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1、程序化镇静的护理首首都都医医科科大大学学附附属属北北京京朝朝阳阳医医院院北北京京呼呼吸吸疾疾病病研研究究所所王王 淑淑 芹芹程序化镇静程序化镇静n以镇痛为基础n有镇静计划和目标n根据镇静深度评分调节镇静剂用量Crit Care Med.2006;34-374 镇静镇痛的监测与评估镇静镇痛的监测与评估 每日唤醒每日唤醒 镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离程序化镇静的实施程序化镇静的实施镇痛的评估（一）镇痛的评估（一）n可交流患者自我报告p数字评分法（NRS）p视觉模拟法(VAS)p语言评分法（VRS）p面部表情评分法(FPS)p术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)镇痛的评估（二）镇痛的评估
2、（二）n不可交流或交流困难患者p认知缺损p镇静 p麻醉p机械通气n需要生理和行为方式的评价n危重症患者中可能缺乏有效性和可靠性镇痛的评估（三）镇痛的评估（三）n成人专用的疼痛评估工具pBPS(The Behavior Pain Scale)pNPS(The Adult Nonverbal Pain Scale)pCPOT(the Critical Care Pain Observation Tool)BPS(The Behavior Pain BPS(The Behavior Pain Scale)Scale)BPSBPS 具体描述具体描述 分值分值面部表情面部表情 放松 1 有点紧张（eg.
3、皱眉）2 紧张（eg.紧闭双眼）3 面部扭曲 4上肢运动上肢运动 无活动 1 部分弯曲 2 全部弯曲（包括手指）3 持久弯曲 4 机械通气顺应程度机械通气顺应程度 耐受 1 有咳嗽但大部分时间能耐受 2 对抗呼吸机 3 通气无法进行 4BPS(The Behavior Pain Scale)是基于三项评分的汇总分数:面部表情 上肢运动 机械通气的顺应程度.缺陷：深度镇静后,对伤害性刺激的反应评分明显下降.因为机械通气的顺应性可能与其它行为不同,有些专家仅仅进行面部表情和上肢运动的评分来评估个体疼痛状态.BPS BPS 特点特点理想的镇静评分系统理想的镇静评分系统n简单、便于记录n确切条款准确描
4、述镇静和躁动程度n指导镇静剂的调节n对ICU病人具有有效性和可靠性现有的评分系统现有的评分系统n主观评分系统pRamsay评分pRiker镇静躁动评分（SAS）p肌肉活动评分法（MAAS）pRichmond镇静躁动评分（RASS）p护士镇静交流评分（NICS）p.n客观评分p脑电双频指数（BIS）p诱发电位p心率变异性p食道下段收缩性主观镇静评分系统比较主观镇静评分系统比较理想的镇静评分系统Ramsay Scale SASMAASRASSNICS简便、便于记录 确切条款准确描述镇静和躁动程度 指导镇静剂的调节 对ICU病人具有有效性和可靠性 其他不同等级间描述区别不大，广泛应用不同等级间描述区
5、别不大适用于外科ICU病人共分为10级,复杂,难记对患者的评估信息容易交流主观评分系统存在的问题主观评分系统存在的问题n主观、不客观n主要描述病人对刺激的运动反应n不适用于使用肌松剂病人n未考虑病人对镇静治疗改变后反应n均未达到理想的镇静程度评分系统要求主观镇静的应用主观镇静的应用应用最多的是应用最多的是Ramsay评分，其次是评分，其次是RASS和和SAS评分；评分；法国镇静各阶段评分的应用Anesthesiology.2007;106:687.主观镇静的应用主观镇静的应用70%8%9%67%67%10%MASS评分GCS评分Ramsay评分SAS评分加拿大各类镇静评分使用的比例Crit C
6、are Med.2006;34:374.RSSRSS的特点的特点n优点优点p简单、易于记录简单、易于记录p广泛应用于临床与研究广泛应用于临床与研究p与其它评分系统一致性好与其它评分系统一致性好p可缩短呼吸机使用时间，不用于使用肌松剂的病人可缩短呼吸机使用时间，不用于使用肌松剂的病人n缺点缺点p无躁动状态评价无躁动状态评价p不同等级间描述区别不大不同等级间描述区别不大p2 25 5分之间难以准确区分分之间难以准确区分脑电双频指数（脑电双频指数（BISBIS）定义：定义：一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为
7、一个量化指标，是一个无单位电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围的简单数值，范围0 0（完全无脑电活动）（完全无脑电活动）100100（清醒状态）（清醒状态）n 6585：患者处睡眠状态n 4065：处于全麻状态n 40：大脑皮层处于抑制状态BISBIS的特点及影响因素的特点及影响因素n特点特点p简单方便，床旁监护同步快捷简单方便，床旁监护同步快捷p客观指标，直观、数字化客观指标，直观、数字化p与咪达唑仑和丙泊酚的镇静深度相关，相关性很好与咪达唑仑和丙泊酚的镇静深度相关，相关性很好n影响因素影响因素p镇静催眠药物镇静催眠药物p骨骼肌的活动骨骼肌的活动p非镇静催眠
