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1、第二十四章第二十四章 利尿药利尿药(Diuretics)及及脱水药脱水药(渗透性利尿药渗透性利尿药)(Dehydrants or Osmotic diuretics)第一节利尿药第一节利尿药n定义：定义：指作用于肾脏，能促进水、电解质的排指作用于肾脏，能促进水、电解质的排 泄，使尿量增加的药物。泄，使尿量增加的药物。n简介：简介：n早期利尿药：早期利尿药：茶碱、柯柯碱、高渗糖，效果差茶碱、柯柯碱、高渗糖，效果差n有机汞制剂：有机汞制剂：撒利汞、汞罗茶碱等，毒性大撒利汞、汞罗茶碱等，毒性大n噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药(50年代年代)和和髓利尿药髓利尿药(60年代年代)n留钾利尿药留钾利尿药nA1腺
2、苷受体阻断药腺苷受体阻断药(新近新近)85%NaHCO340%NaCl60%H2O35%NaCl10%NaCl25%NaClCa2+PTHH2O+CO2 H2CO3CAH+HCO3-HCO3-+H2CO3 H2O+CO2 CA 碳酸酐酶碳酸酐酶抑制剂抑制剂(乙酰唑胺乙酰唑胺)近曲小管吸收机制近曲小管吸收机制(顶质膜顶质膜)(基质膜基质膜)K+髓袢升支粗段髓袢升支粗段吸收机制吸收机制K再循环使管腔正再循环使管腔正电位，促使电位，促使Ca 2+、Mg2+重吸收。高效重吸收。高效利尿药引起低利尿药引起低Mg2+血血症症(对血对血Ca 2+影影响不大，因远曲小响不大，因远曲小管重吸收增加管重吸收增加)
3、K再循环再循环管管腔腔正正电电位位10mv远曲小管近端吸收机制远曲小管近端吸收机制远曲小管远端和集合管吸收机制远曲小管远端和集合管吸收机制醛固酮醛固酮（保钠排钾）（保钠排钾）管管腔腔负负电电位位钠钠离离子子减减少少利尿药种类利尿药种类高效高效(袢利尿药袢利尿药)中效中效噻嗪类噻嗪类噻嗪样利尿药：噻嗪样利尿药：低效低效呋噻米呋噻米(速速尿尿)布美他尼布美他尼(丁苯氧酸丁苯氧酸)依他尼酸依他尼酸(利尿酸利尿酸)氢氯噻嗪氢氯噻嗪(双氢克尿噻双氢克尿噻)氢氟噻氢氟噻嗪，苄嗪，苄氟噻氟噻嗪嗪环戊噻嗪环戊噻嗪(利钠素利钠素)氯噻酮氯噻酮、吲达帕胺、吲达帕胺(寿比山寿比山)留钾利尿药留钾利尿药碳酸酐酶抑制剂
4、：碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺乙酰唑胺 渗透性利尿药渗透性利尿药(脱水药脱水药)：苷露醇苷露醇,山梨醇山梨醇,葡萄葡萄糖糖螺内酯螺内酯(安体舒通安体舒通)氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利(氨氯吡咪氨氯吡咪)远曲小管远曲小管 髓髓袢袢升支升支粗粗段段近曲小管近曲小管集合管集合管(皮质部皮质部)集合管集合管(髓质部髓质部)Na/KCl-Na/ClHCO3-/H+/Na+渗透性利尿药渗透性利尿药碳酸酐酶碳酸酐酶抑制剂抑制剂噻嗪噻嗪类类利利尿药尿药留钾利尿药留钾利尿药袢袢利利尿尿药药利尿药利尿药作用部位示意图作用部位示意图（一）高效利尿（一）高效利尿药药n代表药：代表药：呋塞米呋塞米（furosemi
5、de）（）（速尿，呋喃苯速尿，呋喃苯胺酸胺酸），依他尼酸），依他尼酸(etacrynic acid)，布美他尼布美他尼(bumetanide)高效利尿药药理作用高效利尿药药理作用n利尿作用：利尿作用：于髓袢升枝粗段，特异性与于髓袢升枝粗段，特异性与Cl-竞争竞争Na+-K+-2Cl-协同转运载体的协同转运载体的Cl-结合部位，抑制结合部位，抑制Na+、Cl-重吸收，降低重吸收，降低肾的稀释与浓缩功能，排出大量近等渗肾的稀释与浓缩功能，排出大量近等渗溶液。溶液。n扩张血管：扩张血管：扩张小动脉，降低肾血管阻扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量；扩张小静脉，降低力，增加肾血流量；扩张小静脉，降
