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1、 肾上腺嗜铬细胞瘤手术的麻醉肾上腺嗜铬细胞瘤手术的麻醉肾上腺是人体重要的内分泌器官 第一节 概 述肾上腺位于肾上腺位于腹膜后腹膜后，左右各一，左右各一，在双侧肾脏的内前上方在双侧肾脏的内前上方 概述肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺 髓质髓质皮质皮质肾上腺素：占总体肾上腺素：占总体80%80%去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：18%18%多巴胺：多巴胺：2%2%球状带：球状带：束状带：束状带：网状带：网状带：皮质最外层皮质最外层，盐皮质激素（，盐皮质激素（醛固酮醛固酮）原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症内、外两层之间内、外两层之间 ，糖皮质激素（，糖皮质激素（氢化可的松氢化可的松）皮质醇增多症皮质醇增多症o
2、ror柯兴综合症柯兴综合症 皮质醇减少阿迪孙病皮质醇减少阿迪孙病 皮质的最内层皮质的最内层，性激素，性激素（雄激素、雌激素雄激素、雌激素）醛固酮增多症醛固酮增多症醛固酮增多症醛固酮增多症 皮质醇增多症皮质醇增多症皮质醇增多症皮质醇增多症 皮质醇减少症皮质醇减少症皮质醇减少症皮质醇减少症 肾上腺性征异常症肾上腺性征异常症肾上腺性征异常症肾上腺性征异常症肾上腺皮质病变肾上腺皮质病变：肾上腺髓质病变：肾上腺髓质病变：嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 其他肾上腺肿瘤其他肾上腺肿瘤：肾上腺腺瘤肾上腺腺瘤 肾上腺疾病：肾上腺疾病：一、概述 嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤由嗜铬细胞所形成，主
3、要见于肾上腺嗜铬细胞瘤由嗜铬细胞所形成，主要见于肾上腺嗜铬细胞瘤由嗜铬细胞所形成，主要见于肾上腺嗜铬细胞瘤由嗜铬细胞所形成，主要见于肾上腺髓质髓质髓质髓质，其它含有嗜铬细胞的组织如交感神经节均有，其它含有嗜铬细胞的组织如交感神经节均有，其它含有嗜铬细胞的组织如交感神经节均有，其它含有嗜铬细胞的组织如交感神经节均有可能发生嗜铬组织可形成肿瘤并合成及释放儿茶酚可能发生嗜铬组织可形成肿瘤并合成及释放儿茶酚可能发生嗜铬组织可形成肿瘤并合成及释放儿茶酚可能发生嗜铬组织可形成肿瘤并合成及释放儿茶酚胺，引起胺，引起胺，引起胺，引起高血压高血压高血压高血压等症状等症状等症状等症状 。细胞可被铬盐染色细胞可被铬
4、盐染色细胞可被铬盐染色细胞可被铬盐染色 ，因此称为嗜铬细胞瘤，因此称为嗜铬细胞瘤，因此称为嗜铬细胞瘤，因此称为嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉一、概述可分为有功能型和无功能型可分为有功能型和无功能型可分为有功能型和无功能型可分为有功能型和无功能型大部分为良性，恶性或有转移者约大部分为良性，恶性或有转移者约大部分为良性，恶性或有转移者约大部分为良性，恶性或有转移者约1010约约约约85859090起源于肾上腺髓质，多为单侧，少数起起源于肾上腺髓质，多为单侧，少数起起源于肾上腺髓质，多为单侧，少数起起源于肾上腺髓质，多为单侧，少数起源于两侧肾上腺源于两侧肾上腺源于两侧肾上腺源于
5、两侧肾上腺 异位的嗜铬细胞瘤从颈动脉体到盆腔均可，常与交异位的嗜铬细胞瘤从颈动脉体到盆腔均可，常与交异位的嗜铬细胞瘤从颈动脉体到盆腔均可，常与交异位的嗜铬细胞瘤从颈动脉体到盆腔均可，常与交感神经节相关联，如腹主动脉两侧，还可能出现在感神经节相关联，如腹主动脉两侧，还可能出现在感神经节相关联，如腹主动脉两侧，还可能出现在感神经节相关联，如腹主动脉两侧，还可能出现在肠系膜下静脉、膀胱等部位肠系膜下静脉、膀胱等部位肠系膜下静脉、膀胱等部位肠系膜下静脉、膀胱等部位嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉病情常十分凶险病情常十分凶险病情常十分凶险病情常十分凶险围术期或手术中因为挤压肿瘤导致大量的儿茶酚胺
6、分泌围术期或手术中因为挤压肿瘤导致大量的儿茶酚胺分泌围术期或手术中因为挤压肿瘤导致大量的儿茶酚胺分泌围术期或手术中因为挤压肿瘤导致大量的儿茶酚胺分泌引起血液动力学的大幅度波动引起血液动力学的大幅度波动引起血液动力学的大幅度波动引起血液动力学的大幅度波动麻醉管理难度较大，需要熟练的麻醉技术以及麻醉管理难度较大，需要熟练的麻醉技术以及麻醉管理难度较大，需要熟练的麻醉技术以及麻醉管理难度较大，需要熟练的麻醉技术以及术中术中术中术中管理管理管理管理和判断能力和判断能力和判断能力和判断能力 一、概述一、概述嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉 肾上腺嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺中去甲肾上腺素约占肾上腺嗜
