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1、静脉血栓性疾病（静脉血栓性疾病（VTE）及预防）及预防1.内容VTE的流行病学及相关危险因素的流行病学及相关危险因素VTE的诊断及基本治疗的诊断及基本治疗从临床实践探讨骨科大手术预防时限从临床实践探讨骨科大手术预防时限我院血栓风险评估系统我院血栓风险评估系统2.静脉血栓的危险性静脉血栓的危险性1978年死于骨科手术后VTE开国大将国防部长 罗瑞卿2009年死于VTE 韩国前总统 金大中2006年死于骨科手术后VTE北大人民医院 熊卓为2010年死于VTE 八一女篮队员 王 凡2011年因VTE入院治疗提前退役 美国网球名将 小威廉姆斯3.VTE是人类健康严重的威胁是人类健康严重的威胁VTE包括
2、深静脉血栓形成包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞和肺栓塞(PE)，是继缺血性心脏病和卒中，是继缺血性心脏病和卒中之后位列之后位列第三第三的最常见的心血管疾病。的最常见的心血管疾病。Roger VL,et al.Circulation.2011;123(4):e18-e209.Cohen AT,et al.Thromb Haemost.2007;98:756-764.Naess IA,et al.J Thromb Haemost.2007;5(4):692-699.VTE：静脉血栓栓塞症在西方国家，每在西方国家，每16秒秒就有就有1个人发生个人发生VTE每每37秒秒就有就有1人因人因VTE死亡
3、死亡，每年死亡人数超过每年死亡人数超过843,000PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%4.VTE 具有非常高的复发率和死亡率具有非常高的复发率和死亡率*不明原因的血栓形成患者在第一周就开始口服抗凝剂并持续用药平均6个月，具体由治疗医生决定。包括诱发性和非诱发性VTE事件。1.Palareti G.Scientifica(Cairo).2012;2012:391734.2.Douketis JD et al.Am J Med.2001;110:515-519.3.Lobo JL.Br J Haematol.2007;138:400-403.4.Pr
4、andoni P et al.Haematologica.2007;92:199-205.5.Cohen AT et al.Thromb Haemost.2007;98:756-764.6.Torbicki A et al.Eur Heart J.2008;29:2276-2315.7.Geerts WH et al.Chest.2004;126(3 suppl):338S-400S.8.Lindblad B et al.Br J Surg.1991;78:849-852.9.Sandler DA et al.J R Soc Med.1989;82:203-205.复发率复发率约5.5%-7%
5、的VTE患者可能会在接受治疗的前3个月内出现复发（除美国以外的多个国家）1-3接受约6个月的治疗后VTE的累积复发率（意大利）*4:1年后11.0%3年后19.6%5年后29.1%死亡率死亡率在欧盟25个国家中每年有将近550,000人死于VTE 5有10%的病例在出现PE症状后1小时内死亡610%的住院患者死于PE（瑞士、英国）7-95.国内流行病学数据：国内流行病学数据：VTE高危人群发病率与欧美发病率相当高危人群发病率与欧美发病率相当孙葵葵,等.中华医学杂志 2004;84:637-641.李小鹰,等.中华医学杂志 2009;89(2):137-138.余楠生,等.中国骨科 2005;1
6、:44-48.488例607例 随访90天589例6.VTE发生率逐年上升发生率逐年上升Deitelzweig SB,et al.Am J Hematol.2011;86(2):217-20.VTE发生率(每十万人）年美国流行病学数据回顾性研究，纳入2002年1月-2006年12月间美国MarketScan商业和医疗保险数据中的1270万例患者，包括200,007例VTE患者，评估美国VTE的流行状况并预测发展趋势7.导致静脉血栓形成的病理生理因素导致静脉血栓形成的病理生理因素外伤或手术心脏瓣膜疾病或置换动脉粥样硬化PICC留置导管循环淤滞循环淤滞高凝状态高凝状态内内皮损伤皮损伤恶性肿瘤怀孕和