6、低心衰时左室充盈压，减轻肺淤血心衰时左室充盈压，减轻肺淤血(利尿作利尿作用出现之前用出现之前)。体内过程体内过程n口服口服30分钟，静注分钟，静注5分钟起效，分钟起效，维持维持68h。n原形经近曲小管分泌排泄和胆汁原形经近曲小管分泌排泄和胆汁排出。排出。n反复给药不易蓄积。反复给药不易蓄积。高效利尿药的临床应用高效利尿药的临床应用n急性肺水肿和脑水肿：急性肺水肿和脑水肿：高效利尿药甘露醇高效利尿药甘露醇n其它严重其它严重水肿水肿：心、肝、肾性水肿心、肝、肾性水肿n急慢性肾衰竭：急慢性肾衰竭：冲洗肾小管，但不延缓肾衰冲洗肾小管，但不延缓肾衰进程。进程。n高钙血症：高钙血症：高效利尿药生理盐水。高
7、效利尿药生理盐水。n加速毒物排泄：加速毒物排泄：长效巴比妥类等，配合输液。长效巴比妥类等，配合输液。高效利尿药不良反应高效利尿药不良反应n水电解质紊乱：水电解质紊乱：低血容量、低血钾、低血钠、低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症，可致肝昏迷。低血镁、低氯碱血症，可致肝昏迷。n耳毒性：耳毒性：剂量依赖性，眩晕、耳鸣、听力减退，剂量依赖性，眩晕、耳鸣、听力减退，暂时性耳聋甚至永久性耳聋（依他尼酸）。暂时性耳聋甚至永久性耳聋（依他尼酸）。n高尿酸血症：高尿酸血症：近曲小管再吸收增多和与利尿近曲小管再吸收增多和与利尿药分泌途径竞争，可至痛风（发生率低）。药分泌途径竞争，可至痛风（发生率低）。n
8、其它：其它：胃肠道症状、血细胞减少，过敏等。胃肠道症状、血细胞减少，过敏等。药物相互作用药物相互作用n竞争近曲小管有机酸分泌途径：竞争近曲小管有机酸分泌途径：头孢菌素类、头孢菌素类、吲哚美辛、丙磺舒、阿斯匹林（合用时增加吲哚美辛、丙磺舒、阿斯匹林（合用时增加毒性，降低利尿）。毒性，降低利尿）。n耳毒性增强：耳毒性增强：氨基苷类及第一、二代头孢菌氨基苷类及第一、二代头孢菌素类。素类。n低血钾：低血钾：肾上腺皮质激素（增加肾小管泌肾上腺皮质激素（增加肾小管泌K）n竞争血浆蛋白：竞争血浆蛋白：华法林、氯贝丁酯。华法林、氯贝丁酯。常用强效利尿药作用比较常用强效利尿药作用比较特点特点呋塞米呋塞米依他尼酸
9、依他尼酸布美他尼布美他尼利尿利尿强度强度10.740扩管扩管作用作用明显明显明显明显不不明显明显耳耳毒性毒性中中高高低低糖耐量糖耐量影响影响较大较大较小较小较小较小（二）中效利尿药（二）中效利尿药常用药：常用药：n噻嗪类噻嗪类:氯噻嗪氯噻嗪(chlorothiazide)、氢氯噻氢氯噻嗪嗪(hydrochlorothiazide)、氢氟噻嗪氢氟噻嗪(hydroflumethiazide)、苄氟噻嗪苄氟噻嗪(bendroflumethiazide)、环戊噻嗪环戊噻嗪(cyclopenthiazide)n非噻嗪类（含磺胺结构）非噻嗪类（含磺胺结构）:氯酞酮氯酞酮(chlortalidone)、吲、
10、吲达帕胺达帕胺(indapamide)、美托拉宗美托拉宗(metolazone)、奎乙宗奎乙宗(quinithazone)噻嗪类利噻嗪类利尿药尿药药理作用药理作用n利利尿尿作用：作用：竞争竞争Cl-结合部位，抑制远曲小结合部位，抑制远曲小管近端管近端Na+-Cl-转运载体，减少转运载体，减少Na+、Cl-重重吸吸收而利尿。收而利尿。n抗利尿作用：抗利尿作用：n降压作用：降压作用：PDE噻嗪类噻嗪类cAMP5-AMP远曲小管水通透远曲小管水通透性性NaCl排出排出血浆渗透压血浆渗透压口渴减轻，饮水口渴减轻，饮水加压素加压素 利尿药降压作用的临床应用利尿药降压作用的临床应用n1948年开始，但汞利
