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1、Dexmedetomidine右美托咪定-注射液临床应用介绍首都医科大学首都医科大学附属北京友谊医院附属北京友谊医院麻醉科麻醉科 田田 鸣鸣2009.8.232009.8.231 内内 容容1 1 1 1药物作用机制药物作用机制2 2 2 2临床药理作用临床药理作用3 3 3 3麻醉和麻醉和ICUICU的应用的应用4 4 4 4用药方法用药方法5 5 5 5小结小结2 2/16/2023一、药物作用机制一、药物作用机制n n肾上腺素能受体n n突触前膜受体的负反馈作用n n2 受体激动剂的比较n nDex 结合部位和作用3 2/16/2023兴奋肾上腺素兴奋肾上腺素能能受体受体 1b b1 1
2、平滑肌平滑肌突触前突触前平滑肌平滑肌 心脏心脏 2b b2 2舒张舒张HRCO收缩收缩抑制抑制NE释放释放4 2/16/2023突触前的受体-自身受体n n肾上腺素能受体肾上腺素能受体肾上腺素能受体肾上腺素能受体n调节神经介质的释放n激活后降低去甲肾上腺素释放n调节交感神经反应“负反馈环负反馈环”n与2受体结合抑制交感介质的进一步外流（去甲肾上腺素）（去甲肾上腺素）5 2/16/2023 2 激动剂激动剂可乐定可乐定n n选择性选择性:2 2:1 1 200:1 200:1n nt t1/21/2 10 min 10 minn nt t1/21/2 8 hrs 8 hrsn nPO,PO,帖片
3、帖片,硬膜外硬膜外n n抗高血压药抗高血压药n n辅助镇痛辅助镇痛右美托咪定右美托咪定n n选择性选择性:2 2:1 1 1620:1 1620:1n nt t1/21/2 5 min 5 minn nt t1/21/2 2 hrs 2 hrsn n静脉注射液静脉注射液n n镇静镇静-镇痛镇痛n n主要是镇静主要是镇静NNHNClCl可乐宁可乐宁右美托咪定右美托咪定CH3CH3NNCH3HKamibayashi T.Anesthesiology.2000;93:1345.Khan ZP.Anaesthesia.1999;54:1466 2/16/20232 肾上腺素能受体亚型 2 肾上腺素能受
4、体n 突触前突触前突触前突触前n n 2A 2A 镇静镇静镇静镇静/催眠催眠催眠催眠/镇痛镇痛镇痛镇痛/交感神经阻滞交感神经阻滞交感神经阻滞交感神经阻滞/空间记忆空间记忆空间记忆空间记忆n n 2B 2B 血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩/抗寒战抗寒战抗寒战抗寒战/利尿利尿利尿利尿n n 2C 2C 学习和惊吓反应学习和惊吓反应学习和惊吓反应学习和惊吓反应7 2/16/2023 2A?2A 2A 2A 2AAnxiolysis 2B 2BX X 2BXPhysiology of Physiology of 2 2 AdrenoceptorsAdrenoceptors 2 2-Receptor
5、Subtypes-Receptor Subtypes药理作用部位和机制药理作用部位和机制n n脑干的脑干的蓝斑核蓝斑核蓝斑核蓝斑核是该药是该药镇静镇静和和抗焦虑抗焦虑的部位的部位也是抑制交感也是抑制交感活性的部位。活性的部位。n n镇痛镇痛作用源于作用源于脊髓脊髓脊髓脊髓以及外周以及外周部位。部位。n n在在心脏心脏心脏心脏，该药，该药降低心动过速降低心动过速和促发和促发心动过心动过缓缓。n n在在外周外周外周外周通过交通过交感抑制产生持感抑制产生持续的续的血管扩张血管扩张，短暂的短暂的血管收血管收缩缩是药物直接是药物直接对平滑肌受体对平滑肌受体的作用。的作用。n n利尿利尿利尿利尿和和抗肌颤
