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1、循环系统症状循环系统症状(symptomsofcardiovasculardiseases)北京医院心血管内科北京医院心血管内科孙福成孙福成常见循环系统症状常见循环系统症状n心悸心悸n胸痛胸痛n呼吸困难呼吸困难n水肿水肿n咳嗽、咯血、晕厥、头痛、疲劳、紫绀、咳嗽、咯血、晕厥、头痛、疲劳、紫绀、眩晕等眩晕等心悸心悸Palpitation心悸心悸Palpitationn心悸为一种自觉的心脏不适感或心慌感心悸为一种自觉的心脏不适感或心慌感n是主观感觉及客观征象的综合症状是主观感觉及客观征象的综合症状n心悸和心率的快慢、心律的不规则、心心悸和心率的快慢、心律的不规则、心肌收缩力增强有关。常常被病人形容
2、为肌收缩力增强有关。常常被病人形容为心中沉重感、落空感、心慌、心跳感心中沉重感、落空感、心慌、心跳感心悸心悸 PalpitationPalpitationn心悸本身并非是一种心脏病，它可心悸本身并非是一种心脏病，它可发生在正常者或异常者，并因各人发生在正常者或异常者，并因各人感受不同而有差异感受不同而有差异心悸心悸 PalpitationPalpitation生理性生理性 n剧烈运动、精神过度紧张、饮酒、浓茶、咖啡剧烈运动、精神过度紧张、饮酒、浓茶、咖啡等等n药物反应，肾上腺素、阿托品、麻黄素、甲状药物反应，肾上腺素、阿托品、麻黄素、甲状腺素等腺素等心悸心悸 PalpitationPalpit
3、ation病理性病理性 n心室肥大心室肥大 各种病因致心脏工作量增加，心各种病因致心脏工作量增加，心室增大，心脏收缩增加，室增大，心脏收缩增加，HTNHTN、MRMR、ASAS等；等；n心搏量增加心搏量增加 甲亢、贫血、发热、低血糖、甲亢、贫血、发热、低血糖、嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤心悸心悸 PalpitationPalpitationn心律失常心律失常 心律不齐、早搏、心动过速、心心律不齐、早搏、心动过速、心动过缓动过缓n心脏神官症心脏神官症 植物神经功能紊乱，伴焦虑，植物神经功能紊乱，伴焦虑，忧虑等多种症状及疲乏、失眠、头昏、头痛、忧虑等多种症状及疲乏、失眠、头昏、头痛、记忆下降、甚至出现轻度
4、记忆下降、甚至出现轻度S-TS-T改变，易混淆为改变，易混淆为器质性心脏病器质性心脏病 发病机制发病机制心脏活动的过度是心悸发生的基础心脏活动的过度是心悸发生的基础 HRSVPalpitation发病机制发病机制n心动过速，舒张期缩短，心室充盈不足，心动过速，舒张期缩短，心室充盈不足，心室收缩增强心室收缩增强n 心室充盈过长，如代偿间期之后或心动心室充盈过长，如代偿间期之后或心动过缓时，心搏量增加过缓时，心搏量增加发病机制发病机制n心律不齐，恒定状态被破坏心律不齐，恒定状态被破坏n精神因素紧张、注意力集中、焦虑，精神因素紧张、注意力集中、焦虑，交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强 伴随病状伴随
5、病状 n心悸伴胸痛：心悸伴胸痛：CHDCHD，心肌炎、心包炎、，心肌炎、心包炎、ASAS、AI AI 心脏神经官能症；心脏神经官能症；n 心悸伴发热：心悸伴发热：急性传染病，风湿热，急性传染病，风湿热，心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎；心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎；n 心悸伴晕厥、抽搐：心悸伴晕厥、抽搐：A-VBA-VB，SSSSSS，V-TachV-Tach；伴随病状伴随病状n心悸伴贫血心悸伴贫血n急性失血急性失血n慢性贫血，慢性贫血，n心悸伴消瘦、出汗心悸伴消瘦、出汗n甲亢甲亢n心悸伴呼吸困难心悸伴呼吸困难:n心肌梗死心肌梗死n心力衰竭心力衰竭n心包炎等心包炎等 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊
