天，阴道出血伴腹痛1天入院。完善各项术前准备。医嘱于12-7在全麻下行腹腔镜下右输卵管切除术，术中诊断：1.右输卵管峡部妊娠破裂 2.腹腔内出血。术后医嘱予抗炎、输血、补钾及补液治疗。12-10予出院。期间提出疼痛、排泄型态改变、潜在并发症等7个合作性护理问题。通过精心护
24、理，无护理并发症发生。2/18/2023米米非非司司酮酮终终止止早早孕孕的的机机理理：与与孕孕激激素素受受体体结结合合，阻阻断断孕孕酮的作用；酮的作用；对对停停经经天天数数少少、体体内内孕孕激激素素水水平平相相对对较较低低者者，米米非非司司酮酮抗抗早早孕孕效效果果更更好好；胚胚囊囊较较大大，药药物物不不能能使使绒绒毛毛完完全全死死亡亡，可可能能致致异异位位妊妊娠娠不不全全流流产产、出出血血甚甚至至输输卵卵管管破破裂裂，故故以以早期异位妊娠为宜（早期异位妊娠为宜（4545天）；天）；方方法法：米米非非司司酮酮 100mg 100mg 2 2次次/日日 总总剂剂量量600mg 600mg 隔隔3 34 4天查血天查血hCGhCG及孕酮；及孕酮；成成 功功 率率 77.8%77.8%90%90%，孕孕 酮酮 降降 至至 正正 常常 所所 需需 的的 时时 间间 为为15.74.2915.74.29天，天，hCGhCG降至正常为降至正常为27.16.7827.16.78天天。米非司酮在异位妊娠中的应用米非司酮在异位妊娠中的应用新进展 谢谢