7、铬细胞瘤释放的儿茶酚胺中去甲肾上腺素约占肾上腺嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺中去甲肾上腺素约占肾上腺嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺中去甲肾上腺素约占3 34 4 （正常以肾上腺素为主，去甲肾上腺素仅占（正常以肾上腺素为主，去甲肾上腺素仅占（正常以肾上腺素为主，去甲肾上腺素仅占（正常以肾上腺素为主，去甲肾上腺素仅占1818）。）。）。）。肾上腺外肿瘤所释放者几乎全部均为去甲肾上腺素。儿茶酚肾上腺外肿瘤所释放者几乎全部均为去甲肾上腺素。儿茶酚肾上腺外肿瘤所释放者几乎全部均为去甲肾上腺素。儿茶酚肾上腺外肿瘤所释放者几乎全部均为去甲肾上腺素。儿茶酚 胺量胺量胺量胺量比正常高比正常高比正常高比正常高20205050
8、倍，甚至高达倍，甚至高达倍，甚至高达倍，甚至高达140140倍倍倍倍 肾上腺素和去甲肾上腺素能作用于肾上腺素能受体，如肾上腺素和去甲肾上腺素能作用于肾上腺素能受体，如肾上腺素和去甲肾上腺素能作用于肾上腺素能受体，如肾上腺素和去甲肾上腺素能作用于肾上腺素能受体，如、受体，影响相应的组织器官，引起一系列临床表现。嗜铬受体，影响相应的组织器官，引起一系列临床表现。嗜铬受体，影响相应的组织器官，引起一系列临床表现。嗜铬受体，影响相应的组织器官，引起一系列临床表现。嗜铬 细胞瘤患者的所有病理生理基础，均与肿瘤的这一分泌功能细胞瘤患者的所有病理生理基础，均与肿瘤的这一分泌功能细胞瘤患者的所有病理生理基础，
9、均与肿瘤的这一分泌功能细胞瘤患者的所有病理生理基础，均与肿瘤的这一分泌功能 有直接的关系。有直接的关系。有直接的关系。有直接的关系。二、病理生理嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉以以以以高血压高血压高血压高血压及及及及代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱为主的临床综合征，临床表现主要为主的临床综合征，临床表现主要为主的临床综合征，临床表现主要为主的临床综合征，临床表现主要 决定于激素的分泌方式及所分泌的激素数量及比例，决定于激素的分泌方式及所分泌的激素数量及比例，决定于激素的分泌方式及所分泌的激素数量及比例，决定于激素的分泌方式及所分泌的激素数量及比例，以以以以 释放去甲肾上腺素为主者，主要
10、表现为血压升高；以释释放去甲肾上腺素为主者，主要表现为血压升高；以释释放去甲肾上腺素为主者，主要表现为血压升高；以释释放去甲肾上腺素为主者，主要表现为血压升高；以释 放肾上腺素为主者，征象有血压升高、脉压宏大、心动放肾上腺素为主者，征象有血压升高、脉压宏大、心动放肾上腺素为主者，征象有血压升高、脉压宏大、心动放肾上腺素为主者，征象有血压升高、脉压宏大、心动 过速、心律失常及血糖升高。过速、心律失常及血糖升高。过速、心律失常及血糖升高。过速、心律失常及血糖升高。嗜铬细胞瘤为自主性分泌，其分泌过程不受神经系统的嗜铬细胞瘤为自主性分泌，其分泌过程不受神经系统的嗜铬细胞瘤为自主性分泌，其分泌过程不受神
11、经系统的嗜铬细胞瘤为自主性分泌，其分泌过程不受神经系统的 调节调节调节调节嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉二、病理生理三、临床表现嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉高血压高血压代谢紊乱代谢紊乱心脏病变心脏病变vv是嗜铬细胞瘤特征性表现，也是最常见的临床症状是嗜铬细胞瘤特征性表现，也是最常见的临床症状是嗜铬细胞瘤特征性表现，也是最常见的临床症状是嗜铬细胞瘤特征性表现，也是最常见的临床症状vv可能是阵发性、持续性或在持续性高血压的基础之上阵发性加重。血压升高的程可能是阵发性、持续性或在持续性高血压的基础之上阵发性加重。血压升高的程可能是阵发性、持续性或在持续性高血压的基础之上阵发性加
12、重。血压升高的程可能是阵发性、持续性或在持续性高血压的基础之上阵发性加重。血压升高的程度往往较严重度往往较严重度往往较严重度往往较严重。vv病人可于体位改变、压迫腹部、活动或排便时发作病人可于体位改变、压迫腹部、活动或排便时发作病人可于体位改变、压迫腹部、活动或排便时发作病人可于体位改变、压迫腹部、活动或排便时发作vv三联症：头痛、心悸、出汗三联症：头痛、心悸、出汗三联症：头痛、心悸、出汗三联症：头痛、心悸、出汗，是嗜铬细胞瘤高血压发作时最常见的合并症状，是嗜铬细胞瘤高血压发作时最常见的合并症状，是嗜铬细胞瘤高血压发作时最常见的合并症状，是嗜铬细胞瘤高血压发作时最常见的合并症状vv部分病例出现
