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1、1 1对老年高血压的对老年高血压的规范化治疗规范化治疗2 2我国老年高血压患者我国老年高血压患者8000万万n我国我国60岁及以上老年人岁及以上老年人1.78亿，占总人口亿，占总人口13.26%n老年人群高血压患病率为老年人群高血压患病率为49%，约有，约有8000万万 n老年高血压治疗现状令人担忧老年高血压治疗现状令人担忧老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)3 3老年高血压的治疗现状令人担忧老年高血压的治疗现状令人担忧我国老年高血压患者中我国老年高血压患者中n仅仅32.2%接受治疗接受治疗n仅仅7.6%得到控制得到控制 治疗率治疗率控制率控制率患者百分比患者百分比(%)(%)老年
2、高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)4 4老年高血压定义老年高血压定义n年龄在年龄在60岁及以上、血压持续或岁及以上、血压持续或3次以上非同日坐次以上非同日坐位血压收缩压（位血压收缩压（SBP）140mmHg和（或）舒张和（或）舒张压压(DBP)90mmHg，可定义为老年高血压。，可定义为老年高血压。n若若SBP140mmHg，舒张压，舒张压90 mmHg，则定则定义为老年单纯收缩期高血压（义为老年单纯收缩期高血压（ISH）老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)老年高血压的主要病理改变老年高血压的主要病理改变 大动脉僵硬度大动脉僵硬度随年龄增长而随年龄增长而增加，因此，增加，
3、因此，老年人的血压老年人的血压（尤其是收缩（尤其是收缩压）随年龄增压）随年龄增长自然增高长自然增高主动脉弹性减退主动脉弹性减退+潜在的血管收缩潜在的血管收缩舒张期主动脉舒张期主动脉回缩力减退，回缩力减退，血流量小血流量小增加主动脉增加主动脉的容积和主的容积和主动脉壁张力动脉壁张力收缩压升高收缩压升高脉压差增加脉压差增加小动脉收缩以帮小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗助在收缩期阻抗血流血流JACC,2011;57,:20372114老年高血压的特点老年高血压的特点n收缩压增高收缩压增高：ISH占高血压的占高血压的65%n血压波动大：血压波动大：“晨峰晨峰”现象增多，高血压现象增多，高血压合并体位性低血
4、压和餐后低血压者增多合并体位性低血压和餐后低血压者增多 n昼夜节律异常昼夜节律异常：非勺型或超勺型增多：非勺型或超勺型增多n白大衣高血压增多白大衣高血压增多 n假性高血压增多假性高血压增多 n容易漏诊继发性高血压容易漏诊继发性高血压老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)7 7老年人群中老年人群中ISH 的患病率的患病率(Framingham Study)弗明翰研究中老年男性弗明翰研究中老年男性 (65-89岁岁)高血压类型高血压类型弗明翰研究中老年女性弗明翰研究中老年女性 (65-89岁岁)高血压类型高血压类型*弗明翰研究中弗明翰研究中ISH的定义为的定义为：SBP 160mmHg/
5、DBP 90mmHg)老年男性老年男性ISH患患病率病率57.3%老年女性老年女性ISH患病率患病率65.2%单纯舒张单纯舒张压升高压升高12.4%高血压高血压30.3%ISH57.3%ISH单纯舒张压升高单纯舒张压升高高血压高血压单纯舒张单纯舒张压升高压升高7.1%高血压高血压27.7%ISH65.2%8 8ISH 的危害：的危害：收缩压与冠心病的关系最为密切收缩压与冠心病的关系最为密切100+90-9980-8975-7970-7470140-159120-139120每千病人年每千病人年冠心病死亡率冠心病死亡率160+SBP(mm Hg)2121101012129 99 99 92424
