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1、中医全科医学中的伦理学问题上海中医药大学附属岳阳临床医学院中医全科医学教研室史晓 盖医之为道，所以续斯人之命，而与天地生生之德不可一朝泯也 元王好古一、伦理学（一）伦理学的含义 伦理学（ethics）又称道德哲学，是对人类道德生活进行系统思考和研究的一门科学，是现代哲学的学科分支，如前所述、伦理与道德同义而通用。“伦理”更侧重于社会，更强调客观方面，主要指社会的人际“应然”关系，这种关系概括为道德规范，而“道德”则侧重于个体，更强调内在操守方面，指主体对道德规范的内化和实践，即主体的德性和德行。（二）伦理学的发展 伦理学包括中国传统伦理思想、古埃及印度伦理思想，以及西方伦理思想三个不同的体系。
2、它们经过长期的交汇融合，发展演变而成为当代的伦理学。中国古代医学伦理思想1、主要体现在古代医学典籍中2、黄帝内经标志着我国传统医德的初步形成3、张仲景（东汉）伤寒杂病论自序4、董奉（三国时期）杏林佳话5、孙思邈（唐）备急千金要方大医精诚6、龚廷贤（明）万病回春“医家十要”“病家十要”张仲景张仲景伏羲制九针神农尝百草献身试药天天覆覆地地载载，万万物物悉悉备备，莫莫过过于于人人 宝宝命命全全形形扁鹊的“起死回生术”人称“医学师祖”。“六不治”济世活人，广传医术扁鹊推崇科学，反对巫术。东汉张仲景伤寒杂病论金匮要略 “医方之祖”“医圣”重医术发展创新，反对迷信。务实，痛斥同行把人命当儿戏，对学术精益求
3、精。东汉末年华佗（外科始祖）外科和针灸最为著名，创造性使用麻醉剂 另有“五禽戏”我国较早期的医疗保健操。不畏名利，不贪富贵。孙思邈医术高明，医德高尚。被尊称为“药王”“人命至重，有贵千金”李时珍的本草纲目是中国药学高度发展的一个重要标志，至今仍是国内外学者研究中国医学和中国药学的宝贵资料，有多种文字译本。李时珍：本草纲目 医家十要 （明 龚廷贤）一存仁心，乃是良箴，博施济众，惠泽斯深。二通儒道，儒医世宝，道理贵明，群书当考。三精脉理，宜分表里，指下既明，沉疴可起。四识病原，生死敢言，医家至此，始称专门。五知运气，以明岁序，补泻温凉，按时处治。六明经络，认病不错，脏腑洞然，今之扁鹊。七识药性，立
4、方应病，不辨温凉，恐伤性命。八会炮制，火候详细，太过不及，安危所系。九莫嫉妒，因人好恶，天理昭然，速当悔悟。十勿重利，当存仁义，贫富虽殊，药施无二。中国近代医学伦理思想1、我国第一部医学伦理学著作医业伦理学 宋国宾(1893(189319561956年年)是中国医学伦理学的先驱者。2、伦理思想 阐述了医生人格、医患关系、同业关系和医生与社会关系的伦理主张等。他把才能、敬业、勤业和良好的仪表言辞作为医师的理想人格；重视应诊、治疗、健康人事指导、手术、医业秘密等伦理问题；注重“敬人”与“敬己”；强调医师对社会、国家应尽的义务；已开始注意安慰剂的作用和行为疗法等。新民主主义革命时期医德的内容新民主主
5、义革命时期医德的内容革命的医务人员，在对待医疗卫生事业时，忠诚于人民的革命事业，忠诚于医疗卫生事业。对待伤病员，舍己为人，始终把伤病员的身体健康放在首位，甚至不惜用自己的鲜血和生命保护伤病员的安全和健康以高度的革命责任感，刻苦钻研、精益求精、努力提高医疗技术水平。对待同行，生死与共，团结互助，发扬革命的集体主义精神在艰苦的环境下，艰苦奋斗、自力更生、排除万难，忠实地履行自己的职责；对待敌军伤兵也实行革命人道主义。白白求求恩恩（1890-1939）加加拿拿大大人人，1938年年初初为为支支援援中中国国的的抗抗日日战战争争率率加加美美援援华华医医疗疗队队来来到到中中国国。他他用用精精湛湛的的医医疗
6、疗技技术术为为中中国国的的抗抗日日军军民民服服务务，并并为为八八路路军军培培养养了了大大批批医医务务人人员员。后后因因在在医医治治伤伤员员时时感感染染中中毒毒，于于1939年年11月月12日日在在唐唐县县黄黄石石口口村村逝逝世世。白求恩大夫在五台山松岩口白求恩大夫在五台山松岩口 模范医院模范医院 手术室进行手术手术室进行手术古人说：古人说：与人为善，与己为善与人为善，与己为善 白求恩常常把自己的衣服、粮食，甚至把自己的鲜血献给八路军伤员。白求恩的名字和他的事迹很快传遍了八路军的各个战场，战士以他为榜样奋勇杀敌。中国人反法西斯的斗争精神也感染了白求恩，他在给友人的信中写到，“我的确非常疲倦，但我