6、断 心悸心悸 病理性可能？病理性可能？n相相关关的的检检查查，ECGECG、HolterHolter、CXRCXR、EchoEcho、血血常常规、血生化等规、血生化等 n心心脏脏病病、内内分分泌泌疾疾病病、贫贫血血性性疾疾病病、精精神疾病神疾病诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 心悸心悸 n心律失常：心律失常：早搏、心动过速、心动过缓早搏、心动过速、心动过缓n心搏增强：心搏增强：运动、饮料、药物、甲亢、贫血、运动、饮料、药物、甲亢、贫血、发热、高血压、低血糖发热、高血压、低血糖n器质性心脏病：器质性心脏病：CADCAD、HTNHTN、CHDCHD、RHDRHD、心肌炎、心肌炎、心肌病、心包炎心肌病、
7、心包炎 问诊要点问诊要点生理性生理性/病理性？病理性？n发作诱因、时间、频率、特点、病程发作诱因、时间、频率、特点、病程n伴发症状？伴发症状？n运动？精神紧张？特殊食品、饮料？运动？精神紧张？特殊食品、饮料？n病史、服药史？药物成分？病史、服药史？药物成分？胸胸痛痛chestpain（CP）胸痛胸痛n主要由胸部疾病所致主要由胸部疾病所致n胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与病情胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与病情轻重亦不完全一致轻重亦不完全一致n与咳嗽相似，为非特异的征象与咳嗽相似，为非特异的征象n心脏病导致的胸痛有其规律，应注意与呼吸系心脏病导致的胸痛有其规律，应注意与呼吸系统的胸痛鉴别
8、统的胸痛鉴别骨骼、肌肉骨骼、肌肉冠状脉脉狭窄冠状脉脉狭窄神经受累神经受累肺动脉栓塞肺动脉栓塞主动脉夹层主动脉夹层病因与机制病因与机制n胸壁疾病：胸壁疾病：如胸壁的外伤、细菌感染、病毒感染、肿瘤如胸壁的外伤、细菌感染、病毒感染、肿瘤等引起的局部皮肤肌肉骨骼及神经病变。常等引起的局部皮肤肌肉骨骼及神经病变。常见的急性皮炎、皮下蜂窝组炎、见的急性皮炎、皮下蜂窝组炎、带状疱疹带状疱疹、肌炎及皮肌炎、肌炎及皮肌炎、颈椎痛、肋软骨炎、骨肿瘤、颈椎痛、肋软骨炎、骨肿瘤、肋间神经炎、神经根痛等；肋间神经炎、神经根痛等；病因与机制病因与机制n心源性：心源性：冠心病、心肌炎冠心病、心肌炎、心包炎、主动脉、心包炎、
9、主动脉 窦瘤破裂、主动脉瓣狭窄、肥厚性窦瘤破裂、主动脉瓣狭窄、肥厚性 心肌病、心脏神官症心肌病、心脏神官症n血管性：血管性：夹层动脉瘤、肺栓塞夹层动脉瘤、肺栓塞、肺动脉高压、肺动脉高压病因与机制病因与机制n呼吸系统疾病：肺炎、肺结核、肺脓肿、肺梗呼吸系统疾病：肺炎、肺结核、肺脓肿、肺梗死、死、气胸、血胸气胸、血胸等等n纵膈疾病：较少见，急性纵隔炎、纵隔肿瘤、纵膈疾病：较少见，急性纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿、急性食管炎、食管癌等纵隔气肿、急性食管炎、食管癌等n其它：膈胸膜炎、膈下脓肿、膈疝、肝炎、肝其它：膈胸膜炎、膈下脓肿、膈疝、肝炎、肝脓肿、肝癌脓肿、肝癌病因与机制病因与机制n各种刺激因子如缺
10、氧、炎症、肌张力改变、肿各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死以及物理、化学因子都可刺瘤浸润、组织坏死以及物理、化学因子都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛n放射痛或牵涉痛放射痛或牵涉痛主动脉夹层示意图主动脉夹层示意图 是主动脉壁是主动脉壁是主动脉壁是主动脉壁内层撕裂，内层撕裂，内层撕裂，内层撕裂，血液通过裂血液通过裂血液通过裂血液通过裂口涌入，剥口涌入，剥口涌入，剥口涌入，剥离管壁中层，离管壁中层，离管壁中层，离管壁中层，形成新的腔形成新的腔形成新的腔形成新的腔隙隙隙隙 溃
