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1、休克治疗的策略休克治疗的策略病史n n用药史和致敏源n n血液和体液的丢失n n呼吸功能障碍n n有无发热n n有无外伤n n有无胸痛和腹痛休克的分类n n低血容量性休克 n n心源性休克 n n 分布性休克感染性休克 神经源性休克 过敏性休克）n n 阻塞性休克 具体处理措施n n纠正酸碱平衡纠正酸碱平衡n n呼吸功能呼吸功能n n血管活性药物的选用（血管升压药和血管扩张药）血管活性药物的选用（血管升压药和血管扩张药）n n抗生素的应用抗生素的应用n nATPATP的应用的应用n n补偿血容量包括失血量的补偿和水电解质的补偿补偿血容量包括失血量的补偿和水电解质的补偿n n低温疗法低温疗法n
2、n针灸疗法针灸疗法n n外科处理外科处理n n血管升压药 阿拉明 1020mg 去甲肾上腺素 15ug/min 异丙肾上腺素 0.20.4mg/min 多巴胺 10ug20ug/kg/minn n血管扩张药酚妥拉明 0.10.3mg/min硝普钠 1525ug/min阿托品皮质激素休克的早期处理n n需与治疗引起休克的潜在疾病同时进行，包括气道通畅，补充血容量和纠正低血压和酸中毒。气道：呼吸道水肿，误吸以及需长时间机械通气时，必须气管插管以保持呼吸道通畅。正压通气：常用于低氧血症和通气抑制的治疗。低血容量病人实行正压通气需谨慎，胸内压力升高可妨碍静脉回流，减少心排血量。n n1.开放外周静脉：
3、14G套管针可快速补液。中心静脉穿刺有利于监测和快速给药。n n2.标准监测：ECG，脉搏血氧饱和度，无创性血压监测、尿量和中心体温。有创监测适应症n na.动脉内测压：是测血压最好的方法，应在血流动力学不稳定和血压变化剧烈的病人使用。n nb.CVP：在没有明显左心衰迹象时，是一种反映体循环和中心容量状态有用的指标。n nc.肺动脉导管测量肺动脉压：可测心排血量，评估左右心室实际功能。n n监测细胞和组织的早期征象：代酸是无氧代谢的征象，但无特异性，常是休克后期的迹象。可逆性细胞损害的征象包括血浆乳酸浓度高和混合静脉血PO2抵。Phi低是内脏灌注不足的早期征象，并且是休克病人复苏时有用的治疗
4、参数。n n头低脚高位可降低脑灌注压，妨碍通气，对心排量无明显益处，不主张将其作为常规复苏措施。I.低血容量性休克低血容量性休克补充容量n n是治疗的基础。应迅速补充容量防止器官灌注不足和损害。大量输液的副作用是组织水肿，通常是可接受和可逆的并发症。有容量相关并发症的病人应行有创监测以指导容量补充。必须维持体温和凝血功能正常。低温在低血容量休克常见，易诱发心律失常、凝血功能障碍和免疫抑制。使用液体加温器和热空气毯升高周围温度可防止和纠正低体温。常用的晶体液为乳酸林格液和生理盐水。晶体液很快离开血管，必须补充34倍血管内失液量才能恢复血容量。等张晶体液的优点为价廉、易储存和容易获得。快速补液初期
5、不应输注含葡萄糖的液体，因难以准确监测血糖和高糖血症的危险性。高张盐水（3%NaCl）可补充血管内容量而不显著增加血管外容量，对有脑水肿的脑外伤病人有益。胶体液可增加血浆胶体渗透压，维持循环血容量的时间较晶体液长。n n羟乙基淀粉（HES）：是一种人工合成的支链淀粉多聚物，因其中淀粉颗粒分子量不同，从肾脏排除率不同，扩容持续时间不等。HES超过20ml/kg，可引起VIII因子减少和血小板功能降低。n n右旋糖酐：人工合成的分子量为40kd或70kd的葡萄糖多聚体。与HES相比过敏反应发生率高（1%5%）。n n人人体体白白蛋蛋白白：5%5%和和25%25%盐盐水水溶溶液液。白白蛋蛋白白经经高