13、高血压及低血压交替，主要原因是儿茶酚胺突然大量分泌又突然终部分病例出现高血压及低血压交替，主要原因是儿茶酚胺突然大量分泌又突然终部分病例出现高血压及低血压交替，主要原因是儿茶酚胺突然大量分泌又突然终部分病例出现高血压及低血压交替，主要原因是儿茶酚胺突然大量分泌又突然终止，也见于高浓度的儿茶酚胺引起心衰及严重的心律失常，心排血量锐减。止，也见于高浓度的儿茶酚胺引起心衰及严重的心律失常，心排血量锐减。止，也见于高浓度的儿茶酚胺引起心衰及严重的心律失常，心排血量锐减。止，也见于高浓度的儿茶酚胺引起心衰及严重的心律失常，心排血量锐减。（一）高血压嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉三、临床表现（二
14、）代谢紊乱vv大量的儿茶酚胺分泌，使糖原分解增加，同时抑制胰岛大量的儿茶酚胺分泌，使糖原分解增加，同时抑制胰岛大量的儿茶酚胺分泌，使糖原分解增加，同时抑制胰岛大量的儿茶酚胺分泌，使糖原分解增加，同时抑制胰岛 -细胞细胞细胞细胞分泌胰岛素，空腹血糖增加，糖耐量降低和出现尿糖分泌胰岛素，空腹血糖增加，糖耐量降低和出现尿糖分泌胰岛素，空腹血糖增加，糖耐量降低和出现尿糖分泌胰岛素，空腹血糖增加，糖耐量降低和出现尿糖vv脂肪分解代谢加速，血中游离脂肪酸增加，病人消瘦乏力，少脂肪分解代谢加速，血中游离脂肪酸增加，病人消瘦乏力，少脂肪分解代谢加速，血中游离脂肪酸增加，病人消瘦乏力，少脂肪分解代谢加速，血中游
15、离脂肪酸增加，病人消瘦乏力，少数发生恶液质数发生恶液质数发生恶液质数发生恶液质vv可见类似甲状腺功能亢进的症状如基础代谢率上升，中枢神经可见类似甲状腺功能亢进的症状如基础代谢率上升，中枢神经可见类似甲状腺功能亢进的症状如基础代谢率上升，中枢神经可见类似甲状腺功能亢进的症状如基础代谢率上升，中枢神经及交感神经兴奋、氧耗量增加等，发作时伴有大汗、肌颤或发及交感神经兴奋、氧耗量增加等，发作时伴有大汗、肌颤或发及交感神经兴奋、氧耗量增加等，发作时伴有大汗、肌颤或发及交感神经兴奋、氧耗量增加等，发作时伴有大汗、肌颤或发热。热。热。热。嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉三、临床表现(三)心脏病变vv
16、大量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏后负荷，同时也直大量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏后负荷，同时也直大量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏后负荷，同时也直大量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏后负荷，同时也直接损害心肌接损害心肌接损害心肌接损害心肌vv心肌的缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性、坏死，弥漫心肌的缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性、坏死，弥漫心肌的缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性、坏死，弥漫心肌的缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性、坏死，弥漫性心肌水肿、心肌纤维变性，称为性心肌水肿、心肌纤维变性，称为性心肌水肿、心肌纤维变性，称为性心肌水肿、心肌纤维变性，称为儿茶
17、酚胺心肌病儿茶酚胺心肌病儿茶酚胺心肌病儿茶酚胺心肌病，严重时，严重时，严重时，严重时可发生可发生可发生可发生左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭和和和和肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿vv心电图及心电图及心电图及心电图及X X线检查，大多有不同程度左心肥厚、高电压、线检查，大多有不同程度左心肥厚、高电压、线检查，大多有不同程度左心肥厚、高电压、线检查，大多有不同程度左心肥厚、高电压、STST段段段段T T波改变，或心动过速等波改变，或心动过速等波改变，或心动过速等波改变，或心动过速等嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉三、临床表现四、麻醉及手术前的评估及准备vv术前准备非常重要：术前准备非常重要：术前
18、准备非常重要：术前准备非常重要：没有进行术前全身状态的没有进行术前全身状态的没有进行术前全身状态的没有进行术前全身状态的调整和并发疾病治疗的病人围术期死亡率可高调整和并发疾病治疗的病人围术期死亡率可高调整和并发疾病治疗的病人围术期死亡率可高调整和并发疾病治疗的病人围术期死亡率可高达达达达45%45%vv有些病人术前肿瘤处于有些病人术前肿瘤处于有些病人术前肿瘤处于有些病人术前肿瘤处于“静止状态静止状态静止状态静止状态”，不分泌不分泌不分泌不分泌或少量分泌激素，麻醉和手术等应激状态下可或少量分泌激素，麻醉和手术等应激状态下可或少量分泌激素，麻醉和手术等应激状态下可或少量分泌激素，麻醉和手术等应激状
