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1、1F 手手 卫 生生 依依 从从 性性 调 查 情情 况况 手卫生（handhygiene）是降低医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的措施。国外资料报道：医院感染80%是由手引起的；国内资料显示：医院感染30%由手传播。可想而知：手卫生的重要性，然而，今年一月份、二月份我们科手卫生的检查情况却不尽如人意：21009080706050403020100一月份二月份依从性C级标准B级标准C级标准 65709547.62657095%42.86一、二月份手一、二月份手卫生依从性生依从性结果果3手手卫生方法正确率生方法正确率1009080706050403020100一月份二月份正确率C级标准B级
2、标准A级标准85909530859095%254O CQI 小小 组 CQI小组组长：蔡联明主任副组长：刘永莲护士长督促员：院感科朱晓燕科长其他成员：科室医生、护士5C 目标值设定一月份：42.86%二月份：47.62%C级标准65%A级标准95%PDCAPDCA6U 原因分析组织管理因素：（1）对于手卫生的宣传，教育不到位。（2）培训不到位（培训形式单一、参加人员数量不足、新近人员未能及时培训、带教实习生时未规范示范）。（3）相关制度与规范不完善（考核机制不完善、奖惩制度落实不到位）。（4）医院院感科监管不到位。7U 原因分析洗手设施因素：（1）手卫生配备设施不完善（2）水龙头不规范，洗手池
3、设置不合理。（3）洗手液，手消剂对皮肤有刺激性，无相应的皮肤保护措施。（4）干手设备欠缺。8U 原因分析人员因素：（1）认为戴手套可替代洗手或手消毒。（2）对手卫生控制院感作用认识不足。（3）工作忙不方便，没时间洗手。（4）不了解洗手指征。（5）保护自己的意识强于保护患者。（6）缺乏正确洗手或擦手知识。（7）科主任、护士长监管不到位。（8）担心清洁用品的安全性。9U 鱼骨图人员配套设施组织管理依依从从性性差差培训不到位培训形式单一参加人员数量不足带教实习生时未规范示范新近人员未能及时培训相关制度与规范不完善宣传、教育不到位相关部门监管不到位手卫生配备设施不完善水龙头不规范，洗手池设置不合理洗手
4、液，手消剂对皮肤有刺激性干手设备欠缺科主任、护士长监管不到位认为戴手套可替代洗手或手消毒对手卫生不够重视工作忙不方便，没时间洗手不了解洗手指征保护自己的意识强于保护患者担心清洁用品的安全性缺乏正确洗手或擦手知识10U 冰山图.手卫生配备设施不完善重视不够、不了解洗手指证、方法不正确相关部门监管不到位、制度与规范不完善治治标问题过渡渡问题治本治本问题依从依从性差性差11S 改进措施完善相关制度、规范，加大培训力度；加强监管力度熟悉手卫生指证；掌握手卫生方法；提升重视度完善手卫生相关配套实施PDCA提高依从性A级标准准95%12P 改进计划一月份一月份二月份二月份三月份三月份四月份四月份五月份五月
5、份六月份六月份123 4 123412341234 12 3 4 1 2 3 4发现问题 F.成立改进小组 O-明确目标C-原因分析U-制定改进措施 S-计划 P-实施 D-检查 C-处理 A-月份周阶段13D 具体实施措施1、创造手卫生氛围，提高手卫生意识：采取多种形式加强手卫生知识宣传，反复强化手卫生的必要性和重要性，提高医护人员自我保护和保护患者的意识，从而提高手卫生依从性。2、加强教育培训，掌握手卫生知识：培训有计划并定期考核培训效果，发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，继续暗访自查手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改。经常性地以各种方式现场提问，采用不同形式的教育培训方式进
6、行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法。14D 具体实施措施3、改进手卫生设施：向医院后勤部门及院部提出更换手接触式，水花四溅的水龙头，改为非接触式或脚踏式水龙头。在洗手池旁边配备指甲剪，护手霜，张贴7步洗手法宣传画，并配备干手设施，为医务人员洗手提供方便。在每个治疗室、换药室、护士站、医生办公室等处放置速干手消剂。4、加强监管：院感科工作人员将对科室手卫生数据及时进行分析、总结，具体情况以每月、每季度简报形式反馈给科室，并根据考核制度做出一定程度上的经济惩罚。15D 具体实施措施 手卫生的相关知识培训现场学习“六步洗手法”16D 具体实施措施 主任 护士长监督、指导医生、护士洗手完
7、善规范手卫生配套实施17C 检查情况一月份二月份三月份四月份五月份六月份020406080100120依从率依从率依从率%42.8647.6262.5 92.85 95 9618C 检查情况一月份二月份三月份四月份五月份六月份0102030405060708090100准确率准确率准确率253066.668092.395.2319A 总结从前期监测数据可以看出目前我院采取的提高手卫生依从性的措施是行之有效的。通过硬件方面的改造，手卫生知识的培训、督导、检查等方式，我院手卫生依从性正逐步达到等级医院评审要求。今后我科将继续运用以上措施，持续推进我科的手卫生工作。20展望展望在往后的工作中：1）我们将持续关注医院洗手有关的硬件设备的改造和管理工作，向上级领导提出合理化建议，及时对这些设施进行改善。2）继续加强医护人员，特别是医师和各类新进人员的手卫生培训，今后也要偏重于对这部分人员抽查、考核。3）提高对数据收集、分析的能力，细化数据项目，做到善用数据说话。通过以上计划，我们将在下一个PDCA循环中对手卫生管理进行持续改进。2122