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1、中医治疗在重症医学科中作用中医治疗在重症医学科中作用Page 2 ICUICU中患者特点中患者特点n致病因素多样，病情危重。致病因素多样，病情危重。n经常合并有多种基础疾病，极易出现经常合并有多种基础疾病，极易出现MODSMODS。n多种中医症候并存。多种中医症候并存。n多种中医证型交错。多种中医证型交错。Page 3 中医治疗？中医治疗？能否使用中医进行干预？能否使用中医进行干预？中医如何干预？中医如何干预？能否保证中医干预的疗效？能否保证中医干预的疗效？如何把握中医干预的切入点？如何把握中医干预的切入点？Page 4Page 5Page 6Page 7 重症胰腺炎重症胰腺炎治法：清、下、活
2、、益治法：清、下、活、益柴胡柴胡柴胡柴胡25g 25g 25g 25g 黄芩黄芩黄芩黄芩15g 15g 15g 15g 赤芍赤芍赤芍赤芍15g 15g 15g 15g 厚朴厚朴厚朴厚朴15g 15g 15g 15g 枳实枳实枳实枳实15g 15g 15g 15g 大黄大黄大黄大黄30g 30g 30g 30g 芒硝芒硝芒硝芒硝30g 30g 30g 30g 丹参丹参丹参丹参30g 30g 30g 30g 乳香乳香乳香乳香5g 5g 5g 5g 没药没药没药没药5g 5g 5g 5g 当归当归当归当归15g 15g 15g 15g 甘草甘草甘草甘草10g10g10g10g腹腔引流液血性者：腹腔引
3、流液血性者：腹腔引流液血性者：腹腔引流液血性者：上方加三七上方加三七上方加三七上方加三七15g15g15g15g、仙鹤草、仙鹤草、仙鹤草、仙鹤草25g25g25g25g、藕节、藕节、藕节、藕节20g20g20g20g，甚者加晒参，甚者加晒参，甚者加晒参，甚者加晒参20g20g20g20g。方药：大柴胡汤方药：大柴胡汤合活络效灵丹加合活络效灵丹加味味Page 8近近3 3年我科收治的重症胰腺炎情况年我科收治的重症胰腺炎情况:结果结果Page 9 消化道大出血消化道大出血Page 10上消化道大出血上消化道大出血生晒参生晒参生晒参生晒参30g 30g 30g 30g 干姜干姜干姜干姜15g 15g
4、 15g 15g 炒白术炒白术炒白术炒白术30g 30g 30g 30g 炙甘草炙甘草炙甘草炙甘草60g 60g 60g 60g 半夏、白及粉等量打成超微细粉备用半夏、白及粉等量打成超微细粉备用半夏、白及粉等量打成超微细粉备用半夏、白及粉等量打成超微细粉备用煎服法：加水煎沸后煎服法：加水煎沸后煎服法：加水煎沸后煎服法：加水煎沸后30min30min30min30min，取汁，取汁，取汁，取汁400ml,400ml,400ml,400ml,每次每次每次每次100ml100ml100ml100ml加加加加半夏、白及粉半夏、白及粉半夏、白及粉半夏、白及粉10g10g10g10g，口服或鼻饲，口服或鼻
5、饲，口服或鼻饲，口服或鼻饲 qid qid qid qid方药：理中汤方药：理中汤加半夏白及散加半夏白及散Page 11近近3 3年我科收治的非门脉高压性上消化道大出血共计年我科收治的非门脉高压性上消化道大出血共计1515例，例，其中消化性溃疡其中消化性溃疡9 9例，胃癌例，胃癌2 2例，其他例，其他4 4例。年龄例。年龄45-8945-89岁。岁。结果结果Page 12 下消化道大出血下消化道大出血黄芩黄芩黄芩黄芩15g 15g 15g 15g 生地生地生地生地15g 15g 15g 15g 炒白术炒白术炒白术炒白术30g 30g 30g 30g 制附制附制附制附片片片片30g 30g 30
6、g 30g 阿胶阿胶阿胶阿胶15g 15g 15g 15g 代赭石代赭石代赭石代赭石30g 30g 30g 30g 地榆地榆地榆地榆炭炭炭炭30g 30g 30g 30g 血余炭血余炭血余炭血余炭20g 20g 20g 20g 甘草甘草甘草甘草10g10g10g10g煎服法：附片先煎煎服法：附片先煎煎服法：附片先煎煎服法：附片先煎0.5h0.5h0.5h0.5h，余药再煎沸后，余药再煎沸后，余药再煎沸后，余药再煎沸后30min30min30min30min，取汁取汁取汁取汁400ml,400ml,400ml,400ml,每次每次每次每次100ml100ml100ml100ml，（阿胶烊化冲服）
7、口服，（阿胶烊化冲服）口服，（阿胶烊化冲服）口服，（阿胶烊化冲服）口服或鼻饲或鼻饲或鼻饲或鼻饲 qid qid qid qid方药：黄土汤加方药：黄土汤加味味Page 13近近3 3年我科收治的下消化道年我科收治的下消化道大出血共计大出血共计7 7例，其中缺血性肠病例，其中缺血性肠病2 2例，抗生素相关性腹泻例，抗生素相关性腹泻1 1例，不明例，不明原因原因4 4例，年龄例，年龄73-8573-85岁。岁。结果结果Page 14 从疾病的某个从疾病的某个病理生理环节病理生理环节着手着手 二、二、Page 15 感染性休克感染性休克Page 16感染性休克的基本病理生理基础感染性休克的基本病理生
