胃癌的综合治疗课件.ppt

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1、胃癌的综合治疗 新发病例新发病例死亡病例死亡病例发展中国家的胃癌发病与死亡现状Ahmedin Jemal,et al.CA CANCER J CLIN 2011;61:6990近年来单纯通过手术提高生存遇到瓶颈标准D2手术可以带来较好的局部控制，甚至III期胃癌患者也可获益，但近年来几项大型研究单纯D2手术5y OS未见提高。Lee HK,et al.Br J Surg 2001;88:1408-12.Sasako et al.Gastric Cancer 1997 pp223-48.Wd.vghtpe.gov.twAJCC Cancer Staging Manual,7th edition,

2、2009Survival rates for surgically resected gastric cancer patients(By clinical stage).放疗科放疗科研究人员研究人员研究人员研究人员肿瘤内科肿瘤内科肿瘤内科肿瘤内科多学科合作病理科病理科病理科病理科其他人员其他人员其他人员其他人员影像科影像科外科外科外科外科胃癌的多学科综合治疗胃癌的综合治疗新辅助放化疗手术手术手术手术新辅助化疗辅助放化疗辅助化疗可切除可切除姑息化疗手术手术手术手术转化性治疗辅助放化疗辅助化疗不可切除不可切除内 容术式之争 尘埃落定胃癌淋巴清扫术从分歧到统一辅助与新辅助治疗的循证之路 辅助化疗证

3、据充分；新辅助化疗初见曙光放射治疗胃癌淋巴结清扫手术D0/D1D1D2 不同地域不同淋巴结清扫手术标准Dutch Trial（2004）:D1 vs D2例数例数并发症并发症死亡率死亡率D138094(25%)15(4%)D2331142(43%)32(10%)P.001.004在总体生存及无进展生存上D2均未显示出优势，且其并发症发生及手术死亡率均明显高于D1！Dutch Trial（2010）:D1 vs D2 D1D2!Lancet Oncology;11 439-449,2010.中国人群 D2(D3)vs D1（TAIWAN Report）D1 D2!吴秋文 Lancet Oncol

4、ogy;7 309-315,2005.JOCG9501:D2 vs D2+PAND D2=D2+PAND!Takeshi Sano,et al.2002 ASCO Annual Meeting随访超过随访超过随访超过随访超过1010年的结果显示在总生存和复发风险方面年的结果显示在总生存和复发风险方面年的结果显示在总生存和复发风险方面年的结果显示在总生存和复发风险方面D2+PANDD2+PAND没有显著差异。没有显著差异。没有显著差异。没有显著差异。D2+PANDD2+PAND在何种类型患者中可能获益仍需探索！在何种类型患者中可能获益仍需探索！在何种类型患者中可能获益仍需探索！在何种类型患者中可

5、能获益仍需探索！胃癌手术治疗结果PatientsNCCH 6,730SNUH4737MSKCC752DGCC331I a91.5939581I b84.6848561II69.3685442III a50.4513728III b30.6311113IV5.41878D2D0/1Lee HK,et al.Br J Surg 2001;88:1408-12.Sasako et al.Gastric Cancer 1997 pp223-48.Karpeh MS et al.Ann Surg 2000;232:362-71.Bonenkamp JJ et al.NEJM 1999;340;908-1

6、4.D2 手术得到指南一致推荐ESMO Practice GuidelinesOkines et al.Ann Oncol 2010;21(suppl 5):v50-v54.ESMONCCN Guidelines NCCNEMR,ESDLocal Segmental Resection(In progress)Modified Lymph Node Dissection：D1+,D1+D2D3(In progress)D2T2T4T2T4T1T1N3N3临床上如何选择临床上如何选择D1/D1+/D2/D3 Is surgery enough？内 容术式之争 尘埃落定胃癌淋巴清扫术从分歧到统一辅

7、助与新辅助治疗的循证之路 辅助化疗证据充分；新辅助化疗初见曙光放射治疗 3个不同地区开展的3种不同治疗方案的临床试验胃癌辅助治疗的新时代胃癌辅助治疗的新时代INT-0116 术后放化疗MAGIC术前+术后三药联合化疗ACTS-GCCLASSIC术后单药/双药化疗Resected stage lb-IV(M0)gastric or OGJadenocarcinoma (n=556)Surgery alone (n=275)Chemoradiation5-FU/LV;4500Gy(n=281)JS Macdonald et al.,N Engl J Med;345 725-730,2001.ROv