6、17171414131313131212252525252525232317172424404037373535444438388181Neaton JD,Wentworth D.Arch Intern Med.1992;152:56-64.DBP(mm Hg)MRFIT:收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响9 9治疗治疗ISH的临床益处的临床益处老年单纯收缩期高血压八项研究荟萃分析15,693例，年龄60岁，SBP 160mmHg，BP95mmHg平均随访3.8年治疗血压下降10.4/4.1mmHg结果：治疗组总死亡率下降13(P0.02)
7、心血管死亡率下降18(P0.01)脑卒中下降30(P 0.0001)冠脉事件下降23(P0.001)各种心血管并发症下降26(P 0.0001)Staessen,JA,etd,Eur Heart J csuppl 2000:2(supp D):D13-161010治疗治疗ISH的临床益处的临床益处老年单纯收缩期高血压三项研究荟萃分析 (SHEP,Syst-Eur,Syst-China)结果：总死亡率下降17(P0.008)心血管死亡率下降25(P0.005)脑卒中下降37(P0.0001)冠脉事件下降25(P0.001)Staessen,JA,etd,Lancet 2000;335:865-8
8、72.1111治疗治疗ISH的临床益处的临床益处研究研究药物药物脑卒中脑卒中冠心病冠心病 总死亡率总死亡率SHEP氯噻酮氯噻酮-36-27-13(n.s.)(n=4736)阿替洛尔阿替洛尔Syst-Eur尼群地平尼群地平-42-30(n.s.)-22(n.s.)(n=4695)依那普利依那普利氢氯噻嗪氢氯噻嗪(HCTZ)Syst-China尼群地平尼群地平-38+6(n.s.)-39(n=2394)卡托普利卡托普利氢氯噻嗪氢氯噻嗪(HCTZ)事件降低事件降低%SHEP,JAMA 1991;Syst-Eur,Lancet 1997;Syst-China,J Hypertens 1998SHEP研
9、究：治疗组与对照组血压改变研究：治疗组与对照组血压改变12121313SHEP研究：心血管终点事件研究：心血管终点事件0.200.400.600.801.001.201.401.60相对危险相对危险(95%CI)脑卒中脑卒中冠心病冠心病心衰心衰死亡死亡0.640.640.460.460.680.680.870.87心血管心血管疾病疾病0.750.75SHEP=Systolic Hypertension in the Elderly Program 活性治疗对比安慰剂活性治疗对比安慰剂SHEP Research Group.JAMA.1991;265:3255-3264.1414SHEP研究：累
10、积脑卒中发生率研究：累积脑卒中发生率012345678910每每100人脑卒中累积发生率人脑卒中累积发生率0123660244872P=0.0003安慰剂安慰剂(n=2,371)活性药物治疗活性药物治疗(n=2,365)RR RR 相对相对相对相对危险降低危险降低危险降低危险降低 36%36%随访月随访月SHEP=Systolic Hypertension in the Elderly Program SHEP Research Group.JAMA.1991;265:3255-3264.SYST-EUR研究：治疗组与对照组血压改变研究：治疗组与对照组血压改变1515SYST-EUR,Lanc
11、et 1997.1616SYST-EUR研究：累积脑卒中发生率研究：累积脑卒中发生率01234安慰剂安慰剂致命致命/非致命脑卒中发生非致命脑卒中发生 p=0.003随机化后时间随机化后时间(年年)活性药物活性药物(CCB，ACEI，HCTZ)0123456每每 100 病人事件发生率病人事件发生率RR RR 相对危险相对危险相对危险相对危险 降低降低降低降低 42%42%SYST-EUR,Lancet 1997.SYST-China研究研究1717血压改变比较血压改变比较终终点点事事件件比比较较Journal of Hypertension 1998,16:182318291818老年高血压的