8、理基础 感染感染炎症炎症氧输送障碍氧输送障碍氧利用障碍氧利用障碍感染性休克感染性休克Page 17组织组织细胞细胞缺氧缺氧氧输送障碍氧输送障碍氧利用障碍氧利用障碍器官功能不全器官功能不全器官衰竭器官衰竭感染性休克的基本病理生理基础感染性休克的基本病理生理基础 感染性休克感染性休克Page 18氧输送障碍氧输送障碍 毛细血管渗漏毛细血管渗漏血管张力障碍血管张力障碍微循环血液瘀滞微循环血液瘀滞有效循环有效循环血容量不血容量不足足低血压低血压低灌注低灌注感染性休克感染性休克Page 19 氧利用障碍氧利用障碍 微循环微循环真毛细血管开放真毛细血管开放细胞内线粒体细胞内线粒体氧利用障碍氧利用障碍组织细
9、组织细胞氧利胞氧利用障碍用障碍ScvOScvO2 2正常正常代酸代酸乳酸增高乳酸增高感染性休克感染性休克Page 20n毛细血管渗漏毛细血管渗漏n细胞水平的氧利用障碍细胞水平的氧利用障碍现代医学未能解决的问题现代医学未能解决的问题Page 21按水肿治疗按水肿治疗中医治疗？中医治疗？Page 22n感染性休克中广泛的毛细血管渗漏必然会出现组织感染性休克中广泛的毛细血管渗漏必然会出现组织显性或非显性水肿。显性或非显性水肿。n清代郑钦安认为水肿是由于患者元阳不足，阴邪清代郑钦安认为水肿是由于患者元阳不足，阴邪（水饮）弥漫所致。主张用潜阳丹（砂仁、附子、（水饮）弥漫所致。主张用潜阳丹（砂仁、附子、龟
10、板、甘草）治疗水肿。龟板、甘草）治疗水肿。n传统上中医认为感染性休克为阳气欲决所致的厥脱。传统上中医认为感染性休克为阳气欲决所致的厥脱。中医治疗中医治疗Page 23感染性休克感染性休克制附子制附子制附子制附子30g 30g 30g 30g 砂仁砂仁砂仁砂仁15g 15g 15g 15g 龟板龟板龟板龟板30g 30g 30g 30g 炙甘草炙甘草炙甘草炙甘草60g 60g 60g 60g 干姜干姜干姜干姜15g 15g 15g 15g 麻黄麻黄麻黄麻黄15g15g15g15g煎服法：附片先煎煎服法：附片先煎煎服法：附片先煎煎服法：附片先煎0.5h,0.5h,0.5h,0.5h,余药再煎沸后余
11、药再煎沸后余药再煎沸后余药再煎沸后20min20min20min20min，取汁，取汁，取汁，取汁400ml,400ml,400ml,400ml,每次每次每次每次100ml100ml100ml100ml，口服或，口服或，口服或，口服或鼻饲鼻饲鼻饲鼻饲 qid qid qid qid方药：潜阳方药：潜阳丹加味丹加味Page 24 研究目的：明确复苏合剂对感染性休克血流动力学的影响研究目的：明确复苏合剂对感染性休克血流动力学的影响研究目的：明确复苏合剂对感染性休克血流动力学的影响研究目的：明确复苏合剂对感染性休克血流动力学的影响1 12 22121例感染性休克患者随机分为治疗组和对照组。例感染性休
12、克患者随机分为治疗组和对照组。对照组施以内科基础治疗，治疗组在对照组基础对照组施以内科基础治疗，治疗组在对照组基础上加用复苏合剂（以上加用复苏合剂（以潜阳丹潜阳丹为主方，为主方，砂仁、附子、龟板、干姜、麻黄、炙甘草砂仁、附子、龟板、干姜、麻黄、炙甘草 ）经治疗后经治疗后CVP8mmHgCVP8mmHg时为监测起始时间点时为监测起始时间点（T0T0），治疗），治疗2424小时（小时（T24T24）、）、4848小时（小时（T48T48）、）、7272小时（小时（T72T72）CVPCVP、CICI、EVLWIEVLWI、SVRISVRI、GEDVIGEDVI等指标的变化。等指标的变化。复苏合剂对
13、感染性休克血流动力学及相关因素影响的研究复苏合剂对感染性休克血流动力学及相关因素影响的研究中国中西医结合急救杂志，中国中西医结合急救杂志，20102010，1717（6 6）：）：337-339337-339Page 25本研究结果显示：本研究结果显示：一、感染性休克治疗过程中使用复苏合剂可以明显增加一、感染性休克治疗过程中使用复苏合剂可以明显增加CICI，GEDVIGEDVI；二、复苏合剂可以明显降低二、复苏合剂可以明显降低EVLWIEVLWI；三、使用复苏合剂对感染性休克患者的三、使用复苏合剂对感染性休克患者的CVPCVP、SVRISVRI影响不明显；影响不明显；四、在降低四、在降低282