8、erall Survival(%)Overall Survival(%)MonthsMonthsChemoradiationChemoradiationSurgery aloneSurgery alone3yr OS:50%v 41%INT-0116:术后放化疗 Fuchs et al.ASCO 2011.Abstr.40033yr OS:5-FU：50%ECF：52%CALGB 80101:术后放化疗 如果采用D0/1切除，则手术后的辅助放化疗是必须的INT-0116 Resection level:(n=551)D1=54%D1=36%D2=10%CALGB 80101没有要求必须行D2

9、手术33%的患者淋巴结检查数目15个Lee,et al.ASCO GI 2009XP:希希罗达达 2000 mg/m2/day d1-14顺铂 60 mg/m2 d1 q3w最多最多 6 疗程程D2 根治胃癌根治胃癌主要主要终点点:3年无病生存率年无病生存率次要次要终点点:总生存生存,毒性毒性,生物生物标记分析分析458 例患者随机化例患者随机化随随 机机化化XP:2 疗程程希希罗达达 1625 mg/m2/day+放放疗 45 Gy5周周XP:2 疗程程韩国 III期试验(ARTIST):可切除胃癌术后辅助XP与XP+放疗的III 期试验ARTIST：结果3年DFS两组间无显著差异（74.2

10、%vs78.2%P=0.0862）但3年的DFS在淋巴结阳性的高危患者中显示接受术后辅助放化疗较单纯辅助化疗有优势，分别72.3%vs77.5%P=0.0365MAGIC:MAGIC:术前术后化疗 Resectable adenocarcinoma of the stomach,OGJ or lower oesophagus(n=503)ECF x 3 Epirubicin 50mg/m2+Cisplatin 60mg2 d1+5-Fu 200mg/m2/dayd1-21,q21 daysSurgery alone(n=253)OperationECF x3(n=250)RResection:

11、(n=467)Oesophagogastrectomy=24%Non resectional surgery=15%D1 gastrectomy=21%D2 gastrectomy=40%D Cunningharn et al.,New Eng J med;355 11-20,2006.Overall Survival(%)MonthsPerioperative ChemotherapySurgery aloneMedian OS:24v 20 months5yr OS:36%v 23%HR for death 0.75,p=0.009CLASSICACTS-GC基于基于D2手手术基基础上的上

12、的辅助化助化疗III期期临床研究床研究ACTS-GC试验设计II期，IIIA及IIIB*期胃癌患者D2切除术后 S-1辅助治疗S-1：每次40-60mg,每天2次口服给药4周停药2周，共12个月*单纯手术随机分组l主要主要终点点:总生存（OS）l次要次要终点点:无复发生存（RFS）及安全性n=1059n=529n=530*日本胃癌分期，第13版，1999年*根据体表面积(m2)决定S-1首次给药量 1.25 m280mg/day1.25-1.5 m2 100mg/day 1.5 m2 120mg/daySakuramoto S et al.N Engl J Med.2007;357(18):1

13、810-20.CLASSIC试验设计 II,IIIA/IIIB*期胃癌D2切除术患者 既往未接受过化疗和放疗XELOX 8 周期（6个月）单纯手术随机分组l主要主要终点点：3年无病生存（DFS）l次要次要终点点：OS及药物安全性n=1035n=520n=515*第6版AJCC/UICC肿瘤分期手册（2003-2010）根据分期、国家及年龄、性别和淋巴结分期等分层分析GASTRIC project:3年DFS与5年OS极为相关（Burzykowski et al.ASCO 2009）希希罗达（卡培他达（卡培他滨）:1000mg/m2 bid d114 q3w奥沙利奥沙利铂:130mg/m2 d1

14、 q3w1：1 Bang et al.Lancet 2012;379:315-21.S-1或或XELOX辅助化助化疗均均显著提高了著提高了II/III期胃癌患者期胃癌患者RFS/DFS和和OSACTS-GC CLASSIC S-1组手术组XELOX组手术组3年 DFS/RFS72.2%HR 0.62(95%CI:0.50-0.77)59.6%74%HR 0.56(95%CI 044072)59%3年 OS 80.1%HR 0.68(95%CI:0.52-0.87)70.1%83%HR 0.72(95%CI 052100)78%5年 DFS/RFS 65.4%HR 0.653(95%CI:0.5

