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1、提纲孕产期营养孕产期营养不良对子代的影响 营养不良对子代的近期影响 营养过剩对子代的近期影响 营养不良对子代的远期影响 孕期的营养需求 妊娠期补充 计划怀孕、哺乳期补充生命历程生命历程母亲营养母亲体质胎儿生长与发育婴儿喂养生长体质儿童饮食活动体质成人饮食活动危险因素慢性疾病营养与慢性疾病基因婴儿和胎儿期的营养感染和其他环境因素脑发育骨骼、肌肉、身高、体重、体质短期作用认知、教育免疫、工作能力长期作用营养饮食 代谢规划血脂、蛋白、激素、受体、基因糖尿病、肥胖CHD、癌症中风、老化中国出生缺陷明显高于发达国家出生缺陷的原因遗传因素母体营养状况药物致畸生物理化因素胎儿的宫内发育分为3个阶段0-18天
2、12周40周 1 2 31、胚细胞样转变:卵裂、植入(相当于着床)和原肠胚形成2、胚胎发生:基本器官和四肢将形成，并产生功能3、胎儿发育：所有的器官和系统都已成形，开始产生功能，并且随着细胞分裂而长大从受精卵到胎儿发育成熟的过程需要额外补充微量营养素维生素和矿物质在胎儿健康发育中发挥重要作用孕期、哺乳期对维生素和矿物质需求量大大增加妊娠0-6周胎儿发育头部出现4个浅窝，是眼和耳的基础胚胎已发育有简单的脑、脊髓及中枢神经系统有消化系统、口和颌的雏形胃及胸开始发育6周末可见膨出的心脏，并有搏动血管系统正在形成可见四肢的肢芽营养需求重点养需求重点 叶酸磷脂（DHA、AA）维生素B1维生素B6维生素B
3、12优质蛋白质铁(储备)钙(储备)妊娠7周胎儿发育头部长大，向胸部弯曲眼睑雏形形成,色素在视网膜开始沉着肢芽末端可见指（趾）分裂心脏和血液循环开始运行神经管基本成型，已有神经脉冲发出骨细胞开始生成肺在发育中肾脏、生殖器在发育中肝、脾开始生成血细胞营养需求重点叶酸维生素B类优质蛋白质-3脂肪酸(a-亚麻酸)锌钙、磷维生素D碘锰（听力）妊娠7周胎儿发育开始称作胎儿心脏已明显搏动面部五官位置确定，可见鼻孔形成舌头形成四肢、肩、肘、髋雏形形成可以进行旋转活动营养需求重点叶酸维生素B类优质蛋白质-3脂肪酸(a-亚麻酸)锌、铁、碘钙、磷维生素D妊娠8周胎儿发育性别明确神经网络形成所有内脏形成系统，基本都开
4、始工作，并相互联结甲状腺和胰腺开始分泌激素眼睑形成，双目紧闭有了耳垂四肢和指趾有指甲形成肢体能伸缩活动营养需求重点能量、优质蛋白质-3脂肪酸(a-亚麻酸)锌叶酸维生素A、C维生素B类钙、铁、碘妊娠12周胎儿发育性别明确神经网络形成所有内脏形成系统，基本都开始工作，并相互联结甲状腺和胰腺开始分泌激素眼睑形成，双目紧闭有了耳垂四肢和指趾有指甲形成肢体能伸缩活动营养需求重点能量、优质蛋白质-3脂肪酸(a-亚麻酸)锌叶酸维生素A、C维生素B类钙、铁、碘妊娠16周胎儿发育内脏全部形成并开始工作心脏每天泵出血液24-28升，收缩有节奏卵细胞开始形成恒牙胚形成毛发生出胎盘增大明显营养需求重点能量、优质蛋白质
5、脂肪（必需脂肪酸）-3脂肪酸(a-亚麻酸)维生素C铁、锌、钙、碘妊娠20周胎儿发育内脏发育完全开始吞咽、排尿神经系统发育加快骨骼系统基本完成钙化过程，指甲、牙齿发育全身裹胎脂子宫、阴道形成会打嗝营养需求重点钾、维生素C能量、优质蛋白质-3脂肪酸(a-亚麻酸)维生素B族锌、铁、钙、碘妊娠24周胎儿发育大脑迅速发育脏器发育完全皮下脂肪发育眉毛、眼毛发育活动频繁营养需求重点能量、蛋白质铁、钙、碘、铜、锌、铬、硒维生素A、D-3脂肪酸(a-亚麻酸)控制食盐摄入量防妊娠高血压妊娠28-40周胎儿发育胎儿神经系统、血液系统发育加快骨骼形成加快皮下脂肪发育各种腺体发育加快视力发育加快肺未工作体重增加压迫母体