19、态下可诱发高血压危象或休克状态，应重视诱发高血压危象或休克状态，应重视诱发高血压危象或休克状态，应重视诱发高血压危象或休克状态，应重视 嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉（一）病情评估vv正确病情的评估可使麻醉处理更加积极主动正确病情的评估可使麻醉处理更加积极主动正确病情的评估可使麻醉处理更加积极主动正确病情的评估可使麻醉处理更加积极主动vv必要的检查与试验，以及血和尿中儿茶酚胺及其代谢产物必要的检查与试验，以及血和尿中儿茶酚胺及其代谢产物必要的检查与试验，以及血和尿中儿茶酚胺及其代谢产物必要的检查与试验，以及血和尿中儿茶酚胺及其代谢产物测定测定测定测定确定肿瘤分泌激素是以去甲肾上腺素或
20、是以肾上腺素确定肿瘤分泌激素是以去甲肾上腺素或是以肾上腺素确定肿瘤分泌激素是以去甲肾上腺素或是以肾上腺素确定肿瘤分泌激素是以去甲肾上腺素或是以肾上腺素为主为主为主为主vv必要时进行影像学检查或动脉造影等方法进行肿瘤的诊断必要时进行影像学检查或动脉造影等方法进行肿瘤的诊断必要时进行影像学检查或动脉造影等方法进行肿瘤的诊断必要时进行影像学检查或动脉造影等方法进行肿瘤的诊断及定位及定位及定位及定位vv对于肿瘤对心脏的影响应引起足够的重视，心电图或心脏对于肿瘤对心脏的影响应引起足够的重视，心电图或心脏对于肿瘤对心脏的影响应引起足够的重视，心电图或心脏对于肿瘤对心脏的影响应引起足够的重视，心电图或心脏彩
21、超检查有助于判断心功能的情况。彩超检查有助于判断心功能的情况。彩超检查有助于判断心功能的情况。彩超检查有助于判断心功能的情况。嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉vv 应用应用应用应用 肾上腺素能受体阻滞剂、肾上腺素能受体阻滞剂、肾上腺素能受体阻滞剂、肾上腺素能受体阻滞剂、肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂vv 纠正低血容量纠正低血容量纠正低血容量纠正低血容量vv 病情控制较好的标志是血压正常或大致正常，或高血病情控制较好的标志是血压正常或大致正常，或高血病情控制较好的标志是血压正常或大致正常，或高血病情控制较好的标志是血压正常或大致正常，或高
22、血 压发作的频率减少及程度减轻；高代谢率的症状改善，压发作的频率减少及程度减轻；高代谢率的症状改善，压发作的频率减少及程度减轻；高代谢率的症状改善，压发作的频率减少及程度减轻；高代谢率的症状改善，患者体重增加，出汗减少，血容量恢复患者体重增加，出汗减少，血容量恢复患者体重增加，出汗减少，血容量恢复患者体重增加，出汗减少，血容量恢复（二）术前病情的控制嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉1、-受体阻滞剂-酚苄明(Pheoxy-oenzarmne)vv 是一种起效慢、作用时间长的口服药，降血压作是一种起效慢、作用时间长的口服药，降血压作是一种起效慢、作用时间长的口服药，降血压作是一种起效慢、作
23、用时间长的口服药，降血压作 用平稳，术前用平稳，术前用平稳，术前用平稳，术前2-32-32-32-3周开始口服酚苄明周开始口服酚苄明周开始口服酚苄明周开始口服酚苄明10mg10mg10mg10mg，2 2 2 2次次次次 /d/d/d/d，逐渐增加剂量至血压控制满意，大部分患者，逐渐增加剂量至血压控制满意，大部分患者，逐渐增加剂量至血压控制满意，大部分患者，逐渐增加剂量至血压控制满意，大部分患者 用至用至用至用至80808080200mg/d200mg/d200mg/d200mg/dvv 不良反应包括体位性低血压、反射性心动过速、不良反应包括体位性低血压、反射性心动过速、不良反应包括体位性低血
24、压、反射性心动过速、不良反应包括体位性低血压、反射性心动过速、恶心、鼻塞等。恶心、鼻塞等。恶心、鼻塞等。恶心、鼻塞等。嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉一）控制血压一）控制血压vv是一种短效制剂是一种短效制剂是一种短效制剂是一种短效制剂vv除阻断除阻断除阻断除阻断 1 1-受体外还可通过对磷酸二脂酶的抑制作用直接松受体外还可通过对磷酸二脂酶的抑制作用直接松受体外还可通过对磷酸二脂酶的抑制作用直接松受体外还可通过对磷酸二脂酶的抑制作用直接松弛血管平滑肌弛血管平滑肌弛血管平滑肌弛血管平滑肌vv对动、静脉均有扩张作用，可均衡的减轻衰竭心脏的前后对动、静脉均有扩张作用，可均衡的减轻衰竭心脏的前后
