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1、骨骨科围术期合并疾病科围术期合并疾病主讲人：丁昆主讲人：丁昆心血管系统合并疾病心血管系统合并疾病一一.高血压病及靶器官损害高血压病及靶器官损害大于大于60岁：收：收缩压150mmHg;舒舒张压90mmHg小于小于60岁：收：收缩压140mmHg;舒舒张压90mmHg合并慢性合并慢性肾脏疾病或糖尿病：收疾病或糖尿病：收缩压140mmHg;舒舒张压90mmHg控制到目控制到目标血血压，并，并维持持5-7天天早中晚各一次早中晚各一次测量前卧床休息量前卧床休息30分分钟控制目控制目标入院已确入院已确诊：服用合适的降：服用合适的降压药，并，并连续监测首次首次诊断：断：连续动态监测，并，并选用一种或几种降
2、用一种或几种降压药，必要，必要时情情内科会内科会诊特殊情况：特殊情况：难以控制的中度高血以控制的中度高血压或急或急诊手手术的，但未正的，但未正规治治疗的，可以的，可以静脉滴注硝普静脉滴注硝普钠检查脑：有：有头痛、痛、头晕甚至肢体感甚至肢体感觉、运、运动障碍，需行障碍，需行颈动脉彩超、脉彩超、头部部CT及及MRI等等检查心心脏：有心前区不是、：有心前区不是、头痛胸痛胸闷，需常，需常规心心电图、冠状、冠状动脉脉CT造影或造影或心肌核素灌注心肌核素灌注显影影检查；有心慌、心累、呼吸困；有心慌、心累、呼吸困难或乏力，需行心或乏力，需行心脏彩彩超及前超及前脑性尿性尿钠肽（BNP）检查肾脏：常：常规肾功能
3、、彩超及尿常功能、彩超及尿常规检查，以及，以及肾动脉彩超血流成像及核脉彩超血流成像及核素素扫描描肾图等等检查处理理靶器官靶器官损害害评估估二二.冠心病冠心病维持血流持血流动力学力学稳定及冠状定及冠状动脉通常，降低心肌氧耗，避免脉通常，降低心肌氧耗，避免诱发的危的危险因素，如血因素，如血压波波动、疼痛、情、疼痛、情绪紧张及失眠等及失眠等病情病情稳定，心定，心电图复复查无无变化，心化，心绞痛痛发作后作后3个月且个月且稳定；定；新新进发作的至少三周，最好推作的至少三周，最好推迟半年以上半年以上症状：症状：心前区心前区压榨榨样疼痛及放射痛疼痛及放射痛；辅助助检查：心心电图ST-T改改变，心肌灌注核素心
4、肌灌注核素显像（首像（首选方法）及心肌方法）及心肌标志物志物处理：口服理：口服受体受体组抗抗击、降脂、降脂药物、血管物、血管紧张素素转换酶抑抑制制剂等等药物；改善心肌血供及降低心肌氧耗物；改善心肌血供及降低心肌氧耗特殊情况特殊情况处理：突理：突发的的应及及时中止中止诱发因素，因素，首首选硝酸甘油硝酸甘油；吗啡止痛；啡止痛；受体拮抗受体拮抗剂等等进一步治一步治疗控制目控制目标高脂血症、高血高脂血症、高血压、糖尿病及、糖尿病及遗传因素：因素：对有有这些危些危险因素因素的患者合并有心前区不适、疼痛及胸的患者合并有心前区不适、疼痛及胸闷的，予以冠状的，予以冠状动脉脉CT及心肌核素灌注及心肌核素灌注显影
5、影检查诊断断处理理危危险因素因素评估估三三.心力衰竭心力衰竭减减轻心心脏负荷，控制心力衰竭症状，改善心功能荷，控制心力衰竭症状，改善心功能I级II级心功能一般能耐受手心功能一般能耐受手术，III级慎重手慎重手术，IV级禁忌手禁忌手术NYHA分分级标准准改善心功能和治改善心功能和治疗治治疗导致心力衰竭的基致心力衰竭的基础病病控制目控制目标甲状腺疾病、高血甲状腺疾病、高血压、心律失常、心肌梗死、心、心律失常、心肌梗死、心脏瓣膜疾病、心肌病及瓣膜疾病、心肌病及肾脏疾病疾病诊断断处理理危危险因因评估估四四.心律失常心律失常心心脏泵血功能能血功能能够维持血流持血流动力学力学稳定定良性（功能性）能耐受手良