6、肠道和泌尿器官营养需求重点能量、优质蛋白质铁、钙、锌、碘维生素C、K-3脂肪酸(a-亚麻酸)、单不饱和脂肪酸维生素A、D生物素膳食纤维母儿健康母儿健康依赖于依赖于胎盘的功能胎儿结构和功能发育母亲的健康状况胎儿发育潜能孕产期营养的重要性胎儿胎盘生长发育、子宫乳房增大，孕期需求增加。六大营养要素之一，维持正常代谢和功能所必须是许多酶的辅酶或辅酶的组成分子，不能在人体内合成或合成量不足，必须由食物供给。维生素缺乏不仅会造成孕妇营养不良，胎儿生长受限、严重者会导致胎儿畸形和胎死宫内。孕产期营养的重要性胎儿胎盘生长发育、子宫乳房增大，孕期需求增加1六大营养要素之一，维持正常代谢和功能所必须2是许多酶的辅
7、酶或辅酶的组成分子，不能在人体内合成或合成量不足，必须由食物供给3维生素缺乏不仅会造成孕妇营养不良，胎儿生长受限、严重者会导致胎儿畸形和胎死宫内4 营养过少营养过少营养过剩营养过剩缺钙缺铁缺蛋白质 胎儿发育受限流产早产死产胎儿畸形智力低下 孕妇体重明显增加巨大儿发生率升高难产GDM的发生率增加胎儿远期肥胖、糖尿病、高血压心脏病等代谢综合症的风险明显增加 营营养养不不均均衡衡母体营养不良与妊娠结局严重营养缺乏 饥饿明显影响了出生体重围产期死亡率没受影响没有增加畸形发生率在健康妇女中，临近饥饿状态的确影响妊娠结局严重营养缺乏围受孕期:生育力下降,NTD增加早孕期:死胎、早产和早期新生儿死亡增加晚期
8、妊娠:低出生体重、早产The newborns in this study were small but healthy.1Cunningham FG et al.1997.Williams Obstetrics,20th ed.Appleton&Lange:Stamford,Connecticut2Susser M,Stein Z.Timing in prenatal nutrition:a reprise of the Dutch Famine Study.Nutr Rev.1994 Mar;52(3):84-94.母体营养不良与妊娠结局妊娠妇女的饮食限制实验方法：给超重或体重增加多者低能
9、量饮食，观察随后的体重增加、子痫前期或其他妊娠结局情况。结果：3项实验266名孕妇。限制能量或蛋白质可以显著降低每周的体重增加和出生体重，但对于子痫前期没有明显的作用，对与母儿病率没有影响。对于超重或体重增加过多的孕妇限制蛋白或能量摄入没有益处而且可能对胎儿有损害。Kramer et al 2000;de Onis,Villar and Glmezoglu 1998.母体营养不良与妊娠结局营养干预防止胎儿宫内生长迟缓干预措施：蛋白/能量、维生素、矿物质、鱼油，治疗贫血和高血压。蛋白和能量的平衡:轻度增加平均出生体重(30 g)and小量减少生长迟缓的发生率(OR:0.77;95%CIl:0.5
10、8-1.01)。营养不良的妇女可以通过平衡的能量/蛋白质饮食中受益。避免孕期增重不足或超重妊娠期孕妇体重增长快慢是衡量孕妇饮食好坏和多少的评价指标。不同孕妇孕期增重的适宜值不同，孕期母体的适宜增重需考虑孕前妇女的体质指数、孕前体重、是否哺乳、是否双胎等因素。妊娠前体重指数与孕期体重增加WeightPrepregnancy BMITotal Weight Gain(kg)Underweight 26.029.011-11.5Obese29At least 6-7 Source:AAP,ACOG 1997妊娠期体重增加过少妊娠期体重增加过少 妊娠期体重增加过多妊娠期体重增加过多Prepregnan