25、对动、静脉均有扩张作用，可均衡的减轻衰竭心脏的前后对动、静脉均有扩张作用，可均衡的减轻衰竭心脏的前后负荷，从而改善心功能负荷，从而改善心功能负荷，从而改善心功能负荷，从而改善心功能vv一般初始剂量为一般初始剂量为一般初始剂量为一般初始剂量为0.5mg0.5mg，观察反应后可给予观察反应后可给予观察反应后可给予观察反应后可给予1mg1mg，3 3次次次次/日，日，日，日，逐渐增加至逐渐增加至逐渐增加至逐渐增加至3 39mg/d9mg/d，共共共共2 2周周周周vv对于急性病人可加大剂量对于急性病人可加大剂量对于急性病人可加大剂量对于急性病人可加大剂量vv主要不良反应是直立性低血压、心悸、头痛、口
26、干和视力主要不良反应是直立性低血压、心悸、头痛、口干和视力主要不良反应是直立性低血压、心悸、头痛、口干和视力主要不良反应是直立性低血压、心悸、头痛、口干和视力模糊。模糊。模糊。模糊。1、-受体阻滞剂-哌唑嗪(prazosin)嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉一）控制血压一）控制血压vv 起效快，持续时间短起效快，持续时间短起效快，持续时间短起效快，持续时间短(5(510min)10min)vv阻滞阻滞阻滞阻滞 1 1、2-2-受体，对动、静脉均有扩张作用，对小动脉扩受体，对动、静脉均有扩张作用，对小动脉扩受体，对动、静脉均有扩张作用，对小动脉扩受体，对动、静脉均有扩张作用，对小动脉扩张
27、作用更强，使周围血管扩张，动脉压和肺动脉压下降张作用更强，使周围血管扩张，动脉压和肺动脉压下降张作用更强，使周围血管扩张，动脉压和肺动脉压下降张作用更强，使周围血管扩张，动脉压和肺动脉压下降vv多用于高血压危象以及嗜铬细胞瘤病人围术期高血压多用于高血压危象以及嗜铬细胞瘤病人围术期高血压多用于高血压危象以及嗜铬细胞瘤病人围术期高血压多用于高血压危象以及嗜铬细胞瘤病人围术期高血压vv一般以一般以一般以一般以0.10.5mg/min0.10.5mg/min速度滴注，也可将速度滴注，也可将速度滴注，也可将速度滴注，也可将10mg10mg酚妥拉明溶入酚妥拉明溶入酚妥拉明溶入酚妥拉明溶入100ml100m
28、l生理盐水中根据有创血压的波动情况调整用量，必要生理盐水中根据有创血压的波动情况调整用量，必要生理盐水中根据有创血压的波动情况调整用量，必要生理盐水中根据有创血压的波动情况调整用量，必要时可以增加浓度时可以增加浓度时可以增加浓度时可以增加浓度vv如果仍然效果不佳或在治疗高血压危象时，可以单次静脉注如果仍然效果不佳或在治疗高血压危象时，可以单次静脉注如果仍然效果不佳或在治疗高血压危象时，可以单次静脉注如果仍然效果不佳或在治疗高血压危象时，可以单次静脉注射射射射1mg1mg，观察效果后可增加剂量或再次注射直至血压降至所观察效果后可增加剂量或再次注射直至血压降至所观察效果后可增加剂量或再次注射直至血
29、压降至所观察效果后可增加剂量或再次注射直至血压降至所需的水平。需的水平。需的水平。需的水平。1、-受体阻滞剂-酚妥拉明(regitine)嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉一）控制血压一）控制血压vv可使外周血管阻力下降，降低动脉压、肺动脉压肺毛细血可使外周血管阻力下降，降低动脉压、肺动脉压肺毛细血可使外周血管阻力下降，降低动脉压、肺动脉压肺毛细血可使外周血管阻力下降，降低动脉压、肺动脉压肺毛细血管楔压，同时有激活中枢管楔压，同时有激活中枢管楔压，同时有激活中枢管楔压，同时有激活中枢5-5-羟色胺羟色胺羟色胺羟色胺1A1A受体的作用，降低延受体的作用，降低延受体的作用，降低延受体的作用，
30、降低延髓心血管调节中枢的交感反馈作用，对心率无明显影响髓心血管调节中枢的交感反馈作用，对心率无明显影响髓心血管调节中枢的交感反馈作用，对心率无明显影响髓心血管调节中枢的交感反馈作用，对心率无明显影响vv作用迅速，持续时间短，较适合围术期用药。近年来临床作用迅速，持续时间短，较适合围术期用药。近年来临床作用迅速，持续时间短，较适合围术期用药。近年来临床作用迅速，持续时间短，较适合围术期用药。近年来临床已成功地使用乌拉地尔作为嗜铬细胞瘤病人术前控制血压已成功地使用乌拉地尔作为嗜铬细胞瘤病人术前控制血压已成功地使用乌拉地尔作为嗜铬细胞瘤病人术前控制血压已成功地使用乌拉地尔作为嗜铬细胞瘤病人术前控制血
31、压用药用药用药用药vv围手术期一般应用静脉注射或持续静脉滴注，单次注射为围手术期一般应用静脉注射或持续静脉滴注，单次注射为围手术期一般应用静脉注射或持续静脉滴注，单次注射为围手术期一般应用静脉注射或持续静脉滴注，单次注射为1025mg1025mg单次注射，根据血压情况可再行追加。单次注射，根据血压情况可再行追加。单次注射，根据血压情况可再行追加。单次注射，根据血压情况可再行追加。1、-受体阻滞剂-乌拉地尔（urapidil）嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉一）控制血压一）控制血压2、-受体阻滞剂vv对对对对有有有有持持持持续续续续性性性性的的的的心心心心律律律律失失失失常常常常或或或或