6、抗肌颤抗肌颤抗肌颤作用的机理仍作用的机理仍不清楚。不清楚。AnesthesiologyAnesthesiology.2000;93:1345.2000;93:1345.8 2/16/2023右美托咪定右美托咪定 2 2-受体激动药效受体激动药效剂量依赖性镇静和抗焦虑（脑和蓝斑核）镇痛（脊髓和脊髓上部位）减少血浆儿茶酚胺浓度中枢性降压和减慢心率利尿（抑制ADH分泌和拮抗ADH肾小管作用）抑制涎腺分泌9 2/16/2023二、临床药理作用二、临床药理作用n n镇静催眠，可唤醒n n抑制应激反应n n降低血压，减慢心率n n抗寒战n n止涎10 2/16/2023镇静催眠药n n作用机制不同n n
7、2 2 2 2 激动剂作用于激动剂作用于激动剂作用于激动剂作用于 脑干脑干脑干脑干 自然非动眼睡眠自然非动眼睡眠自然非动眼睡眠自然非动眼睡眠 唤醒系统功能存在唤醒系统功能存在唤醒系统功能存在唤醒系统功能存在n n拟拟拟拟GABAGABA药物作用于药物作用于药物作用于药物作用于下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑 非自然睡眠非自然睡眠非自然睡眠非自然睡眠11 2/16/2023自然睡眠的潜在优势n n睡眠剥夺睡眠剥夺（sleep deprivationsleep deprivation，SDSD）n n各种各种原因原因原因原因引起的睡眠丢失引起的睡眠丢失状态状态状态状态，引起多种功能异常：，引起多种功能异常
8、：，引起多种功能异常：，引起多种功能异常：n n认知功能认知功能认知功能认知功能n n情绪情绪情绪情绪n n学习记忆学习记忆学习记忆学习记忆n n免疫功能等免疫功能等免疫功能等免疫功能等n n自然睡眠有助于复元与修整自然睡眠有助于复元与修整 12 2/16/2023可保持觉醒系统活性的镇静可保持觉醒系统活性的镇静具有以下潜在优势具有以下潜在优势n n合作合作合作合作n n对医护人员有回应对医护人员有回应对医护人员有回应对医护人员有回应n n镇痛剂需要量镇痛剂需要量镇痛剂需要量镇痛剂需要量n n物理治疗物理治疗物理治疗物理治疗n n有助于评估系统功能有助于评估系统功能有助于评估系统功能有助于评估
9、系统功能n n呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统n n神经系统神经系统神经系统神经系统n n隔绝感减轻隔绝感减轻隔绝感减轻隔绝感减轻n n维持镇静维持镇静维持镇静维持镇静 同时能够被唤醒同时能够被唤醒同时能够被唤醒同时能够被唤醒 Kress et al NEJM,2000 Kress et al NEJM,200013 2/16/2023健康志愿者:高浓度n n血药浓度比临床范围高8-10倍 志愿者能够维持呼吸驱动力n n动脉血氧不变n nEtCO2有一定程度的逐渐升高n n从基础值的从基础值的43mm Hg 43mm Hg 升至升至 47mm Hg 47mm Hg Ebert TJ et al
10、 Anesthesiology 2000;93:382-39414 2/16/2023无呼吸抑制15 2/16/2023n n快速快速给予给予 1g/kg 1g/kg 右美托咪定，短暂的高血压，右美托咪定，短暂的高血压，反射性地降低心率反射性地降低心率n n直接激活血管平滑肌内的直接激活血管平滑肌内的2BAR2BAR，产生，产生血管收缩血管收缩n n缓慢缓慢给药超过给药超过10 min10 min，可以减弱这种高血压反，可以减弱这种高血压反应。其后由于中枢性抗交感和增加迷走活性，应。其后由于中枢性抗交感和增加迷走活性，血压和心率血压和心率可发生可发生中度下降中度下降n n类似神经节阻滞作用，增
11、强类似神经节阻滞作用，增强抗交感抗交感效果效果抗交感稳定循环系统抗交感稳定循环系统16 2/16/2023 右美托咪定右美托咪定-血流动力学血流动力学低剂量n n阻断交感活性阻断交感活性阻断交感活性阻断交感活性n n主要作用主要作用主要作用主要作用:低血压低血压低血压低血压n n降低循环中儿茶酚胺的含量降低循环中儿茶酚胺的含量降低循环中儿茶酚胺的含量降低循环中儿茶酚胺的含量n n降低外周神经节神经递质的传递降低外周神经节神经递质的传递降低外周神经节神经递质的传递降低外周神经节神经递质的传递17 2/16/2023右美托咪定右美托咪定-血流动力学血流动力学高剂量高剂量 血压升高血压升高血压升高血
