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1、全科医生培训全科医生培训全科医生培训全科医生培训冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断与处理开县卫生学校开县安康医院易炳宪全科医生培训全科医生培训全科医生培训全科医生培训概概 述述冠状动脉粥样硬化性心脏病：是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄或阻塞，或（和）冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。简称“冠心病（CHD）”冠心病分五类：无症状性心肌缺血型（隐匿型冠心病）心绞痛型（稳定型、不稳定型）心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型全科医生培训全科医生培训全科医生培训全科医生培训病因病因危险因素危险因素动脉粥样硬化的危险因素，包括：1.血脂异常：VLDL、LDL2.高血压3.糖尿病4.吸烟5.遗传因
2、素6.体力活动减少7.年龄8.性别9.饮酒10.其他全科医生培训全科医生培训全科医生培训全科医生培训发病机制发病机制全科医生培训全科医生培训全科医生培训全科医生培训病理生理病理生理冠脉粥冠脉粥样硬化样硬化冠脉管冠脉管腔狭窄腔狭窄冠脉供冠脉供血储备血储备能力能力心肌供心肌供血相对血相对减少减少安静时安静时心肌供心肌供血供氧血供氧能满足能满足活动活动增加增加心肌需心肌需氧量氧量心肌供心肌供血不足血不足心绞痛心绞痛无症状无症状性心肌性心肌缺血型缺血型冠心病冠心病血栓血栓形成形成或痉挛或痉挛心肌心肌供血供血痉挛痉挛出血出血斑块脱落斑块脱落血栓形成等血栓形成等心肌供心肌供血急剧血急剧或中断或中断心肌缺血
3、心肌缺血性坏死性坏死心肌梗死心肌梗死长期心长期心肌缺血肌缺血心肌心肌纤维化纤维化缺血性缺血性心肌病心肌病型冠心病型冠心病自律细自律细胞受损胞受损猝死型猝死型冠心病冠心病全科医生培训全科医生培训全科医生培训全科医生培训一、稳定型心绞痛全科医生培训全科医生培训全科医生培训全科医生培训临床表现临床表现发作性胸痛胸痛特点1、部位：胸骨中段2、性质：压榨、紧缩、濒死感3、持续时间：3-5分钟/次4、放射：左肩、颈、咽、颌等5、缓解：停止诱因、硝酸甘油诱发因素1、劳累2、情绪激动3、寒冷4、饱食5、其他：如吸烟等全科医生培训全科医生培训全科医生培训全科医生培训诊断依据诊断依据典型的发作性胸痛心电图：ST段
4、压低、T波倒置（阳性率50%）心电图连续监测：即Holter冠状动脉造影：是目前诊断冠心病最准确的方法64排CT：三维重建，非创伤性，患者易接受全科医生培训全科医生培训全科医生培训全科医生培训心电图检查全科医生培训全科医生培训全科医生培训全科医生培训冠状动脉造影全科医生培训全科医生培训全科医生培训全科医生培训稳定型心绞痛严重程度分级稳定型心绞痛严重程度分级 一般体力活动 发作条件 （如步行或登楼）级：不受限 强、快、长体力活动级：轻度受限 中等体力活动或其他诱因级：明显受限 登一层楼或较短步行级：任何活动受限 任何活动或安静时可发作全科医生培训全科医生培训全科医生培训全科医生培训稳定型心绞痛的