15、37-0.793)53.1%68%HR 0.58(95%CI 0.470.72)53%5年 OS 71.7%HR 0.669(95%CI:0.540-0.828)61.1%78%HR 0.66(95%CI 0.510.85)69%Bang et al.Lancet 2012;379:315-21.2013 WCGICA,Abstract#0-0007.Sakuramoto S et al.N Engl J Med.2007;357(18):1810-20.Sasako M et al.J Clin Oncol.2011;29(33):4387-93.两项研究的入组人群AJCC/UICC 分期分

16、期ACTS-GC,n(%)CLASSIC,n(%)S-1组手手术组XELOX组手手术组II264(49.9)282(53.2)254(49)261(51)IIIA170(32.1)157(29.6)193(37)184(36)IIIB54(10.2)56(10.6)73(14)69(13)IV40(7.6)35(6.6)0(0)1(1)Sakuramoto S et al.N Engl J Med.2007;357(18):1810-20.Bang et al.Lancet 2012;379:315-21.两组研究的严重不良反应3-4级不良事件不良事件ACTS-GC(%)CLASSIC(%)S

17、-1组手手术组XELOX组手手术组 1不良事件不良事件566 嗜中性粒嗜中性粒细胞减少胞减少221 血小板减少血小板减少0080 恶心心4180 厌食食6251 腹泻腹泻3021 呕吐呕吐1270 周周围神神经病病变20 手足手足综合征合征10 疲疲劳1150:文章未报告Sakuramoto S et al.N Engl J Med.2007;357(18):1810-20.Bang et al.Lancet 2012;379:315-21.两种辅助化疗方案获益差异S-1(ACTS-GC)HR(95%CI)XELOX(CLASSIC)HR(95%CI)中国人群中国人群不不获益益0.66(0.3

18、51.27)肿瘤分期瘤分期II期期获益益0.509(0.3380.765)获益益0.54(0.340.87)IIIA期期获益益0.708(0.5100.983)不不获益益0.75(0.521.10)IIIB期期不不获益益0.791(0.5201.205)不不获益益0.67(0.391.13)淋巴淋巴结状况状况N0获益益0.317(0.1270.790)不不获益益0.79(0.321.95)N1获益益0.608(0.4400.840)获益益0.67(0.510.87)N2不不获益益0.839(0.6121.150)性性别男性男性获益益0.679(0.5420.880)获益益0.60(0.450.

19、81)女性女性获益益0.642(0.4290.959)不不获益益0.93(0.571.51)年年龄70岁获益益8cm),Type4Extensive ND3/4级不良反应级不良反应54.5%5.5%14.3%19.2%临床缓解率临床缓解率55%NANA65%肿瘤缩小肿瘤缩小1/3 15%33%48%56%R0切除率切除率65%60%67%70%临床可切除的临床可切除的 8 cm 的的 型或皮革胃型或皮革胃腹腔镜分级腹腔镜分级(+)新辅助化疗新辅助化疗(+)S-1/CDDP x 2周期周期D2或更广泛的淋巴结廓清术，辅助或更广泛的淋巴结廓清术，辅助S-1单药治疗单药治疗1年年随机化随机化新辅助化

20、疗新辅助化疗(-)158 pts158 pts主要主要主要主要终终点点点点:OSOS次要次要次要次要终终点点点点:PFSPFS,ORRORR，毒性，治，毒性，治，毒性，治，毒性，治疗疗完成率，完成率，完成率，完成率，R0R0切除率切除率切除率切除率日本进行的新辅助期研究JCOG 0501 trial日本胃癌治疗指南2010第3版下列患者可能成为前瞻性研究的受试者：可R0切除但复发风险较高：分期为cAC（cT4、cN+、无腹膜/肝转移）。可R0/R1切除但预后差：广泛淋巴结转移，大3型或4型肿瘤。控制微小转移降期近年来DCS在日本越来越受关注近年来DCS在日本越来越受关注DCS在新辅助领域的探索