12、治疗目标老年高血压的治疗目标n老年高血压患者的血压应降至老年高血压患者的血压应降至150/90 mmHg以下，以下，如能耐受可降至如能耐受可降至140/90 mmHg以下。以下。n对于对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为岁以上的高龄老年人的降压的目标值为150/90mmHg。老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)1919老年高血压的治疗原则老年高血压的治疗原则强调强调收缩压达标收缩压达标，同时应避免过度降低血压；，同时应避免过度降低血压；在能耐受降压治疗前提下，在能耐受降压治疗前提下，逐步降压逐步降压达标，应避达标，应避免过快降压；免过快降压；对于降压耐受性良好的患者应积极进行
13、降压治疗。对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗。2020常用的常用的5类降压药物类降压药物均可以选用。均可以选用。对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，制不理想的患者，受体阻滞剂受体阻滞剂亦可以应用，同时亦可以应用，同时注意防止体位性低血压等副作用。注意防止体位性低血压等副作用。对于合并对于合并双侧颈动脉狭窄双侧颈动脉狭窄70%并有脑缺血症状的并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。压。2121老年老年ISH的药物治疗原则的药物治疗原则 当当DBP60mmHg,如
14、如SBP150mmHg,则观察，则观察，可不用药物；可不用药物；如如SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药；谨慎用小剂量降压药；如如SBP180mmHg,则用小剂量降压药；则用小剂量降压药；降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI或或 ARB等，用药中密切观察病情变化。等，用药中密切观察病情变化。2222老年老年ISH 患者降压药物治疗患者降压药物治疗 p 收缩压达到140mmHg是理想水平；p 理想降压药物：平稳/有效/安全/简便；p 往往需要联合用药才能有效控制血压；p 利尿剂推荐为ISH降压首选药物之一；p 老年患者应考虑选用耐受性好
15、的降压药物；p 复方制剂（利尿剂+ARB）更有优势。ARB/氢氯噻嗪氢氯噻嗪n降压作用机制互补：降压作用机制互补：ARB 降低外周阻力；降低外周阻力；作用于局部作用于局部RAS，可降低血管僵，可降低血管僵硬度；硬度；随着年龄增加，肾单位逐渐丢失，随着年龄增加，肾单位逐渐丢失，利尿剂减少利尿剂减少老龄引老龄引起的起的水钠滁留水钠滁留(容量容量)n利尿剂利尿的同时刺激肾素分泌反应性升高血压；利尿剂利尿的同时刺激肾素分泌反应性升高血压；ARB能对抗此作用能对抗此作用n改善利尿剂钾丢失改善利尿剂钾丢失n氯沙坦独特地降尿酸作用，抵消利尿剂升尿酸的不良作用氯沙坦独特地降尿酸作用，抵消利尿剂升尿酸的不良作用
16、利尿剂利尿剂ARB 2424氯沙坦氯沙坦+HCTZ(N=426)氨氯地平氨氯地平+HCTZ(N=419)*基线基线治疗周治疗周Volpe et al Vol.25,No.5,2003,Page(s)1469-1489*P0.001 vs.基线基线坐坐位位收收缩缩压压(mmHg)氯沙坦氯沙坦 50mg 氯沙坦氯沙坦50mg氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg氯沙坦氯沙坦100mg氢氯噻嗪氢氯噻嗪25mg 氨氯地平氨氯地平5mg氨氯地平氨氯地平10mg(2片）片）氨氯地平氨氯地平10mg（2片）片）氢氯噻嗪氢氯噻嗪25mg氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪与两片常规剂量氨氯地平氢氯噻嗪与两片常规剂量氨氯地平降低收缩压