7、从未像现在这样愉快，因为人们需要我。”白求恩临终前给聂荣臻的遗嘱白求恩临终前给聂荣臻的遗嘱亲爱的聂司令员：今天我感觉非常不好也许我会和你们永别了！请你给蒂姆布克写一封信，地址是加拿大多伦多城威灵顿街第十号门牌。用同样的内容写给国际援华委员会和加拿大民主和平联盟会。告诉他们，我在这里十分快乐，我惟一的希望就是能够多有贡献。这些信可以用中文写成，寄到那边去翻译。把我的相片、日记、文件和军区故事片等一概寄回那边去，由蒂姆布克分散，并告诉他有一个电影的片子将要完成。所有这些东西都装在一个箱子里，用林赛下先生送给我的那18美金作寄费。这个箱子必须很坚固，用皮带捆住锁好，再外加三条绳子保险。请求国际援华委
8、员会给我的离婚妻子拨一笔生活的款子，或是分期给也可以。在那里我(对她)应负的责任很重，决不可以因为没有钱而把她遗弃了。向她说明，我是十分抱歉的！但同时也告诉她，我曾经是很快乐的。两个行军床，你和聂夫人留下吧，两双英国皮鞋也给你穿了。马靴和马裤给冀中的吕司令。贺龙将军也要给他一些纪念品。给叶部长两个箱子，游副部长8种器械，杜医生可以拿15种。打字机和松紧绷带给郎同志。手表和蚊帐给潘同志。给我的小鬼和马夫每人一床毯子，并另送小鬼一双日本皮鞋。照相机给沙飞，贮水池等给摄影队。医学的书籍和小闹钟给卫生学校。每年要买250磅奎宁和300磅铁剂，专为治疗患疟疾者和贫血病患者。千万不要再往保定、天津一带去购
9、买药品，因为那边的价钱要比沪、港贵两倍。最近两年是我平生最愉快、最有意义的日子，感觉遗憾的就是稍嫌孤闷一点。同时，这里的同志，对我的谈话还嫌不够。我不能再写下去了。让我把千百倍的谢忱送给你和其余千百万亲爱的同志。诺尔曼白求恩白求恩 中国现代医学伦理学的发展1、医德法规的颁布 1982年12月卫生部：医务人员医德规范及实施办法 1991年9月国家教委、卫生部：医学生誓言2、学术活动的开展3、学术出版物的出现4、教学与研究古希腊医学伦理思想（1）代表人物希波克拉底（约公元前（约公元前460-377460-377年）年）（2）代表性著作誓言（3）主要医德思想尊师如父母接济患者急需犹于兄弟；行医的目的
10、是为病患谋幸福；平等对待病患；敬重医学同道；作风正派；保守职业秘密；举止高雅，给患者以信心。破除迷信与骄傲 古罗马医学伦理思想（1）代表人物盖仑(Claudius Galen，约129200年)。（2）代表性著作最好的医生也是哲学家（3）主要医德思想医学是一门艺术合理的知识结构:逻辑学+物理学+伦理学重视医患关系 古印度医学伦理思想“印度外科鼻祖”苏斯拉他(Susruta Samhita)著的苏斯拉他集“印度内科鼻祖”科拉加(Caraka Samhita)著的科拉加集，其中包含的医学伦理思想具有广泛的影响。苏斯拉他的主要医德思想(1)为医须具备四德，即正确的知识，广博的经验，聪敏的知觉和对患者
11、的同情心。(2)医生要尽一切力量为患者服务，甚至牺牲自己的生命。(3)医生应有良好的仪表、习惯和作风。(4)医生要全面掌握医学知识和技术。(5)在外科治疗中，医生要和助手密切配合，挑选助手时要选那些聪明能干、乐于助人、和蔼忍让的人。(6)军医除了学识应高深外，还应兼有高尚的道德，并为神明所喜悦。古阿拉伯医学伦理思想 代表人物：迈蒙尼提斯（Maimonides,11351204年)，犹太人。代表著作：迈蒙尼提斯祷文（P276-277276-277）、摩西箴言、养生法、论毒物 祷文的中心思想是作为一个医生一切要为病人着想，不能有贪欲、吝念、虚荣，不为名利侵扰。近代西方的医学伦理思想德国柏林大学医学
