病案信息学电子病案ppt课件.ppt

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1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、概述一、概述p美国医学研究所（IOM）1991：电子病案是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统具有提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统、连接医疗知识源和其他帮助的能力。p美国电子病案学会（CPRI）1997年修订：电子病案内容包含了纸质病案的所有信息，但它决不只是利用计算机将纸质病案移植为电子载体，而是将纸质病案中文字的、图表的信息变为计算机能够识别和理解的格式化数据予以输入、存储、处理、查询。他不仅包括静态的病案信息，还可以利用信息技术将文本、图像、声音结合起来，进行多媒体的信息综合处理

2、。1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、概述一、概述p电子病案英文表达：pElectronic medical record,EMRpComputer-based patient record,CPRp2002年于伦敦召开的“第十届世界医学信息学大会”（MEDINFO 2002）上通用为EPR（electronic patient record)。p更为广阔的一个概念是HER（Electronic health record)：以以电子化方式电子化方式管理的有关个人终生管理的有关个人终生健康健康状态状态和和医疗保健医疗保健行为的信息，涉及病人信息的

3、采行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。集、存储、传输、处理和利用。2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、概述一、概述pEMR更多强调在医疗机构内部医疗记录的电子化更多强调在医疗机构内部医疗记录的电子化和业务过程的计算机化；和业务过程的计算机化；EPR和和CPR则强调医疗则强调医疗机构内部以病人为中心医疗信息的集成，包括病机构内部以病人为中心医疗信息的集成，包括病人历次的就诊和住院记录的集成；人历次的就诊和住院记录的集成；EHR则进一步则进一步将将EPR扩展到医疗机构之间，包括医疗机构之间扩展到医疗机构之间，包括医疗机构之间以个人

4、为中心的信息集成。以个人为中心的信息集成。p尽管不同的机构对电子病历的定义有所不同，但尽管不同的机构对电子病历的定义有所不同，但基本上都从电子病历应当包括的基本上都从电子病历应当包括的信息内容信息内容和电子和电子病历系统应当具备的病历系统应当具备的功能功能两个方面进行了描述。两个方面进行了描述。3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、概述一、概述信息内容方面：信息内容方面：EHR不仅包括了个人的不仅包括了个人的医疗记录医疗记录，即门诊、住，即门诊、住院就诊的所有医疗信息，还包括个人的院就诊的所有医疗信息，还包括个人的健康记健康记录录，如：免疫接种、健

5、康查体、健康状态等内，如：免疫接种、健康查体、健康状态等内容；除了专业医疗和健康机构产生的信息外，容；除了专业医疗和健康机构产生的信息外，还应包括个人记录的还应包括个人记录的健康信息健康信息。从时间跨度上，。从时间跨度上，电子病历应当覆盖个人从生到死的全过程。电子病历应当覆盖个人从生到死的全过程。4文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、概述一、概述功能方面：功能方面：1.医疗信息的记录、存储和访问功能医疗信息的记录、存储和访问功能2.利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能3.为公共卫生和科研服务的信息再利用功

6、能为公共卫生和科研服务的信息再利用功能这三个方面只是高度概括，在具体的功能形态这三个方面只是高度概括，在具体的功能形态方面有广泛的多样性和伸缩性。方面有广泛的多样性和伸缩性。5文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、概述一、概述p历史：最早可追述到20世纪70年代，荷兰和社区的社区医疗系统率先引进使用电子病案，它对记录病人救治情况，支持诊断、治疗，改善疾病的统计质量起了巨大作用，很快在欧美推广使用。p1995年，卫生部提出“金卫工程”，该工程将电子病案系统作为重点研究课题之一。p2004年初，正式成立电子病案系统开发领导小组、专家组、技术组，协调研究、

7、开发电子病案系统。6文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二、电子病历国内外发展现状二、电子病历国内外发展现状美、英等发达国家电子病历的发展已经提升到国家计划和政府推动层面。7文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。世界性的浪潮：加速世界性的浪潮：加速EHREHR系统的发展系统的发展-美国美国p美国总统乔治美国总统乔治.W.W.布什在对众议院的布什在对众议院的20042004年度国年度国情咨文中提倡升级医疗信息技术建设情咨文中提倡升级医疗信息技术建设.他说他说:将健康记录计算机化,我们可以避免严重的医疗事故,降低费用