11、疡型食管癌溃疡型食管癌n n气钡造影显示气钡造影显示癌性溃疡形成癌性溃疡形成的不规则钡斑的不规则钡斑位于食管的一位于食管的一侧壁（箭头）；侧壁（箭头）；钡斑周围可见钡斑周围可见环堤（空心箭环堤（空心箭头）头）右侧气胸（肺被高度压缩）右侧气胸（肺被高度压缩）右侧肺癌（肺不张右侧肺癌（肺不张）右中叶肺炎右中叶肺炎典型的皮肤带状疱疹典型的皮肤带状疱疹n n左胸第左胸第4-54-5肋间肋间可见巴掌大红可见巴掌大红色皮疹，其间色皮疹，其间散在密集疱疹，散在密集疱疹，直径约直径约2-32-3毫米，毫米，前沿至胸骨正前沿至胸骨正中，后方沿中，后方沿4-54-5肋间断续斜行肋间断续斜行向上至脊柱左向上至脊柱左
12、缘。缘。临床表现临床表现n发病年龄发病年龄n青壮年：结核性胸膜炎、自发性气胸、青壮年：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风心病心肌炎、心肌病、风心病n40岁以上者：心绞痛、岁以上者：心绞痛、ACS、肺癌、肺癌胸痛部位胸痛部位n胸壁皮肤炎症：在罹患处皮肤出现红、肿、热、胸壁皮肤炎症：在罹患处皮肤出现红、肿、热、痛等改变。带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经痛等改变。带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。分布，不越过中线，有明显的痛感。n流行性肌痛时可出现胸、腹部肌肉剧烈疼痛，流行性肌痛时可出现胸、腹部肌肉剧烈疼痛，可向肩部、颈部放射；可向肩部、颈部放射；n心绞痛与急性心
13、肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区；心前区；胸痛部位胸痛部位n食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤的疼痛也位食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后，与进食或吞咽相关于胸骨后，与进食或吞咽相关n自发性气胸、急性胸膜炎、肺梗死等常自发性气胸、急性胸膜炎、肺梗死等常呈患侧的剧烈胸痛呈患侧的剧烈胸痛胸痛性质胸痛性质n肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛n带状疱疹是成簇水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛，带状疱疹是成簇水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛，灼痛、刀割样、表浅灼痛、刀割样、表浅n肌痛则常呈酸痛肌痛则常呈酸痛n食管炎、膈疝：灼痛或灼热感食管炎、膈疝：灼
14、痛或灼热感n胸膜炎胸膜炎 尖锐、与呼吸相关尖锐、与呼吸相关胸痛性质胸痛性质n心绞痛：压榨样痛，心绞痛：压榨样痛，缩窄、窒息感、出汗n心梗 更持续、剧烈、伴放射痛 n夹层动脉瘤破裂：突然发生，胸背部难忍的撕裂样剧痛夹层动脉瘤破裂：突然发生，胸背部难忍的撕裂样剧痛n原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛，原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛，持续钝痛，伴干咳n肺梗死突然剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸困难和发绀肺梗死突然剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸困难和发绀持续时间持续时间n阵发性：例如平滑肌痉挛致血管狭窄缺阵发性：例如平滑肌痉挛致血管狭窄缺血所引起者，血所引起者，心绞痛n持续性：炎症、肿瘤、栓塞、心肌梗死持续性：炎症