21、日本多中心单臂II期研究N=40患者:T3-4,N0-3,(或弥漫型的T2N1-3),M0(日本第13版胃癌分类规约)可切除(据影像学判断)可评估病灶20-80岁PS 0-2分无化疗史知情同意H.Ohnuma,et al.ASCO 2011 abst 4057 自2006年6月开始入组,中位随访26.1个月DCS缓解率达75%，降期作用明显缓解率手术病理缓解分期变化ASCO 2012 3年OS达 91.1%,安全性可接受术后化疗nS-127SP5DS2CPT-11+CDDP1不化疗53年PFS87.1%(95%CI 76.7-97.5)3年OS91.1%(95%CI 82.3-99.9)ASC

22、O 2012 S-1day11421【试验设计】单中心、开放标签 II 期研究8D DOC 50mg/m2O L-OHP 100mg/m2 S 40mg/m23个周期DOS化疗后，患者接受手术。【手术过程】41例患者接受手术切除。其中，R0切除40例。【安全性】血液学Grade 3-4发热性中性粒细胞减少9.8%白细胞减少26.8%中性粒细胞减少41%血小板减少17.1%非血液学Grade 3-4厌食2.4%腹泻2.4%腹痛2.4%大部分不良反应可控，便于管理。DOS方案用于胃癌新辅助化疗显示出了良好的疗效和耐受性。【结论】Cancer Chemotherapy and Pharmacolog

23、y October 2013,Volume 72,Issue 4,pp 815-823 韩国DOS用于新辅助的探索S-1day11428840mg/m2213542S-1术后辅助化疗1年临床分期：(T2-3/N(+),T4/N(+/-):N positive means 8 in short axis)新辅助化疗新辅助化疗(+)DOS x 3周期周期D2手术手术,辅助辅助S-1单药治疗单药治疗1年年随机化随机化新辅助化疗新辅助化疗(-)320 pts320 pts主要主要主要主要终终点点点点:3 3年年年年PFSPFS次要次要次要次要终终点点点点:OSOS,安全性安全性安全性安全性，R0R0切

24、除率切除率切除率切除率韩国DOS新辅助III期研究PRODIGY新辅助放化疗的探索进行中的新辅助化疗III期研究（中国）方案试验名称病例数研究终点XELOX辅助SOX辅助SOX围手术期;Phase III Study to Compare Perioperative Chemotherapy of Oxaliplatin Combined With S-1(SOX)Versus SOX or Oxaliplatin With Capecitabine(XELOX)as Post-operative Chemotherapy in Locally Advanced Gastric Adenoca

25、rcinoma With D2 Dissection(RESOLVE trial)1059DFS SOX辅助;SOX围手术期SOX Regimen as Neoadjuvant Chemotherapy for AJCC Stage II-III Gastric Cancer(RESONANCE trial)772DFS SOX围手术期;mFOLFOX围手术期S-1 Plus Oxaliplatin Compared With Fluorouracil,Leucovorin Calcium Plus Oxaliplatin as Perioperative Chemotherapy for A

26、dvanced Gastric Carcinoma(FOCUS trial)583OS我国开展的联合放化疗转换性治疗研究40例术前分期为IIIB、IIIC的局部晚期胃部或胃食管结合部腺癌，经2名外科医生判断不可切除化疗SOX休息休息休息同步化放疗S-1+45Gy放疗化疗SOX 疗效评估时间：周疗效评估*术后辅助化疗诱导化疗 同步化放疗 巩固化疗 手术 辅助化疗Wang YN,Zhang Z,et al.Data on file 研究结果病理学肿瘤完全消退率（pCR）18%（4例pCR）；50%大部分消退（11例）手术切除率82%（18例行手术切除）3例因腹腔种植、1例因肝转移未行手术切除根治性

27、手术切除率77%（17例根治性手术）疗效评估不良反应血液毒性（I/II)、胃肠道、神经毒性(轻、中度）术后并发症（20例无术后并发症发生,1例术后腹腔感染，1例肺炎）Wang YN,Zhang Z,et al.Data on file Ohri N.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2013,86(2):330-5.Ohri N,J Clin Oncol 31,2013(suppl;abstr 4093).13 Studies，入组跨度1965-2008 Meta：ChemoRT/RT 改善DFS、OS 分层：RT 改善LN清扫不彻底、未辅 助化疗患者的OSOSOSDF