8、,提高医疗水平.n布什总统已经制定了一份计划，以确保大多数美国人布什总统已经制定了一份计划，以确保大多数美国人在今后在今后10 10 年内拥有电子健康记录；年内拥有电子健康记录；n总统的卫生信息技术计划将致力于解决全国医疗体系总统的卫生信息技术计划将致力于解决全国医疗体系长期存在的问题，诸如可以预防的医疗差错、参差不长期存在的问题，诸如可以预防的医疗差错、参差不齐的医疗服务质量和不断上涨的医疗费用齐的医疗服务质量和不断上涨的医疗费用8文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。政府积极推动医疗机构内部电子病历系统特别是医嘱政府积极推动医疗机构内部电子病历系统特

9、别是医嘱医生录入系统（医生录入系统（CPOECPOE）的应用。通过）的应用。通过CPOECPOE和药品知识和药品知识库，实现电子化处方，自动核查医生处方中潜在的用库，实现电子化处方，自动核查医生处方中潜在的用药差错，避免严重的医疗事故。为了推动大量的私人药差错，避免严重的医疗事故。为了推动大量的私人开业医生应用开业医生应用CPOECPOE系统，政府免费推广这样的系统。系统，政府免费推广这样的系统。政府提出建立国家健康信息网络（政府提出建立国家健康信息网络（NHINNHIN），实现医疗），实现医疗机构之间的信息共享。为实现这一目标，政府增加了机构之间的信息共享。为实现这一目标，政府增加了每年的卫

10、生信息技术预算，用于区域卫生信息共享示每年的卫生信息技术预算，用于区域卫生信息共享示范项目建设。在范项目建设。在NHINNHIN的建设中，采取了自下而上和市的建设中，采取了自下而上和市场化的方法，在实现各区域信息共享网络的基础上，场化的方法，在实现各区域信息共享网络的基础上，通过互联互通最终实现通过互联互通最终实现NHINNHIN。世界性的浪潮：加速世界性的浪潮：加速EHREHR系统的发展系统的发展-美国美国9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。p目前美国临床信息系统走的一条主要路线是集目前美国临床信息系统走的一条主要路线是集成，被称为成，被称为全面医

11、疗集成全面医疗集成(Integrating the Healthcare Enterprise)。IHE的目标是整合的目标是整合医院环境中以设备为主的各种信息资源，包括医院环境中以设备为主的各种信息资源，包括HIS、LIS、RIS、EIS等等，而这些系统的最等等，而这些系统的最终信息都可以为病历所容纳，所以终信息都可以为病历所容纳，所以全面医疗全面医疗集成集成的核心就被赋给了电子病历，简称的核心就被赋给了电子病历，简称EPR或或EMR、EHR等。等。世界性的浪潮：加速世界性的浪潮：加速EHREHR系统的发展系统的发展-美国美国10文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网

12、站或本人删除。pIHEIHE组织定义的标准的数字化医院框架如下图，组织定义的标准的数字化医院框架如下图，EHREHR的外的外围是标准接口群，通过接口标准组织起各种各样独立运围是标准接口群，通过接口标准组织起各种各样独立运行的临床软件，再将这些软件运行的结果信息分别记录行的临床软件，再将这些软件运行的结果信息分别记录到到EPREPR，就实现了电子病历的核心地位。，就实现了电子病历的核心地位。世界性的浪潮：加速世界性的浪潮：加速EHREHR系统的发展系统的发展-美国美国11文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。p经过多年的发展，美国电子病历已有一定规模。表显