6、性（功能性）能耐受手术，潜在，潜在恶性（有害）及性（有害）及恶性（性（严重有害）需治重有害）需治疗或安置心或安置心脏起搏器后才能起搏器后才能手手术症状、体症状、体检及及辅助助检查（心（心电图、动态心心电图及心及心脏彩超）彩超）良性无需治良性无需治疗；潜在；潜在恶性及性及恶心需抗心律失常心需抗心律失常药物治物治疗及及治治疗基基础病病急性心梗伴室性心急性心梗伴室性心动过速：利多卡因；合并冠心病的快速速：利多卡因；合并冠心病的快速心律失常：胺碘心律失常：胺碘酮；突；突发的室上性心的室上性心动过速：刺激迷走神速：刺激迷走神经，无效予以普，无效予以普罗帕帕酮及胺碘及胺碘酮；心；心脏聚停、心室聚停、心室颤
7、动：肾上腺素；上腺素；严重重窦性心性心动过缓等：阿托品等：阿托品控制目控制目标心心脏器器质性病性病变、甲状腺疾病、水、甲状腺疾病、水电解解质紊乱和酸紊乱和酸碱失衡及物理与化学因素碱失衡及物理与化学因素诊断断处理理危危险因素因素评估估呼吸系统合并疾病呼吸系统合并疾病一一.慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPD）肺功能肺功能检查是金是金标准准急性加重期急性加重期稳定期定期诊断断改善呼吸功能改善呼吸功能抗感染抗感染分期分期处理理二二.慢性支管炎、肺气肿慢性支管炎、肺气肿咳嗽、咳痰或伴有喘息反复咳嗽、咳痰或伴有喘息反复发作，作，每年至少每年至少连续3个月，持个月，持续2年以上年以上，并排除心肺其
8、他疾病并排除心肺其他疾病急性急性发作期作期慢性迁延期慢性迁延期临床床缓解期解期诊断断抗感染抗感染处于于临床床缓解期，方可手解期，方可手术分型分型处理理三三.过敏性哮喘过敏性哮喘手手术、麻醉、麻醉急性急性发作期作期慢性持慢性持续状状态缓解期解期影响因素影响因素术前：前：糖皮糖皮质激素激素分期分期处理理四四.老年关节置换患者合并呼吸系统疾病的术前处理老年关节置换患者合并呼吸系统疾病的术前处理l戒烟l深呼吸、咳嗽呼吸功能锻炼l肺功能检查l血气分析血气分析肺通气功能潮气量（TV）、补吸气量（IRV）、补呼气量（ERV）肺活量（VC）=TV+IRV+ERV残气量（RV）、功能残气量（FRV）肺通气量：每
9、分静息通气量（MV）、最大随意通气量（MVV）、肺泡通气量（AVV）呼吸动力学用力呼气量（FEV）用力呼气流速（FEF）用力肺活量（FVC）、闭合气量（CV）、闭合容量（CC）lCOPD的术前评估症状评估（mMRC）肺功能评价结合两个评分标准，决定是否需要或避免手术结合两个评分标准，决定是否需要或避免手术肺功能分肺功能分级气流受限程度气流受限程度FEV1占占预计值%1级轻度80%2级中度50%-79%3级重度30%-49%4级极重度30%内分泌系统合并疾病内分泌系统合并疾病一一.糖尿病糖尿病6-11.1mmol/L指尖指尖测清晨空腹、早中晚餐后清晨空腹、早中晚餐后2小小时血糖血糖胰胰岛素素控制
10、目控制目标心心脏、肾脏、血管病、血管病变监测处理理靶器官靶器官评估估二二.甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进/减低减低症状减症状减轻或消失或消失甲状腺激素甲状腺激素检查正常正常症状及甲状腺激素症状及甲状腺激素检查甲亢：硫甲亢：硫脲类或咪或咪唑类药物；甲物；甲减：甲状腺素减：甲状腺素钠控制目控制目标心心脏消化系消化系统诊断断处理理靶器官靶器官评估估三三.肾上腺皮质功能减退症肾上腺皮质功能减退症无无头晕、虚弱疲乏、食欲减退及血、虚弱疲乏、食欲减退及血压低等症状低等症状脱水、脱水、电解解质紊乱得到完全紊乱得到完全纠正正症状及血症状及血浆皮皮质醇降低醇降低（30ug/L）糖皮糖皮质激素激素控制目控制目标麻醉