17、相似降低收缩压相似2525氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪显著降低氢氯噻嗪显著降低中至重度中至重度ISH患者血压患者血压a分级定义为基线ISH的严重程度；ISH 定义为平均收缩压140 到 200 mmHg 而舒张压为 70到 89 mmHg.B按需要50 mg氯沙坦 增至 50 mg氯沙坦/氢氯噻嗪12.5 mg 或到氯沙坦/氢氯噻嗪100/25 mg.一级一级(140159 mmHg)a12周后收缩压自基线改变(mmHg)氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪b安慰剂n=32P=NSn=31n=98与安慰剂相比，P0.001n=95n=27与安慰剂相比，P0.001n=25二级二级(160179 mmHg)
18、a三级三级(180200 mmHg)a3530252015105010.64.68.319.28.228.4主要终点主要终点=12周后收缩压自基线的改变周后收缩压自基线的改变:应用氯沙坦应用氯沙坦/氢氯噻嗪者血压下降氢氯噻嗪者血压下降19.2 mmHg，而安慰剂，而安慰剂血压下降血压下降血压下降血压下降7.6 mmHg(P0.001)Cushman WC,et al.J Clin Hypertens(Greenwich).2002;4(2):101107.2626Comparison of the Blood Pressure-Lowering Effects and Tolerability
19、 of Losartan-and Amlodipine-Based Regimens in Patients with Isolated Systolic Hypertension Volpe et al Clinical Therapeutics Vol.25,No.5,2003,Page(s)1469-1489 对于单纯收缩期高血压患者应用氯对于单纯收缩期高血压患者应用氯沙坦和氨氯地平为基础的降压比较沙坦和氨氯地平为基础的降压比较疗效和耐受性研究疗效和耐受性研究2727研究设计和剂量研究设计和剂量剂量滴定，直至收缩压剂量滴定，直至收缩压 140 mmHg周周 4周周 0周周 18安慰剂安慰
20、剂氯沙坦氯沙坦 50 mg氨氯地平氨氯地平 5 5 mgmg氯沙坦氯沙坦 50 mg+HCTZ 12.5 mg 氯沙坦氯沙坦100 mg+HCTZ 25 mg氨氯地平氨氯地平 10 mg(5mg X 210 mg(5mg X 2片）片）氨氯地平氨氯地平 10mg(5mgX210mg(5mgX2片片)+)+HCTZ 25 mg周周 6周周 12Volpe et al Clinical Therapeutics Vol.25,No.5,2003,Page(s)1469-1489 2828患者基线血压特征患者基线血压特征 氯沙坦/HCTZ 氨氯地平/HCTZ病史 (n=432)(n=425)以前未治
21、疗 (%)57.9 52.7 坐位收缩压水平(mmHg)150-159 0.7 0.7 160-169 52.1 48.7 170-179 18.3 20.5 180-199 0.0 0.5平均坐位血压(mmHg)171.3/82.3 172/82.6 Volpe et al Clinical Therapeutics Vol.25,No.5,2003,Page(s)1469-1489 2929氯沙坦氯沙坦+HCTZ(N=426)氨氯地平氨氯地平+HCTZ(N=419)目标血压目标血压*基线基线治疗周治疗周两组较基线显著降低收缩压两组较基线显著降低收缩压*P0.001 vs.基线坐位收缩压坐位
22、收缩压(mmHg)Volpe et al Clinical Therapeutics Vol.25,No.5,2003,Page(s)1469-1489 3030两组较基线显著降低舒张压两组较基线显著降低舒张压*氯沙坦氯沙坦+HCTZ(N=426)氨氯地平氨氯地平+HCTZ(N=419)目标血压目标血压治疗周治疗周坐位舒张压坐位舒张压(mmHg)*P和较基线下降超过20mmHg 坐位SBP140氨氯地平氨氯地平/HCTZ/HCTZVolpe et al Clinical Therapeutics Vol.25,No.5,2003,Page(s)1469-1489 3232两组的耐受性差异显著两