5、治疗稳定型心绞痛的治疗治疗一般治疗发作时休息避免各种诱因控制危险因素药物治疗硝酸酯类：硝酸甘油0.3-0.6mg,舌下含化 硝酸异山梨酯 5-单硝酸异山梨醇-受体阻滞剂：美托洛尔25-100mg,2-3次/日 阿替洛尔12.5-50mg,1-2次/日 比索洛尔5-10mg,1次/日钙离子拮抗剂：硝苯地平10-20mg,3次/日 维拉帕米40-80mg,3次/日 维帕缓释片120-480mg,1次/日介入治疗经皮球囊冠状动脉成形术冠状动脉支架植入术粥样斑块消融术手术治疗冠状动脉搭桥术1.减轻症状和发作2.预防心梗和猝死全科医生培训全科医生培训全科医生培训全科医生培训二、不稳定型心绞痛全科医生培训
6、全科医生培训全科医生培训全科医生培训不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛临床特点临床特点1.诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持久降低2.心绞痛的频率、严重程度和持续时间增加3.出现静息或夜间心绞痛发作4.胸痛放射至附近或新的部位5.发作时出现新的相关症状6.常休息或含服硝酸甘油难以缓解心电图有典型心肌缺血表现冠脉造影多有明显狭窄全科医生培训全科医生培训全科医生培训全科医生培训不稳定型心绞痛的危险分层不稳定型心绞痛的危险分层高危：20分钟静息心绞痛，ST段改变中危：10-20分钟，有诱因，无缺血性ST段改变低危：5-10分钟，有诱因，无缺血性ST段改变全科医生培训全科医生培训全科医生培训全科医生培训不稳定
7、型心绞痛的分级不稳定型心绞痛的分级级：严重的初发心绞痛或恶化心绞痛。无静息心绞痛级：亚急性静息心绞痛（1m内发生过，48h内无）级：急性静息心绞痛（48h内再次发作）全科医生培训全科医生培训全科医生培训全科医生培训不稳定型心绞痛的治疗不稳定型心绞痛的治疗治疗一般治疗卧床休息吸氧镇静心电监护药物治疗1.抗缺血药物：硝酸酯类 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂2.抗血小板血栓形成：阿斯匹林 ADP受体拮抗剂 血小板糖蛋白受体阻滞剂3.抗凝治疗：肝素或小分子肝素 水蛭素 低右介入治疗经皮球囊冠状动脉成形术冠状动脉支架植入术粥样斑块消融术手术治疗冠状动脉搭桥术1.即刻缓解症状2.避免心梗全科医生培训全科医生培训
8、全科医生培训全科医生培训三、急性心肌梗死全科医生培训全科医生培训全科医生培训全科医生培训诱诱 因因约50%患者有诱发因素：剧烈运动情绪波动供血供氧减少的全身性疾病全科医生培训全科医生培训全科医生培训全科医生培训先兆症状先兆症状约50%以上患者有先兆：数日前有乏力、胸部不适等活动后心悸、气急、烦躁等不稳定型心绞痛发作，并心功不全、心律失常、血压波动等ST段一过性抬高或假性正常化全科医生培训全科医生培训全科医生培训全科医生培训症状症状胸痛：比一般心绞痛严重，持续时间长，硝酸甘油不缓解注意：个别可出现上腹、下颌、肩背部疼痛伴随：冷汗，烦躁不安，恐惧或濒死感其他严重表现：心衰、心律失常、休克全科医生培
9、训全科医生培训全科医生培训全科医生培训并发状并发状乳头肌功能失调或断裂：二尖瓣脱垂或关闭不全心尖区收缩中晚期喀嚓音和吹风样收缩期杂音心脏破裂：死亡室壁瘤：栓塞：见于起病后1-2周左室附壁血栓脑、肾、脾、四肢栓塞下肢静脉血栓肺栓塞心肌梗死后综合征：数周或数月内出现表现：心包炎、胸膜炎、肺炎机理：对坏死物的变态反应全科医生培训全科医生培训全科医生培训全科医生培训心梗后心功的确定（心梗后心功的确定（Killip分级）分级）级：无明显左心衰级：轻中度左心衰（奔马律，肺罗音两肺门以下）级：急性肺水肿（罗音超过两肺门水平）级：心源性休克，伴或不伴肺水肿全科医生培训全科医生培训全科医生培训全科医生培训诊断依