12、家胡佛兰德(C.W.Hufeland,17621836年)发表的医德十二箴是其中的代表作。英国医学家、医学伦理学家帕茨瓦尔(Thomas Percival)为英国曼彻斯特医院起草了医院及医务人员行动守则，并在此基础上于1803年出版了世界上第一部比较规范的医学伦理学著作。1847年，新成立的美国医学会(AMA)制定的伦理准则，其主要内容也是直接引自帕茨瓦尔的医学伦理学。帕茨瓦尔医学伦理学的出版，标志着医学伦理学学科的诞生。国外医学伦理学学科发展概况1.20世纪80年代，医学伦理学在西方的医药院校已成为了一门标准化的课程。2.一系列国际医学伦理文献和法律文献相继产生。3.出版学术刊物。4.成立了
13、许多著名的现代医学伦理学的研究中心或学会。国外医学伦理学学科发展阶段的划分 1.传统医学伦理学 2.生物医学伦理学 3.生命伦理学 传统医学伦理学1时间：欧洲文艺复兴之前2主要研究对象：医患关系3特点：强调医生的义务、责任与美德（医德学）；受宗教神学思想影响较大；希波克拉底的医学伦理思想影响了整个时期4基本理论：美德论、义务论、生命神圣论生物医学伦理学1时间：文艺复兴-20世纪70年代2研究对象：临床医学、保健、康复、预防、科研3特点：受生物医学影响巨大；研究领域扩大；基本原则为医学人道主义4基本理论：生命质量论、生命价值论、公益公正论、权利义务论5标志：生物医学伦理学原则（比彻姆、查尔德伦斯
14、）生 命 伦 理 学1时间：1970年代-2研究对象：医学、科研、环境、社会伦理问题等3特点：研究领域继续扩大4基本理论：环境论、境遇论、动植物权利论5标志：生命伦理学通向未来的桥梁，1971年，波特中医全科医疗的伦理学研究对象全科医生与服务对象的关系；中医全科医生之间的关系；中医全科医生与社会的关系；中医全科医生的社会道德；医学的核心价值1、能力2、信任3、机密性4、合约5、责任6、委托病人的权益1、基本医疗权1）健康2）疾病认知权3）知情同意权4）保护隐私权5）免除一定的社会责任权6）要求赔偿权病人的义务1、保持健康和恢复健康，预防疾病；2、积极配合诊疗；3、尊重医务人员；4、及时足额交纳
15、医疗费用；5、支持医学科学研究和医学教育；医生的义务1、治疗的义务2、解除痛苦的义务3、解释说明的义务4、保密的义务医者的权利1、维护和保证病人身心健康、保证病人医疗权的实现的权利；2、医疗自主权；3、保密权利；4、医生的特殊干涉权；医学伦理学的基本原则1、有利原则2、尊重原则3、知情同意原则4、公正原则5、保密原则“确有助益确有助益”治愈治愈/缓解病人疾缓解病人疾病，解除病，解除/减轻病减轻病人痛苦，在身体、人痛苦，在身体、精神上使病人受益、精神上使病人受益、经济上减轻病人的经济上减轻病人的负担；便利病人负担；便利病人“不伤害不伤害”不给病人带来可避不给病人带来可避免的疼痛、痛苦、免的疼痛、
16、痛苦、损害、残疾或死亡，损害、残疾或死亡，包括不应发生有意包括不应发生有意/无意造成的伤害，无意造成的伤害，如因疏忽大意造成如因疏忽大意造成的伤害的伤害-为为达达到到治治疗疗疾疾病病/保保全全生生命命目目的的的的有有意意的、直接效应的、直接效应-可可以以预预料料而而无无法法避避免免的的、并并非非有有意意的的但有害的间接效应但有害的间接效应需权衡：如何趋利避害？需权衡：如何趋利避害？医疗行为的医疗行为的“双重效应双重效应”案例案例 一一重重感感冒冒患患儿儿就就医医时时，虽虽高高烧烧，但但一一般般情情况况尚尚好好，无无继继发发感感染染。其其家家长长坚坚持持要要医医生生使使用用高高级级抗抗生生素素，
17、而而医医生生认认为为没没有必要。有必要。问题问题:-医生出于什么考虑？医生出于什么考虑？-家长出于什么考虑？家长出于什么考虑？-不能取得一致时，患儿家长可能采取什么举不能取得一致时，患儿家长可能采取什么举动？医生应该怎么办？动？医生应该怎么办？案例案例 秋秋季季一一高高血血压压老老年年患患者者就就医医时时，要要求求医医生生给给予予丹丹参参注注射射液液静静脉脉点点滴滴，以以预预防防脑脑卒卒中中的的发发生。医生认为没有必要进行生。医生认为没有必要进行“预防性输液预防性输液”。问题问题:-医生出于什么考虑？医生出于什么考虑？-病人出于什么考虑？病人出于什么考虑？-为什么会出现普遍的为什么会出现普遍的
