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1、头晕头晕/眩晕的眩晕的鉴别诊断与治疗鉴别诊断与治疗 Outlines一、头晕/眩晕概述二、头晕/眩晕的概念及症候三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现四、头晕/眩晕的诊断流程图五、头晕/眩晕的治疗一、头晕/眩晕概述1.发生率：江苏省流调6岁以上人群达4%-10%,老年人可达20%,内科门诊/急诊5%-10%,神经科与耳科门诊可达10%-30%。2.不同专科大夫对同一头晕/眩晕患者的诊断常常不同,相异较大.3.诊断的重要性：生死悠关，决定着治疗方法的选择4.病例病例1患者男性，69岁。主因“突发眩晕伴恶心4小时”来诊。早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。
2、故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显,转头时容易出现眩晕。一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。查体：神经系统未见异常。查头颅CT、心电图未见异常。病例2女性 80岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐60年，近2 天再次发作”而就诊。60年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓解。头颅MRI:脑腔隙存在长期诊断为椎基底动脉供血不足头昏 light-headedness头晕 狭义,非眩晕眩晕 vertigo晕厥前状态 presyncop
3、e晕厥 syncope不稳 unsteadiness跌倒 falling头晕头晕广义广义广义地说广义地说,头晕包括各种头晕包括各种”晕晕”的概念的概念,狭义而言狭义而言头晕不包含眩晕头晕不包含眩晕.二、头晕/眩晕的概念及症候二、头晕/眩晕的概念及症候l头昏头昏,头沉头沉l大脑不清晰感大脑不清晰感l头胀头胀l头重脚轻头重脚轻l无旋转感无旋转感l不稳感不稳感l100%均有体验均有体验 头晕头晕 狭义狭义 眩晕眩晕睡眠障碍食欲改变心血管症状消化道症状 恶心恶心 呕吐呕吐l运动错觉运动错觉l旋转感：翻江倒海旋转感：翻江倒海l摇摆不稳，摇摆不稳，l波浪起伏波浪起伏l下落感下落感l不敢睁眼不敢睁眼l眼震眼
4、震l共济失调共济失调l可伴定位体征可伴定位体征三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现神经内科门诊605例头晕的病因分析后循环缺血(PCI)142例(23.47%)良性阵发性位置性眩晕 138例(22.81%)神经症 120例(19.83%)高血压病 120例(19.83%)偏头痛 29例(4.79%)其他：56例三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现神经内科门诊367例眩晕病因分析良性阵发性位置性眩晕 219例(59.7%)后循环缺血(PCI)65例(17.7%)偏头痛 31例(8.4%)高血压病 18例(4.9%)神经症 17例(4.6%)颈椎病 4例(1.1%)梅尼尔 4例(1.1%)三、常见的头
5、晕/眩晕病因及临床表现头晕及眩晕的少见原因美尼埃病前庭神经(元)炎颈性眩晕/头晕环枢椎畸形、颈肌紧张中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等)三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现1.良性发作性位置性眩晕-耳石症 BPPV (benign paroxysmal positional vertigo)临床特点头位变化时发作眩晕，少伴恶心呕吐；每次发作时间特点:以秒来计,多在10s以内发作时是眩晕，不发作时可为头晕或昏沉感；眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性诊断依据：Nylen-Barany或Dix-Hallpike体位诱发试验可呈阳性BPPV的机制三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现2.后循环缺血椎基底
6、动脉供血不足(国外已不用)(posterior circulation ischemia,PCI)诊断依据多有动脉粥样硬化的病因，“三高”起病急，症状持续短，多在数分或1h内，不超过24h；症状有头晕/眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等。可突然进展至意识障碍，要高度“警惕”；有颅内外动脉粥样硬化的证据；检查时方法很重要：MRI的DWI像。三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现2.后循环缺血患者72岁男性主诉：心慌、胸闷1天，头晕半天患者于入院前日晚9时出现心慌、胸闷，伴双侧肩背闷痛不适，夜间可平卧，症状渐减轻，就诊于我院急诊，次日上午行心电图检查时，突然出现头晕，呈发作性眩晕，与体位变