10、据诊断依据1.临床表现：如上述。2.心电图：快捷、方便、准确。图示：宽而深的病理性Q波；ST段抬高呈弓前向上；T波倒置。注意：心内膜下梗死无ECG动态变化对明确诊断具有非常重要的意义：T波高尖ST段抬高病理性Q波形成3.心肌酶：磷酸肌酸激酶（CK）6h 24h 3-4d全科医生培训全科医生培训全科医生培训全科医生培训正常心电图全科医生培训全科医生培训全科医生培训全科医生培训心肌梗塞定位诊断梗塞部位梗塞部位表现导联表现导联受累的冠脉受累的冠脉前间壁前间壁 V V1 1、V V2 2、V V3 3左前降支室间隔分支左前降支室间隔分支前壁前壁 V V3 3、V V4 4、V V5 5左前降支远端左前
11、降支远端前侧壁前侧壁V V5 5、V V6 6 、I I、avLavL左前降支中部或左回旋支左前降支中部或左回旋支高侧壁高侧壁I I、avLavL左回旋支左回旋支广泛前壁广泛前壁V V1 1-V-V6 6左前降支及左回旋支左前降支及左回旋支下壁下壁、aVFaVF右冠状动脉或左回旋支之后降支右冠状动脉或左回旋支之后降支正后壁正后壁V V7 7-V-V9 9右冠状动脉房屋支或左回旋支右冠状动脉房屋支或左回旋支右心室右心室V V3 3R-VR-V6 6R R右冠状动脉右冠状动脉全科医生培训全科医生培训全科医生培训全科医生培训急性下壁心肌梗死（aVF）全科医生培训全科医生培训全科医生培训全科医生培训全
12、科医生培训全科医生培训全科医生培训全科医生培训鉴别认断鉴别认断鉴别诊断项目鉴别诊断项目心绞痛心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛1.部位部位 2.性质性质 3.诱因诱因 4.时间时间 5.频率频率 6.硝酸甘油疗效硝酸甘油疗效气肿或肺水肿气肿或肺水肿血压血压心包摩擦音心包摩擦音坏死物质吸收的表现坏死物质吸收的表现 1.发热发热 2.血白细胞增加血白细胞增加 （嗜酸细胞减少）（嗜酸细胞减少）3.血沉增快血沉增快 4.血清心肌酶血清心肌酶心电图心电图胸骨中、上段之后胸骨中、上段之后压榨性或窒息性压榨性或窒息性劳力、情绪激动、受寒、饱餐劳力、情绪激动、受寒、饱餐短，短，15分钟之内分钟之内频繁发作
13、频繁发作显著缓解显著缓解极少极少升高或无明显变化升高或无明显变化无无无无无无无无不升高不升高无变化或暂时性无变化或暂时性ST-T变化变化相同，但可在较低位置或上腹部相同，但可在较低位置或上腹部相似，但更加剧烈相似，但更加剧烈不常有不常有长，可达长，可达30分钟以上分钟以上不频繁不频繁作用较差作用较差常有常有常降低，甚至发生休克常降低，甚至发生休克可有可有常有常有常有常有常有常有升高升高有特征性和动态变化有特征性和动态变化全科医生培训全科医生培训全科医生培训全科医生培训急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死的治疗社区处理一般治疗安静平卧地西泮10mg,im镇痛吗啡5-10mg,ih药物治疗1.极化液：10%GS500ml +KCl1.5g +胰岛素8u2.硝酸酯类药：立即舌下含化硝酸甘油1片 硝酸甘油静滴,10ug/mi开始（逐渐加速,不超100ug/mi）监测心电监测血压监测呼吸监测转院积极联系上级医院1.防止病情加重2.争取时间转院建立静脉通道（多通道、大）吸氧全科医生培训全科医生培训全科医生培训全科医生培训冠心病的二级预防冠心病的二级预防抗血小板聚集，抗心绞痛预防心律失常，控制血压控制血脂水平，戒烟控制饮食，治疗糖尿病普及冠心病知识，鼓励适量运动全科医生培训全科医生培训全科医生培训全科医生培训