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1、慢性肾脏病病人的营养和饮食管理慢性肾脏病病人的营养和饮食管理 解放军总医院肾内科 许梅精品课件精品课件肾内科全面的营养评估肾内科全面的营养评估饮食调查饮食调查饮食调查饮食调查蛋白氮呈现率蛋白氮呈现率蛋白氮呈现率蛋白氮呈现率(nPNA)(nPNA)(nPNA)(nPNA)热量的摄入与热量的摄入与热量的摄入与热量的摄入与消耗平衡消耗平衡消耗平衡消耗平衡主观综合性营养评估（主观综合性营养评估（主观综合性营养评估（主观综合性营养评估（SGA)SGA)SGA)SGA)人体测量人体测量人体测量人体测量握力试验握力试验握力试验握力试验生物电阻抗生物电阻抗生物电阻抗生物电阻抗生化检查生化检查生化检查生化检查合
2、并症评估合并症评估合并症评估合并症评估生活质量评估生活质量评估生活质量评估生活质量评估精品课件精品课件 6 6个月和个月和2 2周体重变化周体重变化 进食量和类型的改变进食量和类型的改变 胃肠道持续症状胃肠道持续症状 运动功能异常及改变运动功能异常及改变 体检：皮下脂肪、肌肉、水肿体检：皮下脂肪、肌肉、水肿 评评分分：A A营营养养好好；B B 轻轻-中中度度营营养不良；养不良；C C 重度营养不良重度营养不良主观综合性营养评估SGA 应动态观察！应动态观察！精品课件精品课件 体重下降体重下降 食欲减退食欲减退 易疲劳易疲劳 肌肉消耗肌肉消耗 低低低低 BMI BMI BMI BMI 皮质厚度
3、下降皮质厚度下降皮质厚度下降皮质厚度下降 上臂围减少上臂围减少上臂围减少上臂围减少 握力握力握力握力 血白蛋白血白蛋白血白蛋白血白蛋白 前白蛋白前白蛋白前白蛋白前白蛋白 胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子-1-1-1-1 血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐 血胆固醇血胆固醇血胆固醇血胆固醇 生物电阻抗生物电阻抗生物电阻抗生物电阻抗 (BIA)(BIA)(BIA)(BIA)双能双能双能双能x x x x线线线线 总体钾总体钾总体钾总体钾 总体氮总体氮总体氮总体氮 终末期肾病 病人营养不良的评估方法动态评估更有意义！精品课件精品课件一期早期发现、明确诊断 原发病的治疗、减少尿蛋
4、白、控制血压、控制血糖、治疗高脂血症 二期治疗原发病延缓肾脏病的进展降低心血管合并症的危险三期三期治疗原发病、延缓肾脏病的进展降低心血管合并症的危险、评估和治疗各种合并症（贫血、钙磷代谢紊乱和骨病、神经病变、营养不良、心血管疾病）四期四期延缓肾脏病的进展评估和治疗各种合并症为肾脏替代治疗做准备 五期开始肾脏替代治疗 评估和治疗各种合并症每每期期临临床床工工作作重重点点精品课件精品课件病人饮食教育内容病人饮食教育内容(HD;PD;CKD)(HD;PD;CKD)(HD;PD;CKD)(HD;PD;CKD)摄入适宜的饮食蛋白质和热量 维持健康的体重 油脂、碳水化合物的选择，适量的运动油脂、碳水化合物
5、的选择，适量的运动油脂、碳水化合物的选择，适量的运动油脂、碳水化合物的选择，适量的运动 饮食中其他营养素 钠钠钠钠 、磷、钾、液体、钙、维生素和矿物质、磷、钾、液体、钙、维生素和矿物质、磷、钾、液体、钙、维生素和矿物质、磷、钾、液体、钙、维生素和矿物质 特殊病人的饮食教育 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病;代谢综合征；高尿酸代谢综合征；高尿酸代谢综合征；高尿酸代谢综合征；高尿酸;素食素食素食素食 需要经常做的有关营养检查 饮食记录的重要性和方法精品课件精品课件慢性肾脏病患者的饮食推荐精品课件精品课件中国专家慢性肾脏病蛋白营养治疗共识一般用于CKD3期以后推荐的蛋白入量为0.6克/公斤/天尽量提高优质高