15、、肿瘤、栓塞、心肌梗死 影响疼痛的因素影响疼痛的因素n诱因、加重、缓解诱因、加重、缓解 n劳累、紧张、呼吸、咳嗽、饱餐、反酸等劳累、紧张、呼吸、咳嗽、饱餐、反酸等 n何种药物可以缓解何种药物可以缓解 影响疼痛的因素影响疼痛的因素n心绞痛常于用力、劳累或精神紧张时诱发，呈心绞痛常于用力、劳累或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；n心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解；仍不缓解；影响疼痛的因素影响疼痛的因素n心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转而好转n胸膜炎、自发
16、性气胸、心包炎的胸痛常胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧因咳嗽或深呼吸而加剧n食管疾病与进食相关：食管疾病与进食相关：空腹发作:溃疡病；饱餐后发作，仰卧加重:反流性食道炎伴随症状伴随症状n伴咳嗽、咳痰、发热：常见于气管、支伴咳嗽、咳痰、发热：常见于气管、支气管、肺部疾病气管、肺部疾病n伴吞咽困难：常见于食管疾病伴吞咽困难：常见于食管疾病n伴咯血：常见于肺结核、肺梗死、原发伴咯血：常见于肺结核、肺梗死、原发性肺癌性肺癌伴随症状伴随症状n伴呼吸困难，常见于大叶性肺炎、自发伴呼吸困难，常见于大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞等性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞等n面色苍白、大
17、汗、血压下降或休克常见面色苍白、大汗、血压下降或休克常见于心绞痛、心肌梗死、夹层动脉瘤、大于心绞痛、心肌梗死、夹层动脉瘤、大块肺栓塞等块肺栓塞等体查与辅助检查体查与辅助检查胸痛胸痛n心肺异常体征；心肺异常体征；n心电图（动态、多次）；心电图（动态、多次）；n胸部胸部X X线检查；线检查；n超声心动图；超声心动图；nSPECT(SPECT(心肌核素心肌核素)；nCTACTA：血管造影；：血管造影；nMRI(MRI(磁共振磁共振)；问诊要点问诊要点n注意病史注意病史，危险因素，危险因素n注意疼痛的发作时间、部位及放射、性注意疼痛的发作时间、部位及放射、性质质、频率、持续时间、诱发因素、缓解、频率、
18、持续时间、诱发因素、缓解方式、伴随症状方式、伴随症状 病史:症状与体征 辅助检查:最主要的是首先鉴别出有生命 危险的可能疾病，如冠心病、主动脉夹层、肺栓塞，气胸等 诊诊 断断临床分析思路临床分析思路nn 心脏疾病心脏疾病n心血管性心血管性n血管疾病血管疾病n胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病n胸膜疾病胸膜疾病n呼吸系统及其呼吸系统及其肺部疾病他胸腔脏器性肺部疾病他胸腔脏器性n胸腔其他脏器疾病胸腔其他脏器疾病nn胸痛胸痛n皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病n胸壁疾病胸壁疾病n骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病n非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病n腹部疾病腹部疾病n胸部外疾病胸部外疾病全身性疾病全身性疾病缺血性胸痛举例缺