14、8天病死率方面，二者无统计学差异，但复苏合剂显示出减少病死率的趋势天病死率方面，二者无统计学差异，但复苏合剂显示出减少病死率的趋势。结论结论 复苏合剂可以降低复苏合剂可以降低EVLWIEVLWI，增加，增加CICI，GEDVIGEDVI，而对，而对CVPCVP、SVRISVRI、2828天病死率影响不明显。天病死率影响不明显。结果结果中国中西医结合急救杂志，中国中西医结合急救杂志，20102010，1717（6 6）：）：337-339337-339Page 26目的：探讨感染性休克早期液体复苏时加味潜阳丹对血管外肺目的：探讨感染性休克早期液体复苏时加味潜阳丹对血管外肺水及相关因素影响的研究。
15、水及相关因素影响的研究。方法：方法：4848例感染性休克患者随机分为治疗组和对照组，以液体例感染性休克患者随机分为治疗组和对照组，以液体复苏至患者复苏至患者CVP8mmHgCVP8mmHg作为复苏终点，监测液体复苏结束后即作为复苏终点，监测液体复苏结束后即刻刻(T0)(T0)、8h(T8)8h(T8)、16h(T16)16h(T16)、24h(T24)24h(T24)的的CVPCVP、CICI、EVLWIEVLWI、SVRISVRI、GEDVIGEDVI、氧合指数、氧合指数(PaO2(PaO2FiO2)FiO2)等指标的变化。等指标的变化。中药加味潜阳丹对感染性休克早期液体复苏时血管外肺水及相
16、关因素的影响中药加味潜阳丹对感染性休克早期液体复苏时血管外肺水及相关因素的影响中国中西医结合杂志，中国中西医结合杂志，20112011，3131（2 2）：）：200-203200-203 Page 27结果结果 中药组在治疗中药组在治疗T8T8、T16T16、T24T24时心排血指数（时心排血指数（CICI），全心舒张末期容积指数），全心舒张末期容积指数 （GEDVIGEDVI）、氧合指数）、氧合指数(PaO2(PaO2FiO2)FiO2)明显增加；明显增加；中药组在治疗中药组在治疗T8T8、T16T16、T24T24时可明显降低血管外肺水指数（时可明显降低血管外肺水指数（EVLWIEVLW
17、I）；）；中药组与对照组两组同时间点中心静脉压（中药组与对照组两组同时间点中心静脉压（CVPCVP）、体循环阻力指数（）、体循环阻力指数（SVRISVRI）比）比较，差异均无统计学差异；较，差异均无统计学差异；两组两组2828天病死率相比，中药组可明显降低患者的病死率，差异具有统计学差异。天病死率相比，中药组可明显降低患者的病死率，差异具有统计学差异。结论结论 潜阳丹可以降低潜阳丹可以降低EVLWIEVLWI、2828天病死率，增加天病死率，增加CICI，GEDVIGEDVI，而对，而对CVPCVP、SVRISVRI影响不明显。影响不明显。结果结果中国中西医结合杂志，中国中西医结合杂志，201
18、12011，3131（2 2）：）：200-203200-203 Page 28 肺外源性急性呼吸窘迫综合征肺外源性急性呼吸窘迫综合征Page 29nARDSARDS是全身炎症反应综合征在肺部的严重表现。是全身炎症反应综合征在肺部的严重表现。nARDSARDS的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。由于肺泡水肿、肺泡塌透性增加所致的非心源性肺水肿。由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气陷导致严重通气/血流比例失调血流比例失调,特别是肺内分流明显增加特别是肺内分流明显增加,从而产生严重的低氧血症以及由于肺顺应性降低而导
19、致的从而产生严重的低氧血症以及由于肺顺应性降低而导致的呼吸窘迫。呼吸窘迫。n从某种程度来讲也可认为是水肿。从某种程度来讲也可认为是水肿。ARDSARDS的病理生理的病理生理Page 30 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征制附子制附子制附子制附子30g 30g 30g 30g 砂仁砂仁砂仁砂仁15g 15g 15g 15g 龟板龟板龟板龟板30g 30g 30g 30g 炙甘草炙甘草炙甘草炙甘草10 g 10 g 10 g 10 g 干姜干姜干姜干姜15g 15g 15g 15g 麻黄麻黄麻黄麻黄10g 10g 10g 10g 姜黄姜黄姜黄姜黄15g 15g 15g 15g 山慈菇山慈菇山慈
20、菇山慈菇20g20g20g20g煎服法：附片先煎煎服法：附片先煎煎服法：附片先煎煎服法：附片先煎0.5h,0.5h,0.5h,0.5h,余药再煎沸后余药再煎沸后余药再煎沸后余药再煎沸后20min20min20min20min，取汁取汁取汁取汁400ml,400ml,400ml,400ml,每次每次每次每次100ml100ml100ml100ml，口服或鼻饲，口服或鼻饲，口服或鼻饲，口服或鼻饲 qid qid qid qid方药：潜阳丹方药：潜阳丹加味加味Page 31中西医结合治疗急性呼吸窘迫综合征疗效评价中西医结合治疗急性呼吸窘迫综合征疗效评价选择选择20062006年年1010月月-200