11、麻醉时静滴静滴氢化可的松化可的松100mg,术后后在静滴在静滴100mg，术后第一天和第二后第一天和第二天分天分别静滴静滴100mg和和50mg，最后，最后过度到原方案度到原方案诊断断处理理替代治替代治疗肝肾疾病安全性评价与风险防范肝肾疾病安全性评价与风险防范一一.慢性肝病（低蛋白血症）慢性肝病（低蛋白血症）无无严重重门静脉高静脉高压及腹水，白蛋白及腹水，白蛋白35g/L，转氨氨酶升高在升高在3倍以内，胆倍以内，胆红素素升高在升高在2倍以内，凝血功能正常倍以内，凝血功能正常可耐受中小手可耐受中小手术或或1小小时内手内手术病史、病史、临床症状及床症状及肝功能肝功能检查还原型谷胱甘原型谷胱甘肽等等
12、保肝治保肝治疗；凝血功能；凝血功能PT延延长，予以，予以肌注肌注维生素生素K1；熊去氧胆；熊去氧胆酸酸降胆降胆红素治素治疗；控制目控制目标肝性肝性脑病：肝衰竭引起的中枢神病：肝衰竭引起的中枢神经系系统功能障碍，功能障碍，最最严重的并重的并发症，死亡率高症，死亡率高急性出血：多种急性出血：多种凝血因子在肝凝血因子在肝脏合成合成，慢性肝病可慢性肝病可导致凝血功能障碍致凝血功能障碍诊断断处理理常常见并并发症症二二.慢性肾功能不全慢性肾功能不全肾功能中尿素氮和肌功能中尿素氮和肌酐升高在正常上限升高在正常上限1.5倍以内，无倍以内，无水水电解解质及酸碱平衡紊乱；血及酸碱平衡紊乱；血红蛋白至少蛋白至少维持
13、持100g/L以上，以上，24小小时尿量大于尿量大于1000ml可耐受中小手可耐受中小手术或或1小小时内手内手术病史、症状及病史、症状及肾功能功能检查记24小小时尿量尿量；活性炭片等；活性炭片等保保肾治治疗；利尿、利尿、纠正正贫血、水及血、水及电解解质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱；肾衰竭和尿毒症期衰竭和尿毒症期需需血液透析治血液透析治疗控制目控制目标水、水、电解解质和酸碱平衡紊乱：和酸碱平衡紊乱：肾功能不全功能不全导致致滤过、排泄功能障碍，排泄功能障碍，导致水致水钠储溜、血溜、血钾升高和代升高和代谢性酸性酸中毒，最中毒，最终出出现少尿或无尿，需透析治少尿或无尿，需透析治疗充血性心力衰竭充血性心
14、力衰竭：是慢性：是慢性肾功能不全功能不全主要死因主要死因，水，水钠储溜溜导致升高升高和心致升高升高和心脏负荷增加，同荷增加，同时贫血、酸中血、酸中毒和毒和电解解质紊乱紊乱导致心致心脏损害害诊断断处理理并并发症症评估估一类切口骨科大手术术前隐匿感染灶筛查一类切口骨科大手术术前隐匿感染灶筛查l一类切口骨科大手术：一类切口骨科大手术：髋、膝关节置换术；脊柱手术髋、膝关节置换术；脊柱手术l感染感染是这类手术最棘手的并发症，主要由于是这类手术最棘手的并发症，主要由于内置物的存在内置物的存在l术前患者体内存在术前患者体内存在感染灶感染灶，是术后早期感染的重要原因，是术后早期感染的重要原因筛查方法方法问诊感
15、冒、咽痛、慢性支气管炎急性感冒、咽痛、慢性支气管炎急性发作、尿作、尿量刺激征及牙痛、女性量刺激征及牙痛、女性妇科炎症等科炎症等体格体格检查咽部黏膜有无充血；淋巴咽部黏膜有无充血；淋巴结、扁桃体是否、扁桃体是否肿大；肺部听大；肺部听诊；皮肤状况；口腔是否有；皮肤状况；口腔是否有炎症炎症血沉及血沉及C反反应蛋白蛋白反反应体内炎性水平的体内炎性水平的重要指重要指标；2倍以上倍以上应怀疑，疑，3倍以上倍以上提示炎性反提示炎性反应活活跃，需，需激素激素及非甾体及非甾体药物抗炎治物抗炎治疗其他其他检查小便常小便常规、CT检查常常见部位部位上呼吸道、肺部上呼吸道、肺部、泌尿道、皮肤黏膜、口、泌尿道、皮肤黏膜