11、尿剂毒性大，必须肌注；年开始，但汞利尿剂毒性大，必须肌注；n1957年氯塞嗪问世，开始应用于高血压；年氯塞嗪问世，开始应用于高血压；n氢氯塞嗪良好应用氢氯塞嗪良好应用30多年，一致认为利尿药多年，一致认为利尿药（或合并（或合并 受体阻断药受体阻断药）作为降压首选；）作为降压首选；n近年来，新型利尿药吲达帕胺（寿比山，尚近年来，新型利尿药吲达帕胺（寿比山，尚有钙拮抗作用而扩管）临床广泛用于高血压有钙拮抗作用而扩管）临床广泛用于高血压的治疗，使利尿药用于降压有了新的提高。的治疗，使利尿药用于降压有了新的提高。临床应用临床应用n水肿水肿n原发性高血压原发性高血压n尿崩症尿崩症n高尿钙性肾结石高尿钙性
12、肾结石噻嗪类利尿药不良反应噻嗪类利尿药不良反应n电解质紊乱：电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱血症。低血钾、低血镁、低氯碱血症。n高尿酸血症：高尿酸血症：（痛风者慎用）（痛风者慎用）n代谢变化：代谢变化：高血糖（糖耐量降低）、高血脂。高血糖（糖耐量降低）、高血脂。n过敏反应：过敏反应：与磺胺药有交叉过敏反应。与磺胺药有交叉过敏反应。（三）留钾利尿药（三）留钾利尿药代表药：代表药：螺内酯螺内酯(spironolactone)氨苯蝶啶氨苯蝶啶(triamterene)，阿米洛利阿米洛利（amiloride,氨氯吡咪）氨氯吡咪）留钾利尿药药理作用留钾利尿药药理作用n作用于远曲小管后部和集合管作用于远
13、曲小管后部和集合管n保钾排钠：保钾排钠：n螺内酯：竞争醛固酮螺内酯：竞争醛固酮 Na+-K+交换交换。n氨苯蝶啶、氨氯吡咪：抑制氨苯蝶啶、氨氯吡咪：抑制Na+通道通道 Na+再吸收再吸收管腔负电位管腔负电位K+分泌分泌。留钾利尿药临床应用留钾利尿药临床应用n水肿：水肿：与低钾有关的（肝性水肿、排与低钾有关的（肝性水肿、排钾利尿药）钾利尿药）n慢性心衰慢性心衰：螺内酯螺内酯（四）碳酸酐酶抑制药（四）碳酸酐酶抑制药代表药：代表药：乙酰唑胺乙酰唑胺(acetazoamide)，又叫，又叫醋唑磺胺醋唑磺胺(diamox)乙酰唑胺乙酰唑胺n临床应用临床应用n青光眼青光眼n急性高山病急性高山病n其它：碱化
14、尿液、代谢性碱中毒等其它：碱化尿液、代谢性碱中毒等n不良反应：不良反应：(磺胺类似物磺胺类似物)n过敏反应过敏反应n其它毒性：代谢性酸中毒、尿结石等其它毒性：代谢性酸中毒、尿结石等第二节第二节脱水药脱水药常用药：常用药：20%甘露醇（甘露醇（mannitol）25%山梨醇（山梨醇（sorbitol）50%葡萄糖（葡萄糖（glucose）脱水药特点脱水药特点n静注后静注后不易透过毛细血管进入组织；不易透过毛细血管进入组织；n易经肾小球滤过；易经肾小球滤过；n不易被肾小管再吸收；不易被肾小管再吸收；n在体内不被代谢。在体内不被代谢。甘露醇药理作用甘露醇药理作用n脱水作用：脱水作用：提高血浆渗透压，
15、组织脱水。提高血浆渗透压，组织脱水。n利尿作用：利尿作用：n增加血容量和肾小球滤过率增加血容量和肾小球滤过率n减少减少NaCl再再吸收，降低髓质渗透压，水吸收，降低髓质渗透压，水再吸收再吸收n扩张肾血管，增加髓质血流量，降低髓扩张肾血管，增加髓质血流量，降低髓质渗透压。质渗透压。甘露醇临床应用甘露醇临床应用n脑脑水肿、青光眼水肿、青光眼n急性肾功衰（尤其是预防）急性肾功衰（尤其是预防）小结小结n利尿药的分类，作用部位，利尿药的分类，作用部位，机制机制n各类利尿药的临床应用及各类利尿药的临床应用及不良反应不良反应思考题：思考题：下表是下表是5 5种利尿药治疗剂量范围内对尿种利尿药治疗剂量范围内对尿中离子浓度的影响结果，其中，最有可能是呋噻中离子浓度的影响结果，其中，最有可能是呋噻米、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶的药物分别是：米、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶的药物分别是：+，增加；，增加；-，降低；降低；0，无变化；，无变化；，剂量依赖性增加。，剂量依赖性增加。药物药物Na+Cl-K+Ca2+HCO3-Mg2+A.+-+B.+-0+C.+0+D.+-0+0E.+-+0+0