18、“输液现象输液现象”？-在医疗改革的新形势下，根据伦理原则，在医疗改革的新形势下，根据伦理原则，医生应该怎么办？医生应该怎么办？-尊重病人在道德尊重病人在道德/法律上拥有的法律上拥有的接受服务的权利接受服务的权利 -尊重病人在医疗中的自主权尊重病人在医疗中的自主权 病情所需的病情所需的 尊重人的尊重人的 公正的公正的 负担得起的负担得起的“医疗机构对危重患者应当立即抢救，对限医疗机构对危重患者应当立即抢救，对限于设备或者技术条件不能诊治的患者，应于设备或者技术条件不能诊治的患者，应当及时转诊当及时转诊”。-国务院国务院19941994年年9 9月月1 1日日医疗机构管理条例医疗机构管理条例 必
19、须尊重危急重病人的优先获得救治的特权必须尊重危急重病人的优先获得救治的特权禁止推诿病人禁止推诿病人自主权自主权 -一个人就有关自己的问题作一个人就有关自己的问题作出决定的权利出决定的权利丧失丧失/不具备行为能力的患者不具备行为能力的患者-家属或监家属或监护人代理同意护人代理同意自主权不是绝对的自主权不是绝对的-对自己或他人有害对自己或他人有害的决定：家长主义干涉的决定：家长主义干涉案例案例 一一5 5岁岁患患儿儿因因“哮哮喘喘”急急诊诊就就医医。家家长长诉诉该该患患儿儿已已患患哮哮喘喘几几年年，这这次次又又严严重重发发作作，故故急急诊诊就就医医。医医生生仔仔细细检检查查后后认认为为是是气气管管
20、异异物物，患患儿儿生生命命危危在在旦旦夕夕，需需行行急急诊诊手手术术取取出出，否否则则后后果果不不堪堪设设想想。但但家家长长坚坚决决否否认认异异物物吸吸入入史史，坚坚持持认认为为是是哮哮喘喘，不不同同意意手手术术。情情急急之之下下，医医生生自自作作主主张张，为为患患儿儿做做了了急急诊诊手手术术，取出了异物（瓜籽），挽救了患儿生命。取出了异物（瓜籽），挽救了患儿生命。问题：医生的做法对吗？你会如何做？问题：医生的做法对吗？你会如何做？如果患儿在手术中死亡，有什么后果？如果患儿在手术中死亡，有什么后果？加强因素加强因素对医生的接诊对医生的接诊/处理处理满意满意医患沟通清楚直接，医患沟通清楚直接，涉
21、及所有重要问题涉及所有重要问题动力充足动力充足无经济问题无经济问题家庭支持有力家庭支持有力减弱因素减弱因素对病程对病程/用药方法误解用药方法误解动力不足动力不足,不当观念所致不当观念所致用药剂量用药剂量/不良反应问题不良反应问题经济上不能承受经济上不能承受不满医生接诊不满医生接诊医患间力量抗衡医患间力量抗衡缺少家庭支持缺少家庭支持团队成员缺乏共同目标团队成员缺乏共同目标/沟通，指导病人不够沟通，指导病人不够表：不遵医的评估表：不遵医的评估表：不遵医的评估表：不遵医的评估 原原 因因 临床临床策略策略 交流问题交流问题 应再次向病人解释应再次向病人解释 其对其对诊治诊治的需要的需要 不信任不信任
22、 确认不信任的问题确认不信任的问题 让让其其信任的医生介入信任的医生介入 心理因素心理因素 处理焦虑、抑郁等问题处理焦虑、抑郁等问题 价值冲突价值冲突 尊重病人愿望尊重病人愿望一，最重要的内容最先提供一，最重要的内容最先提供二，重要的内容必须强调二，重要的内容必须强调2 2 3 3遍遍三，每次给予的内容尽量少些，便于记忆三，每次给予的内容尽量少些，便于记忆四，较复杂的内容应有记录，或让病人复四，较复杂的内容应有记录，或让病人复述，以保证其正确理解述，以保证其正确理解 降降压压、降降糖糖、降降脂脂、戒戒（减减）烟烟、减减重重（运运动动/合合理理膳膳食食）、改改善善心心情情，改改善善家家庭庭关关系