12、压升高 -2B2B 激活激活激活激活 1 1 激活激活激活激活 Ebert,Anesthesiology,2000血管收缩血管收缩18 2/16/2023右美托咪定右美托咪定-血流动力学血流动力学 剂量依赖性地减慢心率 交感张力交感张力 迷走张力迷走张力 19 2/16/2023右美托咪定右美托咪定n n呼吸功能呼吸功能 无明显呼吸抑制无明显呼吸抑制无明显呼吸抑制无明显呼吸抑制 支气管扩张（图）支气管扩张（图）支气管扩张（图）支气管扩张（图）n n肾脏功能肾脏功能 利尿作用利尿作用利尿作用利尿作用 n n肾脏交感神经递质肾脏交感神经递质肾脏交感神经递质肾脏交感神经递质 肾素肾素肾素肾素 血管加
13、压素血管加压素血管加压素血管加压素 n n抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素 n n心房利钠肽心房利钠肽心房利钠肽心房利钠肽 20 2/16/2023右美托咪定解除狗的支气管收缩Anesthesiology 2004;100:359-63Anesthesiology 2004;100:359-63组胺组胺21 2/16/2023右美托咪定右美托咪定n 内分泌内分泌 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 胰岛素胰岛素 皮质醇皮质醇 生长激素生长激素n n 胃肠道胃肠道 唾液唾液分泌分泌 肠蠕动肠蠕动22 2/16/2023右美托咪定右美托咪定遗忘遗忘催眠催眠抗焦虑抗焦虑镇痛镇痛23 2/16/2023
14、右美托咪定右美托咪定呼吸稳定呼吸稳定心血管稳定心血管稳定止涎止涎24 2/16/2023三、麻醉和三、麻醉和ICU的应用的应用n n适应证适应证n n临床麻醉中的应用临床麻醉中的应用n抑制应激，稳定循环n辅助麻醉，减少麻醉药用量n有助于拔管的平稳n n抗寒战抗寒战n开颅术中唤醒n nICUICU的应用的应用n n镇静催眠镇静催眠n n辅助拔管辅助拔管n n副作用和注意事项副作用和注意事项25 2/16/2023MEDLINE检索目前临床主要应用检索目前临床主要应用1.1.全麻结束时平稳拔管全麻结束时平稳拔管2.2.麻醉中稳定血液动力学，降低心血管事件发生率，麻醉中稳定血液动力学，降低心血管事件
15、发生率，降低死亡率降低死亡率3.3.开颅术中需要唤醒开颅术中需要唤醒4.4.节俭全麻用药量，降低不良反应，提高麻醉质量节俭全麻用药量，降低不良反应，提高麻醉质量5.5.辅助局部麻醉，降低不良反应辅助局部麻醉，降低不良反应6.6.ICUICU机械通气患者的镇静机械通气患者的镇静7.7.非手术操作的镇静，如胃肠镜、骨髓穿刺等非手术操作的镇静，如胃肠镜、骨髓穿刺等8.8.眼科手术，降低眼压眼科手术，降低眼压9.9.肥胖病人（困难气道）插管肥胖病人（困难气道）插管26 2/16/2023右美托咪定右美托咪定适应症适应症n1999年FDA批准ICUICU镇静镇静n24小时内的机械通气患者拔管前后连续使用
16、n2008年FDA批准操作镇静操作镇静n用于非插管患者在手术和其他操作过程的镇静n2009年6月SFDA批准用于全麻患者气管插管全麻患者气管插管和机械通气时的镇静和机械通气时的镇静27 2/16/2023麻醉的范围麻醉的范围n n眼科手术眼科手术n n血管手术血管手术n n控制性降压控制性降压n n传统的传统的 CABGn n非体外循环非体外循环 CABGn n功能性神经外科手术功能性神经外科手术28 2/16/2023麻醉前用药麻醉前用药n n作为术前用药减轻焦虑提供镇静作为术前用药减轻焦虑提供镇静作为术前用药减轻焦虑提供镇静作为术前用药减轻焦虑提供镇静 n n预防喉镜检查及支气管镜检查引起