13、示了经过多年的发展，美国电子病历已有一定规模。表显示了2002200220042004年电子病历的实施情况：年电子病历的实施情况：根据根据HIMSSanalytics2006HIMSSanalytics2006年底报告，按照电子病历年底报告，按照电子病历7 7阶段应用模型，处于第一阶段即应阶段应用模型，处于第一阶段即应用了检验、放射、药品系统的医院占用了检验、放射、药品系统的医院占18.9%18.9%，处于第二阶段即建立临床数据仓库的医院，处于第二阶段即建立临床数据仓库的医院占占38.8%38.8%，处于第三阶段即实现了临床文档和全院，处于第三阶段即实现了临床文档和全院PACSPACS的医院占

14、的医院占18%18%，处于第四阶段即应，处于第四阶段即应用了用了CPOECPOE和临床决策支持系统的医院占和临床决策支持系统的医院占3%3%世界性的浪潮：加速世界性的浪潮：加速EHREHR系统的发展系统的发展-美国美国12文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。p英国实行的是政府提供的全民医疗体制，医疗服英国实行的是政府提供的全民医疗体制，医疗服务由卫生部管理的国家卫生服务机构务由卫生部管理的国家卫生服务机构NHSNHS下属的医下属的医院和院和GPGP诊所提供。在电子病历发展上英国采取了诊所提供。在电子病历发展上英国采取了完全政府主导的策略。完全政府主导的

15、策略。p19981998年，布莱尔政府提出了要让英国国民享有世年，布莱尔政府提出了要让英国国民享有世界上最好的医疗服务的目标，实现这一目标的重界上最好的医疗服务的目标，实现这一目标的重要手段是实现病人信息在要手段是实现病人信息在GPGP、医院之间实时共享。、医院之间实时共享。NHSNHS于于19981998年发布的发展报告，明确提出为每位居年发布的发展报告，明确提出为每位居民建立覆盖终生的电子病历并实现所有医生能访民建立覆盖终生的电子病历并实现所有医生能访问这些电子病历的发展目标。问这些电子病历的发展目标。世界性的浪潮：加速世界性的浪潮：加速EHREHR系统的发展系统的发展-英国英国13文档仅

16、供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。英国的电子病历研究工作开展得比较全面和深入英国的电子病历研究工作开展得比较全面和深入p电子病历的需求和电子病历的结构模型：它对电子病电子病历的需求和电子病历的结构模型：它对电子病历需求的研究包括了各种环境各种数据的记录需求、历需求的研究包括了各种环境各种数据的记录需求、多个医疗机构之间的可便携性需求、医生间医疗记录多个医疗机构之间的可便携性需求、医生间医疗记录共享需求、法律伦理需求等：在电子病历结构方面提共享需求、法律伦理需求等：在电子病历结构方面提出了面向对象的出了面向对象的EHR内容模型。内容模型。p开发以电子病历为中

17、心的开放、可互操作的医疗计算开发以电子病历为中心的开放、可互操作的医疗计算平台。平台。世界性的浪潮：加速世界性的浪潮：加速EHREHR系统的发展系统的发展-英国英国14文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。日本在电子病历发展方面起步早，政府重视，成效显著。日本在电子病历发展方面起步早，政府重视，成效显著。p19951995年，政府投入年，政府投入8 8亿日元亿日元研究和开发研究和开发电子病历；电子病历；19991999年年电子病历被允许作为正式的医疗文档，认可其电子病历被允许作为正式的医疗文档，认可其法律地位法律地位；20012001年，政府投入年，政府

18、投入200200亿日元资助电子病历系统的亿日元资助电子病历系统的安装实安装实施施（政府资助一半）；（政府资助一半）；20032003年，政府投入年，政府投入250250亿日元资助亿日元资助区域化区域化电子病历的实施；电子病历的实施；20042004年，设立卫生信息系统年，设立卫生信息系统互操互操作性作性项目；项目；20052005年，成立标准化的电子病历促进委员会推年，成立标准化的电子病历促进委员会推进互操作性和进互操作性和信息标准化信息标准化；20062006年，厚生省在年，厚生省在全国推广全国推广静静冈县的电子病历系统，政府投入冈县的电子病历系统，政府投入88008800万日元对该系统进行