23、系、家庭环境和社交状况等家庭环境和社交状况等-具体、个体化、可操作（具体、个体化、可操作（见缝插针见缝插针/生活化生活化）-重点突出，循序渐进重点突出，循序渐进-重视病人自主权重视病人自主权（？方市场）（？方市场）-注意经济因素：成本注意经济因素：成本效益最大化效益最大化-重视家庭重视家庭/亲友亲友/社区支持社区支持讲明其疾病或伤残的性质、建议的诊疗措讲明其疾病或伤残的性质、建议的诊疗措施会有什么样的效果和风险等，征得病人施会有什么样的效果和风险等，征得病人的同意，方可实施诊疗的同意，方可实施诊疗概念来源于二战后的纽伦堡审判概念来源于二战后的纽伦堡审判应应用用范范围围：逐逐渐渐从从人人体体试试
24、验验扩扩大大到到医医患患关关系和医学临床领域系和医学临床领域知情同意的四要素知情同意的四要素 -信息的告知信息的告知 -信息的理解信息的理解 -同意的能力同意的能力 -自由表示的同意自由表示的同意必须提供必须提供的的信息信息：何种？：何种？多少多少？有争议有争议医医师师掌掌握握信信息息中中仅仅有有一一部部分分相相关关内内容容可可以以让让病人知道病人知道 需要对信息进行选择需要对信息进行选择“专专业业服服务务标标准准”：提提供供在在类类似似情情况况下下一一般般医医生愿意常规提供的信息生愿意常规提供的信息 （从医生出发）（从医生出发）（从医生出发）（从医生出发）“理理智智人人的的标标准准”：提提供
25、供一一个个理理智智的的病病人人对对是是否否需需要要承承受受有有风风险险的的疗疗法法做做决决定定时时所所需需要要的的全部全部信息信息 （从病人出发）（从病人出发）（从病人出发）（从病人出发）病人情况的性质病人情况的性质病人情况的性质病人情况的性质 （如：高血压）（如：高血压）（如：高血压）（如：高血压）建议疗法的描述建议疗法的描述建议疗法的描述建议疗法的描述 （如：特定的药物）（如：特定的药物）（如：特定的药物）（如：特定的药物）建议疗法的益处建议疗法的益处建议疗法的益处建议疗法的益处 （如：高血压的控制，并导致（如：高血压的控制，并导致（如：高血压的控制，并导致（如：高血压的控制，并导致 疾病
26、危险的降低）疾病危险的降低）疾病危险的降低）疾病危险的降低）建议疗法的风险建议疗法的风险建议疗法的风险建议疗法的风险 （如：该药物的副作用）（如：该药物的副作用）（如：该药物的副作用）（如：该药物的副作用）替代方法替代方法替代方法替代方法 （如：其它药物、饮食控制与（如：其它药物、饮食控制与（如：其它药物、饮食控制与（如：其它药物、饮食控制与 锻炼，或不干预）锻炼，或不干预）锻炼，或不干预）锻炼，或不干预）建议疗法的花费建议疗法的花费建议疗法的花费建议疗法的花费（医生用（医生用“医学防御医学防御”来应付患者诉讼）来应付患者诉讼）医学防御需要保留完整的资料（应包括医学防御需要保留完整的资料（应包
27、括一切与病人有关的重要资料）一切与病人有关的重要资料）医学防御中的知情同意涉及：？医学防御中的知情同意涉及：？-手术操作之后可能出现的危险性手术操作之后可能出现的危险性 -诊断检查诊断检查 -药物治疗药物治疗 -操作程序操作程序/书面记录（家庭输液？）书面记录（家庭输液？）日期日期/时时/分分药物及操药物及操作记录作记录输液输液速度速度(滴滴/分钟分钟)病情记录病情记录(BP/P/R/T/(BP/P/R/T/心肺听诊等心肺听诊等)护士护士签字签字病人病人/家属家属签字签字（本记录单应复写，一式两份，请病人保留一份）（本记录单应复写，一式两份，请病人保留一份）（本记录单应复写，一式两份，请病人保
28、留一份）（本记录单应复写，一式两份，请病人保留一份）姓名姓名姓名姓名 性别性别性别性别 年龄年龄年龄年龄 诊断诊断诊断诊断 住址住址住址住址 电话电话电话电话有无法律保护作用？有无法律保护作用？其实质是？其实质是？写法写法遣词造句？遣词造句？静脉输液存在输液反应等危险，应在医疗机构内进行，以确保安全。如病人坚决要求在家庭内进行输液，为确保双方权益，特订此协议书。望双方密切合作，以保证用药安全和治疗成功。一、输液可能出现的问题包括：药物过敏（含迟缓反应）、药物的副作用（出血、药物对血管的刺激造成的无菌性感染等），严重时可能危及生命。二、我方的职责是：1、严格执行无菌操作及查对制度/2、输液穿刺完