11、cy Weight Ideal Weight Gain(lb)Underweight12.7Normal weight11.3Overweight/Obese Ideal Weight Gain(lb)Underweight18.1Normal weight15.8Overweight/Obese11.3Source:AAP,ACOG 1997出生缺陷出生缺陷在胎儿发育的三个阶段都有可能发生母体营养与畸形蛋白质不足胎儿大脑重量轻，脑内蛋白质含量低，色氨酸不足致先天白内障糖过多先天白内障，脑重量降低、先心、骶尾异常、多发畸形脂类胆固醇过多过少致胎儿畸形，缺乏长链不饱和脂肪酸卵磷脂使脑发育迟缓钙磷
12、长期不足肢体发育异常，骨化异常镁缺乏唇裂、短舌、小颌、多趾、小肺、膈疝、肾积水等锌缺乏染色体异常、脊柱裂、无脑儿、肺畸形碘缺乏侏儒呆小症、甲状腺肿、神经系统发育迟缓铜缺乏先天心脏病、骨骼畸形维生素A缺乏眼、泌尿生殖道畸形、心肺畸形、流产、胎死宫内维生素D缺乏佝偻病、牙釉质发育不良维生素E缺乏流产、无脑儿、脐疝、足畸形、唇裂维生素B12缺乏脑积水、眼畸形叶酸缺乏无脑儿、脊柱裂、脑膜膨出、先心、唇颚裂、眼畸形维生素B2缺乏神经系统畸形孕期的营养需要叶酸的作用如叶酸水平低，及/或MTHFR突变，则生化反应不能按正常速度进行：DNA、RNA复制基因抄录控制改变细胞增生及分化 最终组织的生长、发展受干扰
13、，而神经脊(neural crest)细胞最敏感 NTD 叶酸补充使有足够的蛋氨酸与SAM能避免以上结构异常OG Survey 2007;62:434OG Survey 2007;62:434叶酸、维生素B2、B6、B12的缺乏诱发神经管畸形的重要原因（机制）*MTHFR*MTHFR亚甲基四氢叶酸还原酶亚甲基四氢叶酸还原酶,当当MTHFRMTHFR基因突变或多态性影响基因突变或多态性影响5-5-甲基四氢叶酸合成甲基四氢叶酸合成,导致同型半胱氨酸浓度升高导致同型半胱氨酸浓度升高.基因突变或多态性叶酸的作用为分解同型半胱氨酸的物质5-甲基-四氢叶酸提供基础原料维生素B2的作用为分解同型半胱氨酸的物
14、质5-甲基-四氢叶酸的合成提供辅酶维生素B12的作用为分解同型半胱氨酸提供辅酶维生素B6的作用为分解同型半胱氨酸提供辅酶遗传因素营养因素（可干预）(不可控)各种维生素协同作用,共同促进同型半胱氨酸的代谢达到预防神经管畸形的目的孕期的营养需要叶酸的作用主要是方便转移甲基，设计4H叶酸由 甲基4H叶酸还原酶（MTHFR）甲基半胱氨酸 蛋氨酸（甲硫丁氨酸）参与、促进蛋白合成或转化为 S腺苷蛋氨酸（SAM）促进蛋白合成SAM是细胞内甲基主要供应源，参与60种生化反应，最重要如下：复制DNA与RNA控制基因抄录正常组织的基础，如氨基酸、蛋白质、胸腺嘧啶、胆碱、乙烯胆碱、肌酐、脂类如髓磷脂孕期的营养需要叶
15、酸强烈循证医学证据认为孕前口服叶酸可以阻止复发和初发的神经管缺陷，也与成人心、脑血管疾病、肿瘤患病风险有关近来不断有证据支持叶酸可以降低其他出生缺陷的发生率如同时服用叶酸和铁可以改善血液学指标400 400 g/g/天天:所有生育年龄妇女所有生育年龄妇女1 mg/1 mg/天天:孕妇孕妇4 mg/4 mg/天天:有神经管缺陷生育史孕前至少有神经管缺陷生育史孕前至少提前一月口服叶酸提前一月口服叶酸USPHS/CDCUSPHS/CDC（美国）推荐（美国）推荐中国孕妇贫血患病率(2002)荫士安.中国妇女营养与健康状况2002年中国居民营养与健康状况调查.人民卫生出版社,2008（%）缺铁性贫血 缺
16、铁性贫血发病率WHO20%80%我国20%50%02年全国22.5%（城市18.4%、农村24.5%）分类小细胞性贫血（缺铁）大细胞性贫血（缺乏叶酸和维生素B12）危害性心肌缺氧：贫血性心脏病抵抗力低下：泌尿道感染、产褥感染Pregnancy TrimesterHemoglobinHematocritFirst11.033.0Second10.532.0Third11.033.0Postpartum AgeHemoglobinHematocrit 12-15 yrs11.835.715-18 yrs12.037.7 美国美国CDCCDC妊娠期贫血诊断标准妊娠期贫血诊断标准贫血和产科出血贫血不是