21、9-2009年年1212月收治的符合纳入标准的月收治的符合纳入标准的ARDSARDS患者患者4545例。随例。随机分为治疗组机分为治疗组2323例、对照组例、对照组2222例，除基础治疗外，治疗组在此基础上加例，除基础治疗外，治疗组在此基础上加用加味潜阳丹，疗程用加味潜阳丹，疗程2828天。结果提示：两组带呼吸机时间相比无统计学天。结果提示：两组带呼吸机时间相比无统计学意义意义(P(P0.05)0.05)。两组病死率比较，差异具有统计学差异。两组病死率比较，差异具有统计学差异(P(P0.05)0.05)。中国中医药信息杂志，中国中医药信息杂志，20102010，2727（9 9）：）：7373
22、 Page 32复苏合剂对复苏合剂对ALI/ARDSALI/ARDS大鼠肺重量及肺组织病理形态的影响大鼠肺重量及肺组织病理形态的影响结果显示：模型组大鼠肺重量较对照组大鼠的肺重量大，差异有统计学意结果显示：模型组大鼠肺重量较对照组大鼠的肺重量大，差异有统计学意义（义（P0.05P0.05）。）。复苏合剂组药物干预后复苏合剂组药物干预后0.5h0.5h、4h4h、12h12h大鼠肺重量均较对照组小。两组比较，大鼠肺重量均较对照组小。两组比较，差异有显著性或非常显著性意义（差异有显著性或非常显著性意义（P0.05P0.05，P0.01P3.010 3.0109 9/L/L，血小板，血小板5.010
23、5.0101111/L/L，仍可考虑，仍可考虑 131131I I治疗。治疗。（4 4）GravesGraves甲亢伴房颤的患者。甲亢伴房颤的患者。（5 5）GravesGraves甲亢并慢性淋巴性甲状腺炎摄碘率增高的患者。甲亢并慢性淋巴性甲状腺炎摄碘率增高的患者。（6 6）甲亢合并肝、肾功能损害者。）甲亢合并肝、肾功能损害者。（7 7）浸润性突眼。）浸润性突眼。2.2.禁忌症：禁忌症：（1 1）妊娠期和哺乳期妇女。）妊娠期和哺乳期妇女。（2 2）甲亢伴有近期心肌梗死者。）甲亢伴有近期心肌梗死者。（三）治疗方法（三）治疗方法 1.1.治疗前准备：治疗前准备：（1 1）停服影响甲状腺摄）停服影响
24、甲状腺摄131131I I的食物和药物的食物和药物2 2周以上。周以上。（2 2）测定甲状腺摄）测定甲状腺摄131131I I率。率。（3 3）甲状腺显像、）甲状腺显像、B B超或触诊检查，确定甲状腺重量。超或触诊检查，确定甲状腺重量。（4 4）血、尿常规，必要时查肝、肾功能和心电图等。）血、尿常规，必要时查肝、肾功能和心电图等。（5 5）测定血清）测定血清TTTT3 3、TTTT4 4、FTFT3 3、FTFT4 4、TSHTSH、TGAbTGAb、TPOAbTPOAb、TRAbTRAb等。等。（6 6）治疗前向患者讲清疗效、可能出现的反应、注意事项）治疗前向患者讲清疗效、可能出现的反应、注
25、意事项 （包括辐射防护），及可能出现的并发症和预防方法。（包括辐射防护），及可能出现的并发症和预防方法。（7 7）签署知情同意书。）签署知情同意书。2.2.治疗剂量的计算和确定治疗剂量的计算和确定（1 1）计算计量法）计算计量法/个体化剂量方案：个体化剂量方案：计划量（计划量（Bq/g甲状腺组织）甲状腺组织）甲状腺重量（甲状腺重量（g）服服131I总剂量（总剂量（MBq）=甲状腺最高摄甲状腺最高摄131I率（率（%）（2 2）固定计量法：给予固定剂量（）固定计量法：给予固定剂量（10-15mCi10-15mCi）。）。（3 3）半固定剂量法：）半固定剂量法：根据临床情况将治疗剂量分为三个等级：
26、根据临床情况将治疗剂量分为三个等级：低剂量低剂量 （3-4mCi3-4mCi）中剂量（中剂量（5-6mCi5-6mCi）高剂量（高剂量（7-8mCi7-8mCi）3.3.影响和确定治疗剂量的因素影响和确定治疗剂量的因素（1 1）甲状腺的大小和重量）甲状腺的大小和重量（2 2）甲状腺最高摄）甲状腺最高摄131131I I率和有效半减期率和有效半减期（3 3）甲亢的严重程度）甲亢的严重程度（4 4）个体敏感性）个体敏感性（5 5）甲状腺肿的类型）甲状腺肿的类型4.4.给药方法给药方法 一般采用一次口服法。口服一般采用一次口服法。口服131131I I前后最少禁食前后最少禁食2 2小时。小时。5.5