29、毕后观察15分钟，无异常后方可离去/3、冬季避免使用低温液体/4、不在病人家庭内使用需作皮试类药物治疗，不执行非处方或自备药物/5、耐心向有关人员交代输液注意事项使其做到：听清、记住、并能照做。三、病人及家属应配合护士做到以下事项：1、按预约治疗时间提前做好各项准备工作/2、严禁自行改变输液滴数（滴速），防止因过快输液引起的急性左心衰竭/3、如出现心慌、憋气、寒战等过敏反应或皮下组织水肿，立即停止输液并与护士联系/4、认真倾听护士对输液注意事项的讲解，对不清楚之处应及时提出询问直至搞懂并能按照要求做/5、输液完毕，采用无菌敷料（棉球等）沿穿刺点上约1公分至穿刺点（针眼）顺式压迫止血510分钟，
30、避免污染穿刺点。四、本次家庭输液是应病人及家属要求进行的，如发生问题我方概不负责。病人/家属签名：护士签名：日期：案例案例 山山西西某某医医院院神神经经内内科科收收治治一一名名1212岁岁格格林林-巴巴利利氏氏综综合合征征患患儿儿。一一日日，主主任任查查房房指指示示上上午午行行气气管管切切开开术术。根根据据“知知情情同同意意”的的原原则则，五五官官科科医医生生术术前前会会诊诊时时让让家家长长在在“手手术术通通知知单单”上上签签字字。家家长长对对手手术术的的危危险险非非常常惧惧怕怕，故拒绝手术。中午患儿发生呼吸肌麻痹死亡。故拒绝手术。中午患儿发生呼吸肌麻痹死亡。医生的做法有问题吗？医生的做法有问
31、题吗？主要是哪位医生的做法不对？主要是哪位医生的做法不对？19971997年年8 8月月1111日日中中午午1212时时2020分分，分分娩娩出出早早产产儿儿，体体重重仅仅有有17001700克克，医医院院对对新新生生儿儿进进行行了了一一级级护护理，并对他持续或间断地低流量输氧。理，并对他持续或间断地低流量输氧。经经过过2323天天的的护护理理，母母子子平平安安地地离离开开了了医医院院。其其母母在在读读书书中中发发现现“早早产产儿儿吸吸氧氧不不能能超超过过3 3天天，吸吸氧氧过过量量能能引引起起早早产产儿儿视视网网膜膜病病变变，轻轻者者弱弱视视，重者失明重者失明”。患患儿儿当当时时吸吸了了11
32、11天天氧氧，但但吸吸氧氧方方式式记记录录不不详详。医医院院检检查查发发现现其其左左眼眼底底有有混混浊浊出出血血，并并产产生生新新生血管生血管表明视网膜已发生了病变。表明视网膜已发生了病变。（患儿双目失明属一级伤残）（患儿双目失明属一级伤残）洛洛阳阳市市医医疗疗事事故故技技术术鉴鉴定定委委员员会会于于19991999年年1111月月2121日日做做出出鉴鉴定定：属属二二级级医医疗疗技技术术事事故故。河河南南省省医医疗疗事事故故技技术术鉴鉴定定委委员员会会于于20002000年年8 8月月3131日日做做出出重重新新鉴鉴定定，结结论论为为：该该医疗纠纷构不成医疗事故。医疗纠纷构不成医疗事故。20
33、002000年年9 9月月1515日日，司司法法部部司司法法鉴鉴定定科科学学技技术术研研究究所所再再次次对对患患儿儿双双目目失失明明与与医医院院给给其其吸吸氧氧间间有有无无因因果果关关系系进进行行了了法法医医鉴鉴定定：患患儿儿系系早早产产儿儿，存存在在吸吸氧氧指指征征，但但应应间间歇歇供供氧氧。其其所所患患眼眼病病系系早早产产儿儿视视网网膜膜病病变变，减减少少或或间间歇歇供供氧氧、反反复复检检查查眼眼底底可可及及时时发发现现或或避避免免本本病病发发生生。医医院院在在供供氧氧期期间间，未未进进行行血血氧氧浓浓度度、血血氧氧分分压压的的监监测测以以及及必必要要的的眼眼底底检检查查，说说明明对对视视
34、网网膜膜病病变变未未充充分分认认识识和和足足够够重重视视。据据此此认认为为医医院院的的行行为为存存在在明明显显不不当当。最最后后河河南南省省高高级级人人民民法法院院民民事事审审判判庭庭判判决决该该院院所所属属公公司司赔赔偿偿患患儿儿各各种经济损失种经济损失5454万余元。万余元。（教训：（教训：1 1）产科的儿科知识？）产科的儿科知识？2 2）吸氧应详细记录）吸氧应详细记录）“公公正正”是是指指公公平平、合合理理、合合适适地地对对待待一一个人个人;给予其应得的或应有的东西给予其应得的或应有的东西形式上的公正原则形式上的公正原则实质上的公正原则实质上的公正原则有限资源的分配？有限资源的分配？对患