17、产科出血的原因(即使重度贫血)产科出血的原因早期出血:流产并发症中晚期妊娠至分娩：前置胎盘、胎盘早剥、宫缩乏力、胎盘滞留、产道撕裂影响结局的主要因素：防治出血的快速干预熟练的技术、药物、血液和液体没有证据表明高水平的血红蛋白更能够承受出血Enkin et al 2000;Mahomed 2000a.营养补充和贫血WHO 贫血分度轻 Hb 10.0-11.9 g/dl，妊娠及3岁以下儿童10.0-10.9 g/dl 中 Hb 7.0-9.9 g/dl重 Hb 7.0 g/dL对妊娠影响 轻中度(Hgb 711 g/dL):不增加风险严重贫血低出生体重儿早产儿围产期死亡母亲死亡率和病率增加DeMa
18、eyer EM,Dallman PR,Gurney JM,et al.Preventing and controlling iron deficiency anaemia through primary health care:a guide for health administrators and programme managers.Geneva,Switzerland:World Health Organization,1989.补铁铁需求平均非妊娠期成人:800 g 铁丢失/d经期额外丢失铁500g/d妊娠妇女需求增加血容量增加胎儿和胎盘需要分娩失血Mahomed 2000b;WHO
19、 1994.预防和降低胎膜早破当维生素C和维生素E缺乏时，有可能增加过氧化物对胎膜的损害。微量元素的缺乏也与胎膜早破有关。维生素C对羊水基质金属蛋白酶2的表达和活力有下调作用，可以减少胎膜中胶原的降解。铜为多种酶的辅酶，参与胶原纤维和弹性蛋白的合成。锌参与核酸、蛋白质代谢及纤维细胞增殖和胶原纤维合成。有研究统计：孕妇和哺乳期妇女对所有维生素、矿物质和微量元素的需要量是平时的1.8倍，但对热量的需要仅上升15。因此，单纯靠摄入超过平时80的膳食来补足所需的维生素、矿物质和微量元素，蛋白质和脂肪的摄入会大大超标！不但会使自身超重，增加糖尿病、妊娠高血压病等妊娠合并症的几率，而且还会使胎儿过大，增加
20、难产的机会。孕期营养误区:孕期营养,越多越好导致出生缺陷的原因From Nelson and Holmes,NEJM January 5,1989原因不明染色体家族性和单基因突变母体因素致畸因子出生缺陷出生缺陷在胎儿发育的三个阶段都有可能发生出生缺陷在胎儿发育的三个阶段都有可能发生钙SOGC推荐：应在钙摄入低的妇女中补钙(I-A)在一般人群中钙摄入与血压成反比600 mg/d为低钙摄入者,相当于每天少于2包牛奶至少1g/d口服可能通过血管收缩而发生损害通过增加镁离子水平通过刺激甲状旁腺激素或肾素的释放，增加平滑肌细胞内钙离子浓度Magee LA,Helewa M,Moutquin JM,eta
21、l.Diagnosis,Evaluation,and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy.J Obstet Gynaecol Can 2008;30(3 Suppl 1):S1-48减少了子痫前期的发病率口服钙(至少1g/d)7项试验，14 619名妇女，包括美国CPEP试验(RR 0.68;95%CI 0.490.94)母体死亡或严重并发症也减少 1项实验,8312名妇女(RR 0.80;95%CI 0.650.97)也有报道在低危、初产妇和饮食钙充足的人群中补钙无效，但没有证据表明补钙有副作用补钙的替代方法是增加饮食中