27、.重复治疗及治疗剂量的确定重复治疗及治疗剂量的确定 若第一次若第一次131131I I治疗后未见明显疗效，可在治疗后治疗后未见明显疗效，可在治疗后6 6个月进行第二个月进行第二次治疗。次治疗。若第一次若第一次131131I I治疗后症状好转但未痊愈，可先用抗甲状腺药物治疗后症状好转但未痊愈，可先用抗甲状腺药物对症处理，确实疗效不佳时，再考虑第二次治疗。对症处理，确实疗效不佳时，再考虑第二次治疗。6.6.治疗后注意事项治疗后注意事项 必须空腹服药，服药后必须空腹服药，服药后2h2h方可进食。方可进食。服服131131I I 后近期内禁用含碘的食物及药物，必要时可用后近期内禁用含碘的食物及药物，必
28、要时可用 普萘洛尔类及各种镇静药配合治疗。普萘洛尔类及各种镇静药配合治疗。服服131131I I后注意休息，避免剧烈活动。后注意休息，避免剧烈活动。服服131131I I后后1 1周内极个别患者可能出现甲亢危象，必须及时处理。周内极个别患者可能出现甲亢危象，必须及时处理。若服用若服用131131I I剂量较大，在短期内（至少剂量较大，在短期内（至少1 1周）应避免与孕妇周）应避免与孕妇 及婴幼儿的接触。及婴幼儿的接触。一旦误服过大剂量一旦误服过大剂量131131I I应立即口服复方碘溶液并多饮水，应立即口服复方碘溶液并多饮水，加速排出。加速排出。（四）疗效评价（四）疗效评价 应用最早、最成熟、
29、最广泛的经典治疗方法。应用最早、最成熟、最广泛的经典治疗方法。简便、安全、经济、疗效好、复发率低、并发症少是治疗甲简便、安全、经济、疗效好、复发率低、并发症少是治疗甲亢的一种十分有效的方法。亢的一种十分有效的方法。总有效率在总有效率在90%90%以上，复发率为以上，复发率为1-4%1-4%。对少数晚发永久性甲减者需给予甲状腺激素替代治疗。对少数晚发永久性甲减者需给予甲状腺激素替代治疗。甲亢经甲亢经131131I I治疗痊愈后，其合并症一般均有好转或痊愈：治疗痊愈后，其合并症一般均有好转或痊愈：1.1.甲亢性肌病：最常见、最严重的并发症之一。肌无力和肌萎缩；甲亢性肌病：最常见、最严重的并发症之一
30、。肌无力和肌萎缩；周期性瘫痪；重症肌无力。治疗后均能恢复或好转。周期性瘫痪；重症肌无力。治疗后均能恢复或好转。2.2.甲亢性心脏病：症状恢复。同时患高心病、冠心病者，甲亢甲亢性心脏病：症状恢复。同时患高心病、冠心病者，甲亢 治愈后有关症状相应减轻。治愈后有关症状相应减轻。3.Graves 3.Graves 眼病：多数患者症状消失、减轻，极少数患者突眼眼病：多数患者症状消失、减轻，极少数患者突眼 加重。加重。4.4.甲亢合并肝功能损害：无论是甲亢本身所致肝功异常甲亢合并肝功能损害：无论是甲亢本身所致肝功异常 或是甲亢合并有肝脏疾病，甲亢治愈后肝功能均有改或是甲亢合并有肝脏疾病，甲亢治愈后肝功能均
31、有改 善或恢复正常。善或恢复正常。5.5.甲亢合并糖尿病：部分患者糖尿病可获改善。甲亢合并糖尿病：部分患者糖尿病可获改善。6.6.甲亢性精神病：可以好转或痊愈。甲亢性精神病：可以好转或痊愈。7.7.甲亢合并白细胞减少：常可恢复正常。甲亢合并白细胞减少：常可恢复正常。（五）治疗反应及处理（五）治疗反应及处理1.1.早期反应：早期反应：（1 1）几天内出现乏力、食欲差、恶心、皮肤瘙痒、甲状腺）几天内出现乏力、食欲差、恶心、皮肤瘙痒、甲状腺 肿胀等反应，无需特殊处理，多自行消失。肿胀等反应，无需特殊处理，多自行消失。（2 2）甲亢症状加重：发生率）甲亢症状加重：发生率1%1%，多在治疗后，多在治疗后
32、1 1周。周。患者体温高于患者体温高于3939，心率大于，心率大于160160次次/min/min，大汗淋漓、，大汗淋漓、谵妄、昏迷、呕吐及腹泻等，或老年患者出现淡漠、谵妄、昏迷、呕吐及腹泻等，或老年患者出现淡漠、嗜睡、低热、乏力，呈恶病质状，心率慢、脉压小和嗜睡、低热、乏力，呈恶病质状，心率慢、脉压小和 突眼时，要特别注意甲亢危象的发生。应按内科常规突眼时，要特别注意甲亢危象的发生。应按内科常规 治疗方法处理。治疗方法处理。2.2.甲减甲减 在治疗后在治疗后1-21-2个月（少数在个月（少数在2-62-6个月）发生，为早发甲减，个月）发生，为早发甲减，多数在多数在3-63-6个月内自行恢复。
33、个月内自行恢复。治疗治疗1 1年后发生的甲减，多为永久性甲减。其发病率与甲状年后发生的甲减，多为永久性甲减。其发病率与甲状腺接受腺接受131131I I剂量并非完全相关。出现时应及时给予甲状腺剂量并非完全相关。出现时应及时给予甲状腺激素治疗。激素治疗。二、二、131131I I治疗功能自主性甲状腺腺瘤治疗功能自主性甲状腺腺瘤（一）原理：（一）原理：功能自主性甲状腺结节有较高的摄取功能自主性甲状腺结节有较高的摄取 131131I I的功能，的功能，131131I I治疗可破坏结节达到治疗可破坏结节达到 治疗目的。治疗目的。（二）适应症、相对适应症和禁忌症（二）适应症、相对适应症和禁忌症 1.1.