32、心心心心动动动动过过过过速速速速病病病病人人人人有有有有效效效效，而而而而且且且且适适适适用于用于用于用于 -受体阻滞剂治疗后出现心率过快和心律失常受体阻滞剂治疗后出现心率过快和心律失常受体阻滞剂治疗后出现心率过快和心律失常受体阻滞剂治疗后出现心率过快和心律失常vv应应应应注注注注意意意意避避避避免免免免用用用用 -受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂在在在在前前前前，-受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂在在在在后后后后，因因因因为为为为 -受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞后后后后 -受受受受体体体体优优优优势势势势增增增增强强强强，这这这这会会会会引引引引起起起起严严严严重重重重的
33、的的的高血压，甚至会发生严重的并发症高血压，甚至会发生严重的并发症高血压，甚至会发生严重的并发症高血压，甚至会发生严重的并发症嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉一）控制血压一）控制血压vv用于治疗心律失常、心绞痛和高血压等，但其选择性用于治疗心律失常、心绞痛和高血压等，但其选择性用于治疗心律失常、心绞痛和高血压等，但其选择性用于治疗心律失常、心绞痛和高血压等，但其选择性不够不够不够不够vv对对对对 1 1和和和和 2 2有相同强度的阻滞作用有相同强度的阻滞作用有相同强度的阻滞作用有相同强度的阻滞作用vv临床多为口服用药临床多为口服用药临床多为口服用药临床多为口服用药vv可导致支气管收缩，
34、禁用于有哮喘史的病人。可导致支气管收缩，禁用于有哮喘史的病人。可导致支气管收缩，禁用于有哮喘史的病人。可导致支气管收缩，禁用于有哮喘史的病人。2、-受体阻滞剂-普萘洛尔 嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉一）控制血压一）控制血压vv 超短效的特异性超短效的特异性超短效的特异性超短效的特异性 1 1受体阻滞剂，主要用于室受体阻滞剂，主要用于室受体阻滞剂，主要用于室受体阻滞剂，主要用于室 上性心律失常上性心律失常上性心律失常上性心律失常vv 开始负荷剂量为开始负荷剂量为开始负荷剂量为开始负荷剂量为250500250500g/kgg/kgg/kgg/kg，缓慢静脉缓慢静脉缓慢静脉缓慢静脉 注射
35、，维持剂量为注射，维持剂量为注射，维持剂量为注射，维持剂量为50505050 300g/300g/300g/300g/（kg.minkg.minkg.minkg.min）vv 不良反应为低血压和轻度抑制心肌收缩力不良反应为低血压和轻度抑制心肌收缩力不良反应为低血压和轻度抑制心肌收缩力不良反应为低血压和轻度抑制心肌收缩力 2、-受体阻滞剂-艾司洛尔嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉一）控制血压一）控制血压vv是选择性是选择性是选择性是选择性 1 1受体阻滞剂，其作用类似于普萘洛尔但较受体阻滞剂，其作用类似于普萘洛尔但较受体阻滞剂，其作用类似于普萘洛尔但较受体阻滞剂，其作用类似于普萘洛尔但较
36、弱弱弱弱vv对儿茶酚胺诱发的室性、室上性心律失常效果较好对儿茶酚胺诱发的室性、室上性心律失常效果较好对儿茶酚胺诱发的室性、室上性心律失常效果较好对儿茶酚胺诱发的室性、室上性心律失常效果较好vv起效时间和作用时间较艾司洛尔长起效时间和作用时间较艾司洛尔长起效时间和作用时间较艾司洛尔长起效时间和作用时间较艾司洛尔长vv术前可口服用于控制心率，也可于术前或术中经静脉术前可口服用于控制心率，也可于术前或术中经静脉术前可口服用于控制心率，也可于术前或术中经静脉术前可口服用于控制心率，也可于术前或术中经静脉给药给药给药给药 2、-受体阻滞剂-美托洛尔嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉一）控制血压一）
37、控制血压vv为为为为 和和和和 受体阻滞药，主要是受体阻滞药，主要是受体阻滞药，主要是受体阻滞药，主要是 受体阻滞作用受体阻滞作用受体阻滞作用受体阻滞作用vv静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射 受体阻滞作用受体阻滞作用受体阻滞作用受体阻滞作用7 7倍于倍于倍于倍于 受体阻滞作用受体阻滞作用受体阻滞作用受体阻滞作用vv临床上既有高血压的表现，也有心动过速等心律失常临床上既有高血压的表现，也有心动过速等心律失常临床上既有高血压的表现，也有心动过速等心律失常临床上既有高血压的表现，也有心动过速等心律失常的存在，则可选用此药口服或静脉缓慢注射的存在，则可选用此药口服或静脉缓慢注射的存在，则可选用此药口服