22、钙的摄入，通过3-4 包牛奶/天，相当于250300 mg钙钙钙Magee LA,Helewa M,Moutquin JM,etal.Diagnosis,Evaluation,and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy.J Obstet Gynaecol Can 2008;30(3 Suppl 1):S1-48补钙降低血压的可能机制钙的膜稳定作用。钙结合在细胞膜上可降低细胞膜通透性，提高兴奋阈，使血管平滑肌松弛。钙自身可阻断钙通道，使细胞外的钙离子不能进入细胞内。高钙可对抗高钠所致的尿钾排泄增加，而钾离子对稳定细胞膜起重要
23、作用。维持足够的高钙摄入，可抵抗高钠的有害作用。甲状旁腺可产生一种耐高热的多肽物质可引起高血压，该物质的产生受低钙饮食刺激，而高钙饮食可抑制其产生。除钙以外的微量营养素除钙以外的微量营养素缺乏在妊娠期常见，但临床难以确定高危妇女。镁、锌和维生素B6缺乏与妊娠高血压疾病及其并发症的增加有关。Magee LA,Helewa M,Moutquin JM,etal.Diagnosis,Evaluation,and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy.J Obstet Gynaecol Can 2008;30(3 Suppl 1):
24、S1-48镁是一种基本的矿物质，涉及蛋白质合成与肌细胞和神经电位。在低危妇女中补充镁离子(不同剂型)，7项实验,2689名妇女。并不影响妊娠期高血压疾病的发生率减少早产(RR0.73;95%CI 0.570.94)减少低出生体重(RR 0.67;95%CI 0.460.96)减少小于孕龄儿(RR 0.70;95%CI 0.530.93)由于实验中只有一项是高质量的，因此结论是没有力度的Magee LA,Helewa M,Moutquin JM,etal.Diagnosis,Evaluation,and Management of the Hypertensive Disorders of Pr
25、egnancy.J Obstet Gynaecol Can 2008;30(3 Suppl 1):S1-48锌在蛋白质合成和核酸代谢中有重要作用，7项实验,1962名妇女补2090mg元素锌在低危妇女中不影响妊娠高血压疾病的发生率减少了早产(RR 0.73;95%CI 0.540.98)减少剖宫产率(RR 0.69;95%CI 0.490.96)Magee LA,Helewa M,Moutquin JM,etal.Diagnosis,Evaluation,and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy.J Obstet Gyn
26、aecol Can 2008;30(3 Suppl 1):S1-48Vit C and E子痫前期的发生与氧化应激有关。1项实验,1877名妇女，从1422周低危初产妇补充VitC(1g/d)和E(400IU/d)的RCT研究中没有减少子痫前期的发生率在这些数据的二级分析中，VitC和E实际上增加了子痫前期的发生率。NIH低危初产妇的9-16周VitC和E联合抗氧化剂和子痫前期预测研究(CAPPS)尚在进行当中Magee LA,Helewa M,Moutquin JM,etal.Diagnosis,Evaluation,and Management of the Hypertensive Di