7、围产期雌激素治疗炎症性肠道疾病脓毒血症易栓症左心室功能不全不能活动或瘫痪静脉功能不全或静脉曲张肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕Virchow R,ed.Gesammelte Abhandlungun zur Wissenschaftichen Medicin.Von Meidinger Sohn,Frankfurt,1856.维柯氏三角（维柯氏三角（Virchows triad）8.骨科大手术患者为骨科大手术患者为VTEVTE高危人群高危人群骨科大手术全面涉及骨科大手术全面涉及维柯氏三角，容易发生维柯氏三角，容易发生VTEVTE高凝状态高凝状态（高龄、基础疾病、（高龄、基础疾病、组织因子释放组织因子释
8、放、促凝促凝酶的活化酶的活化、术后内源术后内源性纤溶系统抑制性纤溶系统抑制）循环瘀滞循环瘀滞（麻醉、（麻醉、血管受损、活动受限）血管受损、活动受限）血管壁损伤血管壁损伤（骨科大手术、创伤、（骨科大手术、创伤、手术过程中使用止血带手术过程中使用止血带）9.内容VTE的流行病学及相关危险因素的流行病学及相关危险因素VTE的诊断及基本治疗的诊断及基本治疗从临床实践探讨骨科大手术预防时限从临床实践探讨骨科大手术预防时限我院血栓风险评估系统我院血栓风险评估系统10.临床医生如何面对 VTEL.CN.MKT.GM.07.2015.362211.12VTE：深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)和肺栓和肺栓
9、塞塞(PE)血块在静脉内破裂及脱离，经血液流经心脏再进入肺部的血管中，会导致肺栓肺栓塞塞。假如因而导致肺部大部分面积阻塞，便有致命致命之虞。肺栓塞肺栓塞迁移迁移栓子栓子血栓血栓Girardet al.,Chest199990%的肺栓塞栓子来源于的肺栓塞栓子来源于DVTDVTDVT主要临床表现及症状主要临床表现及症状13.PEPE主要临床表现及症状主要临床表现及症状14.DVT-PEDVT-PE涉及临床诸多学科涉及临床诸多学科疾病人群疾病人群DVTDVT发生率发生率长期卧床10-20%普通外科手术15-40%神经外科手术15-40%休克20-50%胫骨骨折20-60%髋部或膝盖手术45-60%大
10、创伤40-70%脊髓损伤50-70%综合ICU15-40%15.DVT的临床诊断的临床诊断首要方法：多普勒血管超声检查(DVUS)间接性CT静脉造影术磁共振静脉造影术(MRV)核素静脉显像(RDV)D-二聚体检测PE的临床诊断的临床诊断心电图血气分析D-二聚体超声心动图检查肺通气灌注扫描肺动脉造影VTEVTE的临床诊断方法的临床诊断方法16.20162016骨科指南：骨科大手术后需骨科指南：骨科大手术后需常规抗凝常规抗凝20162016中国骨科大手术静脉血栓预防指南中国骨科大手术静脉血栓预防指南骨科大手术是静脉血栓栓塞症的骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危极高危因素因素之一之一对静脉血栓栓塞症
11、高危患者应采用对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本基本预防、物理预防和药物预防预防、物理预防和药物预防联合应用的联合应用的综合措施综合措施中华骨科杂志2016年1月第36卷第2期Chin J Orthop,January 2016,Vol.36,No.217.基本预防基本预防u 手术操作应轻巧，避免静脉内膜损伤手术操作应轻巧，避免静脉内膜损伤u 规范下肢止血带的应用，最好使用电动止血带规范下肢止血带的应用，最好使用电动止血带u 术后抬高患肢术后抬高患肢u 鼓励足趾主动活动，深呼吸，咳嗽动作鼓励足趾主动活动，深呼吸，咳嗽动作u 尽早下床活动尽早下床活动 u 术中和术后补液，避免脱水而增加血液粘度术