38、或静脉缓慢注射的存在，则可选用此药口服或静脉缓慢注射vv哮喘史病人禁用哮喘史病人禁用哮喘史病人禁用哮喘史病人禁用 2、-受体阻滞剂-拉贝洛尔嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉一）控制血压一）控制血压vv具有特异性的阻滞具有特异性的阻滞具有特异性的阻滞具有特异性的阻滞 1 1作用作用作用作用vv对周围受体的作用很小，心率减慢十分明显对周围受体的作用很小，心率减慢十分明显对周围受体的作用很小，心率减慢十分明显对周围受体的作用很小，心率减慢十分明显 2、-受体阻滞剂-阿替洛尔嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉一）控制血压一）控制血压3、钙通道阻滞药vv能有效控制血压，且有利于控制心血管并
39、发症，可以能有效控制血压，且有利于控制心血管并发症，可以能有效控制血压，且有利于控制心血管并发症，可以能有效控制血压，且有利于控制心血管并发症，可以预防儿茶酚胺诱导的冠脉痉挛和心肌炎预防儿茶酚胺诱导的冠脉痉挛和心肌炎预防儿茶酚胺诱导的冠脉痉挛和心肌炎预防儿茶酚胺诱导的冠脉痉挛和心肌炎vv术前仅用钙通道阻滞药不能控制儿茶酚胺释放引起的术前仅用钙通道阻滞药不能控制儿茶酚胺释放引起的术前仅用钙通道阻滞药不能控制儿茶酚胺释放引起的术前仅用钙通道阻滞药不能控制儿茶酚胺释放引起的血压增高，应同时使用血压增高，应同时使用血压增高，应同时使用血压增高，应同时使用 -受体阻滞药，以减少术中血受体阻滞药，以减少术
40、中血受体阻滞药，以减少术中血受体阻滞药，以减少术中血压波动压波动压波动压波动 嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉一）控制血压一）控制血压vv又称佩尔地平，常用于术前降低血压又称佩尔地平，常用于术前降低血压又称佩尔地平，常用于术前降低血压又称佩尔地平，常用于术前降低血压vv对冠状动脉和外周血管有较强的扩张作用，对脑血管对冠状动脉和外周血管有较强的扩张作用，对脑血管对冠状动脉和外周血管有较强的扩张作用，对脑血管对冠状动脉和外周血管有较强的扩张作用，对脑血管也有扩张作用，对心脏的抑制作用较弱，对血管的选也有扩张作用，对心脏的抑制作用较弱，对血管的选也有扩张作用，对心脏的抑制作用较弱，对血管的选
41、也有扩张作用，对心脏的抑制作用较弱，对血管的选择性较高择性较高择性较高择性较高vv用药后射血分数和心排血量增加，而对心脏传导无影用药后射血分数和心排血量增加，而对心脏传导无影用药后射血分数和心排血量增加，而对心脏传导无影用药后射血分数和心排血量增加，而对心脏传导无影响响响响 3、钙通道阻滞药-尼卡地平（nicardipine)嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉一）控制血压一）控制血压 临床上常用于治疗室上性心律失常、心绞痛、临床上常用于治疗室上性心律失常、心绞痛、临床上常用于治疗室上性心律失常、心绞痛、临床上常用于治疗室上性心律失常、心绞痛、高血压和肥厚性心肌病，也有用于高血压和肥厚性心
42、肌病，也有用于高血压和肥厚性心肌病，也有用于高血压和肥厚性心肌病，也有用于嗜铬细胞嗜铬细胞嗜铬细胞嗜铬细胞瘤术前心脏并发疾病的治疗瘤术前心脏并发疾病的治疗瘤术前心脏并发疾病的治疗瘤术前心脏并发疾病的治疗 3、钙通道阻滞药-地尔硫卓(diltiazem)嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉一）控制血压一）控制血压vv又称异博定，对心脏有负性频率、负性传导及负性肌又称异博定，对心脏有负性频率、负性传导及负性肌又称异博定，对心脏有负性频率、负性传导及负性肌又称异博定，对心脏有负性频率、负性传导及负性肌力作用力作用力作用力作用vv可增加冠脉血流，扩张血管，但对非血管平滑肌也有可增加冠脉血流，扩张血
43、管，但对非血管平滑肌也有可增加冠脉血流，扩张血管，但对非血管平滑肌也有可增加冠脉血流，扩张血管，但对非血管平滑肌也有抑制作用抑制作用抑制作用抑制作用vv临床上常用于治疗心律失常、高血压、心绞痛等临床上常用于治疗心律失常、高血压、心绞痛等临床上常用于治疗心律失常、高血压、心绞痛等临床上常用于治疗心律失常、高血压、心绞痛等 3、钙通道阻滞药-维拉帕米嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉一）控制血压一）控制血压4 4、其他、其他-硝普钠、硝酸甘油硝普钠、硝酸甘油vv硝普钠是较传统的药物，起效快，作用时间短，对动、硝普钠是较传统的药物，起效快，作用时间短，对动、硝普钠是较传统的药物，起效快，作用时