8、药：艾司洛尔、肾上腺素非镇静催眠药：艾司洛尔、肾上腺素p体温体温n镇痛目标:（BPS）pBPS6n镇静目标:（RSS）pRSS：3-4镇静镇痛目标设定镇静镇痛目标设定每日唤醒的方法每日唤醒的方法每日定时暂时停止所有镇静药物输注每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少直至患者清醒并能正确回答至少3-43-4个简单问题个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动或者逐渐表现出不适或躁动重新给以镇静并滴定至目标镇静水平（重新给以镇静并滴定至目标镇静水平（RamsayRamsay评分评分3-43-4分分）待脱机条件成熟后停止镇静待脱机条件成熟后停止镇静20002000年由年由KressKre
9、ss提出提出Kress JP,et al.N Engl J Med,2000,342(20):1471-7RamsayRamsay评分（评分（Ramsay Ramsay SadationSadation Scale Scale）分值描述1 病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应每日唤醒指南推荐每日唤醒指南推荐2002年美国镇痛镇静指南推荐：调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级）2
10、006年国内镇痛镇静指南推荐：对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）每日唤醒的风险每日唤醒的风险n引起应激和躁动n引起人机不协调或应激性高血压n引起患者自行拔除气管插管、动静脉置管或其他装置每日唤醒的禁忌症每日唤醒的禁忌症n正在接受肌松剂治疗，或肌松剂仍有药效；n未控制的躁动状态；n可能由于镇静中断加重原发状态的高风险病人（升高颅内压、心肌缺血）；n未达到镇静剂的恒定用量前（一般是24至48小时）；n特殊疾病：哮喘持续状态、严重ARDS、酒精戒断。完全清醒的判断完全清醒的判断n患者至少能正确完成下面四个中的任意三个动作：p呼唤睁眼p遵指令眼睛活动p遵指令握手 p遵指令伸舌头每日唤
11、醒时需观察的指标每日唤醒时需观察的指标基本观察基本观察指标指标病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征（心 率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）特别关注特别关注指标指标（1）呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况（2）镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系Harvey.Am J Crit Care,1996;5(1):7-16Hooper VD,etal.Crit Care Nurs Clin North Am,1997,9(3):395-410镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离大大剂量或量或大大约超超过7天持天持续应用阿片用阿片类镇痛痛药、苯
12、二氮卓、苯二氮卓类药物以及物以及丙泊酚丙泊酚治治疗后，后，应考考虑撤撤药后后戒断症状戒断症状发生的可能性，生的可能性，应该系系统地逐地逐渐减少减少给药剂量量以防止以防止发生戒断症状（生戒断症状（B级）指南推荐指南推荐镇静或静或镇痛痛药：每日按：每日按10%25%剂量量递减减方方 法法防止和避免防止和避免镇静和静和镇痛痛药戒断戒断现象的象的发生生目目 的的注意事项注意事项n各项相关操作必须遵书面医嘱n常规应用保护性约束n医护配合至关重要，尤其实施每日唤醒计划时n抢救时停止镇静，避免影响意识判断可能存在问题可能存在问题n意外拔管的风险顾虑，加大剂量的积极，减剂量困难n镇静过深的多，不足的少RICURICU程序化镇痛镇静流程程序化镇痛镇静流程表格书写表格书写其他镇静镇痛处方其他镇静镇痛处方n丙泊酚:p负荷剂量：每5min静推5g/kg/min 直达目标p持续剂量：5 g/kg/min p不达目标：增减10mg/hn吗啡:p负荷剂量：每5min静推 2 mg 直达目标p 持续剂量：15 mg/hp不达目标：增减1mg/h?2讨论讨论n程序化镇静实施的依从性p给予重视p医护配合p全员培训p循环培训p监督总结