6、生物效价蛋白质的比例（大于50%），而限制主食中植物蛋白质的入量热量摄入需维持于3035千卡/公斤/天可补充复方酮酸制剂精品课件精品课件肾病综合征肾病综合征n n蛋白质：0.81.0g/(kd*d)+24h0.81.0g/(kd*d)+24h尿蛋白丢失量（尿蛋白丢失量（g g）1.1.优质蛋优质蛋白占总蛋白白占总蛋白2/32/3以上；以上；2.2.能量充分能量充分(N(N：C)C)保持保持1:2001:200以以上上 密切检测患者肾功能状况密切检测患者肾功能状况 GFR 60ml/minGFR 60ml/min时，时，0.8g/kg/d+0.8g/kg/d+尿中丢失的蛋白质尿中丢失的蛋白质量。
7、或者量。或者0.3g/kg/d+0.3g/kg/d+尿中丢失的蛋白质量尿中丢失的蛋白质量(同时补充同时补充必需氨基酸或酮酸必需氨基酸或酮酸)n n热量：足够的热量保证蛋白质的充分利用足够的热量保证蛋白质的充分利用精品课件精品课件北医三院肾内科不同时期肾病饮食管理尿量正常不限水尿量少=前一天尿+500ml精品课件精品课件推荐腹透病人蛋白质摄入最低值：最低值：最低值：最低值：0.6g/kg/d0.6g/kg/d0.6g/kg/d0.6g/kg/d最高值：最高值：最高值：最高值：1.2g/kg/d1.2g/kg/d1.2g/kg/d1.2g/kg/d理想值：理想值：理想值：理想值：0.81.0g/k
8、g/d0.81.0g/kg/d0.81.0g/kg/d0.81.0g/kg/d热量摄入足够的前提下热量摄入足够的前提下热量摄入足够的前提下热量摄入足够的前提下精品课件精品课件 能量的转移、贮存和利用能量的转移、贮存和利用精品课件精品课件n n膳食能量的主要来源为碳水化合物、脂肪和蛋膳食能量的主要来源为碳水化合物、脂肪和蛋膳食能量的主要来源为碳水化合物、脂肪和蛋膳食能量的主要来源为碳水化合物、脂肪和蛋白质丰富的食物，同时应考虑三种营养素的供白质丰富的食物，同时应考虑三种营养素的供白质丰富的食物，同时应考虑三种营养素的供白质丰富的食物，同时应考虑三种营养素的供能比例能比例能比例能比例能量的食物来源
9、能量的食物来源精品课件精品课件成年人的能量消耗成年人的能量消耗孕期、哺乳期孕期、哺乳期孕期、哺乳期孕期、哺乳期要考虑妊娠产要考虑妊娠产要考虑妊娠产要考虑妊娠产物、胎儿或泌物、胎儿或泌物、胎儿或泌物、胎儿或泌乳的能量消耗乳的能量消耗乳的能量消耗乳的能量消耗儿童、青少年儿童、青少年儿童、青少年儿童、青少年时期则应考虑时期则应考虑时期则应考虑时期则应考虑生长发育的能生长发育的能生长发育的能生长发育的能量需要量需要量需要量需要病理情况下还病理情况下还病理情况下还病理情况下还要考虑疾病状要考虑疾病状要考虑疾病状要考虑疾病状态的能量消耗态的能量消耗态的能量消耗态的能量消耗精品课件精品课件人体能量消耗的测定
10、方法人体能量消耗的测定方法n n生活观察法：24小时活动记录n n体重观察法：每天晨，解大小便后，穿少量衣服时称重。稳定在2周以上。体重每增加1kg约储存6000-8000kcal的热量精品课件精品课件能量需要量及能量需要量及DRIsDRIsn n能量推荐摄入量是根据活动强度、生理状况以及能量推荐摄入量是根据活动强度、生理状况以及能量推荐摄入量是根据活动强度、生理状况以及能量推荐摄入量是根据活动强度、生理状况以及气候和体型来制订的气候和体型来制订的气候和体型来制订的气候和体型来制订的n n能量需要量基础代谢能量需要量基础代谢能量需要量基础代谢能量需要量基础代谢 体力活动水平（体力活动水平（体力
11、活动水平（体力活动水平（PALPALPALPAL）精品课件精品课件成人每日能量供给量成人每日能量供给量n n每日能量供给量kcal=标准体重kg能量需要量n n标准体重(kg)=身高(cm)-105年龄超过50岁，每增加10岁减少10%精品课件精品课件热量需要热量需要?以以harris-bened equation(kcal/day)harris-bened equation(kcal/day)计算计算BEEBEE男：男：66.473+(13.751x66.473+(13.751x体重体重)+(5.003x)+(5.003x身高身高)-(6.755x)-(6.755x年龄年龄)女：女：665.