27、sorders of Pregnancy.J Obstet Gynaecol Can 2008;30(3 Suppl 1):S1-48钙5项实验,587名妇女，口服补钙减少子痫前期(RR 0.22;95%CI 0.120.42)减少早产(RR 0.45;95%CI 0.240.83)没有证据表明补钙的副作用补钙的替代方法是增加饮食中钙的摄入，通过3-4 包牛奶/天，相当于250300 毫克钙/包除钙以外的微量营养素在低危和高危的混合人群中，7项实验,2689名妇女。镁:不减少子痫前期的风险减少早产(RR0.73;95%CI 0.570.94)降低出生体重(RR 0.67;95%CI 0.460
28、.96)降低小于孕龄儿(RR 0.70;95%CI 0.530.93)().由于实验中只有一项是高质量的，因此结论是没有力度的在一项100名妇女(52/48)的实验中，妊娠晚期补硒可以减少妊娠高血压在高危妇女中不能确定锌、B6、铁、维生素A、多种维生素(含或不含微量元素)、碘或铜能预防子痫前期Magee LA,Helewa M,Moutquin JM,etal.Diagnosis,Evaluation,and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy.J Obstet Gynaecol Can 2008;30(3 Suppl 1
29、):S1-48VitC and E在两项小规模实验性RCT研究中(2项实验，483名妇女)表明补充VitC(1g/d)和E(400IU/d)可减少子痫前期风险另一项RCT研究发现在过氧化物歧化酶水平低的妇女中多种抗氧化剂(包括VitC和E)可降低子痫前期风险在一项有足够说服力的高危妇女的RCT研究中，VitC和E不能减少子痫前期的发生率，与之相反，VitC和E更与低出生体重相关补钙的结论钙减少了高血压、子痫前期、低出生体重和儿童期慢性高血压推荐低钙摄入的高危妇女补钙补钙除对妊娠有益，还有下列益处维持骨骼强度适当的肌肉收缩凝血细胞膜功能健康的牙齿围受孕期补充含叶酸的多维元素可以减少50-70%的
30、NTD在美国有一半的妊娠是无计划的，而这些出生缺陷发生在妊娠较早时期因此美国CDC推荐所有的育龄妇女每天都应补充0.4mg叶酸根据妊娠早、中、晚三期胎儿发育的特点，合理获取食品中的7种营养素：1.人体所学营养物质：蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质、维生素、水、纤维素。2.良好的情绪，阳光、新鲜的空气、优质的水。孕期营养孕期营养孕妇饮食注意原则饮食结构注意事项五谷杂粮1.饮食应多样化，不应偏食；2.适量摄入豆类食物，防止引起胃部胀痛；3.不应过多的摄取热量，以免发胖4.不能食用刺激性食物、冷冻或冷饮制品等；5.小心发霉的食物；水果蔬菜1.多吃水果，且不可过量；2.不应多食山楂、甘蔗、桂圆，这些会
31、引发其它流产和疾病。3.大量吃蔬菜；4.菠菜要适量，影响锌钙的吸收；5.不吃马齿笕菜，容易引起流产；蛋奶鱼肉1.常食定量的蛋奶；2.适量食肉，防止营养过剩；3.适量食用猪肝，防止维生素A过剩而影响其它维生素吸收；4.不喝骨头汤补钙，因为骨头汤中钙不溶解而难于吸收；5.不能吃：鲨鱼、旗鱼、方头鱼、鲭鱼王，因为这些汞含量大；6.不吃动物的胎盘，多食会影响胎儿的发育；7.不吃火锅，防止寄生虫感染；佐料1.少吃盐、糖和油；2.少吃：辣椒、花椒、茴香、桂皮、八角、五香粉等；饮品1.不喝含有咖啡因的饮料；2.不喝含有酒精的应料；3.不要过食冷饮；补品1.谨慎食用各种大补品：人参、鹿茸、2.不能吃黄氏，黄氏会引发流产；其它1.少吃方便面食品；2.少吃罐头食品；3.少吃油杂食品；4.少吃零食，零食损害胃肠功能；