19、血性胸痛举例n心绞痛：胸痛部位较固定，以左侧胸为主，可以放射心绞痛：胸痛部位较固定，以左侧胸为主，可以放射到左肩，左胸壁内侧，后背，颈两侧及下颌部。胸痛到左肩，左胸壁内侧，后背，颈两侧及下颌部。胸痛呈压迫或绞窄感，多是钝痛性质，很少是尖锐性的痛。呈压迫或绞窄感，多是钝痛性质，很少是尖锐性的痛。疼痛多在劳力时诱发，持续时间短约疼痛多在劳力时诱发，持续时间短约35分钟。停止分钟。停止劳力或含服药物后缓解劳力或含服药物后缓解n心肌梗死：症状与上述相同，但程度严重并持续时间心肌梗死：症状与上述相同，但程度严重并持续时间长，往往还伴有其它症状，如血压下降，出大汗，四长，往往还伴有其它症状，如血压下降，出
20、大汗，四肢厥冷等，不做特殊处理多不能缓解，并有致命的危肢厥冷等，不做特殊处理多不能缓解，并有致命的危险险呼吸困难呼吸困难(dyspnea)呼吸困难呼吸困难n呼吸困难也是主观感觉和客观征象的综呼吸困难也是主观感觉和客观征象的综合表现。主观上感觉呼吸费力，客观上合表现。主观上感觉呼吸费力，客观上呼吸运动用力，伴有呼吸频率、深度和呼吸运动用力，伴有呼吸频率、深度和节律的异常节律的异常分类n肺源性呼吸困难：肺炎，急性气胸，气道堵塞肺源性呼吸困难：肺炎，急性气胸，气道堵塞等等n心源性呼吸困难：心源性呼吸困难：心衰，心包压塞，心梗等心衰，心包压塞，心梗等n中枢性呼吸困难：酸中毒，感染等中枢性呼吸困难：酸中
21、毒，感染等n神经精神性呼吸困难：脑外伤，脑血管病，癔神经精神性呼吸困难：脑外伤，脑血管病，癔症症n血液性呼吸困难：重度贫血血液性呼吸困难：重度贫血病理生理病理生理左心衰竭导致呼吸困难的原因左心衰竭导致呼吸困难的原因n肺静脉、肺毛细血管压力升高肺静脉、肺毛细血管压力升高n压力升高造成肺脏充血、肺淤血、肺间质充血水压力升高造成肺脏充血、肺淤血、肺间质充血水肿、使肺泡张力升高，肺泡弹性降低，肺循环压肿、使肺泡张力升高，肺泡弹性降低，肺循环压力增高力增高n同时淤血的肺组织顺应性降低、弹性丧失、膨胀同时淤血的肺组织顺应性降低、弹性丧失、膨胀费力费力病理生理病理生理n右心衰竭导致呼吸困难的原因右心衰竭导致
22、呼吸困难的原因n右心房和上腔静脉压力升高右心房和上腔静脉压力升高n血氧含量减少，酸性代谢产物增多血氧含量减少，酸性代谢产物增多n淤血性肝脏肿大、胸水、腹水，使呼吸运动淤血性肝脏肿大、胸水、腹水，使呼吸运动受限受限表现类型表现类型不同的表现类型大致反映不同程度的呼不同的表现类型大致反映不同程度的呼吸困难吸困难n运动性呼吸困难运动性呼吸困难n端坐呼吸端坐呼吸n阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难n急性肺水肿急性肺水肿运动性呼吸困难运动性呼吸困难(exertionaldyspnea)n正常人在剧烈运动时也有呼吸困难感觉，停正常人在剧烈运动时也有呼吸困难感觉，停止运动后很快恢复。心脏病患者在常人不会止
23、运动后很快恢复。心脏病患者在常人不会发生呼吸困难的活动量时出现症状，而且恢发生呼吸困难的活动量时出现症状，而且恢复慢甚至于不恢复复慢甚至于不恢复端坐呼吸端坐呼吸(orthopnea)n患者表现不能平卧或不能长时间地平卧，患者表现不能平卧或不能长时间地平卧，斜靠位甚至于端坐，双下肢垂于床边斜靠位甚至于端坐，双下肢垂于床边n不能平卧的机制是不能平卧的机制是平卧时下肢和腹腔的血液平卧时下肢和腹腔的血液失去地心引力作用，返回心脏增多，加重了心失去地心引力作用，返回心脏增多，加重了心脏的工作负荷；脏的工作负荷；平卧时肺活量降低。正常人平卧时肺活量降低。正常人平卧位的肺活量有轻度降低，病人因肺淤血等平卧位
24、的肺活量有轻度降低，病人因肺淤血等因素，肺活量下降更多；因素，肺活量下降更多；阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难(paroxysmalnocturnaldyspnea)n又称为又称为“心源性哮喘心源性哮喘”，以区别于肺脏疾病引，以区别于肺脏疾病引起的哮喘；起的哮喘；n发生机制除上述的两点外，入睡后呼吸中枢发生机制除上述的两点外，入睡后呼吸中枢敏感性降低，肺脏淤血到一定程度造成明显敏感性降低，肺脏淤血到一定程度造成明显的缺氧，使患者从睡梦中惊醒已感到呼吸极的缺氧，使患者从睡梦中惊醒已感到呼吸极度困难。睡眠时迷走神经兴奋性增高，心脏度困难。睡眠时迷走神经兴奋性增高，心脏供血不足，肺泡通气减少。病