17、心律失常和心肌缺血预防喉镜检查及支气管镜检查引起心律失常和心肌缺血预防喉镜检查及支气管镜检查引起心律失常和心肌缺血预防喉镜检查及支气管镜检查引起心律失常和心肌缺血 n n抑制气管插管引起交感反应抑制气管插管引起交感反应抑制气管插管引起交感反应抑制气管插管引起交感反应n n困难气道的镇静困难气道的镇静困难气道的镇静困难气道的镇静n n减少诱导药物用量减少诱导药物用量减少诱导药物用量减少诱导药物用量n n减少围术期心血管发病率和死亡率减少围术期心血管发病率和死亡率减少围术期心血管发病率和死亡率减少围术期心血管发病率和死亡率29 2/16/2023麻醉中辅助用药麻醉中辅助用药n n降低降低降低降低M
18、ACMACn n减少麻醉药物用量减少麻醉药物用量减少麻醉药物用量减少麻醉药物用量n n减少术中有害的交感刺激和血流动力学改变减少术中有害的交感刺激和血流动力学改变减少术中有害的交感刺激和血流动力学改变减少术中有害的交感刺激和血流动力学改变n n防止苏醒期的心动过速和高血压防止苏醒期的心动过速和高血压防止苏醒期的心动过速和高血压防止苏醒期的心动过速和高血压n n预防寒颤预防寒颤预防寒颤预防寒颤30 2/16/2023有效抑制围麻醉期异常的血浆去甲肾上腺素31 2/16/2023麻醉中维持循环系统的稳定32 2/16/2023有效抑制围麻醉期异常的心率增快33 2/16/2023有效抑制围麻醉期异
19、常的血压增高34 2/16/2023有效改善手术患者的预后35 2/16/2023显著减少丙泊酚用量且无呼吸抑制36 2/16/2023显著减少镇痛药、麻醉药用量37 2/16/2023右美托咪定辅助麻醉38 2/16/2023n n2 2 激动剂激动剂辅助辅助局麻局麻药药n n用于椎管内麻醉用于椎管内麻醉,可有效减少局可有效减少局麻麻药药的用量。的用量。n n加入右美托咪加入右美托咪定定 3g3g缩短运动神经阻滞的起效时间缩短运动神经阻滞的起效时间能能延长运动与感觉神经阻滞持续延长运动与感觉神经阻滞持续时间时间辅助局麻药的作用39 2/16/2023麻醉恢复期平稳拔管麻醉恢复期平稳拔管40
20、2/16/2023应激下拔管的并发症应激下拔管的并发症41 2/16/2023血浆靶浓度为血浆靶浓度为0.4 ng/mL0.4 ng/mL的的 Dex Dex 使寒战阈值降使寒战阈值降低低 2 术中泵入术中泵入 Dex 1g/kg,Dex 1g/kg,明显降低术后寒战的发明显降低术后寒战的发生率生率(15%vs 55%)(15%vs 55%)Dex Dex 对吸入麻醉引起的术后躁动有效对吸入麻醉引起的术后躁动有效术后应用预防寒战和术后躁动42 2/16/2023n n右美托咪定可同时具有的特点：n n镇痛和镇静作用n n没有呼吸抑制n n并容易被唤醒n n减少抗高血压药神经外科神经外科手术中独
21、特的优势手术中独特的优势43 2/16/2023n n右美托咪定监护麻醉右美托咪定监护麻醉,能达到适度镇静、轻度镇痛、能达到适度镇静、轻度镇痛、避免不适当体动的目的避免不适当体动的目的;n n术中不需要或仅需补充少量镇痛药术中不需要或仅需补充少量镇痛药,患者可保持配合患者可保持配合检查的能力。检查的能力。n n且右美托咪定不影响单细胞微电极的记录且右美托咪定不影响单细胞微电极的记录开颅术中进行皮层成像立体定位44 2/16/2023右美托咪定-神经保护作用n n抑制去甲肾上腺素释放引起的缺血n n防止局灶缺血后迟发性神经元死亡n n右美托咪定使总缺血体积降低40%n n增强星状细胞对谷氨酰胺氧