6、高温温处处理理，可可防防止止病病毒毒感感染染的的传传播播。在在危危重重病病人人，白白蛋蛋白白较较晶晶体体液液和和人人工工合合成成胶胶体体液液无无明明显显优优点点，因因价价格格昂昂贵贵，应应主主要要用用于于特特殊殊病病人人，如如补补充充大大量量的白蛋白丢失。的白蛋白丢失。n n血血管管加加压压药药和和正正性性变变力力药药：仅仅可可作作为为临临时时措措施施以维持器官的灌注压，直至血管内容量得以补充。以维持器官的灌注压，直至血管内容量得以补充。n n血液制品：浓缩红细胞和新鲜冷冻血浆可用于失血病人的扩容。血液制品可传播传染性疾病，且价格昂贵，来源少。应采用成分输血治疗特异性疾病。n n积极检查出血原
7、因（外周血管，消化道，内脏）尽快手术处理。n n酌情输入碳酸氢钠n n留置导尿管监测尿量II 心源性休克心源性休克处理：改善心排血量，维持窦性心律，恢复器官灌注压n n纠正低氧血症 吸氧（鼻导管，面罩）气管切开n n维持血压 多巴胺40100mg,阿拉明1020mg稀释在250ml葡萄糖溶液n n补充血容量 低右，血浆，人体白蛋白n n增强心肌收缩力 多巴酚丁胺4080mg加入5%葡萄糖250ml,以每分钟510ug/kg静滴n n减轻心脏负荷 硝酸甘油5mg,或硝普钠510mg静滴n n纠正心律失常，维持电解质及酸碱平衡镇静药和镇痛药：n n静脉用苯二氮卓类和阿片类药可降低前负荷、血管张力和
8、交感神经的释放，从而减少心肌耗氧量。n n主动脉内囊反搏：可升高舒张期冠状动脉灌注压，降低后负荷，对急性心衰和不稳定心绞痛病人有效。n n继发于急性心梗的心源性休克也可考虑行血栓溶解、经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和心脏手术。III.分布性休克A.感染性休克病因病理生理 n n高动力循环，呈现高心排血量和低体循环血压，还可伴有循环中内毒素和血管收缩介质引起的急性肺动脉高压。体循环和肺循环血流的分布异常引起 组织氧供减少、低氧血症和酸中毒。临床表现n n急性低血压、高热或低体温和其他典型的感染症状，伴器官功能障碍的征象，如少尿、酸血症、低氧血症、血小板减少症和意识障碍。n n积极控制感染 革
9、兰氏阴性杆菌选择氨基糖甙类，头孢类，半合成青霉素。革兰氏阳性杆菌选择青霉素 厌氧菌选择甲硝唑 n n扩容治疗 乳酸钠林格液，或低右。于12小时输1000ml,全日3000ml.n n缩血管药 对暖休克者，在适当扩容后，短期选择多巴胺40100mg或阿拉明1020mgn n扩血管药物 对冷休克患者，选择654-2或阿托品n n激素治疗 氢化可的松510mg/kg/d或地塞米松4080mg/dn n纠正酸中毒 碳酸氢钠100200mg/dn n支持心肺功能 吗啡，速尿，消心痛，白蛋白等 防止肾功能衰竭治疗弥漫性血管内凝血 肝素B.神经源性休克病因：创伤性脊髓损伤引起病理生理n n外周血管阻力降低，
