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1、肾病综合征病例讨论肾病综合征病例讨论肾病综合征肾病综合征l定义（定义（nephrotic syndrome，NS）是一组由多种原因引起的肾小球基底膜通透性是一组由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的综增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的综合症。合症。l四大特点：四大特点：大量蛋白尿；大量蛋白尿；低白蛋白血症；低白蛋白血症；高脂血症；高脂血症；明显水肿。明显水肿。肾病综合征分型肾病综合征分型l原发性原发性l继发性：感染、系统疾病、肾小球疾病等继发性：感染、系统疾病、肾小球疾病等l单纯型：三高一低单纯型：三高一低l肾炎型：三高一低肾炎型：三高一低+高血压、血尿、
2、尿素氮、高血压、血尿、尿素氮、低补体低补体肾病综合征分型肾病综合征分型l激素敏感激素敏感l激素耐药：泼尼松足量激素耐药：泼尼松足量1.52mg/（kg.d）或）或60mg/m2.d 4周尿蛋白仍阳性，除外感染、周尿蛋白仍阳性，除外感染、遗传等因素所致者。遗传等因素所致者。l复发，频复发，激素依赖复发，频复发，激素依赖 病历资料病历资料l患儿，男，患儿，男，3 3岁，岁，15kg15kg。l主因：间断皮疹、浮肿、蛋白尿主因：间断皮疹、浮肿、蛋白尿1 1年年1 1月入院。月入院。l诊断为肾病综合征，原发性，单纯型，激素耐诊断为肾病综合征，原发性，单纯型，激素耐药。药。l个人史及家族史：患儿父亲有过
3、敏性哮喘、过个人史及家族史：患儿父亲有过敏性哮喘、过敏性鼻炎敏性鼻炎l不良反应史：否认不良反应史：否认现病史现病史时间时间药物药物尿蛋白尿蛋白2011.3.82011.3.8泼尼松泼尼松 30mg30mg23d23d3+3+2011.4.62011.4.6甲泼尼龙甲泼尼龙40mg40mg7d 20mg7d 20mg30d30d（-）2011.5.62011.5.6CTX 0.2gCTX 0.2g2 2次次甲泼尼龙甲泼尼龙 16mg16mgCTX 0.2gCTX 0.2g2 2次次2+2+3+3+2011.6.172011.6.17 CTX 0.2gCTX 0.2g2 2次次甲强龙甲强龙 150
4、mg150mg2 2次次强的松强的松 30mg qod30mg qod2011.7.42011.7.4他克莫司他克莫司 0.5mg0.5mg，bid bid 甲泼尼龙甲泼尼龙 24mg24mg，qodqod2011.9-102011.9-10 他克莫司他克莫司1mg,bid 1.5mg1mg,bid 1.5mg早早,1mg,1mg晚晚甲泼尼龙甲泼尼龙 16mg16mg，qodqod（-）主要治疗药物主要治疗药物4 4月月4 4日日入院入院MP 16mg，单日，单日 MP 8mg，双日双日 TAC 0.5mg，bidMP 16mg，pod TAC 0.5mg，bid4 4月月1414日日4 4月
5、月1818日日4 4月月2525、2727、2929日日MP 16mg，单日，单日 8mg，双日双日 TAC 1mg，早，早 0.5mg，晚，晚MP 16mg，单日，单日 8mg，双日双日 TAC 1mg，bidMP 200mg，ivgtt*3d TAC 1mg，bid4 4月月1 1日日实验室检查实验室检查日期日期尿量尿量尿蛋白尿蛋白UTPUTP2012.4.52012.4.5700ml700ml（-）2012.4.62012.4.6700ml700ml3+3+2012.4.72012.4.7800ml800ml1+1+0.85g/24h0.85g/24h2012.4.112012.4.11