25、人立即从卧位供血不足，肺泡通气减少。病人立即从卧位改变为坐位，甚至站立位，症状才能逐渐缓改变为坐位，甚至站立位，症状才能逐渐缓解解急性肺水肿急性肺水肿(acutepulmonaryedema)n是最严重的一类型呼吸困难，可以影响患者生是最严重的一类型呼吸困难，可以影响患者生命，需要急症急症处理。病人表现为极度呼吸命，需要急症急症处理。病人表现为极度呼吸困难，端坐呼吸，明显的缺氧，不断咳粉红色困难，端坐呼吸，明显的缺氧，不断咳粉红色泡沫样痰泡沫样痰伴随症状伴随症状n肺源性呼吸困难：咳嗽、脓痰、发热、肺源性呼吸困难：咳嗽、脓痰、发热、哮鸣音哮鸣音n心源性呼吸困难：心源性呼吸困难：粉红色泡沫痰粉红色
26、泡沫痰、一侧、一侧胸痛、哮鸣音胸痛、哮鸣音n中枢性、神经精神性呼吸困难：意识障中枢性、神经精神性呼吸困难：意识障碍碍问诊要点问诊要点n注意病史注意病史，危险因素，危险因素n起病缓急、原因和诱因起病缓急、原因和诱因n呼吸困难的具体表现，与活动体位的关呼吸困难的具体表现，与活动体位的关系、昼夜是否一致系、昼夜是否一致n伴随症状伴随症状水肿水肿(Edema)(Edema)n定定义义：人人体体组组织织间间隙隙有有过过多多的的液液体体积聚使组织肿胀称为水肿积聚使组织肿胀称为水肿n水肿分为全身性和局限性水肿分为全身性和局限性n当当液液体体在在体体内内组组织织间间隙隙呈呈弥弥漫漫性性分分布布时时称称全全身身
27、性水肿性水肿n液体积聚在局部组织间隙时呈局部性水肿液体积聚在局部组织间隙时呈局部性水肿n心心包包腔腔、胸胸膜膜腔腔和和腹腹膜膜腔腔中中液液体体积积聚聚过过多多，分分别别称称为为心心包包积积液液、胸胸腔腔积积液液与与腹腹腔腔积积液液，为为水水肿的特殊形式肿的特殊形式 水肿发病机制水肿发病机制n正常情况下血管内正常情况下血管内外靠其静水压和胶外靠其静水压和胶体渗透压维持着动体渗透压维持着动态平衡态平衡n正常人组织间隙液体的量和质是保持相正常人组织间隙液体的量和质是保持相对恒定的，这种恒定关系是通过血管内对恒定的，这种恒定关系是通过血管内外和机体内外液体交换的动态平衡来维外和机体内外液体交换的动态平
28、衡来维持的，当维持这种平衡的因素出现障碍持的，当维持这种平衡的因素出现障碍时，则可产生水肿时，则可产生水肿水肿发病机制水肿发病机制n全身因素：如各种原因致有效循环量减少，激全身因素：如各种原因致有效循环量减少，激活活RAAS，造成水钠潴留，造成水钠潴留n微循环因素：涉及毛细血管的通透性，毛细血微循环因素：涉及毛细血管的通透性，毛细血管外的压力和毛细血管内的压力的失平衡管外的压力和毛细血管内的压力的失平衡n回流因素：主要是淋巴的回流。任何因素影响回流因素：主要是淋巴的回流。任何因素影响组织中的平衡，都会导致水肿的发生组织中的平衡，都会导致水肿的发生水肿发病机制水肿发病机制n钠和水的异常潴留：心衰
29、，有效血容量钠和水的异常潴留：心衰，有效血容量减少，心排降低，减少，心排降低，RAASRAAS系统兴奋系统兴奋n毛细血管滤过压升高：心衰、肾衰，血毛细血管滤过压升高：心衰、肾衰，血管内容量增加，血栓形成致静脉压增高管内容量增加，血栓形成致静脉压增高水肿发病机制水肿发病机制n毛细血管通透性增高：毛细血管内皮损毛细血管通透性增高：毛细血管内皮损伤，感染、理化因素、过敏反应伤，感染、理化因素、过敏反应n血浆胶体渗透压降低：营养不良、肝病、血浆胶体渗透压降低：营养不良、肝病、大量蛋白尿、低蛋白血症大量蛋白尿、低蛋白血症n淋巴液或静脉回流受阻淋巴液或静脉回流受阻病因和临床表现病因和临床表现n心源性水肿：
