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1、重叠综合征OSAHS+COPD深圳市人民医院呼吸内科概念慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）指睡时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。1985年Flenley DC首次将OSAHS合并COPD或其它呼吸系统疾病（
2、如肺囊性纤维化、肺间质纤维化等）者称之为重叠综合症（Overlap syndrome，OS）,认为此类患者较单纯OSAHS或COPD有更严重的与睡眠有关的低氧血症，更容易引起肺动脉高压以及发展成慢性肺源性心脏病【1】也有人将COPD、哮喘合并OSAHS统称为OLDOSA综合征(the overlap of obstructive lung disease and obstructive sleep apnoea:OLDOSA syndrome）【2】.1.Flenley DC.Clin Chest Med.1985,6(4):651-61.2.Ioachimescu OC.Respirolog
3、y,2013;18:421431流行病学OSAHS与COPD均是常见呼吸疾病，随着年龄增大，发病率升高OSAHS成年患病率4%【1】COPD成年患病率4-10%【2】OSAHS患者中有1020%合并COPD【3】COPD患者甚至超过20%为重叠综合征【4】重叠综合征成年人群患病率达1%【5】1.Levy P.Eur Respir J,2009,34(1):243-260.2.Roche N,Huchon G.Rev Prat,2004,54(13):1408-1413.3.Lee R,et al.Curr Opin Pulm Med 2011,17:79834.Lacedonia D,et a
4、l.Respir Med,2011,105(2):303-309.5.McNicholas WT.Am J Respir Crit Care Med 2009;180:692700COPD与OSAHS患者中重叠综合征患病率Zamarrn et al，COPD 2008;3:671682COPD诊断咳嗽和咳痰连续2年、每年至少3月肺功能检查应用支气管扩张剂后FEV1/FVC70%可确定气流受限,是诊断的必备条件根据肺功能分级：OSAHS诊断睡眠呼吸暂停(SA):指在睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱(较基线幅度下降90%,持续时间10秒.低通气(hypopnea):指在睡眠过程中口鼻气流较基线
5、水平下降30%并伴有血氧饱和度(SaO2)下降4%,持续时间10秒;或者口鼻气流较基线水平下降50%并伴有血氧饱和度(SaO2)下降3%,持续时间10秒.OSAHS:指每夜7小时睡眠过程中呼吸暂停和低通气反复发作30次以上,或呼吸暂停低通气指数(AHI)5次/小时,如有条件以呼吸紊乱指数(RDI)为准.呼吸暂停事件以阻塞型呼吸事件为主,伴打鼾,睡眠呼吸暂停,白天嗜睡等症状.OSAHS与COPD的区别OSAHSCOPD机制睡眠时上气道狭窄乃至塌陷下呼吸道气流受限低氧夜间睡眠出现，间断性白天夜间皆有，夜间睡眠可加重，多为持续性临床表现打鼾、白天嗜睡长期咳嗽、活动耐量下降并发症心脑血管并发症呼吸衰竭
6、、肺心病诊断睡眠监测肺功能治疗扩张支气管+抗炎+呼吸支持CPAP或手术1.OSAHS与COPD 均为常见病，二者重叠的存在比例比预期更常见2.吸烟、肥胖、鼻腔疾病和慢性炎症是常见共同危险因素3.尽管处于不同气道水平，OSAHS和COPD都存在动态气流受限和阻力增高。COPD 以呼气流速受限为主,OSAHS 以呼吸流速受限为主（睡眠中）4.上、下气道异常存在着交互影响，都伴有氧化应激和气道炎症5.COPD和OSAHS并存均影响合并症和死亡率6.无创通气治疗可以改善OSAHS同时改善COPD临床和预后OSAHS与COPD的共同之处11.Ioachimescu OC.Respirology,2013
7、;18:421431COPD对睡眠影响1.呼吸肌力下降：睡眠状态下，由于肋间内肌和辅助呼吸肌功能下降，呼吸活动主要依赖于膈肌；而COPD膈肌疲劳、收缩力下降，分钟通气量明显降低【1】2.上气道扩张肌力下降，上气道阻力增加【1】3.呼吸中枢对化学刺激的反应性下降,对于清醒时反应性已出现下降者影响更加明显【1】4.REM睡眠眼动时呼吸浅快，呼吸效率下降【1】5.国内韩芳、何权瀛等的研究表明，部分COPD患者呼吸中枢的低氧和高CO2反应性均显著降低，认为中枢反应性特别是低氧反应在COPD患者睡眠呼吸紊乱的发病中发挥重要作用【2】1.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.20