19、万日元对该系统进行升级并免费在全国推广，同时政府批准医疗机构可以向病升级并免费在全国推广，同时政府批准医疗机构可以向病人提供个人的医疗数据光盘并可收取人提供个人的医疗数据光盘并可收取30003000日元的费用（一日元的费用（一项鼓励措施）。项鼓励措施）。p截止截止20042004年，日本年，日本12%12%的的400400张床以上的医院和张床以上的医院和3%3%的诊所已的诊所已经实现了无纸化的电子病历。政府的目标是到经实现了无纸化的电子病历。政府的目标是到20062006年在年在60%60%的的400400张床以上医院和张床以上医院和60%60%的诊所实现无纸化的电子病的诊所实现无纸化的电子病

20、历。这是世界上应用比例最高的国家。历。这是世界上应用比例最高的国家。世界性的浪潮：加速世界性的浪潮：加速EHREHR系统的发展系统的发展-日本日本15文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。韩国在电子病历上同样采取了国家主导的发展路线。韩国在电子病历上同样采取了国家主导的发展路线。p20052005年年9 9月，韩国卫生和福利部宣布月，韩国卫生和福利部宣布20102010年前在公立医年前在公立医疗机构实现可互操作的电子病历的目标。疗机构实现可互操作的电子病历的目标。p主要是从两个方面入手。一方面是主要是从两个方面入手。一方面是信息标准化信息标准化建设。卫建

21、设。卫生和福利部于生和福利部于20042004年成立了国家卫生信息标准委员会，年成立了国家卫生信息标准委员会，每年由政府投入每年由政府投入100100万美元，用于相关信息标准的研究万美元，用于相关信息标准的研究和开发。另一方面是电子病历的集中研发。和开发。另一方面是电子病历的集中研发。20052005年年1212月，月，卫生和福利部成立了可互操作电子病历研发中心，主要卫生和福利部成立了可互操作电子病历研发中心，主要负责国家卫生信息网和电子病历负责国家卫生信息网和电子病历基础架构基础架构、术语标准术语标准、知识库知识库和和电子病历功能电子病历功能认证标准的研发工作，成果开源认证标准的研发工作，成

22、果开源共享。共享。p从从20072007年到年到20102010年总投入年总投入3 3亿美元，在亿美元，在1414所医疗中心和所医疗中心和4141家总医院实现共享的电子病历。家总医院实现共享的电子病历。世界性的浪潮：加速世界性的浪潮：加速EHREHR系统的发展系统的发展-韩国韩国16文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。国内随着医院信息化向临床信息系统国内随着医院信息化向临床信息系统方向发展，特别是医生工作站的应用，方向发展，特别是医生工作站的应用，国内医院对于电子病历的关注程度越国内医院对于电子病历的关注程度越来越高。在医嘱录入、病历编辑、系来越高。在

23、医嘱录入、病历编辑、系统集成等方面取得了显著进步。统集成等方面取得了显著进步。世界性的浪潮：加速世界性的浪潮：加速EHREHR系统的发展系统的发展-中国中国17文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.1.医嘱录入医嘱录入p国内医生工作站的应用基本上都是从医嘱录入开国内医生工作站的应用基本上都是从医嘱录入开始，因此也可以说被调查的医院中有始，因此也可以说被调查的医院中有35.04%35.04%已经已经应用了国外称之为应用了国外称之为CPOECPOE的系统。这一点与国外相的系统。这一点与国外相比并不落后。但同时，国外的比并不落后。但同时，国外的CPOECP

24、OE系统强调与药系统强调与药品等知识库的结合，强调医嘱的自动核查功能，品等知识库的结合，强调医嘱的自动核查功能，而国内医生工作站的医嘱录入系统只有少部分实而国内医生工作站的医嘱录入系统只有少部分实现了合理用药自动核查功能，相当一部分医生工现了合理用药自动核查功能，相当一部分医生工作站的医嘱录入也是以满足收费的需要为主。作站的医嘱录入也是以满足收费的需要为主。我国电子病历的发展现状：我国电子病历的发展现状：18文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2.2.病历编辑病历编辑p国内近几年在病历编辑录入软件开发和应用方面取得了重要国内近几年在病历编辑录入软件开发