30、指原发疾病为心脏病，由心源性水肿：指原发疾病为心脏病，由于心功能障碍而引起的水肿。见于心力于心功能障碍而引起的水肿。见于心力衰竭、心包炎等。导致水肿的各种因素衰竭、心包炎等。导致水肿的各种因素几乎都参与其中几乎都参与其中病因和临床表现病因和临床表现n心源性水肿发生机制：心源性水肿发生机制：n回心血流阻力增大；回心血流阻力增大；n有效血流量减少；有效血流量减少；n肾血流减少；肾血流减少；n肾小球滤过率降低；肾小球滤过率降低；n继发性醛固酮增多，引起钠水潴留以及静脉压、继发性醛固酮增多，引起钠水潴留以及静脉压、毛细血管内压增高，组织液回吸收减少毛细血管内压增高，组织液回吸收减少病因和临床表现病因和
31、临床表现n心源性水肿轻者水肿可仅限于脚踝部，心源性水肿轻者水肿可仅限于脚踝部，重者水肿可出现于任何身体的下垂部重者水肿可出现于任何身体的下垂部位，可全身出现凹限性水肿，往往下位，可全身出现凹限性水肿，往往下肢为重。甚者可伴有胸水和腹水等肢为重。甚者可伴有胸水和腹水等病因和临床表现病因和临床表现n心源性水肿心源性水肿临床可有心脏扩大、颈临床可有心脏扩大、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等症状静脉怒张、肝大、下肢水肿等症状n病史、体征可提示该症，胸片、超声心病史、体征可提示该症，胸片、超声心动图有助于诊断。动图有助于诊断。病因和临床表现病因和临床表现n肾源性水肿肾源性水肿 可见于各种类型肾炎和肾病；可见
32、于各种类型肾炎和肾病；n产生机制产生机制n蛋白尿所致低蛋白血症；蛋白尿所致低蛋白血症；n肾小球滤过障碍；肾小球滤过障碍；n毛细血管通透性增加；毛细血管通透性增加；n继发性肾素继发性肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活导醛固酮系统激活导致水钠潴留；致水钠潴留；病因和临床表现病因和临床表现n肾源性水肿肾源性水肿 的特点为的特点为晨起眼睑和颜面水晨起眼睑和颜面水肿肿，可渐发展为全身水肿，可渐发展为全身水肿n病史、体征、尿液检查等可明确诊断病史、体征、尿液检查等可明确诊断 肾源性水肿肾源性水肿心源性水肿心源性水肿开始部位开始部位从眼睑、颜面开始延及全身从眼睑、颜面开始延及全身从足部开始，向上延及
33、全身从足部开始，向上延及全身发展快慢发展快慢迅速迅速缓慢缓慢伴随症状伴随症状尿检异常，高血压，肾功异尿检异常，高血压，肾功异常常心影增大，心脏杂音、肝大、心影增大，心脏杂音、肝大、静脉压升高静脉压升高病因和临床表现病因和临床表现病因和临床表现病因和临床表现n肝源性水肿：见于失代偿期肝硬化。主肝源性水肿：见于失代偿期肝硬化。主要形成腹水，伴有脾大、腹壁静脉曲张、要形成腹水，伴有脾大、腹壁静脉曲张、食道静脉曲张、门脉高压及肝功异常表食道静脉曲张、门脉高压及肝功异常表现现病因和临床表现病因和临床表现n营养不良性水肿：长期慢性消耗性疾病，营养不良性水肿：长期慢性消耗性疾病，严重胃肠道疾患，营养不良导致
34、低蛋白严重胃肠道疾患，营养不良导致低蛋白血症。伴消瘦，体重减轻等血症。伴消瘦，体重减轻等病因和临床表现病因和临床表现n粘液性水肿：甲状腺功能减退者粘液性水肿：甲状腺功能减退者n其它：其它：经前期水肿经前期水肿特发性水肿特发性水肿药物性水肿药物性水肿妊毒症妊毒症免疫功能异常免疫功能异常n局部性水肿局部性水肿伴随症状伴随症状n水肿伴肝脏肿大者水肿伴肝脏肿大者n水肿伴严重蛋白尿、血尿水肿伴严重蛋白尿、血尿n水肿伴呼吸困难与紫绀水肿伴呼吸困难与紫绀n水肿与月经周期有关水肿与月经周期有关问诊要点问诊要点n病史、感染过敏病史病史、感染过敏病史n水肿发生时间、诱因、速度、伴随症状、首发水肿发生时间、诱因、速