22、化代谢 45 2/16/20231.1.自身疾病自身伤病的疼痛，各种有创诊治操作自身伤病的疼痛，各种有创诊治操作2.2.环境因素病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音，睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世噪音，睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世3.3.隐匿性疼痛气管插管及其它各种插管，长时间卧床气管插管及其它各种插管，长时间卧床 4.4.对未来的忧虑对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心与担心 ICU 病人处于应激环境中病人处于应激环境中46 2/16/2023ICU 患者躁动的主要原因n n疼痛疼痛n
23、 n定向力障碍定向力障碍n n机械通气、正压通气机械通气、正压通气n n麻醉剂的残留作用麻醉剂的残留作用n n失眠失眠n n焦虑焦虑47 2/16/2023n n患者舒适n n控制疼痛n n利于护理n n减少氧耗n n抗焦虑遗忘n n利于机械通气n n抑制不良自主神经和血流动力学反应 ICU镇静的目标镇静的目标48 2/16/20235060708090100pre102030405060 tests0.51tests1.5234testsModerateLowPlaceboInfusion Period(min)Recovery Period(hr)BIS Hall,Anesth Analg
24、,2000右美托咪定右美托咪定:ICU 从镇静中唤醒从镇静中唤醒49 2/16/2023 咪唑安定咪唑安定丙泊酚丙泊酚阿片类阿片类呼吸抑制呼吸抑制 x x x过度镇静x x x定向力障碍x x x 增加迷走张力(减慢 HR)x便 秘x其他镇静药的其他镇静药的副作用副作用50 2/16/2023咪唑安定咪唑安定咪唑安定咪唑安定丙泊酚丙泊酚丙泊酚丙泊酚阿片类阿片类阿片类阿片类右美托咪定右美托咪定右美托咪定右美托咪定提高呼吸稳定性提高呼吸稳定性提高呼吸稳定性提高呼吸稳定性+抗焦虑抗焦虑抗焦虑抗焦虑+催眠催眠催眠催眠+镇痛镇痛镇痛镇痛+遗忘遗忘遗忘遗忘+镇静期间可唤醒镇静期间可唤醒镇静期间可唤醒镇静期
25、间可唤醒能力能力能力能力+机械通气时机械通气时镇静药物临床作用镇静药物临床作用51 2/16/2023SedationSedationHypnosisHypnosisAnxiolysisAmnesiaAnalgesiaBenzodiazepinesBenzodiazepines52 2/16/2023SedationSedationAnalgesiaOpioidsOpioidsHypnosisAnxiolysisAmnesia53 2/16/20232 AgonistsAgonistsSedationSedationAnalgesiaHypnosisAnxiolysisAmnesia54 2/
26、16/2023ICU多中心研究发现应用右美托咪定减少吗啡需要量减少吗啡需要量对呼吸频率、氧饱和度、撤机准备时间及拔管对呼吸频率、氧饱和度、撤机准备时间及拔管时间时间，均无影响均无影响。ICU患者拔管管理的应用55 2/16/2023可使撤机失败的患者顺利撤机56 2/16/2023临床常见不良反应？临床常见不良反应？n低血压、心动过缓、口干低血压、心动过缓、口干n处理：n减少或停止本品输注n加快补液n抬高下肢n使用升压药n阿托品治疗此种心动过缓多有效57 2/16/2023临床常见不良反应？临床常见不良反应？n暂时性高血压n主要发生在给负荷剂量期间n通常不需要治疗n降低负荷输注速度即可58 2
27、/16/2023Dex 慎用于：慎用于：1.1.高龄病人高龄病人2.2.低血容量低血容量3.3.传导障碍传导障碍4.4.肝肾功能不全肝肾功能不全5.5.糖尿病或慢性高血压糖尿病或慢性高血压6.6.使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物7.7.小儿和孕妇（缺乏研究资料）小儿和孕妇（缺乏研究资料）59 2/16/2023前瞻性、多中心、随机分组、双盲、安慰剂对照北京大学第一医院北京大学第一医院中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院第三军医大学第一附属医院第三军医大学第一附属医院温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院苏州大学附属第一医院苏州大学附属第
