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1、 国内外文献报道住院患者入院时 约有约有30-40%30-40%处于营养不良处于营养不良状态。状态。背景1一 机体存在高分解，高代谢状况 二 营养物代谢的特殊变化 危重病人代谢特点2 并发症增加并发症增加并发症增加并发症增加 伤口愈合延迟伤口愈合延迟伤口愈合延迟伤口愈合延迟 吸收不良吸收不良吸收不良吸收不良 死亡率增加死亡率增加死亡率增加死亡率增加 住院期延长住院期延长住院期延长住院期延长医疗费用增高医疗费用增高营养摄入营养摄入营养消耗营养消耗营养需求营养需求营养不良营养不良并发症并发症疾病疾病营养不良的结果：营养不良的结果：营养不良造成的危害营养不良造成的危害重症患者重症患者营养不良营养不良
2、免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗需要营养支持治疗1 1、综合营养支持措施：、综合营养支持措施：以保护脏器功能为根本目的，以纠正代谢功能紊乱，提供合理营养底物，调节炎症免疫反应和促进创伤愈合为目标 、目目标包括：标包括：纠正营养物的异常代谢提供合理的营养底物，尽可能将机体组织的分解降至合理的水平，预防和减轻营养不良的发生通过特殊营养物调节机体的炎症免疫反应，改善肠黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌易位营养支持并不能完全阻止和逆转重症患者严重应激的分 解代谢状态和人体组成改变
3、危重患者营养支持目的5营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteral nutrition,PN)肠内营养(Enteral nutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养肠内营养肠外营养肠外营养欧洲欧洲8：1美国美国10：1中国中国1：20临床营养的现状临床营养的现状肠外营养的应用指征肠外营养的应用指征适用患者类型胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道的重症患者存在有尚未控制的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用对象1.不能耐受肠内的重症患者2.肠内营养禁忌的重症患者
4、中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素原则为If the gut works,use it.当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。国内提倡当肠道有功能且能安全使用时就应用它。肠内营养支持的定义9肠内营养的优点肠内营养的优点六大临床优势提供全面、均衡的营养保护胃肠结构和肠粘膜屏障保护肝脏功能刺激免疫球蛋白和胃肠激素分泌促进蛋白质合成更经济、更安全肠内营养的适应症肠内营养的适应症危重病患者，急、慢性胰腺炎危重病患者，急、慢性胰腺炎大型胃肠手术，肠瘘、短肠综大型胃肠手术，肠瘘、短肠综合征合征肝硬化、肝外伤、肝移植
5、，肝硬化、肝外伤、肝移植，溃疡性结肠炎、克罗恩病溃疡性结肠炎、克罗恩病 1 1 2 2 3 3 4 4肿瘤病患者、脑卒中患者肿瘤病患者、脑卒中患者肠内营养制剂的分类肠内营养制剂的分类中文名称中文名称英文名称英文名称剂型剂型氨基酸型肠内营养氨基酸型肠内营养剂剂Enteral Nutrition(Amino Acid)口服散剂口服散剂短肽型肠内营养剂短肽型肠内营养剂(百普系列百普系列)Enteral Nutrition(Short Peptide)口服散剂口服散剂口服液体剂口服液体剂整蛋白型肠内营养整蛋白型肠内营养剂剂Enteral Nutrition(Intracted-Protein)口服散剂
6、口服散剂口服液体剂口服液体剂疾病特异型肠内营疾病特异型肠内营养剂养剂Enteral Nutrition(Disease Specific)口服散剂口服散剂肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。能量需求计算（给药剂量）能量需求计算（给药剂量）吴肇汉主编,2001年10月第1版,P.305 热量热量(kcal/kg/day)基本需要量基本需要量2