34、适应症：适应症：（1 1）功能自主性甲状腺结节有手术禁忌症或拒绝手术治疗者。）功能自主性甲状腺结节有手术禁忌症或拒绝手术治疗者。（2 2）甲状腺显像为）甲状腺显像为“热热”结节，结节外甲状腺组织完全或基结节，结节外甲状腺组织完全或基 本被抑制。本被抑制。（3 3）有甲亢合并心血管病变如心律不齐、房颤者。）有甲亢合并心血管病变如心律不齐、房颤者。2.2.相对适应症：相对适应症：（1 1）“热热”结节外甲状腺组织未能完全抑制者，不宜结节外甲状腺组织未能完全抑制者，不宜 131131I I治疗。治疗。（2 2）结节重量超过）结节重量超过100g100g，但患者不能手术，必要时可，但患者不能手术，必要
35、时可 考虑考虑131131I I治疗。治疗。年龄较小，但在年龄较小，但在3030岁以上，需要时可考虑岁以上，需要时可考虑131131I I治疗。治疗。3.3.禁忌症：禁忌症：妊娠和哺乳患者；妊娠和哺乳患者；临床上不适于采用甲状腺素作为治疗前后辅助用药的患者；临床上不适于采用甲状腺素作为治疗前后辅助用药的患者；怀疑甲状腺有恶变的患者；怀疑甲状腺有恶变的患者；自主功能结节摄率过低的患者。自主功能结节摄率过低的患者。（三）治疗方法（三）治疗方法 给药方法与给药方法与131131I I治疗甲亢相同，一般视腺瘤大小、治疗甲亢相同，一般视腺瘤大小、摄取摄取131131I I率的高低和有效半减期长短而定。率
36、的高低和有效半减期长短而定。目前主要采取一次大剂量疗法，达到足以破坏结节目前主要采取一次大剂量疗法，达到足以破坏结节 的作用，比分次小剂量法疗效好。的作用，比分次小剂量法疗效好。（四）疗效评价（四）疗效评价 治疗后治疗后2-32-3个月结节逐渐缩小，甲亢症状逐渐改善，个月结节逐渐缩小，甲亢症状逐渐改善，治疗有效率近治疗有效率近100%100%。极少发生甲减。极少发生甲减。其疗效及疗效出现的时间与其疗效及疗效出现的时间与131131I I治疗剂量密切相关。治疗剂量密切相关。三、三、131131I I治疗分化型甲癌转移灶治疗分化型甲癌转移灶（一）原理：（一）原理：分化型甲状腺癌（滤泡状及乳头状腺癌
37、）及其分化型甲状腺癌（滤泡状及乳头状腺癌）及其 转移灶具有摄取转移灶具有摄取131131I I的功能。的功能。131131I I 发发射的射的射线对癌组织进行集中照射，破射线对癌组织进行集中照射，破 坏癌组织，达到治疗目的。坏癌组织，达到治疗目的。1.1.适应症：适应症：（1 1）符合下列条件者均应使用）符合下列条件者均应使用131131I I去除残留甲状腺组织：去除残留甲状腺组织：期和期和期（期（TNMTNM分期）分期）DTC DTC 患者患者 所有年龄所有年龄454545岁岁期期 DTC DTC 患者患者 选择性选择性期期 DTC DTC 患者，特别是有多发肿瘤病灶、患者，特别是有多发肿瘤
38、病灶、出现淋巴结转移、有甲状腺外或血管浸润者出现淋巴结转移、有甲状腺外或血管浸润者 激进型病理类型患者激进型病理类型患者（二）适应症和禁忌症（二）适应症和禁忌症（2 2）残留甲状腺组织已被完全去除，复发或转移灶）残留甲状腺组织已被完全去除，复发或转移灶 不能手术切除，病灶摄取不能手术切除，病灶摄取131131I I的患者。的患者。（3 3）残留甲状腺组织已被完全去除，）残留甲状腺组织已被完全去除，131131I I显像阴性显像阴性 但但TgTg水平水平10g/L10g/L的患者。的患者。2.2.禁忌症：禁忌症：（1 1）妊娠和哺乳患者；）妊娠和哺乳患者；（2 2）术后创口未愈合的患者；）术后创
39、口未愈合的患者；（3 3）白细胞低于）白细胞低于3.03.0 10109 9/L/L的患者；的患者；（4 4）肝、肾功能严重损害的患者。）肝、肾功能严重损害的患者。（三）治疗方法（三）治疗方法 1.1.治疗前准备治疗前准备 （1 1）停用甲状腺素制剂）停用甲状腺素制剂3-63-6周。周。（2 2）术后）术后4-64-6周创伤痊愈后即可行周创伤痊愈后即可行131131I I去除治疗。去除治疗。（3 3）忌服含碘食物或含碘药物）忌服含碘食物或含碘药物4 4周。周。（4 4）测定血常规、）测定血常规、FTFT3 3、FTFT4 4、TSHTSH、TgTg、TGAbTGAb，甲状腺摄，甲状腺摄1311