35、者的一切信息必须保密，未经患者对患者的一切信息必须保密，未经患者允许不得泄露任何情况允许不得泄露任何情况例外：例外：-法律要求法律要求 -坚持保密对他人的伤害坚持保密对他人的伤害 医生对患者本医生对患者本人所负的责任人所负的责任隐私隐私：不容许他人随意入侵的领域（有时也不容许他人随意入侵的领域（有时也指患者患有某种特殊疾病或精神、心理处于指患者患有某种特殊疾病或精神、心理处于某种特殊状态，不宜或不能向外界透露）某种特殊状态，不宜或不能向外界透露）隐私权隐私权：对自己身体对自己身体/精神享有独处的权利精神享有独处的权利 隐隐私私可可直直接接影影响响人人的的社社会会地地位位和和尊尊严严，一一旦旦泄
36、泄露露隐隐私私，可可能能为为患患者者带带来来巨巨大大的的精精神神/生生活压力，甚至更严重后果活压力，甚至更严重后果案例案例 一一精精神神病病人人在在接接受受治治疗疗时时对对精精神神病病医医生生说说，他他要要杀杀他他的的女女友友。医医生生认认为为有有义义务务为为病病人人保保密密，没没有有告告诉诉其其女女友友，而而准准备备安安排排他他住住进进精精神神病病院院。但但在在住住进进医医院院前前，他已杀掉了他的女友。他已杀掉了他的女友。医生的做法对吗？医生的做法对吗？案例案例 一一男男性性青青年年被被检检查查出出HIVHIV抗抗体体阳阳性性，但但他他要要求求医医生生不不要要将将此此阳阳性性结结果果告告诉诉
37、给给他他的的女女友友，因因为为他他要要与与他他的的女女友友结结婚婚。医医生生该该怎怎么么办？办？退退休休工工人人，男男，6767岁岁，既既往往有有慢慢性性支支气气管管炎炎、肺肺气气肿肿、高高血血压压和和冠冠心心病病。一一次次去去社社区区诊诊所所就就诊诊，医医生生对对其其血血压压高高（170/70mmHg170/70mmHg）给给予予博博苏苏。病病人人回回家家后后阅阅读读说说明明书书，发发现现其其为为 受受体体阻阻滞滞剂剂，认认为为对对COPD不不利利，遂遂返返回回诊诊所所要要求求医医生生改药。改药。医生：你为什么要改药呢？医生：你为什么要改药呢？病人：我患有慢性支气管炎和肺气肿。病人：我患有慢
38、性支气管炎和肺气肿。医生：我开的这种药是治疗高血压的，不是治疗慢医生：我开的这种药是治疗高血压的，不是治疗慢性支气管炎和肺气肿的。性支气管炎和肺气肿的。病人：这种药是病人：这种药是 受体阻滞剂，对于肺气肿病人不能受体阻滞剂，对于肺气肿病人不能用呀！用呀！医生：你是医生，还是我是医生？让你吃你就吃呗，医生：你是医生，还是我是医生？让你吃你就吃呗，哪来这么多事？哪来这么多事？病人（指说明书）：您看看这上面写的，我到底能病人（指说明书）：您看看这上面写的，我到底能吃不能吃？吃不能吃？医生：我没有时间！医生：我没有时间！病人要求退药，医生不允。病人要求退药，医生不允。病人愤然离去，并说：以后我再也不到
39、这里来了！病人愤然离去，并说：以后我再也不到这里来了！1 1、医生的做法对吗？如何理解医生的这种、医生的做法对吗？如何理解医生的这种行为？行为？2 2、病人可能通过什么途径获得有关此新药、病人可能通过什么途径获得有关此新药的知识的知识，做出做出“不能吃不能吃”的判断？的判断？3 3、病人的做法、病人的做法意味着什么意味着什么？4 4、可能的结局是什么？、可能的结局是什么？如：如：-医生的临床思维方法与接诊方式医生的临床思维方法与接诊方式 -病人的权利和健康意识病人的权利和健康意识 -医患关系医患关系 *医生的自尊与被病人尊重？医生的自尊与被病人尊重？*病人的主体作用与医患合作？病人的主体作用与