8、06;1(4):363372.2.韩芳.中华结核和呼吸杂志，2007，30（9）：673676OSAHS对肺功能影响OSAHS患者存在肺功能下降Stauffer JL.Chest,1990,97(2):302-307.OSAHS患者存在肺功能下降,多为限制性通气功能受损,但也存在阻塞性通气功能障碍或小气道功能障碍OSAHS对肺功能影响谭海.宁夏医学院学报.2004.26（3）:167-169OSAHS对肺功能影响OSAHS患者肺功能下降与AHI相关Zerah-Lancner F.Am J Respir Crit Care Med,1997,156(2 Pt 1):522-527.“重叠综合征”
9、与任何单一疾病比较：1.夜间低氧血症和日间低氧与高碳酸血症更严重2.睡眠结构破坏更为严重，睡眠质量更差，嗜睡更明显3.生活质量更差，交通事故、致死致残率更高4.更易发生肺动脉高压5.死亡率增加正常、OSAHS、COPD、OS睡眠低氧差别正常OSAHSCOPDOS重叠综合征较OSAHS比较Owens RL,et al.Respir Care.2010;55:1333-1344.表：265例SAHS患者中伴COPD（30例）与不伴COPD（235例）AHI与夜间平均氧饱和度Chaouat等调查了265例诊断为SAHS（AHI20/H）的患者，发现其中30例FEV1/FVC60%，这30例患者与其余
10、患者的AHI相比无显著性差异，但夜间低氧血症更明显（P0.05），提示FEV1/FVC水平是其主要影响因素。Chaouat A.Am Rev Respir Dis 1995;151:8286.COPD、OS、OSAHS血氧、高碳酸血症比较Owens RL,et al.Respir Care.2010;55:1333-1344.我们近期研究注：FEV1：一秒用力呼气容积；FVC：用力肺活量，AHI：呼吸暂停低通气指数；LSaO2：最低血氧饱和度；MSaO2：平均血氧饱和度；SLT90%：指端血氧饱和度小于90%睡眠时间占总睡眠时间百分比OS与CODP比较，LSaO2、MSaO2更低，SLT90%
11、更高OS比单纯COPD夜间缺氧更严重 重叠综合征低氧血症形成过程和机制Zamarrn C,et al.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2008;3:671-682.AbnormalrespiratorydriveSleepVentilatory instabilityCollapsibiltyPharyngeal crossareaFunctionalresidualcapacityHyperinsuflated lungLower airway obstructionHypoventilationDesaturationVentialtion-perfusio
12、nmismatching ObesitySleep disordered breathing level Obstruction level Abnormalrespiratorydrive重叠综合征的病理生理学改变重叠综合征患者同时存在外周气道阻塞和上气道阻塞以及通气泵功能障碍和中枢驱动障碍，因此其病情较单纯COPD及单纯OSAHS患者更为严重1.气道阻力增加2.通气不足3.通气/血流比例失调4.功能残气量的异常5.高碳酸通气应答受抑重叠综合征病理生理学机制Am J Respir Crit Care Med，2009;180:692700.重叠综合征与OSAHS血流动力学比较重叠综合征患者倾
13、向于伴有高碳酸血症，因炎症、夜间CO2升高及肥胖其呼吸中枢的CO2调定点被改变，同时高碳酸血症会反射性增加肌肉负荷，导致上气道和下气道阻力均增加更容易合并肺动脉高压、右心功能不全等Goldstein RS,et al.N Engl J Med.1984;310:425429.OSAHS与重叠综合征血液动力学比较PRA(右房平均压)，RVSP(右室收缩压)，RVEDP(右室收缩压舒张末压)，PPA(平均肺动脉压)，PW(平均肺动脉楔压).Hawrylkiewicz I,et al.Monaldi Arch Chest Dis,2004;61:148-152.重叠综合征的并发症重叠综合征在COPD
14、基础上睡眠时反复呼吸暂停或低通气，导致更严重的低氧血症和高碳酸血症，儿茶酚胺、肾素 血管紧张素和内皮素分泌增加，严重者可导致呼吸系统、心血管系统、神经系统和血液系统等多系统、多器官的功能障碍，甚至引起突然死亡1.呼吸系统：呼吸衰竭更严重2.循环系统：心律失常、肺动脉高血压、高血压、冠心病等风险增高3.血液系统：长期缺氧继发性红细胞增多症血液粘稠度增加，肺动脉压升高，加重右心负荷；高凝状态易于合并肺血栓栓塞症和肺动脉血栓形成4.神经系统：缺氧大脑功能造成损害，白天嗜睡、记忆力下降等5.猝死6.其它 如食道返流、阳萎、夜尿增多等重叠综合征较单一疾病更容易合并并发症Nural S,et al.Inf