44、间短，对动、硝普钠是较传统的药物，起效快，作用时间短，对动、静脉均有扩张作用，心脏指数不变或稍增静脉均有扩张作用，心脏指数不变或稍增静脉均有扩张作用，心脏指数不变或稍增静脉均有扩张作用，心脏指数不变或稍增vv硝酸甘油主要扩张静脉血管，使心脏前负荷减轻，增硝酸甘油主要扩张静脉血管，使心脏前负荷减轻，增硝酸甘油主要扩张静脉血管，使心脏前负荷减轻，增硝酸甘油主要扩张静脉血管，使心脏前负荷减轻，增加周围血管容积，降低心室壁紧张度，减少心肌耗氧。加周围血管容积，降低心室壁紧张度，减少心肌耗氧。加周围血管容积，降低心室壁紧张度，减少心肌耗氧。加周围血管容积，降低心室壁紧张度，减少心肌耗氧。大剂量或静脉注射
45、也能使动脉血管的紧张性下降，从大剂量或静脉注射也能使动脉血管的紧张性下降，从大剂量或静脉注射也能使动脉血管的紧张性下降，从大剂量或静脉注射也能使动脉血管的紧张性下降，从而降低左心室舒张末压，有利于血流由心外膜下区和而降低左心室舒张末压，有利于血流由心外膜下区和而降低左心室舒张末压，有利于血流由心外膜下区和而降低左心室舒张末压，有利于血流由心外膜下区和侧支向缺血区流动侧支向缺血区流动侧支向缺血区流动侧支向缺血区流动嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉一）控制血压一）控制血压二）补充血容量vv应用应用应用应用 -受体阻滞剂以及切除肿瘤后可引起明显的血容量不足，造受体阻滞剂以及切除肿瘤后可引起明
46、显的血容量不足，造受体阻滞剂以及切除肿瘤后可引起明显的血容量不足，造受体阻滞剂以及切除肿瘤后可引起明显的血容量不足，造成低血压。因此扩容治疗应该在术前开始成低血压。因此扩容治疗应该在术前开始成低血压。因此扩容治疗应该在术前开始成低血压。因此扩容治疗应该在术前开始vv术中在切除了肿瘤后或在钳闭供应肿瘤的血管后应该开始大量补术中在切除了肿瘤后或在钳闭供应肿瘤的血管后应该开始大量补术中在切除了肿瘤后或在钳闭供应肿瘤的血管后应该开始大量补术中在切除了肿瘤后或在钳闭供应肿瘤的血管后应该开始大量补充血容量充血容量充血容量充血容量vv如果大量输液不能完全控制血压下降，可暂时用血管活性药辅助如果大量输液不能完
47、全控制血压下降，可暂时用血管活性药辅助如果大量输液不能完全控制血压下降，可暂时用血管活性药辅助如果大量输液不能完全控制血压下降，可暂时用血管活性药辅助提升血压，在补足血容量后血压会逐渐升高，然后撤掉升压药提升血压，在补足血容量后血压会逐渐升高，然后撤掉升压药提升血压，在补足血容量后血压会逐渐升高，然后撤掉升压药提升血压，在补足血容量后血压会逐渐升高，然后撤掉升压药vv58%58%的嗜铬细胞瘤病人患有儿茶酚胺性心肌病，其间应严密监测的嗜铬细胞瘤病人患有儿茶酚胺性心肌病，其间应严密监测的嗜铬细胞瘤病人患有儿茶酚胺性心肌病，其间应严密监测的嗜铬细胞瘤病人患有儿茶酚胺性心肌病，其间应严密监测心脏功能的
48、变化，以免心脏负担过重而发生意外心脏功能的变化，以免心脏负担过重而发生意外心脏功能的变化，以免心脏负担过重而发生意外心脏功能的变化，以免心脏负担过重而发生意外 嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉三）麻醉前用药MM术前用药应使病人镇静，消除焦虑。可选用苯二氮术前用药应使病人镇静，消除焦虑。可选用苯二氮术前用药应使病人镇静，消除焦虑。可选用苯二氮术前用药应使病人镇静，消除焦虑。可选用苯二氮卓类药及东莨菪碱卓类药及东莨菪碱卓类药及东莨菪碱卓类药及东莨菪碱MM阿托品能引起交感神经兴奋、心动过速及严重高血阿托品能引起交感神经兴奋、心动过速及严重高血阿托品能引起交感神经兴奋、心动过速及严重高血阿托品
49、能引起交感神经兴奋、心动过速及严重高血压，因此一般只有在心动过缓伴有低血压时才应用压，因此一般只有在心动过缓伴有低血压时才应用压，因此一般只有在心动过缓伴有低血压时才应用压，因此一般只有在心动过缓伴有低血压时才应用 嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉五、麻醉方法选择及术中管理要点 嗜铬细胞瘤手术的麻醉嗜铬细胞瘤手术的麻醉 总则：保持循环稳定、避免缺氧和总则：保持循环稳定、避免缺氧和总则：保持循环稳定、避免缺氧和总则：保持循环稳定、避免缺氧和COCO2 2蓄积蓄积蓄积蓄积 注意：与嗜铬细胞瘤切除过程中相关生理变注意：与嗜铬细胞瘤切除过程中相关生理变注意：与嗜铬细胞瘤切除过程中相关生理变注意
50、：与嗜铬细胞瘤切除过程中相关生理变 化导致的化导致的化导致的化导致的合并症合并症合并症合并症-高血压危象高血压危象高血压危象高血压危象、严、严、严、严 重重重重低血压低血压低血压低血压、心律紊乱及低血糖等、心律紊乱及低血糖等、心律紊乱及低血糖等、心律紊乱及低血糖等 （一）麻醉方法的选择（一）麻醉方法的选择MM硬膜外阻滞理论上虽然能抑制术中儿茶酚胺分泌，对硬膜外阻滞理论上虽然能抑制术中儿茶酚胺分泌，对硬膜外阻滞理论上虽然能抑制术中儿茶酚胺分泌，对硬膜外阻滞理论上虽然能抑制术中儿茶酚胺分泌，对机体干扰轻微、术后恢复快，但患者常不能耐受牵拉机体干扰轻微、术后恢复快，但患者常不能耐受牵拉机体干扰轻微、