6、730ml730ml微量微量0.2g/24h0.2g/24h2012.4.112012.4.11790ml790ml2012.4.15-162012.4.15-16500500600ml600ml3+3+4+4+实验室检查实验室检查2012.4.18012.4.18700700800ml800ml4+2.38g/24h2.38g/24h2012.4.222012.4.22550ml550ml3+3+2112.4.252112.4.25780ml780ml3+3+2012.4.262012.4.26900ml900ml3+3+WBC*109/L N%PLT*109/L CRPPCT4.56.87
7、3322814.177.583622640.05血常规血常规生化生化ALBg/LCrumol/LLDLmmol/L TGmmol/L TCmmol/L 4.537.1171.820.953.834.1733.9 112.831.515.25 肾早损肾早损尿肌酐尿肌酐 mmg/l 尿微量尿微量白蛋白白蛋白 mg/l尿转铁尿转铁蛋白蛋白 mg/lNAG酶酶 U/L 尿尿1-微球蛋微球蛋白白 mg/l4.5日日6.55 1540 113 42 22.3 4.10日日9.5561.2 5.57 37 8.08 药学监护点药学监护点l日常监护点：日常监护点：给药方法：早晨顿服，饭后，时间固定给药方法：早
8、晨顿服，饭后，时间固定 疗效：有无新发皮疹，眼睑浮肿；尿量变化，疗效：有无新发皮疹，眼睑浮肿；尿量变化，尿蛋白；尿蛋白；不良反应：胃肠道反应、精神反应、库欣综不良反应：胃肠道反应、精神反应、库欣综合征；合征；药学监护点药学监护点l他克莫司加量后：他克莫司加量后：血压变化，容易引起高血压；血压变化，容易引起高血压；肾功能（肌酐、尿素氮水平）；肾功能（肌酐、尿素氮水平）；预防感染；预防感染；药学监护点药学监护点l甲泼尼龙冲击过程中：甲泼尼龙冲击过程中：血压变化，容易引起高血压；血压变化，容易引起高血压；严重感染；严重感染；胃肠道反应（恶心、呕吐）；胃肠道反应（恶心、呕吐）；情绪改变、精神异常；情绪
9、改变、精神异常；讨论讨论激素的用药原则激素的用药原则l皮质激素选用半衰期皮质激素选用半衰期121236h36h的中效制剂（泼尼的中效制剂（泼尼松、泼尼松龙），除能较快诱导缓解外，也适松、泼尼松龙），除能较快诱导缓解外，也适用于其减量时的隔日用药。用于其减量时的隔日用药。l尿蛋白转阴后维持治疗阶段以隔日晨顿服为宜，尿蛋白转阴后维持治疗阶段以隔日晨顿服为宜，因体内自身肾上腺皮质激素分泌呈晨高夜低的因体内自身肾上腺皮质激素分泌呈晨高夜低的规律，隔日晨顿服用药与生理昼夜节律抑制，规律，隔日晨顿服用药与生理昼夜节律抑制，对垂体肾上腺轴的反馈抑制作用小。对垂体肾上腺轴的反馈抑制作用小。激素序贯疗法激素序贯
10、疗法l2mg（kg.d）治疗）治疗4周后尿蛋白仍阳性者，可考周后尿蛋白仍阳性者，可考虑用大剂量甲泼尼龙（虑用大剂量甲泼尼龙（1530mg/kg.d）冲击，）冲击，每天一次，联用每天一次，联用3d为为1疗程，最大剂量不超过疗程，最大剂量不超过1g。冲击冲击1疗程后如果尿蛋白（疗程后如果尿蛋白（-），泼尼松按激素），泼尼松按激素敏感方案减量；如尿蛋白仍（敏感方案减量；如尿蛋白仍（+），应加用免疫），应加用免疫抑制剂，同时隔日晨顿服抑制剂，同时隔日晨顿服2mg/kg泼尼松，随后泼尼松，随后每每24周减周减510mg，随后以一较小剂量长期隔，随后以一较小剂量长期隔日顿服维持，少数可停用日顿服维持，少数
11、可停用C/a.激素耐药型肾病综合征诊治指南，2010SRNSSRNS治疗治疗l病理类型为病理类型为MsPGN：目前国内外尚缺乏有效：目前国内外尚缺乏有效的治疗方案，可参考选用静脉的治疗方案，可参考选用静脉CTX冲击、冲击、CsA、TAC、TG等治疗。等治疗。lTAC：剂量为：剂量为0.100.15mg/（kg.d），每），每12小小时时1次，维持谷浓度在次，维持谷浓度在510ug/L，诱导期，诱导期36个个月，连续使用月，连续使用TAC 3个月尿蛋白仍较基线值减个月尿蛋白仍较基线值减少少50%，即认为，即认为TAC耐药，停用耐药，停用TAC改用其改用其他。有效则建议诱导他。有效则建议诱导6个月后逐渐减量停药，个月后逐渐减量停药，每每3个月减个月减25%，总疗程，总疗程1224个月。个月。激素耐药型肾病综合征诊治指南，2010