15、lammation.2013 Feb;36(1):66-74.重叠综合征诊断一般认为OS的诊断需同时满足COPD和OSAHS的诊断。COPD诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会制定的COPD诊断标准OSAHS的诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会制定的阻塞性睡眠呼吸暂停/低通气综合征诊治指南ATS/ERS指南强调，轻度COPD伴有肺动脉高压者需要做PSG监测。与单纯COPD比较，伴有肺动脉高压的OSA患者常伴有COPD，即使是轻度的。夜间氧疗的COPD患者出现晨起头痛者需要做PSG监测1GOLDI或II期COPD患者，如果有OSA临床症状需要进行PSG监测，即使OSA的症状很轻，也需要监测，因为合
16、并OSA对健康和疾病的影响具有重要临床意义21.Kohler M,et al.Am J Respir Crit Care Med.2008;178:984988.2.Celli BR,et al.Eur Respir J.2004;23:932946.重叠综合征治疗治疗原则：以OSA为主（中重度），COPD很轻（轻度）患者：1.以治疗OSA为主，治疗主要满足解除OSA的需要。以无创通气治疗为主。2.按照GOLD方案治疗COPD和监测、预防COPD急性加重和下气道阻塞进展。3.对COPD治疗以戒烟、支气管扩张剂为主。以COPD为主（中重度），OSA很轻（轻度）患者：1.以治疗COPD为主，满足治
17、疗中重度COPD的要求。达到减少COPD急性加重提高生活质量，延缓COPD进展的目的。2.分别按照GOLD方案治疗COPD，以吸入激素与支气管扩张剂联合治疗为基础。需要者(夜间低氧、呼吸衰竭）进行无创通气或加氧治疗。同时存在中重度COPD和OSA患者：1.该部分患者病情重、死亡率高是治疗的重点。2.需要强化对两种疾病的联合治疗，保证患者必要的通气量和对氧的需求。预防、减少和治疗合并症。重叠综合征治疗一、控制体重控制体重对OSA和肥胖有益，但对于COPD来讲，低体重又意味着高病死率，因此尚无证据推荐重叠综合征时要减轻体重，但是对于哪些COPD程度不重的患者来说，适当的饮食和运动计划还是有益的。重
18、叠综合征治疗二、氧疗LTOT对白天和夜间均有低氧血症的COPD患者来讲是有效的手段。但仅纠正夜间低氧（白天血氧正常）似并不能改善肺血流动力学和死亡率，可改善睡眠质量。对于OSAHS氧疗也缺少有效的证据，氧疗不能改善睡眠结构、微觉醒和主观睡眠感觉，而且也不能改善血压。目前只有一个研究观察了重叠综合征氧疗效果。Alford等【1】给20例重叠综合征患者4L/min的氧疗，结果发现夜间低氧有改善，但呼吸暂停时间由25.7延长到31.4秒，PaCO2 由52.8增加到62.3 mmHg，PH值也发生相应改变，提示对于重叠综合征不宜单独氧疗。1.Alford NJ.Chest 1986;89(1):30
19、-38.重叠综合征治疗三、药物治疗1.神经呼吸兴奋剂：这类药物仅用于中枢型睡眠呼吸暂停者。如用安宫黄体酮，可帮助兴奋呼吸，增加部分患者通气量、减少呼吸暂停次数。乙酰唑胺和醋氮酰胺亦可刺激呼吸，但它们的临床应用价值尚存在争议2.一般的神经精神系统药物：如抗抑郁药普罗替林和氯丙咪嗪，可减轻快动眼睡眠时出现的呼吸暂停和低氧血症。经动物试验表明，可提高颏舌肌活性，有助于上气道开放，服药后个别患者可发生口干、尿潴留、心律紊乱等副作用，使其临床应用受到一定限制3.血管收缩剂：针对于鼻塞的患者睡前可用血管收缩剂如滴鼻净、麻黄素等滴鼻，以减轻上气道阻力4.针对COPD的药物治疗：扩张支气管、糖皮质激素等重叠综
20、合征治疗四、无创通气治疗重叠综合征可接受无创通气的治疗，当无创通气不能完全纠正低氧时，需要增加氧疗。治疗减轻呼吸肌负荷、改善低通气，降低耗氧量和CO2水平，同时还可以防止睡眠中上气道阻力增高。研究证实，1-3周无创通气治疗可增强最大吸气力和12分钟步行距离，改善日间血O2和CO2，减少住院次数。研究显示无创通气治疗改善FEV1,PaO2,PaCO2和肺动脉压力【1】。无创通气治疗5年生存率为71%，长期氧疗为26%，降低了因OSA增加的死亡率【2】。无创通气（BiPAP）是重度重叠综合征理想治疗手段，治疗降低死亡率同时改善生活质量。平均治疗压力28cmH2O,与5cmH2O，呼吸频率21次/分，且部分患者需要住院治疗【3】。1.Mezzanotte WS,et al.Chest.1994;106(4):11001108.2.Windisch W,et al.Int J Med Sci.2009;6:7276.3.Marin JM,et al.Am J Respir Crit Care Med.2010;182:325331.CPAP对OS预后的影响Marin的研究也发现与单独COPD相比，CPAP治疗可以降低重叠综合征中的OSAHS附加的死亡率Marin JM,et al.Am J Respir Crit Care Med.2010;182(3):325-331.谢谢！