16、、口腔、生殖道及眼耳鼻部腔、生殖道及眼耳鼻部骨科大手术围术期骨科大手术围术期VTE风险预警指标及评估风险预警指标及评估lVTE：静脉血栓栓塞症：静脉血栓栓塞症l包括包括深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT）和和肺动脉栓塞症（肺动脉栓塞症（PE），是，是VTE不同不同部位和不同阶段的两种临床表现形式部位和不同阶段的两种临床表现形式lVTE的危险因素的危险因素 患者因素：年龄、性别、肥胖、吸烟等患者因素：年龄、性别、肥胖、吸烟等 术前合并病：心血管疾病、肺部疾病、类风湿性关节炎等术前合并病：心血管疾病、肺部疾病、类风湿性关节炎等 手术因素：时间过长、使用止血带、输血等手术因素：时间过长、使用止血
17、带、输血等 围术期处理：术后康复时间、负重时间过迟等围术期处理：术后康复时间、负重时间过迟等l评分：评分：DVT的的Wells评分和评分和 PE的的Wells评分；创伤患者可使用评分；创伤患者可使用RAP量量表进行表进行VTE风险评估风险评估危危险度度判断判断标准准低度危险手术时间小于45分钟，年龄小于40岁，无危险因素中度危险手术时间小于45分钟，年龄40-60岁，无危险因素手术时间小于45分钟，有危险因素手术时间大于45分钟，年龄小于40岁，无危险因素高度危险手术时间小于45分钟，年龄40-60岁，有危险因素手术时间小于45分钟，年龄40-60岁，有危险因素极高度危险手术时间大于45分钟，
18、年龄大于40岁，有多项危险因素危危险因素指既往因素指既往VTE病史、病史、肿瘤及肥胖等瘤及肥胖等VTE的危的危险分度分度l预防措施预防措施术中避免中避免损伤静脉内膜；静脉内膜；规范使用止血范使用止血带；术中中术后后补液，避免血液黏滞；液，避免血液黏滞；围术期期VTE宣教，主宣教，主动锻炼；改善生活方式，；改善生活方式，戒烟酒及控制血糖和血戒烟酒及控制血糖和血压通通过机械原理促机械原理促进下肢静脉血流加速下肢静脉血流加速一般一般预防防抗凝抗凝药物物的使用：低分子肝素、直接的使用：低分子肝素、直接Xa因子抑制因子抑制剂、普通肝素和、普通肝素和华法林法林抗凝抗凝药使用注意使用注意：时间；有肝；有肝肾
19、功能异功能异常的；常的；单一使用，避免一使用，避免联合使用；合使用；对于于腰麻的，防止椎管内血腰麻的，防止椎管内血肿物理物理预防防药物物预防防l髋膝关节置换术的髋膝关节置换术的VTE的预防策略的预防策略鼓励患者尽早主鼓励患者尽早主动锻炼及下地行走及下地行走围术期多期多饮水水机械方法促机械方法促进下肢血液回流下肢血液回流作作为辅助手段助手段一般一般预防防抗凝抗凝药使用使用低分子肝素和直接低分子肝素和直接Xa因子抑制因子抑制剂物理物理预防防药物物预防防围术期减少出血与合理用血围术期减少出血与合理用血l原因：骨科大手术及创伤手术出血量大；术前贫血原因：骨科大手术及创伤手术出血量大；术前贫血l异体输血
20、异体输血是纠正贫血和补充血容量的是纠正贫血和补充血容量的主要手段主要手段l异体输血异体输血优缺点优缺点：可迅速补充血容量和血红蛋白水平；急救及其他方：可迅速补充血容量和血红蛋白水平；急救及其他方 式无效时为有效的手段；存在病毒感染的风险；引起免疫过敏反式无效时为有效的手段；存在病毒感染的风险；引起免疫过敏反 应、急性溶血反应、同种异体免疫反应及术后心源性肺水肿；存应、急性溶血反应、同种异体免疫反应及术后心源性肺水肿；存 在血源紧张问题在血源紧张问题l其他方法：其他方法：血液稀释；血液稀释；自体输血；自体输血；(肿瘤患者尚待进一步研究肿瘤患者尚待进一步研究)促红细胞生成素；（国外普遍采用的节血措施）促红细胞生成素；（国外普遍采用的节血措施）采用控制性降压、低中心静脉压技术及避免低温的麻醉策略采用控制性降压、低中心静脉压技术及避免低温的麻醉策略 氨甲环酸抗纤溶止血氨甲环酸抗纤溶止血 围术期成分输血围术期成分输血 术后输血管理术后输血管理