10、静脉回心血量和心排量减少，最终导致低血压。CVP、PAP和心排量主要与病人的容量状态有关，但复苏处理前是低的。临床表现n n包括不伴有皮肤血管收缩的低血压和外周神经功能缺损。可出现恶心、呕吐和中枢性呼吸暂停。处理n n.支支持持措措施施：合合并并有有精精神神状状态态障障碍碍、呼呼吸吸暂暂停停或或呼呼吸吸肌肌受受累累的的病病人人应应保保护护气气道道。有有外外科科指指征应手术固定脊柱。征应手术固定脊柱。n n.药药物物治治疗疗：目目的的是是增增加加血血管管张张力力，防防止止反反射射性性心心率率减减慢慢。1 1肾肾上上腺腺素素受受体体激激动动药药如如去去氧氧肾肾上上腺腺素素可可增增加加血血管管张张力
11、力，但但也也可可加加重重心心率率减减慢慢。对对低低血血压压并并心心动动过过缓缓的的病病人人，可可加加用用多多巴巴胺胺、麻麻黄黄碱碱，如如低低血血压压严严重重，使使用用去去甲甲肾肾上上腺腺素素可可能能有有益益。阿阿托托品品可可单单独独或或与与血血管管收收缩缩药药同同时时使使用用，也也可可使使用用异异丙丙肾肾上上腺腺素素或或多多巴巴胺胺，或临时心脏起搏器。或临时心脏起搏器。C.过敏性休克病因n n过敏是抗体介导的急性反应，发生于以前抗原致敏的病人再次接触特异性抗原时。类过敏反应具有相似的临床综合征，但不是由抗体介导，不需以前接触过抗原。病理生理n n脱颗粒和毒性介质引起血管扩张和毛细血管通透性增加
12、所引起的血浆丢失可导致休克。CVP、PAP和PAOP通常很低，但心排血量可正常或升高，取决于外周血管扩张程度和病人容量状态。临床表现n n超过50%的死亡病人在 抗原后1h内出现症状。也可表现出双相反应，出现延迟症状或在初次接触后几小时复发。n na.皮肤：潮红、红斑、荨麻疹、瘙痒、血管神经性水肿n n呼吸系统：舌和声门水肿可至上呼吸道梗阻，支气管痉挛和致呼吸困难、哮鸣、气体潴留和急性呼衰n n心血管系统：心动过速和低血压n nCNS：烦躁不安或反应迟钝n n胃肠道系统：恶心、呕吐、腹部绞痛或腹泻n n肾脏系统：激发于溶血的血尿处理：终止可疑的过敏源、气道管理、补充容量、并使用肾上腺素n na
13、.气道处理：充分供氧、气管插管、正压通气，气管切开n nb.补充容量n nc.选用肾上腺素：其1肾上腺素能活性可增加体循环血压，其1和2能作用可增加心排血量、扩张支气管、阻滞肥大细胞脱颗粒。初始剂量0.10.5mg静注，继以14g/min。n nd.抗组胺药：苯海拉明50mg和西米替丁300mgn ne.糖皮质激素是辅助用药，一般氢化可的松200mg或甲泼尼龙50mg，每6h 静脉注射，连用12天。IV.阻塞性休克 病因n n胸腔内压升高（如张力性气胸、腹腔间隙综合征、正压通气、PEEP、或自主PEEP），血管流出梗阻（如肺栓塞、空气栓塞、主动脉夹层分离、肺动脉高压、心包填塞或缩窄性心包炎）可
14、引起阻塞性休克。病理生理n n体循环静脉压升高的同时心排血量减少，CVP、PAP和PAOP可都升高，而每搏量降低。病理生理n n体循环静脉压升高的同时心排血量减少，CVP、PAP和PAOP可都升高，而每搏量降低。处理n n补补充充容容量量：通通过过改改善善心心室室充充盈盈提提供供暂暂时时支支持持。中中心心静静脉脉压压升升高高，不不能能准准确确反反应应跨跨壁壁压压和和体体循循环环容容量状态。量状态。n n正性变力药正性变力药n n手手术术：常常常常是是此此型型休休克克唯唯一一有有效效的的方方法法。张张力力性性气气胸胸需需行行紧紧急急穿穿刺刺抽抽气气，置置胸胸腔腔引引流流管管；腹腹部部腔腔隙隙综综合合征征虚虚行行减减压压性性剖剖腹腹术术；心心包包填填塞塞可可行行心心包包穿刺术；肺栓塞需溶栓或血栓切除术。穿刺术；肺栓塞需溶栓或血栓切除术。