12、中和术后补液，避免脱水而增加血液粘度18.物理预防物理预防梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底加压泵（VFP）下列情况下列情况禁用禁用或或慎用慎用物理预防措施：物理预防措施：充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿下肢DVT形成、肺栓塞发生或血栓（性）静脉炎间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适用于下肢局部异常下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢严重畸形等19.2011 ICSI最新最新VTE诊治指南诊治指南2012 ACCP 第九版指南第九版指南2012中国深静脉血栓形成的诊中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第断和治疗指南（第2版）版）1.2011
13、ICSI最新VTE诊治指南2.Kearon C,et al.Chest.2012;141;e419S-e494S3.2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）众多指南一致推荐：众多指南一致推荐：抗凝是抗凝是VTEVTE的的基本治疗基本治疗20.Alban.Eur J Clin Invest.2005;35(suppl 1):12.注射时疼痛且不方便治疗窗窄疗效不可预测能引起肝素诱导的血小板减少症起快速度快长期应用有导致骨质疏松的风险治疗窗窄疗效不可预测需要监测出血发生率高与许多药物、食物之间存在相互作用 经典的抗凝药物，价格便宜注射时疼痛且不方便能引起肝素诱导的血小板减少症长期应用有
14、导致骨质疏松的风险起效速度快注射时疼痛且不方便长期抗凝治疗者需换用华法林普通肝素普通肝素维生素维生素K拮抗剂拮抗剂低分子肝素低分子肝素间接间接Xa因子抑制剂因子抑制剂直接直接Xa因子抑制剂因子抑制剂注射注射口服口服皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射口服口服ATIII+IIa,XaII,VII,IX,X ATIII+IIa,XaATIII+XaXA1930s1930s1980s1980s1950s1950s200220022008抗凝药物是抗凝药物是VTE预防和治疗的主要手段预防和治疗的主要手段 口服，生物利口服，生物利用度高用度高 快速起效快速起效 治疗窗宽，无治疗窗宽，无需监测需监测INR 食
15、物药物相互食物药物相互作用少作用少21.药物预防：药物预防：抗凝最有效的手段抗凝最有效的手段随着抗凝药物发展，抗凝获益显著增高随着抗凝药物发展，抗凝获益显著增高总体DVT发生率（%）注：数据均源于非头对头研究Geerts et al.Chest 2001;Bauer et al.New Engl J Med 2001;Eriksson et al.New Engl J Med 2001;Lassen et al.Lancet 2002;Turpie et al.Lancet 200222.内容VTE的流行病学及相关危险因素的流行病学及相关危险因素VTE的诊断及基本治疗的诊断及基本治疗从临床实践
16、探讨骨科大手术预防时限从临床实践探讨骨科大手术预防时限我院血栓风险评估系统我院血栓风险评估系统23.ACCP-9指南：骨科大手术后指南：骨科大手术后DVT发生率极高发生率极高Greets et al.Chest 2008DVTPE手术类型手术类型全部全部%近端近端%全部全部%致命性致命性%全髋关节置换术全髋关节置换术42-5742-5718-3618-360.9-280.9-280.1-2.00.1-2.0全膝关节置换术全膝关节置换术41-8541-855-225-221.5-101.5-100.1-1.70.1-1.7髋部骨折手术髋部骨折手术46-6046-6023-3023-303-113