35、度、伴随症状、首发部位和发展顺序部位和发展顺序n原发疾病？原发疾病？n营养状况营养状况n用药情况用药情况晕厥（晕厥（syncope）n晕厥是由于一时性广泛的脑缺血、缺氧，导致晕厥是由于一时性广泛的脑缺血、缺氧，导致大脑皮质一过性功能障碍，引起突然的、可逆大脑皮质一过性功能障碍，引起突然的、可逆的、短暂的意识丧失的一种临床病征的、短暂的意识丧失的一种临床病征n发作时因肌力消失而倒地，突然发生、自主恢发作时因肌力消失而倒地，突然发生、自主恢复，回复后一般不留后遗症复，回复后一般不留后遗症n晕厥前兆：短暂的意识模糊状态，可伴眩晕、恶心、晕厥前兆：短暂的意识模糊状态，可伴眩晕、恶心、面色苍白与站立不稳
36、面色苍白与站立不稳n真性晕厥真性晕厥n惊厥样晕厥：意识丧失时间稍长，且伴短暂而轻度肢惊厥样晕厥：意识丧失时间稍长，且伴短暂而轻度肢体、躯干、面部肌肉阵挛或抽动，但无全身痉挛性惊体、躯干、面部肌肉阵挛或抽动，但无全身痉挛性惊厥，可有尿失禁厥，可有尿失禁病因和临床表现病因和临床表现n血管舒缩障碍：血管舒缩障碍：最常见，约占各型晕厥总数的最常见，约占各型晕厥总数的90%90%，大多数是通过血管迷走反射，导致心脏抑制和全身血大多数是通过血管迷走反射，导致心脏抑制和全身血管扩张，引起回心血流量降低，心输出量降低而导致管扩张，引起回心血流量降低，心输出量降低而导致脑缺血、缺氧引起晕厥脑缺血、缺氧引起晕厥n
37、它们多数系压力感受器反射弧传入通路上的功能障碍它们多数系压力感受器反射弧传入通路上的功能障碍所致。临床上常见有单纯性晕厥（血管减压性晕厥）、所致。临床上常见有单纯性晕厥（血管减压性晕厥）、体位性低血压（直立性低血压）晕厥、颈动脉窦过敏体位性低血压（直立性低血压）晕厥、颈动脉窦过敏性晕厥、咳嗽性晕厥、排尿性晕厥、吞咽性晕厥等性晕厥、咳嗽性晕厥、排尿性晕厥、吞咽性晕厥等病因和临床表现病因和临床表现n心源性晕厥：因心脏输出量突然减少而发生的心源性晕厥：因心脏输出量突然减少而发生的晕厥晕厥n常见原因有：常见原因有：心律失常：常见有完全性房室传导阻心律失常：常见有完全性房室传导阻滞、病态窦房结综合征、阵
38、发性室上性或室性心动过滞、病态窦房结综合征、阵发性室上性或室性心动过速、心室扑动、心室纤颤等。速、心室扑动、心室纤颤等。心脏搏出障碍：急性心脏搏出障碍：急性心包压塞、急性心肌梗死与心绞痛、左房粘液瘤、主心包压塞、急性心肌梗死与心绞痛、左房粘液瘤、主动脉或颈动脉高度狭窄等动脉或颈动脉高度狭窄等病因和临床表现病因和临床表现n神经血管性：因脑部血循环障碍或脑神经组织神经血管性：因脑部血循环障碍或脑神经组织病变所致的晕厥，临床上常见于高血压脑病、病变所致的晕厥，临床上常见于高血压脑病、椎基底动脉供血不全、颈椎病、颅脑损伤后等椎基底动脉供血不全、颈椎病、颅脑损伤后等 n血液成分异常：由于血液成份异常导致
39、晕厥，血液成分异常：由于血液成份异常导致晕厥，常见于低血糖、一氧化碳中毒、重度贫血等常见于低血糖、一氧化碳中毒、重度贫血等 诊诊 断断n详细询问晕厥发生情况有助于晕厥详细询问晕厥发生情况有助于晕厥原因的分析原因的分析伴随症状伴随症状n突然意识丧失提示阿突然意识丧失提示阿-斯综合征、其他心律失常斯综合征、其他心律失常n自主神经障碍（面色苍白、出汗、恶心等）提示血管抑制自主神经障碍（面色苍白、出汗、恶心等）提示血管抑制性或低血糖性或低血糖n晕厥前有心悸者提示心律失常晕厥前有心悸者提示心律失常n从卧位到立位的体位改变所发生的晕厥提示位置性低血压从卧位到立位的体位改变所发生的晕厥提示位置性低血压n晕厥发生在上肢用力时可能为锁骨下动脉窃血综合征晕厥发生在上肢用力时可能为锁骨下动脉窃血综合征n对高血压病患者应向用降压药物情况，有助于对位置对高血压病患者应向用降压药物情况，有助于对位置性低血压引起的晕厥诊断性低血压引起的晕厥诊断n短暂缺血发作史可提示脑血管性晕厥、癫痛、血管性短暂缺血发作史可提示脑血管性晕厥、癫痛、血管性头痛、焦虑头痛、焦虑n用胰岛素的患者可能低血糖用胰岛素的患者可能低血糖小结小结n常见循环系统症状常见循环系统症状n其伴随表现其伴随表现n问诊要点问诊要点谢谢