40、31I I率、率、X X线胸片、心电图、肝功和肾功、甲状腺显像等。线胸片、心电图、肝功和肾功、甲状腺显像等。2.2.给药方法给药方法（1 1）131131I I去除残留甲状腺组织去除残留甲状腺组织 常规给予常规给予 3.7GBq 3.7GBq（100mCi100mCi）；病理为激进型患者可）；病理为激进型患者可 增加至增加至 5.55-7.4GBq 5.55-7.4GBq（150-200mCi150-200mCi）。）。1 1周后给予甲状腺素；如治疗前甲减明显，周后给予甲状腺素；如治疗前甲减明显，2424小时可小时可 给甲状腺素。给甲状腺素。（2 2）131131I I治疗治疗DTCDTC转移
41、灶转移灶 甲状腺床复发或颈部淋巴结转移者给予甲状腺床复发或颈部淋巴结转移者给予 3.7-5.5GBq 3.7-5.5GBq （100-150mCi100-150mCi）；肺转移者给予）；肺转移者给予 5.55-7.4GBq 5.55-7.4GBq（150-150-200mCi 200mCi）；骨转移者）；骨转移者 7.4-9.25GBq 7.4-9.25GBq（200-250mCi200-250mCi）。）。治疗后治疗后5-75-7天行全身显像；天行全身显像；2424小时可给甲状腺素。小时可给甲状腺素。3.3.放射防护放射防护 （四）治疗效果（四）治疗效果 有效率达有效率达75%75%，较单纯
42、外科手术有更高生存率。，较单纯外科手术有更高生存率。定期随访，发现新的功能性转移灶再行定期随访，发现新的功能性转移灶再行131131I I治疗，治疗，10 10年存活率近年存活率近90%90%。（五）副作用（五）副作用 最常见为骨髓抑制，程度多较轻微。严重者需用增加白细最常见为骨髓抑制，程度多较轻微。严重者需用增加白细 胞药物或输血治疗。胞药物或输血治疗。弥漫性肺转移者易发生肺纤维化。弥漫性肺转移者易发生肺纤维化。（六）疗效评价（六）疗效评价 原发灶首选手术切除，再行原发灶首选手术切除，再行131131I I清除，清除，发现有淋巴、肺和骨骼等转移灶时，应及时采用发现有淋巴、肺和骨骼等转移灶时，
43、应及时采用131131I I治疗。治疗。第二节第二节肿瘤核素治疗肿瘤核素治疗一、一、骨转移瘤治疗骨转移瘤治疗（一）原理：（一）原理：与骨组织有较高的亲和力。与骨组织有较高的亲和力。发射的发射的-射线，抑制和破坏骨转移瘤，同时还能缓解疼痛。射线，抑制和破坏骨转移瘤，同时还能缓解疼痛。目前常用的放射性药物：目前常用的放射性药物：153Sm-EDTMP、186Re-HEDP、89SrCl2 骨转移瘤主要来源：肺癌、前列腺癌、乳腺癌；骨转移瘤主要来源：肺癌、前列腺癌、乳腺癌；转移部位以扁骨为多。转移部位以扁骨为多。（二）适应证与禁忌证（二）适应证与禁忌证1.适应证适应证:（1）临床、）临床、X线、线、
44、CT、MR、病理，尤其是全身骨显像、病理，尤其是全身骨显像 检查证实的多发骨转移瘤。检查证实的多发骨转移瘤。（2）骨转移引起的骨痛，放、化疗无效者。）骨转移引起的骨痛，放、化疗无效者。（3）原发骨肿瘤伴有骨内多发性转移者。）原发骨肿瘤伴有骨内多发性转移者。（4）白细胞计数）白细胞计数 3.5109/L，血小板，血小板 90109/L。2.禁忌证：禁忌证：（1）骨显像为溶骨性）骨显像为溶骨性“冷区冷区”者。者。（2）放、化疗后有骨髓功能严重障碍者。）放、化疗后有骨髓功能严重障碍者。（3）合并有严重肝、肾功能受损者。）合并有严重肝、肾功能受损者。（4）妊娠及哺乳期妇女。）妊娠及哺乳期妇女。（三）治