25、和应用方面取得了重要进展。通过设置病历模板、提供病人信息自动关联等手段，进展。通过设置病历模板、提供病人信息自动关联等手段，计算机病历录入可以有效地缩短医生记录病历的时间。计算机病历录入可以有效地缩短医生记录病历的时间。p国内最早的病历编辑多采用的是基于国内最早的病历编辑多采用的是基于WordWord字处理软件的自由字处理软件的自由录入。随后，一些公司开发了结构化、半结构化的病历编辑录入。随后，一些公司开发了结构化、半结构化的病历编辑软件。医生可以根据专科和病种需要自行定义录入模板，在软件。医生可以根据专科和病种需要自行定义录入模板，在模板中可以通过单选、多选等交互方法快速录入病人症状、模板中

26、可以通过单选、多选等交互方法快速录入病人症状、体格检查等内容。有些系统还结合医学相关知识，提供医学体格检查等内容。有些系统还结合医学相关知识，提供医学术语相关性录入辅助。术语相关性录入辅助。p近两年，也出现了基于近两年，也出现了基于XMLXML描述的病历录入软件，较好地实描述的病历录入软件，较好地实现了病历的结构化表达和用户自定义结构化模板的功能。基现了病历的结构化表达和用户自定义结构化模板的功能。基于用户定义的病历结构，软件也提供一定程度的统计分析功于用户定义的病历结构，软件也提供一定程度的统计分析功能，一定程度上满足了对病历的科研利用需求。能，一定程度上满足了对病历的科研利用需求。我国电子

27、病历的发展现状：我国电子病历的发展现状：19文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.3.医疗信息覆盖与集成医疗信息覆盖与集成p从调查数据看，在信息化程度较好的医院，目前从调查数据看，在信息化程度较好的医院，目前比较多地实现了病人医嘱、处方、住院病历、检比较多地实现了病人医嘱、处方、住院病历、检验报告的计算机管理，少部分实现了放射影像和验报告的计算机管理，少部分实现了放射影像和检查报告的管理。检查报告的管理。p而在护士临床医疗记录、手术麻醉记录、放射之而在护士临床医疗记录、手术麻醉记录、放射之外的检查报告等方面则较少实现计算机管理。虽外的检查报告等方面则

28、较少实现计算机管理。虽然一些科室已经实现了医疗信息的计算机管理，然一些科室已经实现了医疗信息的计算机管理，但相当多的系统为独立系统，其信息没有进行整但相当多的系统为独立系统，其信息没有进行整体集成，能够在医生工作站上进行集中展现的病体集成，能够在医生工作站上进行集中展现的病人信息覆盖范围有限。人信息覆盖范围有限。我国电子病历的发展现状：我国电子病历的发展现状：20文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。4.4.社区信息化社区信息化p随着社区卫生服务的推进，社区卫生信息化开随着社区卫生服务的推进，社区卫生信息化开始起步。围绕社区卫生服务的需要，上海、北始起步

29、。围绕社区卫生服务的需要，上海、北京、深圳等地开始建立计算机管理的社区居民京、深圳等地开始建立计算机管理的社区居民健康档案。在上海长宁区、北京东城区，已经健康档案。在上海长宁区、北京东城区，已经实现了居民健康档案与一级医疗机构的医疗记实现了居民健康档案与一级医疗机构的医疗记录的共享。但在总体上，电子化的健康档案还录的共享。但在总体上，电子化的健康档案还处于刚刚起步阶段，而实现医疗机构之间的医处于刚刚起步阶段，而实现医疗机构之间的医疗记录共享则还有相当长的路要走。疗记录共享则还有相当长的路要走。我国电子病历的发展现状：我国电子病历的发展现状：21文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当

30、之处，请联系网站或本人删除。5.5.电子病历研究电子病历研究p近几年国内也开展了电子病历方面的研究工作，军队和个近几年国内也开展了电子病历方面的研究工作，军队和个别省市设立了电子病历研究课题，对电子病历系统的组成别省市设立了电子病历研究课题，对电子病历系统的组成架构、信息模型、信息安全等问题展开了研究，也取得了架构、信息模型、信息安全等问题展开了研究，也取得了一定的成果。但总体看，这些研究还比较零散，缺乏整体一定的成果。但总体看，这些研究还比较零散，缺乏整体性和系统性。性和系统性。20052005年，在英特尔、年，在英特尔、GEGE、IBMIBM等公司支持下，等公司支持下，卫生部信息中心牵头成