12、095+(9.563x665.095+(9.563x体重体重)+(1.849x)+(1.849x身高身高)-(4.675x)-(4.675x年龄年龄)总热量总热量=BEEX=BEEX活动因子活动因子X X压力因子压力因子精品课件精品课件蛋白质代谢蛋白质代谢精品课件精品课件食物中蛋白质的来源食物中蛋白质的来源精品课件精品课件人每天必要的蛋白质损失：人每天必要的蛋白质损失：机体每天由于皮肤、毛发和粘膜的脱落，机体每天由于皮肤、毛发和粘膜的脱落，妇女月经期的失血及肠道菌体死亡排出妇女月经期的失血及肠道菌体死亡排出等等损失约损失约20g20g以上的蛋白质以上的蛋白质，这种氮排出，这种氮排出是机体不可避
13、免的氮消耗，称为必要的是机体不可避免的氮消耗，称为必要的氮损失。氮损失。精品课件精品课件优质蛋白质？优质蛋白质？包括动物蛋白质中蛋、奶、包括动物蛋白质中蛋、奶、肉、鱼等及大豆蛋白被称为肉、鱼等及大豆蛋白被称为优质蛋白优质蛋白 青豆、黄豆、黑豆称为大青豆、黄豆、黑豆称为大豆类豆类（公卫学院预防专业教科书吴坤编营养与食品（公卫学院预防专业教科书吴坤编营养与食品卫生学第卫生学第5 5版第版第1212页）页）精品课件精品课件鸡蛋、大豆、绿豆的氨基酸组成（g/100g蛋白质）精品课件精品课件大豆蛋白和肾功能n n大豆蛋白对改善肾功能优于动物蛋白大豆蛋白对改善肾功能优于动物蛋白n n降低血肌酐，减少氨积聚
14、降低血肌酐，减少氨积聚n n减轻肾小球血流高灌注，稳定肾小球滤过率减轻肾小球血流高灌注，稳定肾小球滤过率n n减轻肾小球血管硬化，改善肾功能；减轻肾小球血管硬化，改善肾功能；n n脂肪：脂肪占脂肪：脂肪占15-20%15-20%，其中多不饱和脂肪酸占，其中多不饱和脂肪酸占85%85%，亚油酸占，亚油酸占50%50%以上以上.调节脂肪代谢，减低调节脂肪代谢，减低胆固醇和甘油三酯。胆固醇和甘油三酯。大豆类：每大豆类：每100g100g含蛋白质含蛋白质34.536g34.536g、磷、磷 395500mg395500mg、钾、钾7181503mg 7181503mg 高钾及高钾及4 4、5 5期患者
15、应控制期患者应控制精品课件精品课件饮食蛋白质饮食蛋白质 和热量的计算和热量的计算总蛋白总蛋白g=g=每公斤体重蛋白质摄入每公斤体重蛋白质摄入标准体重（公斤）标准体重（公斤）总热量总热量kcal=kcal=每公斤体重热量摄入每公斤体重热量摄入标准体重（公斤）标准体重（公斤）标准体重标准体重kg=kg=身高身高cm-105cm-105n n体型、体力活动考虑热量需要体型、体力活动考虑热量需要n n你可以请营养师或医护人员定一份个体化的食谱，依患你可以请营养师或医护人员定一份个体化的食谱，依患者的喜好换用不同的食物者的喜好换用不同的食物精品课件精品课件如何快速计算饮食蛋白和热量如何快速计算饮食蛋白和