7、化明显相关，持续1-2分钟可自行缓解，无明显伴随症状。三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现查体：可见轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳准，余无神经系统阳性体征。为除外脑梗塞，立即行头颅CT检查三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现CT检查结果正常。如何诊断？诊断PCI,可能也不能除外BPPV.立即给予手法复位，但症状无明显好转。三日，患者感周身大汗，头晕、恶心症状加重，行走不稳；且出现嗜睡表现。请问该如何考虑？进行什么检查？应该进行MRI检查,除外脑干梗塞三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现偏 头 痛 性 眩 晕/头 晕(migrainous vertigo)偏头痛等位症女:男=4-5:1,任何年龄,老年
8、易误诊为VBI.临床特点：反复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐，反复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐，畏声畏声,畏光畏光,喜静喜静,烦糙。烦糙。少数有短暂意识模糊。少数有短暂意识模糊。可有视物模糊可有视物模糊.三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现偏 头 痛 性 眩 晕/头 晕(migrainous vertigo)临床特点：发作时间：持续发作时间：持续1 1小时内小时内(数十秒至数小时数十秒至数小时)，一般经过休息后或睡眠，一般经过休息后或睡眠(次日次日)好转。好转。无或有明显头痛无或有明显头痛,头位变化时晕加重头位变化时晕加重,无方向性。无方向性。或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变：或有偏头
9、痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变：头晕头晕/眩晕眩晕-偏头痛偏头痛-头晕头晕/眩晕眩晕辅诊前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现精神性眩晕或头晕(psychogenic dizziness)临床特点“眩晕”或头晕几乎天天存在,呈持续性无变化，伴随症候多躯体化症状,受外界及情绪变化影响大,患者愿意穷尽检查和治疗应行精神状态评估。Sloane PD,Coeytaux RR,Beck RS,et al.Dizziness:state of the science.Ann Intern Med,2001,134:823-832.三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现梅尼埃病(M
10、nire disease)临床表现：“四主征”眩晕：反复发作，每次数小时；听力减退：随发作次数而明显；低调耳鸣；耳内胀满感。辅诊温度试验：半规管功能低下听力曲线：听力下降少见的头晕/眩晕病因及临床表现前庭神经(元)炎前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕，伴恶心呕吐，眩晕多在12周减弱，34周缓解。可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候温度试验一侧轻瘫或全瘫 血流速度快血流速度快=VBI=VBI？TCD少见头晕少见头晕/眩晕病因及临床眩晕病因及临床表现表现颈性眩晕或颈性头晕颈性眩晕或颈性头晕X片片/CT/MRI缺乏证据的理论假设缺乏证据的理论假设骨质增生骨质增生=颈
11、椎病？颈椎病？颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?方法：方法：32例老年的例老年的VBI 与与32例同年龄例同年龄(平均年平均年龄龄77.6岁岁)同性别对照，比较颈椎放射学表现同性别对照，比较颈椎放射学表现结果：两组结果：两组放射学表现放射学表现未见未见差异差异,包括椎间盘间隙包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度狭窄和骨刺的程度结论：没有理由将颈椎结论：没有理由将颈椎X线作为线作为VBI的诊断常规的诊断常规KR Adams,MW Yung,M Lye and GH Whitehouse Age&Ageing,1986;15,57-59 颈椎病不是颈椎病不