31、立了电子病历研究委员会，重点开卫生部信息中心牵头成立了电子病历研究委员会，重点开展电子病历标准化的研究工作。其工作思路是：在研究国展电子病历标准化的研究工作。其工作思路是：在研究国外电子病历标准的基础上，逐步选择建立中国的电子病历外电子病历标准的基础上，逐步选择建立中国的电子病历数据共享标准。目前，正在进行的是有关检验结果共享的数据共享标准。目前，正在进行的是有关检验结果共享的标准研究，预计今年标准研究，预计今年1010月份能提出规范草案。从总体上看，月份能提出规范草案。从总体上看，国内医院的电子病历应用处在国内医院的电子病历应用处在HIM SS AnalyticsHIM SS Analyti

32、cs评价模型评价模型的第一阶段和第二阶段之间，个别功能具备第三阶段特征。的第一阶段和第二阶段之间，个别功能具备第三阶段特征。我国电子病历的发展现状：我国电子病历的发展现状：22文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。电子病历目的电子病历目的:纸质病历纸质病历:探索和发现问题探索和发现问题信息的初级利用，最主要的受益人是病人信息的初级利用，最主要的受益人是病人和医师和医师电子病历电子病历:解决问题解决问题 信息的二次利用，更多人获益信息的二次利用，更多人获益23文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。电子病历不是电子化的

33、纸质病历。电子病历不是电子化的纸质病历。因为因为目前的纸质病历收集的信息不能满足目前的纸质病历收集的信息不能满足电电子病历子病历的二次利用。因此，的二次利用。因此，电子病历电子病历的的设计更强调满足二次利用的需求，如关设计更强调满足二次利用的需求，如关于财务、政策和计划、统计分析，医疗于财务、政策和计划、统计分析，医疗质量认证等方面的信息。质量认证等方面的信息。24文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。电子病历的二次利用主要包括：电子病历的二次利用主要包括：（1）医治的合法性）医治的合法性提供医疗服务的证提供医疗服务的证据；是否符合法律；反映医师的能力。

34、据；是否符合法律；反映医师的能力。（2）质质量量管管理理医医疗疗服服务务质质量量跟跟踪踪研研究究；治疗与操作的监测。治疗与操作的监测。（3）教育与培训。）教育与培训。25文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（4）研究）研究提出和评价新的疾病诊断、预提出和评价新的疾病诊断、预防与治疗、流行病学研究以及人群健康分防与治疗、流行病学研究以及人群健康分析方法。析方法。（5）公共卫生）公共卫生高质量的信息可使我们对高质量的信息可使我们对已有的和潜在的危害公众健康的因素进行已有的和潜在的危害公众健康的因素进行及时有效的管理和决策。及时有效的管理和决策。26文档仅供

35、参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（6）政策制定）政策制定卫生统计分析，趋势分析，卫生统计分析，趋势分析，病例组合分析。病例组合分析。（7）卫生服务管理）卫生服务管理卫生资源的分配与管理，卫生资源的分配与管理，成本管理，报告及出版物，营销战略，企业成本管理，报告及出版物，营销战略，企业风险管理。风险管理。（8）结算）结算/财务财务/费用补偿费用补偿保险机构；政府保险机构；政府机构；基金组织。机构；基金组织。27文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。电子病历特征：电子病历特征：（1）真正以病人为中心，不仅包含病人的）真正

36、以病人为中心，不仅包含病人的自身信息，而且要向所有参与医疗保健活动自身信息，而且要向所有参与医疗保健活动的人提供相关信息，如社区保健、急诊服务、的人提供相关信息，如社区保健、急诊服务、远程医疗等。远程医疗等。这一点不同于以医疗机构为中心的历次这一点不同于以医疗机构为中心的历次就诊或治疗信息记录（门诊或住院病历）。就诊或治疗信息记录（门诊或住院病历）。28文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（2）包含的信息：）包含的信息：观测结果观测结果-已经发生了什么已经发生了什么 处置处置-决定应该做些什么决定应该做些什么 保健计划保健计划-将来应该做些什么将来应该