16、热量精品课件精品课件饮食蛋白质的简单、快速计算方法饮食蛋白质的简单、快速计算方法1 1、含蛋白质、含蛋白质7-9g7-9g的食物，的食物，平均平均8 8克克/份份n n瘦肉瘦肉50g 50g 含蛋白质含蛋白质9g9gn n一个鸡蛋（一个鸡蛋（60g60g）或一袋牛奶（）或一袋牛奶（250ml250ml）含蛋白质含蛋白质8g8gn n25g25g大豆或大豆或100g100g北豆腐或北豆腐或150g150g南豆腐南豆腐含蛋白质含蛋白质9g9gn n25g25g干果干果 含蛋白质含蛋白质7g7g2 2、含蛋白质、含蛋白质4-5g4-5g的食物，平均的食物，平均4 4克克/份份n n主食主食50g.5
17、0g.含蛋白质含蛋白质4g 4g n n500g500g青菜青菜 含蛋白质含蛋白质5g 5g 3 3、几乎不含蛋白质的食物，可以不计算。、几乎不含蛋白质的食物，可以不计算。n n一个水果（一个水果（200g200g）含蛋白质含蛋白质1g1gn n淀粉、油脂淀粉、油脂含蛋白质含蛋白质0g0g常见食物蛋白质的含量（指常见食物蛋白质的含量（指食物生重食物生重食物生重食物生重）精品课件精品课件高蛋白饮食概念高蛋白饮食概念n n每天至少总热量的25%从蛋白中获取n n每天蛋白摄入超过1.5 g/kg精品课件精品课件n n营养不良：由于持续的饮食摄入不足或饮食不当营养不良：由于持续的饮食摄入不足或饮食不当
18、造成的疲劳、体重和肌肉总量减轻、以及血浆蛋造成的疲劳、体重和肌肉总量减轻、以及血浆蛋白降低等症状白降低等症状n n营养不良经常被误用在由于其他非饮食因素引起营养不良经常被误用在由于其他非饮食因素引起上述症状的病人身上。临床上通常是由于上述症状的病人身上。临床上通常是由于CKDCKD的的并发症加速蛋白分解。并发症加速蛋白分解。n n单纯单纯高蛋白饮食高蛋白饮食不一定会改善营养状态，反而进不一定会改善营养状态，反而进一步加重营养不良一步加重营养不良低蛋白饮食会发生营养不良吗？精品课件精品课件CKDCKD病人控制低蛋白饮食的好处病人控制低蛋白饮食的好处n n减少含氮代谢产物的积聚和调节代谢紊乱n n
19、降低肾脏损伤，延缓肾功能恶化n n保持良好的营养状态n n无机酸产生减少，发生代酸几率减小n n减少高磷血症n n减少高钾血症及其它电解质紊乱精品课件精品课件低蛋白饮食低蛋白饮食n n低蛋白饮食：低蛋白饮食：0.6-0.8g/kg/d0.6-0.8g/kg/dn n低蛋白饮食低蛋白饮食0.6g/kd/d+0.6g/kd/d+必需氨基酸必需氨基酸（9 9种）：种）：甘氨酸、脯氨酸、甘氨酸、脯氨酸、丙氨酸、精氨酸丙氨酸、精氨酸 丝氨酸、酪氨酸丝氨酸、酪氨酸 n n强调适当的高能量强调适当的高能量n n低蛋白饮食低蛋白饮食+酮酸酮酸n n极低蛋白饮食：不能延缓肾功衰竭，增加死亡的风险。极低蛋白饮食：
20、不能延缓肾功衰竭，增加死亡的风险。(MDRD)(MDRD)(MDRD)(MDRD)，Am J Kidney Dis.2009 Feb;53(2):208-17Am J Kidney Dis.2009 Feb;53(2):208-17.精品课件精品课件补充饮食热量的方式n n藕粉或杏仁霜藕粉或杏仁霜 n n橄榄油、茶油：糖尿病橄榄油、茶油：糖尿病代替糖，代替糖，n n各种淀粉、低蛋白米各种淀粉、低蛋白米n n糖糖n n植物油植物油n n白肉（必要时）白肉（必要时）n n肠内营养制剂（必要时）（必要时）精品课件精品课件低蛋白麦淀粉饮食低蛋白麦淀粉饮食n n适应症：适应症：终末期肾衰未作透析病人终末