28、S2013 Meta分析：辅助放疗谁会获益？分析：辅助放疗谁会获益？单药化疗方案：单药化疗方案：S-1 40-60mg BID(4w-2w off)联合化疗方案：联合化疗方案：S-1 40mg/m2 BID(2w-1w off)+Oxaliplatin 130mg/m2 q 3 w放化疗方案：放化疗方案：S-1 40mg BID(2w-1w off-2w)+RT 45Gy/5w Rest for 4 w 胃/胃食管腺癌 D2根治 N+Stage II/IIIArm BArm CArm DArm A单药化疗方案单药化疗方案x 8周期单药化疗方案单药化疗方案 x 1周期放化疗方案放化疗方案单药化疗

29、方案单药化疗方案x 6周期联合化疗方案联合化疗方案x 8周期联合化疗方案联合化疗方案x 2周期联合化疗方案联合化疗方案x 4周期放化疗方案放化疗方案ARTIST-PEP：DFS 1000 例例 2013.1-2016.1 KoreaClinicalTrials.gov identifier:NCT01761461Dikken JL.BMC Cancer,2011,11:329.CRITICS PEP：OS 788例例 2006.12-2013.12 NetherlandsIb-IVa GC(no distant metastases)AJCC 6th editionOnging Trials：

30、ARTIST-/CRITICS内 容术式之争 尘埃落定胃癌淋巴清扫术从分歧到统一辅助与新辅助治疗的循证之路 辅助化疗证据充分；新辅助化疗初见曙光放射治疗术后辅助放射治疗的理论基础术后辅助放射治疗的理论基础 术后复发规律Incidence in Total Patient Group(%)Pattern of failureClinical(84)ReoperationAutopsyLocoregional385780-93Peritoneal seeding284130-43 Localized-19-Diffuse-22-Distant metastases522249PPRO 4th 术后

31、辅助放射治疗的理论基础术后辅助放射治疗的理论基础 术后复发规律术后复发规律约约2020患者患者仅局部复发仅局部复发Int J Radiat Oncol Biol Phys 1982;8:1-11术后辅助放射治疗的理论基础术后辅助放射治疗的理论基础 局部进展期胃癌放射治疗疗效局部进展期胃癌放射治疗疗效 局部晚期胃癌放射治疗或联合化疗可明显局部晚期胃癌放射治疗或联合化疗可明显提高生存期提高生存期(5 year survivals of 5-15%)(5 year survivals of 5-15%)Lisa Hazard et al,World Journal of Gastroenterolo

32、gy 2006胃癌放射治疗应用解剖胃癌放射治疗应用解剖胃癌放射治疗应用解剖胃癌放射治疗应用解剖1,right cardial nodes;2,left cardial nodes;3,nodes along the lesser curvature;4,nodes along the greater curvature;5,suprapyloric nodes;6,infrapyloric nodes;7,nodes along the left gastric artery;8,nodes along the common hepatic artery;9,nodes around the

33、celiac axis;10,nodes at the splenic hilus;11,nodes along the splenic artery;12,nodes in the hepatoduodenale ligament;13,nodes at the posterior aspect of the pancreas head;14,nodes at the root of the mesenterium;15,nodes in the mesocolon of the transverse colon;16,para-aortic nodes胃淋巴结定义胃淋巴结定义2143561

34、398111610127胃淋巴结定义胃淋巴结定义胃淋巴结定义Station 14/station 15术后辅助放射治疗术后辅助放射治疗详细复习病史：术前影像仔细阅读手术记录 肿瘤发生部位 侵犯范围、与周围脏器有无粘连 清扫淋巴结范围：D1、D2、D3、D4术后病理报告：清扫淋巴结数目（1015枚）；转移淋巴结分组、切缘与肿瘤边界距离（5cm）胃癌术后放射治疗靶区胃癌术后放射治疗靶区Incidence(%)Failure AreaClinicalReoperationAutopsyGastric bed215452-68Anastomosis or stumps252654-60Abdomina

35、l or stab wound-5-Lymph nodes84252PPRO 4th 胃癌术后放射治疗靶区胃癌术后放射治疗靶区T、N分期对放射治疗靶区的确定分期对放射治疗靶区的确定(1998分期分期)TN stageRemaining stomachTumor bednodesT1-2(not into subserosa)N0NNNT2(into subserosa)N0variableYNT3N0variableYNT4N0variableYvariableT1-2N+YNYT3-4N+YYY胃癌术后放射治疗靶区胃癌术后放射治疗靶区残胃残胃 平衡残胃复发风险和正常平衡残胃复发风险和正常组织