12、是VBIVBI的主要病因的主要病因转颈能压迫椎动脉吗？能引起头晕或眩晕吗？转颈能压迫椎动脉吗？能引起头晕或眩晕吗？方法：对方法：对11081108例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈后后TCDTCD检查。检查。结果：结果：136136例有例有PCIPCI症状，也只有症状，也只有1212例例(9.6%)(9.6%)有有ECVAECVA受压。受压。2828例出现转头时症状例出现转头时症状(眩晕眩晕9,9,头晕头晕11,11,晕厥样晕厥样4,4,视物不清视物不清4),ECVA4),ECVA受压表现仅有受压表现仅有5 5例例(无无1 1例为头晕例为头晕/眩晕眩晕)；
13、108 108例例没有转头时出现没有转头时出现PCIPCI症状者与症状者与972972例无例无PCIPCI症状者相比症状者相比,ECVA,ECVA受压比率无差异受压比率无差异(7.4%(7.4%对对4.3%)4.3%)结论：转颈不会影响椎动脉，也不引起晕的症状结论：转颈不会影响椎动脉，也不引起晕的症状颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation.Neurology 2003；61：845-847头晕头晕头晕头晕/眩晕症候眩晕症候
14、眩晕症候眩晕症候意识丧失意识丧失意识丧失意识丧失头晕头晕头晕头晕狭义狭义狭义狭义周围性眩晕周围性眩晕周围性眩晕周围性眩晕心源性心源性心源性心源性,血管抑制性血管抑制性血管抑制性血管抑制性,反射性反射性反射性反射性,脑源性脑源性脑源性脑源性PCI,PCI,偏头偏头偏头偏头痛痛痛痛眩晕眩晕眩晕眩晕眩晕伴中枢受累症候眩晕伴中枢受累症候眩晕伴中枢受累症候眩晕伴中枢受累症候晕厥晕厥晕厥晕厥癫痫癫痫老年人老年人老年人老年人中青年人中青年人中青年人中青年人原发原发原发原发,继发继发继发继发颅内病变颅内病变颅内病变颅内病变偏头痛头晕偏头痛头晕偏头痛头晕偏头痛头晕,高血病高血病高血病高血病,精神性头晕精神性头晕
15、精神性头晕精神性头晕同中青年同中青年同中青年同中青年,老年失衡老年失衡老年失衡老年失衡,低血压低血压低血压低血压,药物性药物性药物性药物性,营养性营养性营养性营养性,变性病变性病变性病变性病,系统性疾病系统性疾病系统性疾病系统性疾病如贫血如贫血如贫血如贫血,甲低甲低甲低甲低PCI,VBA-TIA,PCI,VBA-TIA,偏头痛眩晕偏头痛眩晕偏头痛眩晕偏头痛眩晕,路路路路易体痴呆易体痴呆易体痴呆易体痴呆.脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中,脑占位脑占位脑占位脑占位,炎性炎性炎性炎性,脱髓鞘脱髓鞘脱髓鞘脱髓鞘良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕耳鸣耳鸣耳鸣耳鸣,耳
16、内胀满感耳内胀满感耳内胀满感耳内胀满感长时间长时间长时间长时间:24:24小时小时小时小时,周周周周,月月月月短时间短时间短时间短时间:数分钟至数分钟至数分钟至数分钟至24h24h与特定体位无关与特定体位无关与特定体位无关与特定体位无关有听力减退有听力减退有听力减退有听力减退特定体位诱发特定体位诱发特定体位诱发特定体位诱发无听力减退无听力减退无听力减退无听力减退有感染有感染有感染有感染梅尼埃病梅尼埃病梅尼埃病梅尼埃病迷路炎迷路炎迷路炎迷路炎,中耳炎中耳炎中耳炎中耳炎无感染无感染有有有有/无上感无上感无上感无上感前庭神经元炎前庭神经元炎前庭神经元炎前庭神经元炎四四.头晕头晕/眩晕的诊断流程图眩晕
17、的诊断流程图病例1患者男性，69岁。主因“突发眩晕伴恶心4小时”来诊。早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显,转头时容易出现眩晕。一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。查体：神经系统未见异常。查头颅CT、心电图未见异常。BPPVBPPV病例1患者男性，69岁。主因“突发眩晕伴恶心4小时”来诊。早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显,转头时容易出现眩晕。一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药