7、5 中度应激中度应激25-30 重度应激重度应激30-35 输注速度（管饲病人）开始时滴注速度较慢，为25-40毫升/小时。胃内喂养开始时，每3-4小时检查病人的耐受性（如胃储留量）。空肠喂养，每4-6小时诊视病人1次。如病人无不适，可每12-24小时增加500毫升。一般逐渐增加输注速度至100-125毫升/小时。用肠内营养输液泵（复尔凯800）控制下24小时持续输注为佳。安全性及有效性安全性及有效性 重要指标是胃肠道有无潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃体的允许潴留量应200ml。胃肠造口管的允许潴留量应100ml。肠内营养治疗的途径(1)经鼻胃管途径（NG）常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经
8、短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：鼻咽部刺激、返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加经鼻十二指肠/空肠置管(ND/NJ)优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液营养液渗透压不宜过高渗透压不宜过高肠内营养治疗的途径(2)经皮内镜下胃造口 PEG指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好胃排空良好的重症患者胃造口螺旋型空肠管 PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，
9、可长期留置优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者肠内营养的管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间6周?管饲喂养肠内营养注意事项四度：角度温度浓度速度一注意：监测胃内残留量三冲洗：给药前后鼻饲前后定时冲洗肠内营养的并发症肠内营养的并发症p机械性并发症：喂养管堵塞，鼻咽、食道、胃粘膜损伤喂养管堵塞，鼻咽、食道、胃粘膜损伤；p胃肠性并发症最常见；1.腹泻：发生率发生率10-20，与，与EN渗透压过
10、高、输注速度过快、脂渗透压过高、输注速度过快、脂 肪吸收不良、营养液温度过低、低蛋白血症、营养液污肪吸收不良、营养液温度过低、低蛋白血症、营养液污 染等有关染等有关 2.腹胀、呕吐：与胃肠功能未完全恢复、输注速度过快营养液中与胃肠功能未完全恢复、输注速度过快营养液中 脂肪含量过多有关；脂肪含量过多有关；p代谢性并发症：高低血糖、水钠潴留、低磷血症、高低血糖、水钠潴留、低磷血症、CO2潴留等；潴留等；p吸入性肺炎最严重：幽门后喂养可减少误吸危险：幽门后喂养可减少误吸危险；肠内营养的并发症机械性并发症原因：喂养管堵塞，鼻咽、食喂养管堵塞，鼻咽、食 道、胃粘膜损伤、压疮道、胃粘膜损伤、压疮处理：三冲
11、洗 更换直径小、质地软的喂养管 关注喂养管的护理 定期更换喂养管肠内营养的并发症胃肠道并发症腹泻、腹胀1.营养液输入过量2.输入速度过快3.鼻饲温度太低4.营养液污染5.低蛋白血症6.不能耐受乳糖7.胃肠道感染2.降低/控制速度4.保持营养液无菌和输注系统的无菌5.积极纠正低蛋白血症6.给予不含乳糖配方的营养液1.喂养速度从25ml/h开始，逐渐增加7.积极抗感染恢复肠内正常菌群3.室温下使用或使用加温器肠内营养的并发症吸入性肺炎误吸1.床头未抬高2.喂养管位置不当3.高危病人的返流4.喂养管太粗（常导致胃、食管括约肌反射）5.胃排空延迟或胃潴留 2.输入前及输入中应鉴别 及调整喂养管的位置
12、4.改用较细、较软的鼻饲管 5.定时监测胃内残留量，大于200ml，停止输入或减慢速度1.输注中床头抬高30-45 3.改用胃造口或空肠造口置管纽迪希亚系列产品能够满足不同患者临床营养的需求领导先进医学营养，推动疾病完美治疗领导先进医学营养，推动疾病完美治疗能全力能全力百普力百普力/素素康全力康全力康全甘康全甘能全素能全素纽迪希亚有完整的肠内营养输注产品纽迪希亚有完整的肠内营养输注产品病例一患者赖XX，女，22岁，1.6m，55kg，2011-3-29入院。主诉：发热伴头痛11天，抽搐9天，精神异常6天。查体：持续镇静状态，GCS评分6分（E1V1M4），神经系统检查未见明显阳性体征。头颅CT
13、未见明显异常。外院脑脊液：细胞数250，单核细胞60%，多核细胞40%。ALB：36.9g/L入院诊断：1、症状性癫痫；2、颅内感染：病毒性脑炎；3、肺部感染。入院后予抗病毒、抗癫痫治疗，先后给予力月西、丙戊酸 钠、鲁米那、左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪等抗癫痫药 物，效果欠佳。患者表现为部分性癫痫继发全面发作，之后症状逐渐加重 诊断为顽固性癫痫，癫痫持续状态，肺部感染加大镇静药物用量，行长程视频脑电监测、气管插管、呼吸机辅助通气。第一阶段治疗第一阶段治疗2011-3-29至2011-4-5第一阶段治疗结果第一阶段治疗结果入院后一周内白蛋白明显下降（36.925g/L）第一阶段治疗结果第一阶段治