21、期肾衰未作透析病人 因故透析剂量不足者因故透析剂量不足者n n谷类中的蛋白属于不完全蛋白质，含磷丰富谷类中的蛋白属于不完全蛋白质，含磷丰富n n麦淀粉几乎不含蛋白质，非常低的钾、磷麦淀粉几乎不含蛋白质，非常低的钾、磷n n控制总蛋白的前提下，增加优质蛋白减少植物控制总蛋白的前提下，增加优质蛋白减少植物蛋白摄入量蛋白摄入量精品课件精品课件不同食物间的营养素比较精品课件精品课件糖尿病肾病饮食糖尿病肾病饮食精品课件精品课件糖尿病饮食结构的发展糖尿病饮食结构的发展精品课件精品课件糖尿病人饮食定时定量的简易方法糖尿病人饮食定时定量的简易方法n n例如，患者身高1.65米，体重62 kg，65岁，糖尿病肾
22、病5期；理想体重=165105=60 kg；每天所需总能量kcal=6030=1800 kcal；需要的饮食交换份数：180090=20份。n n三餐分配三餐分配 早餐占1/5=4份，从表1中选择4份食物 中餐2/5=8份，从表1中选择8份食物 晚餐2/5=8份，从表1中选择8份食物精品课件精品课件慢性肾病患者脂溶性维生素的饮食推荐慢性肾病患者脂溶性维生素的饮食推荐n n维生素饮食研究仍停留在基础阶段，这方面的研究很少n n维生素D：个体化n n维生素A和E：因使CKD病人体内蓄积不建议补充。n n鱼油和n-3脂肪酸缺乏长期研究证据n n过多的维生素K可以影响凝血Journal of THE
23、AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION精品课件精品课件慢性肾病患者水溶性维生素的饮食推荐慢性肾病患者水溶性维生素的饮食推荐需要个体化：n nB-6：参与蛋白质的代谢 牛排、豆类、土豆、香蕉中富含牛排、豆类、土豆、香蕉中富含牛排、豆类、土豆、香蕉中富含牛排、豆类、土豆、香蕉中富含n nB-12：贫血。肉类、鱼类、贝类、家禽、奶中富含肉类、鱼类、贝类、家禽、奶中富含肉类、鱼类、贝类、家禽、奶中富含肉类、鱼类、贝类、家禽、奶中富含n n叶酸：缺乏同型半胱氨酸血症、贫血 菠菜、绿叶菜、豆、肝中富含菠菜、绿叶菜、豆、肝中富含菠菜、绿叶菜、豆、肝中富含菠菜、绿叶菜、豆、肝中富含n nC
24、：个体化，过多引起草酸钙沉积。水果、青菜中富含Journal of THE AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION精品课件精品课件如何用磷结合剂？如何用磷结合剂？营养师列出假设某病人一天饮食调查的患者如何用磷结合剂（碳酸钙0.75g/片）n n早：面包2片 n n午：米饭100克+鸡腿肉150克 n n加餐：坚果50克 n n晚：馒头1个，25克肉末，青菜250克 n n睡前：酸奶125克。精品课件精品课件不同种类食物中磷含量不同种类食物中磷含量 精品课件精品课件食物中磷含量 Low Medium Low Medium Low Medium Low Medium HighH