18、后渐渐好转。查体：神经系统未见异常。查头颅CT、心电图未见异常。BPPVBPPV病例2女性 80岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐60年，近2 天再次发作”而就诊。60年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓解。头颅MRI:脑腔隙存在长期诊断为椎基底动脉供血不足偏头痛性眩偏头痛性眩偏头痛性眩偏头痛性眩晕晕晕晕/头晕头晕头晕头晕例例3.女性女性,24岁岁.主因眩晕主因眩晕,呕吐呕吐二天来诊二天来诊.查体查体:直立时向左倾直立时向左倾倒倒,指鼻时左侧指鼻时左侧偏指偏
19、指.Romberg征睁征睁闭眼均向左倒闭眼均向左倒.余正常余正常.有上感史有上感史前庭神经元前庭神经元“炎炎”病例2女性 80岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐60年，近2 天再次发作”而就诊。60年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓解。头颅MRI:脑腔隙存在长期诊断为椎基底动脉供血不足偏头痛性眩偏头痛性眩偏头痛性眩偏头痛性眩晕晕晕晕/头晕头晕头晕头晕女性,45岁.发作性头晕/眩晕,伴脸红,言语困难2月每次发作数分钟,无意识障碍，但轻度模糊言语困难主要是表达
20、上,找词困难无脑血管病危险因素初步诊断为TIA或PCI。MRI及MRA均正常，如何诊断?应该进行什么检查?视频脑电图复杂部分性发作复杂部分性发作例例4.女性,78岁.发作性头晕,晕倒近1年.发作时有时言语迟滞.既往诊断帕金森病2年,头颅CT及MRI除脑室略扩大及数个小腔隙外,未见明显脑梗塞,脑子轻度萎缩,以颞叶及外侧裂外显著.初步诊断:PCI.病史及查体:患者有痴呆(波动的特点),有视幻觉(给已故的不在身边的亲人倒水),面部表情少,不愿动,肌张力高.DLB:路易体痴呆路易体痴呆例例5患者男性68岁，因为发作性头晕伴活动中倾倒3月入院。患者常在活动中出现头晕，持续短暂。行走时会无原因的跌倒。初步
21、诊断PCI。入院查体：眼球仅可水平运动，且有不自主水平移动。上下视均不能。下肢腱反射亢进，左侧Babinski征阳性。后向倾倒试验阳性PSP:进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹例例6患者女性,60岁,反复头晕一年半.头晕开始,一周数次,以后逐渐加重,每日都晕,患者述头晕与位置也有关,有时觉眩晕,有时觉头晕,有时也伴有心慌发作.自述无明显抑郁及焦虑.无“三高”,颈部血管内膜略粗糙外院诊断:颈椎病伴颈性头晕,椎基底动脉供血不足精神状态评价:无抑郁,中度焦虑最后诊断:歇斯底里状态例7五、头晕/眩晕的治疗1 一般处理：卧床、休息、减少和避免头颈部的活动和声、光刺激。2 适当控制水和盐的摄入，以免内耳迷路
22、和前庭核水肿。3 排除严重器质性病变后，眩晕剧烈者，可立即选用异丙嗪（50mg）、安定（10mg）、苯巴比妥（0.1g）肌肉注射。一般多能立即入睡数小时，醒后症状多消失。醒后如仍有眩晕者，可重复上述药物1-2次，以尽快控制眩晕发作。剧烈呕吐者，胃复胺（10mg）肌肉注射。4 选用异丙嗪（25mg）、安定（2.5mg）、倍他司汀（6mg）一日23次口服直至眩晕消失。五、头晕/眩晕的治疗1 病因处理：根据病史、查体和专科（如神经耳科、内科、神经放射科、神经外科）会诊结果，病因明确者应进行手法、药物、手术病因治疗。（1）特殊的手法 耳咽管通气疗法：作Valsava动作（屏气动作），用于咽鼓管阻塞致鼓
23、室负压性眩晕。Epley耳石复位手法：用于良性发作性位置性眩晕。国外已经开发出耳石复位器械（Epley Omniax）。五、头晕/眩晕的治疗五、头晕/眩晕的治疗（2）内科药物针对病因治疗 脱水剂：甘露醇脱水减轻内耳迷路水肿，用于梅尼埃病、莱莫瓦耶综合征等；用于小脑、脑干梗死或出血。微循环改善药物：如倍他司汀、氟桂利嗪、二氢麦角碱等改善耳蜗血管痉挛用于梅尼埃病、内耳动脉缺血。抗生素：用于迷路周围炎、局限性迷路炎、弥漫性浆液性/化脓性迷路炎、小脑脑桥角脑膜炎，积极早期控制感染。抗病毒药物：病毒性迷路炎、前庭神经元炎。五、头晕/眩晕的治疗（2）内科药物针对病因治疗糖皮质激素：免疫性前庭神经元炎、脑干
24、炎、小脑炎等。溶栓和抗栓药物：如尿激酶、低分子肝素、阿司匹林等 用于缺血性迷路卒中、小脑后下动脉闭塞、小脑梗死。神经保护剂和康复剂：维生素B1、B12、VC、ATP、辅酶 A、辅酶Q10、胞二磷胆碱、GM-1等。五、头晕/眩晕的治疗（3）手术针对病因治疗 迷路摘除术：已确诊一侧内耳迷路疾病，听力已近丧 失，且经药物治疗仍长期眩晕发作，严重影响病人的生活和工作者。前庭神经切断术：上述表现患者，听力尚佳者。乳突切除术：与中耳和乳突感染相关的迷路炎。肿瘤切除术：脑干、小脑、小脑桥脑角、颞叶肿瘤等占位性病变。Outlines一、头晕/眩晕概述二、头晕/眩晕的概念及症候三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现四、头晕/眩晕的诊断流程图五、头晕/眩晕的治疗谢谢大家