40、医患合作？*“一对一一对一”诊室？诊室？-医疗差错医疗差错/事故的防范（法律事故的防范（法律/管理问题）管理问题）-群体群体-个体健康教育的开展与评价个体健康教育的开展与评价 -医疗市场营销医疗市场营销 某社区站，下午某社区站，下午2:302:30。一一5050余岁男子：医生，有复方降压片吗？余岁男子：医生，有复方降压片吗？医生：有。（从药柜中取出一瓶）医生：有。（从药柜中取出一瓶）男子：多少钱？男子：多少钱？医生：医生：4 4元。元。男子：给你。男子：给你。医生：好。请慢走。医生：好。请慢走。（男子出门）（男子出门）可就此讨论什么问题？可就此讨论什么问题？临终关怀与安乐死的伦理道德一、临终关
41、怀的道德要求二、安乐死及其伦理分析三、死亡观与死亡标准的伦理争论一、临终关怀的道德要求（一）临终关怀及其特点 临终关怀，是对临终阶段的病人包括其家属的一种“特殊服务”，实际上也是一种对临终患者处置死亡的方式 临终关怀主要是向临终患者及其家属提供包括医疗、护理、心理和社会等各方面的照护，使临终患者的症状得到控制，痛苦得以缓解，生命质量得以体现，生命受到尊重，同时，病人家属的身心健康也能得到关照，最终使病人能够无痛苦、无遗憾、安详或舒适地告别亲友，走完人生的最后旅程（二）临终关怀的伦理价值和意义第一，临终关怀显示了人道主义精神第二，临终关怀顺应了社会发展的需求 第三，临终关怀是一种更容易为人们接受
42、的临 终处置方法二、安乐死及其伦理分析（一）安乐死及其历史发展 安乐死，一词源于希腊文，本意是指“无痛苦幸福地死亡”，现代意义上的安乐死通常是指身患绝症的病人，于治愈无望、生命垂危而又极度痛苦的情形下，自愿要求尽早结束生命，在此前提下所实施的保持人的尊严与安详的死亡处置方式。安乐死主动安乐死被动安乐死是通过医生或其他人之手运用药物等手段加速结束病人的生命，即所谓“仁慈杀死”被动安乐死一般是指撤除患者赖以维持生命、拖延时日的体外循环装置、人工呼吸装置与其它辅助设施，或放弃必需的医疗措施，使患者等待死神的降临自然逝去（二）安乐死的伦理之争 安乐死能解脱人们的痛苦吗 当患者的肉体痛苦与精神痛苦交缠在
43、一起无法分离，甚至精神痛苦更为厉害时，仅以摆脱肉体痛苦为主，简单的提早结束生命难道是人道的吗 安乐死是否是理想而又唯一的解脱病人痛苦的方式？是否舍此就无其他途径三、死亡观与死亡标准的伦理争论 传统的医学死亡标准是心肺和循环功能的丧失，即呼吸、心跳、血液循环的完全停止 1968年，美国哈佛大学医学院特设委员会提出了“脑死亡”的概念，并制定了4条相应的诊断标准哈佛“脑死亡”诊断标准 同时规定，凡符合以上4条标准，并在24小时内反复检查多次结果一致者，就可宣告死亡。但有两个例外：体温过低（32.2）或刚服用过巴比妥类药物等中枢神经系统抑制剂。z对外部刺激和身体的内部需求毫无 知觉和完全没有反应z自主
44、运动和自主呼吸消失z反射，主要是诱导反射消失z脑电波平直或等电位中国第一例安乐死案时间：1986年6月29日凌晨5时。死者：夏素文，59岁，患肝硬化腹水，伴肝肾综合征 当事人：医生：蒲连升 死者儿子：王明成判决结果：蒲连升、王明成二人无罪。2003年年7月月4日，日，“安乐死之子安乐死之子”王明成放王明成放弃治疗，回家。他独力走上二楼，双脚发弃治疗，回家。他独力走上二楼，双脚发颤。颤。安乐死 安乐死 王明成说，他在昏睡中好像梦到了母亲。王明成说，他在昏睡中好像梦到了母亲。17年前，母亲肝硬化，腹胀伴严重腹水，救治年前，母亲肝硬化，腹胀伴严重腹水，救治无望，几次翻滚到床下想把自己摔死，王明成请求
45、无望，几次翻滚到床下想把自己摔死，王明成请求医生蒲连升对母亲实施安乐死。母亲被两次注射了医生蒲连升对母亲实施安乐死。母亲被两次注射了100毫克复方冬眠灵后，次日凌晨毫克复方冬眠灵后，次日凌晨5时去世。时去世。母亲死去那一刻的安详神情一直烙在他的心上。母亲死去那一刻的安详神情一直烙在他的心上。他向院方提出让自己安乐死的勇气也来源于那个眼他向院方提出让自己安乐死的勇气也来源于那个眼神。神。那个眼神的代价，是他和蒲连升当年在看守所那个眼神的代价，是他和蒲连升当年在看守所里蹲了一年零三个月，然后无罪释放。里蹲了一年零三个月，然后无罪释放。复习思考题：1、伦理学的定义；2、中国古代、近代医学伦理学代表著作有哪些？3、病人的权益有哪些？4、医学伦理学的基本原则？5、何谓临终关怀？