28、一医院上海市第一人民医院上海市第一人民医院四川大学华西医院四川大学华西医院河北省人民医院河北省人民医院上海长海医院上海长海医院上海交通大学医学院附属仁济医院上海交通大学医学院附属仁济医院南京医科大学流行病与卫生统计学系南京医科大学流行病与卫生统计学系60 2/16/2023右美托咪定 III 期临床试验需要追加的吗啡剂量与安慰剂相比右美托嘧定明显减少需要追加的镇痛药物（吗啡）的用量与安慰剂相比右美托嘧定明显减少需要追加的镇痛药物（吗啡）的用量61 2/16/2023试验结论1.1.具有明显的镇静、降低心率、温和地降低血压2.2.有效抑制气管插管应激反应，具有麻醉辅助作用3.3.不良反应短暂且轻
29、微，显示良好的安全性62 2/16/2023四、用药方法四、用药方法n n药效及药代参数n n药物配制n n负荷量n n维持量63 2/16/2023药效和药代参数药效和药代参数n n起效时间起效时间抗高血压和镇痛抗高血压和镇痛30min30minn n达达峰时间峰时间 60 90min60 90minn n作用时间作用时间 2.5 4h2.5 4hn n生物利用度生物利用度 肌注：肌注：73%73%n n蛋白结合蛋白结合94%94%n n代谢代谢 肝酶肝酶 P450 P450 葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸n n排泄排泄 尿：尿：95%95%、大便：、大便：4%4%n n分布半衰期分布半衰期 5min
30、5minn n消除半衰期消除半衰期 2 5h2 5h64 2/16/2023 【规格规格】2ml2002ml200 g(g(按右美托咪定计按右美托咪定计)【包装包装】西林瓶包装。西林瓶包装。5 5瓶瓶/盒盒药物配制药物配制n使用前以0.9%的氯化钠注射液稀释n负荷量和维持量均使用4g/ml浓度n实际操作：Dex 1支(2mL)+48ml NSn轻轻摇匀,安装注射泵上使用65 2/16/2023药物用法药物用法负荷量：负荷量：1 g/kg iv 10 min维持量：维持量：0.2 0.7 g/kg/hr使用输注泵使用输注泵,不要推注不要推注！滴定至药效滴定至药效肝肾功能不全适当减量肝肾功能不全适
31、当减量66 2/16/2023举例：如 50kg 患者：n配制方法：2ml+48ml=50ml;n药物浓度：200 g50ml=4g/mln负荷量负荷量:1 g/kg；50 kg=50 g n负荷容量：50 g 4g/ml=12.5mln输注时间：10minn设定注射泵：12.5ml/10min 或 75ml/h（10min内）67 2/16/2023举例：如 50kg 患者：n维持量维持量:0.20.7 g/kg n观察患者如达到 0.6 g/kg/h时，镇静已达到临床要求，此剂量即为该患者麻醉时的维持剂量n50 kg0.6 g/kg/h=30 g/hn30 g/h4 g/ml=7.5ml/hn设定注射泵：7.5ml/h 维持给药68 2/16/2023小小 结结n n右美托咪定具有有益的临床特性右美托咪定具有有益的临床特性 降低交感神经活性降低交感神经活性 防止应激反应防止应激反应 镇静催眠和镇痛镇静催眠和镇痛n n右美托咪定用于麻醉右美托咪定用于麻醉 血流动力学平稳血流动力学平稳 减少麻醉和镇痛药用量减少麻醉和镇痛药用量 抗寒战抗寒战n n右美托咪定用于右美托咪定用于ICUICU 镇静镇痛抗焦虑镇静镇痛抗焦虑 易于唤醒易于唤醒 无呼吸抑制无呼吸抑制69 2/16/2023右美托咪定麻醉医师的新选择！谢谢 谢谢！70