36、放射治疗并发症（一组织放射治疗并发症（一侧肾侧肾2/32/3必须在照射野外）必须在照射野外）N+:N+:需照射全胃需照射全胃T3/T4N0T3/T4N0 1 1、中、中1/31/3胃：需照射残胃胃：需照射残胃?2 2、上、上1/31/3、下、下1/31/3胃癌：病胃癌：病理证实切缘足够（理证实切缘足够（5cm5cm），），不需照射残胃不需照射残胃T T分期决定分期决定（T2T2侵及浆膜下、侵及浆膜下、T3T3、T4T4）新分期）新分期(T3(T3、T4a)T4a)近近1/31/3胃：左半膈、相邻胰体胃：左半膈、相邻胰体胰尾胰尾中中1/31/3胃：胰体胃：胰体胰尾胰尾下下1/31/3胃：胰头胃：

37、胰头胰体胰体;十二指肠第十二指肠第1 1、2 2部部胃癌术后放射治疗靶区胃癌术后放射治疗靶区瘤床瘤床中中1/3胃：残胃相邻胰体胃：残胃相邻胰体下下1/3胃：残胃胃：残胃胰头胰胰头胰体十二指肠第体十二指肠第1、2部部上上1/3胃：左半横隔胃：左半横隔胃癌术后放射治疗靶区胃癌术后放射治疗靶区瘤床瘤床N分期决定常见转移淋巴结：胃周（常见转移淋巴结：胃周（stations 1-6）、腹腔干及其分支（）、腹腔干及其分支（stations 711）胃癌术后放射治疗靶区胃癌术后放射治疗靶区淋巴结淋巴结术后复发转移淋巴结最常见：肝门、腹腔干、腹主动脉旁其次：胰上、胰十二指肠、脾门9811161012139胃癌

38、术后放射治疗靶区胃癌术后放射治疗靶区淋巴结淋巴结T3-T4N0：D2切除且病检淋巴结数目1015个以上，可不照淋巴结。N+：必须照射胃周淋巴结（stations 1-6)、腹腔干淋巴结（stations 9）胃癌术后放射治疗靶区胃癌术后放射治疗靶区淋巴结淋巴结不同部位淋巴结转移规律不同部位淋巴结转移规律中下中下2/32/3胃很少转移到胃很少转移到station 2station 2、1010；中上；中上2/32/3胃胃很少转移到很少转移到station 5station 5胃癌术后放射治疗靶区胃癌术后放射治疗靶区淋巴结淋巴结上1/3胃：脾食道周围/纵隔肝门残胃胃周淋巴结脾残胃胃周淋巴结脾/脾门

39、脾门肝门腹主动脉旁肝门腹主动脉旁食道旁淋巴结食道旁淋巴结胃癌术后放射治疗靶区胃癌术后放射治疗靶区淋巴结淋巴结中1/3胃：脾胰十二指肠肝门残胃胰体胃周淋巴结残胃胰体胃周淋巴结胰十二指肠腹主动脉旁胰十二指肠腹主动脉旁残胃胃周淋巴结脾残胃胃周淋巴结脾/脾脾门肝门腹主动脉旁门肝门腹主动脉旁胃癌术后放射治疗靶区胃癌术后放射治疗靶区淋巴结淋巴结下1/3胃：胰十二指肠肝门残胃胰体胃周淋残胃胰体胃周淋巴结胰十二指肠巴结胰十二指肠腹主动脉旁腹主动脉旁胃癌术后放射治疗靶区胃癌术后放射治疗靶区淋巴结淋巴结放射治疗注意事项放射治疗注意事项每周检查血象、肝肾功能，体重心理指导:营养:少吃多餐;高能量易消化食物;静脉营养,必要时侵袭性营养支持.放疗前后2小时禁食H2受体拮抗剂放疗后补充铁、钙、vitamin12进一步研究(last one）胃癌D2根治术后是否需要放疗术前、术后放疗最佳化疗方案、周期(新药)最佳放疗靶区 谢 谢