14、疗结果患者入院时身高1.6m，55kg，BMI=21.5，发病前体重不详发热伴头痛11天，抽搐9天，精神异常6天入院，追问家属，患者自发病以来未正常进食，估计日进食量为正常时的1/4,且入院后1W内未给予营养支持，故患者故患者18天未得到有效营养支持。天未得到有效营养支持。白蛋白的半衰期约为20天，不能及时反映营养状态的变化，患者入院1W后白蛋白由36.9g/L下降至25g/L，提示已达到重度营养不良已达到重度营养不良；未查前白蛋白水平。入院时忽略了营养筛查和营养不良的诊断，应为每位入院患者在入院时及时进行营养状态评估。考虑原因：？考虑原因：？p Who？哪些患者需要进行肠内营养治疗？已存在营
15、养不良，或NRS2002评分3分者，均需要进行营养治疗。需要进行营养治疗的指征需要进行营养治疗的指征如患者被安排大手术，则要考虑预防性的营养治疗计划，以避免大手术时伴随的营养风险。预防性的营养治疗计划预防性的营养治疗计划营养治疗的指征营养治疗的指征营养不良的诊断标准营养不良的诊断标准评定指评定指标标正常范正常范围围营养不良营养不良轻度轻度中度中度重度重度白蛋白白蛋白(g/L)3530-3425-2925前白蛋前白蛋白白(mg/L)180160-180120-160120营养风险筛查营养风险筛查（NRS 2002）A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持及预后如何。BMI5%在之
16、前的一周中摄入量在之前的一周中摄入量为正常的为正常的50%75%轻度（轻度（1分）分）臀部骨折臀部骨折 慢性疾病伴随慢性疾病伴随着急性的并发症着急性的并发症 肝硬肝硬化化 COPD 长期血透长期血透 糖尿病糖尿病 肿瘤肿瘤中度（中度（2分）分）2个月体重丢失个月体重丢失5%BMI18.5-20.5及一般状况及一般状况差差 在之前的一周中摄入量在之前的一周中摄入量为正常的为正常的25%-50%中度（中度（2分）分）大的腹部手术大的腹部手术 中风应激中风应激状况状况 血液系统的恶性血液系统的恶性肿瘤肿瘤重度（重度（3分）分）1个月体重丢失个月体重丢失5%（15%3个月）个月）BMI18.5及一般状
17、况差及一般状况差 在之前的一周摄入量为在之前的一周摄入量为正常的正常的025%重度（重度（3分）分）头部损伤头部损伤 骨髓移植骨髓移植 ICU病人病人营养评分营养评分 +疾病评分疾病评分 +年龄评分年龄评分 =总分总分年龄年龄 ：如果如果70岁者，加岁者，加1分分 本例患者入院时营养状态总分本例患者入院时营养状态总分=3+3+0=6分分B.营养筛选复筛表营养筛选复筛表(N-2)（1 1）总评分）总评分 3 3分：分：表明患者有营养风险，即应该使用营养支持。表明患者有营养风险，即应该使用营养支持。（2 2）总评分）总评分3 3分：每周复查营养评定。分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果以后复查
18、的结果如果 3 3分，即进入营养支持程序。分，即进入营养支持程序。（3 3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2 2分）评分，分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3 3分）。分）。虽然入院时的营养不良状态评估为正常，但通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总分=6分），需及时进行营养支持治疗营养状态营养状态评分结果与营养风险的关系评分结果与营养风险的关系pWhen？When to start Enternal Nutrition Therapy？何时启动肠内营养
19、治疗？A4.Enteral feeding should be started early within the first 24-48 hours following admission.(Grade:C)The feedings should be advanced toward goal over the next 48-72 hours.(Grade:E)入院入院 24-48h 24-48h 内要启动肠内营养，在内要启动肠内营养，在2-32-3天内达到目标剂量。天内达到目标剂量。美国肠外肠内营养治疗指南美国肠外肠内营养治疗指南Martindale RG,Crit Care Med 20