37、做些什么 29文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（3）电子病历的概括水平具有广泛意义，）电子病历的概括水平具有广泛意义，也就是说，一些专门的信息，比如图像，临也就是说，一些专门的信息，比如图像，临床指南或支持决策的方法都不是电子病历本床指南或支持决策的方法都不是电子病历本身特定的组成部分；应该能够在标准的交互身特定的组成部分；应该能够在标准的交互界面为其它专门系统提供接口。界面为其它专门系统提供接口。30文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（4）是诊断和其它检验数据的）是诊断和其它检验数据的“数据池数据池”。

38、（5）为决策支持、医学研究、卫生行政，统）为决策支持、医学研究、卫生行政，统计机构及其它实体提供临床信息。计机构及其它实体提供临床信息。（6）电子病历是一个长期的，关于病人将要）电子病历是一个长期的，关于病人将要发生什么或将要为病人做什么的信息积累。发生什么或将要为病人做什么的信息积累。31文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。电子病历相关技术电子病历相关技术p数据库与数据库管理系统数据库与数据库管理系统p通信与网络技术通信与网络技术p数据交换技术与术语标准数据交换技术与术语标准p安全技术安全技术p数据挖掘技术数据挖掘技术p图像处理技术图像处理技术p与其

39、它系统集成的接口技术与其它系统集成的接口技术32文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。电子病历的编码及标准化电子病历的编码及标准化(一)HL7 医院电子信息交换标准：pHL7 3.0版结合了XMLp病历信息分三级结构:n描述病历头部信息一级结构n描述病历各组成节二级结构n描述具体内容三级结构33文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（二）DICOM3.0医学数字化影像通信标准（三）HIPAA安全标准HIPAA美国健康保险及责任法案（四）ASTM相关标准美国材料与实验协会E3.11、E1238-94 临床与化验检验信

40、息交换的标准34文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。EPREPR模型的结构化模型的结构化p符合病历书写暂行规定p不同科室，病历内容不同，所以模板也有别。p可用通用的EPR模型p用表格表示：固定、部分可变、完全动态35文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。EPREPR的数据录入的数据录入（1）自然语言处理文本数据：自然语言的自由文本输入。通过自然语言编辑器（WORD、XML等）自由录入。也可通过自然语言识别系统（如OCR、语音识别）输入。36文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删

41、除。（2 2）结构化文本输入）结构化文本输入p在规范结构化模板的前提下，提供术语系统和良好的用户界面，通过人机交互输入。结构化模板可以是静态不便的，也可以是动态可变的。p非文本数据：由检查、检验生成的影像、信号都是非文本数据。在HIS尚不完善的医疗机构中电子化病历要输入这类数据十分困难。医生只能凭借间接报告作为决策支持。在完善的HIS情况下，医生可方便地获取这类影像和信号的原始数据及报告，为诊断决策提供有力支持。37文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。电子病历中的时间表达电子病历中的时间表达病历中标记时间的重要性：1）病人病程随时间演变、医生对疾病的变

42、化随时间而加深、治疗方案中的行为都有特定的时间间隔。2）病历必须对事实做如实反映，过后修改病历是非法的。应通过时间表达事实经过与观点的逐步形成过程。3）医疗行为必须在恰当的前后背景中解释。如医生采取某一行为，某些现象当时未发生，过后才发生。这种情况下，医生对事后看来是不正确的行为是没有责任的。38文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。时间表达的方法：绝对时间或相对时间。（并非绝对时间一定优于相对时间，相对时间明了时间间隔。）注意：病历中时间与其他事件表达的规范性。如应记录，什么时间由谁观察、什么时间由谁录入、什么时间开始应用或执行 等。39文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。电子病历标准的范围电子病历标准的范围40文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。谢谢 谢谢 ！Email:41