45、疗方法（三）治疗方法1.患者准备患者准备（1）病史、体检资料、全身骨显像、）病史、体检资料、全身骨显像、X线检查、线检查、CT、病理、病理 诊断、血常规、肝、肾功能检查等。诊断、血常规、肝、肾功能检查等。（2）接受过放、化疗患者，至少停用）接受过放、化疗患者，至少停用2-4周，且血常规符合周，且血常规符合 治疗适应证。治疗适应证。2.给药方法给药方法（1）153Sm-EDTMP治疗治疗 静脉注射（静脉注射（0.5-1.0mCi/kg），），3-4周一次，可重复给药。周一次，可重复给药。治疗次数可根据患者血象和镇痛持续时间等决定。治疗次数可根据患者血象和镇痛持续时间等决定。（2 2）89SrCl
46、2治疗治疗 静脉注射静脉注射(0.05-1.0mCi/kg)，4-6个月一次，根据患者情况个月一次，根据患者情况连续治疗。连续治疗。（3 3）186Re-HEDP治疗治疗 静脉注射静脉注射(25-35mCi)。（四）治疗效果（四）治疗效果 药物在体内分布稳定，主要浓聚在成骨活跃的部位，可重药物在体内分布稳定，主要浓聚在成骨活跃的部位，可重复治疗。若疗效确切，可使病灶缩小及疼痛缓解。复治疗。若疗效确切，可使病灶缩小及疼痛缓解。部分患者治疗后一周左右骨痛加剧，称为疼痛部分患者治疗后一周左右骨痛加剧，称为疼痛“闪耀现象闪耀现象”。“闪耀闪耀”骨痛的出现常预示会取得较好的疗效。骨痛的出现常预示会取得较
47、好的疗效。二、二、131131I-MIBG I-MIBG 治疗嗜铬细胞瘤治疗嗜铬细胞瘤1.1.原理：原理：MIBGMIBG与肾上腺素能受体高度特异性结合，浓聚在与肾上腺素能受体高度特异性结合，浓聚在肾上腺髓质和肾上腺神经元内。肾上腺髓质和肾上腺神经元内。131131I-MIBGI-MIBG显像阳性的肿瘤高度摄取，射线电离辐显像阳性的肿瘤高度摄取，射线电离辐射进行内照射治疗，杀伤肿瘤细胞，抑制破坏肿瘤组射进行内照射治疗，杀伤肿瘤细胞，抑制破坏肿瘤组织。织。2.2.适应症与禁忌症适应症与禁忌症 1.1.适应症：适应症：（1 1）不能手术、放化疗无效、术后残余肿瘤病灶及其）不能手术、放化疗无效、术后
48、残余肿瘤病灶及其转移灶；转移灶；（2 2）恶性神经母细胞瘤及其转移灶；）恶性神经母细胞瘤及其转移灶；（3 3）能摄取）能摄取131131I-MIBGI-MIBG的其他神经内分泌肿瘤；的其他神经内分泌肿瘤；（4 4）骨转移灶引起剧烈疼痛者。）骨转移灶引起剧烈疼痛者。2.2.禁忌症：禁忌症：恶病质、血象低、肝肾功能不全、妊娠恶病质、血象低、肝肾功能不全、妊娠及哺乳期及哺乳期3.3.治疗方法治疗方法 治疗前准备：治疗前准备：停服影响停服影响131I-MIBG 131I-MIBG 摄取的药物；摄取的药物；治疗前治疗前3 3天服用复方碘溶液；天服用复方碘溶液；肝肾功能及血常规检查；肝肾功能及血常规检查；
49、治疗前测定治疗前测定24hr24hr尿儿茶酚胺；尿儿茶酚胺；MIRD MIRD法计算肿瘤辐照计量。法计算肿瘤辐照计量。治疗方法：治疗方法：每月一次静滴每月一次静滴4.4.疗效评价疗效评价 首次治疗后症状改善，高血压控制，骨痛减轻。首次治疗后症状改善，高血压控制，骨痛减轻。疗效与肿瘤大小密切相关。疗效与肿瘤大小密切相关。三、放射免疫治疗（三、放射免疫治疗（RITRIT）1.1.原理：原理：能与肿瘤抗原结合的物质作为载体，偶联放射性核素标记能与肿瘤抗原结合的物质作为载体，偶联放射性核素标记的肿瘤治疗药物，与肿瘤相关抗原特异性结合，杀伤肿瘤细胞。的肿瘤治疗药物，与肿瘤相关抗原特异性结合，杀伤肿瘤细胞
50、。2.2.适应症与禁忌症适应症与禁忌症 适应症：肿瘤患者，无法通过手术切除，可耐受射线辐射，适应症：肿瘤患者，无法通过手术切除，可耐受射线辐射，靶抗原经印证为阳性。靶抗原经印证为阳性。禁忌症：病情严重，伴贫血、恶病质、濒临死亡者。妊娠、禁忌症：病情严重，伴贫血、恶病质、濒临死亡者。妊娠、哺乳期妇女。哺乳期妇女。3.3.治疗方法治疗方法 主要有主要有131131I I、3232P P、9090Y Y、186186ReRe等与肿瘤相关抗体标记。等与肿瘤相关抗体标记。多采用静脉注射给药。多采用静脉注射给药。4.4.疗效评价疗效评价 肿瘤摄取放射性标记抗体量不高肿瘤摄取放射性标记抗体量不高 大量放射性