25、ighHighHigh50mg 51-150mg 150mg150mg 水果青菜饮料水果青菜饮料 豆角米面奶禽蛋豆角米面奶禽蛋 畜畜肉鱼豆类坚果肉鱼豆类坚果精品课件精品课件低磷饮食低磷饮食-低于低于800 mg/d800 mg/d奶类奶类奶类奶类:240cc=240mg 240cc=240mg豆浆豆浆豆浆豆浆:240cc=80mg 240cc=80mg红肉内脏类红肉内脏类红肉内脏类红肉内脏类:一两肉一两肉=100mg=100mg白肉白肉白肉白肉:一两肉一两肉=20mg=20mg蛋蛋蛋蛋:一颗蛋一颗蛋=50mg=50mg白饭：白饭：白饭：白饭：2 2碗饭碗饭=160mg=160mg蔬菜：蔬菜：蔬
26、菜：蔬菜：一碗菜一碗菜=30mg=30mg精品课件精品课件钙钙n n要向重视磷哪样重视钙n n1-4期：1200mgn n5期：饮食钙+药物钙不超过2000mgn n每片0.75g的碳酸钙含300mg元素钙精品课件精品课件钙的吸收与代谢钙的吸收与代谢 钙的吸收主要在小肠上端 主动转运吸收为主 影响肠内钙吸收的主要因素影响肠内钙吸收的主要因素 草酸、植酸、磷酸、膳食纤维、脂肪酸、碱性药物促进肠内钙吸收的因素促进肠内钙吸收的因素 维生素D、某些氨基酸、乳糖、一些抗生素钙的排谢与储存钙的排谢与储存 蛋白质、磷、高温作业、乳汁、酸中毒、甲状腺素、肾上腺皮质激素等均有影响（排出增加）。精品课件精品课件膳
27、食中影响铁吸收的因素膳食中影响铁吸收的因素n n食物中是三价铁，通过胃酸还原成二价铁，被吸收食物中是三价铁，通过胃酸还原成二价铁，被吸收n n膳食中铁吸收率膳食中铁吸收率10%10%，动物食品铁的吸收率高于植物食物，动物食品铁的吸收率高于植物食物n n血红素铁主要存在于动物食品中，不受植酸、磷酸的影响，血红素铁主要存在于动物食品中，不受植酸、磷酸的影响，直接被肠粘膜上皮细胞吸收，吸收率直接被肠粘膜上皮细胞吸收，吸收率25%25%n n非血红素铁主要存在于植物食品中，受膳食因素影响，吸非血红素铁主要存在于植物食品中，受膳食因素影响，吸收率收率3%3%n n促进铁吸收的因素：维生素促进铁吸收的因素
28、：维生素c c、果糖、氨基酸、肉类、血红、果糖、氨基酸、肉类、血红素铁素铁n n抑制铁吸收的因素：草酸、植酸、鞣酸、植物纤维、茶、抑制铁吸收的因素：草酸、植酸、鞣酸、植物纤维、茶、咖啡、钙咖啡、钙精品课件精品课件食物中钾含量 Low Medium High Very Low Medium High Very Low Medium High Very Low Medium High Very highhighhighhigh300300 油脂、淀粉油脂、淀粉 米面肉米面肉 海产品粗粮青菜水果海产品粗粮青菜水果 坚果腌菜坚果腌菜低钠盐干菜干豆瓜菜类大白菜圆白菜苹果、梨精品课件精品课件每天2000mg的钠：正常饭量不加盐饮食中有正常饭量不加盐饮食中有3 3克盐克盐每天用盐每天用盐23g,23g,包括盐、包括盐、鸡精、味精、酱油中的盐鸡精、味精、酱油中的盐5毫升酱油相当于1克盐中含的钠控制钠的摄入控制钠的摄入低钠盐约含钾低钠盐约含钾25%25%高钾患者禁用高钾患者禁用精品课件精品课件