20、09;37:1757-61.A6.In the ICU patient population,neither the presence nor absence of bowel sounds nor evidence of passage of flatus and stool is required for the initiation of enteral feeding.(Grade:B)肠鸣音以及肠通气不是启动肠内营养必须肠鸣音以及肠通气不是启动肠内营养必须条件条件 A5.In the setting of hemodynamic compromise(patients requiri
21、ng significant hemodynamic support including high dose catecholamine agents,alone or in combination with large volume fluid or blood product resuscitation to maintain cellular perfusion),EN should be withheld until the patient is fully resuscitated and/or stable.(Grade:E)血液动力学不稳定病人，暂停血液动力学不稳定病人，暂停美国
22、肠外肠内营养治疗指南美国肠外肠内营养治疗指南Martindale RG,Crit Care Med 2009;37:1757-61.p What？What is the prescription？给什么，给多少？神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识20092009胃肠道功能正常患者：胃肠道功能正常患者：首选整蛋白标准配方（D级推荐），有条件时选用 含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐）。便秘患者：便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方（D级推荐）。神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识20102010 肠内营养配方选择推荐意见
23、：能全力系列能全力系列是含混合型膳食纤维的整蛋白标准配方临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册（2008版）肠内营养制剂的选择？肠内营养制剂的选择？本例患者胃肠道功能基本正常，胃肠道功能基本正常，肠内营养应首选含混合型膳食纤维的整蛋白标准配方首选含混合型膳食纤维的整蛋白标准配方-能全力能全力。同时本例患者有便秘，能全力所含的膳食纤维还可以双向调节腹泻和便秘。第二阶段加入营养支持治疗第二阶段加入营养支持治疗给予肠内营养治疗，选择含膳食纤维的整蛋白制剂1.0kcal/ml能全力1500ml/d第1天给予500ml，50ml/hr,第2天给予1000ml,75ml/hr,第3天给予1500ml,100ml
24、/hr.第二阶段治疗（第二阶段治疗（1）患者在EN开始第2天出现腹泻、腹胀，第3天明显加重停用EN，2天后消失之后重新开始使用能全力本例患者本例患者EN的起始速度太快的起始速度太快（50ml/hr)患者18天未进食，EN起始速度应控制在起始速度应控制在10-20ml/h，要根据肠道的耐受性逐渐增加剂量，在2-3天内达到全量，而不应该为追求目标摄入量，盲目加快速度。本例患者出现并发症的原因分析本例患者出现并发症的原因分析第三阶段治疗过程第三阶段治疗过程本患者能量目标量的计算：急性期目标量为20-25kcal/kg.d，患者55kg，应给予1100-1375kcal，即1.0kcal/ml的能全力
25、1100-1375ml康复期目标量为25-30kcal/kg.d，患者55kg，应给予1375-1650kcal，即1.0kcal/ml的能全力1650ml2011-4-17重置胃管开始给予能全力，泵入，20ml/h起始，逐渐增加剂量，5天后达到急性期目标量1250ml2011-4-22开始，逐渐增加至康复期目标量1500ml第三阶段治疗结果第三阶段治疗结果患者白蛋白升高：4-17至4-30，白蛋白2835g/L 第三阶段治疗结果第三阶段治疗结果患者白蛋白升高：4-17至4-30，白蛋白2835g/L患者病情稳定，肺部感染控制，逐渐恢复经口摄食，EN逐渐减量至1000ml/d5-4复查白蛋白36.6g/L，拔除气管插管，5-6转普通病房 本例治疗得失本例治疗得失患者入院当时忽略了营养筛查及营养评价，在第一阶段中一直未给予营养支持，导致营养不良持续恶化，原发病控制不佳第二阶段急于求成，EN使用不当，起始输注速度过快且对并发症的处理方式不太合理；导致营养支持效果不佳第三阶段值得肯定，在处理原发病的同时，给予正确的营养支持，加速了患者的康复肠内营养是治疗克罗恩病的最佳方案.doc