23、组的耐受性差异显著AE:Adverse Experience*观察者认为可能与药物有关的不良反应观察者认为可能与药物有关的不良反应P0.0001P0.0001P0.0001P11种种AE*AE*药物相关的药物相关的AE*AE*严重的严重的AEAE因因AEAE停药停药因药物相关的因药物相关的AEAE停药停药氨氯地平氨氯地平+HCTZ氯沙坦氯沙坦+HCTZVolpe et al Clinical Therapeutics Vol.25,No.5,2003,Page(s)1469-1489 3333M Volpe et al Clinical Therapeutics Vol25 No.5 2003
24、 1469-1489两组的两组的主要不良事件发生率主要不良事件发生率 氯沙坦氯沙坦HCTZHCTZ 氨氯地平氨氯地平HCTZHCTZ P-P-值值疲劳25(6%)15(4%)NS干咳 29(7%)24(6%)NS眩晕59(14%)42(10%)NS水肿水肿2 2(1%)(1%)36(9%)36(9%)0.001 0.001潮红潮红5 5(1%)(1%)23(5%)23(5%)0.0010.001头痛50(12%)40(9%)NS下肢水肿下肢水肿1414(3%)(3%)112(26%)112(26%)0.001 5.0%5.0%，不管是否与试验药物有关，不管是否与试验药物有关3434LIFE研究
25、研究ISH亚组亚组研究设计和剂量*除 ACEIs,AIIA 和 beta-blockers 外的其它降药药物Dahlf B et al Am J Hypertens 1997;10:705713剂量滴定，直至收缩压剂量滴定，直至收缩压 140 mmHg日日 14日日 7日日1月月1月月2月月 4月月6年年1年年1.5年年2年年2.5年年3年年3.5年年4年年5安慰剂安慰剂氯沙坦氯沙坦 50 mg阿替洛尔阿替洛尔 50 mg氯沙坦氯沙坦 50 mg+HCTZ 12.5 mg氯沙坦氯沙坦 100 mg+HCTZ 12.5 mg氯沙坦氯沙坦100 mg+HCTZ12.5-25 mg+其它药物其它药物
26、*阿替洛尔阿替洛尔 50 mg+HCTZ 12.5 mg阿替洛尔阿替洛尔 100 mg+HCTZ 12.5 mg阿替洛尔阿替洛尔 100 mg+HCTZ 12.5-25 mg+其它药物其它药物*3535患者基本特征患者基本特征氯沙坦组 阿替洛尔组(n=660)(n=666)年龄(岁)70.270.4性别 男(人数)388408种族(人数)白人 606617黑人 4437其它 1012血压 mm Hg 174.2/83.0174.5/82.3心率 次/分 71.571.5体重指数 kg/m2 27.227.7当前吸烟(人数)95102弗明翰危险评分%2324ECG 指标Cornell VD Pr
27、oduct,mmmsec 27722820Sokolow-Lyon Voltage,mm 30.831.4SE Kjeldsen et al data on file.36360612182430364248546066研究(月)0246810终点事件发生率(%)阿替洛尔HCTZ氯沙坦HCTZ危险降低=40%P=0.020SE Kjeldsen et al data on file.致死和非致死性脑卒中致死和非致死性脑卒中危险危险降低降低 40%(P=0.020)预防预防ISH患者脑卒中患者脑卒中3737SE Kjeldsen et al data on file.06121824303642
28、48546066研究(月)0246810终点事件发生率(%)危险性降低危险性降低=46%,P=0.011P=0.020 治疗意向和治疗意向和ISH状况校正状况校正危险危险降低降低 46%(P=0.011)降低心血管死亡率危险降低心血管死亡率危险阿替洛尔HCTZ氯沙坦HCTZ总总 结结3838老年高血压患者具有其特殊的病理生理表现，需要在临老年高血压患者具有其特殊的病理生理表现，需要在临床工作中加以注意；床工作中加以注意；老年高血压患者的血压应降至老年高血压患者的血压应降至150/90 mmHg以下，如能以下，如能耐受可降至耐受可降至140/90 mmHg以下；对于以下；对于80岁以上的高龄老岁以上的高龄老年人的降压的目标值为年人的降压的目标值为150/90mmHg；ARB/HCTZ联合治疗可有效治疗老年高血压，且具有较联合治疗可有效治疗老年高血压，且具有较好的安全性。好的安全性。谢 谢！3939