17、-110.3-7.50.3-7.5骨科大手术后无预防措施的骨科大手术后无预防措施的VTEVTE发生率发生率DVT发病率计算是基于1980年后发表的术后临床随访强制性静脉造影的结果，在这些研究中，患者未接受预防性治疗或接受安慰剂治疗。PE发病率来自包括预防措施的前瞻性研究24.ACCP指南：指南：关节置换术属极高危手术，术后需常规抗凝预防关节置换术属极高危手术，术后需常规抗凝预防高危极高危低危中危年龄60岁或有危险因素的非大手术；4060岁之间，有危险因素(既往VTE病史、肿瘤、高凝状态)的大手术。年龄40岁，既往有VTE的大手术；髋膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤。年龄40岁，较
18、小的外科手术(30 min以内)，无其他危险因素，长期卧床。有危险因素的较小手术；4060岁，无危险因素的非大手术；年龄40岁，无危险因素的大手术。远端DVT发生率20-40，近端DVT4-8，症状性PE2-4，致命性PE0.41。远端DVT发生率40-80，近端DVT10-20，症状性PE 4-10，致命性PE1-5。远端DVT发生率2，近端DVT 0.4，症状性PE 0.2，致命性PE0.01。远端DVT发生率10%-20，近端DVT2-4，症状性PE1-2，致命性PE 0.1-0.4。外科患者VTE危险分级Chest.2008;133:381S453S.25.大部分大部分VTE发生在发生
19、在出院后出院后，危险性，危险性更高更高Douketis JD,et al.Arch Intern Med 2002;162:1465-71.60%的的致死性致死性PE发生在院外发生在院外66.7%的的非致死性非致死性VTE发生在院外发生在院外非致死性非致死性VTE发生率比例发生率比例致死性致死性PE发生率比例发生率比例前瞻性荟萃分析，纳入前瞻性荟萃分析，纳入6089例髋膝关节置换术患者，研究髋膝关节置换术后院内预防及院外不预防情例髋膝关节置换术患者，研究髋膝关节置换术后院内预防及院外不预防情况下的况下的VTE发生率发生率26.骨科大手术后骨科大手术后35天天是是VTE的高风险的高风险期期Yng
20、ve FY,et al.Chest 2012;141;e278S-e325S 术后天数术后天数症症状状性性VTE（累累计计发发生生率率%）ACCP 9指南指出：骨科大手术后若不抗凝，指南指出：骨科大手术后若不抗凝，VTE发生风险持续存在发生风险持续存在27.为什么术后为什么术后35天天是是VTE的高风险期的高风险期？骨科大手术全面涉及骨科大手术全面涉及维柯氏三角，容易发生维柯氏三角，容易发生VTE28.THR术后35天仍存在循环瘀滞外周静脉排血量（ml/100ml/min）术后天数McNally MA，et al.J Bone Joint Surg Br 1993;75:640-4.共纳入41
21、3例髋关节置换术患者，分别在术前、术后、出院前不同时间采用应变容积描记术测量患者术肢和非术肢的静脉血流情况，研究关节置换术对外周静脉循环的影响外周静脉排血量（外周静脉排血量（venous outflow，VO）：VO是四肢外周静脉血液动力学的主要参数之一，异常说明排血量降低。p0.05THR术后下肢平均静脉排血量减少持续存在29.一项骨科术后PE 10年随访研究入组3954例髋部骨折行内固定、THR或TKR术后患者，抗凝治疗10天PE发生率1.3%平均发生时间为：平均发生时间为：-THR：35(5-94)天-TKR：24(1-173)天Acta Orthop Scand 2003;74(3):
22、299-304骨科大手术后骨科大手术后PE发生风险持续发生风险持续24-35天天30.出院后仍需持续出院后仍需持续VTE预防预防出院后仍然会发生症状性出院后仍然会发生症状性DVT/PE，平均发生时间约，平均发生时间约35天天VTE是全髋关节置换术后再次入院的是全髋关节置换术后再次入院的最常见原因最常见原因足程抗凝，足程抗凝，提供从院内到院外的持续保护提供从院内到院外的持续保护出院出院时间时间院内预防院内预防VTE发生率发生率大多数大多数DVT和和PE是发生在出院之后是发生在出院之后如未预防，发生风险会增加如未预防，发生风险会增加31.权威指南推荐：骨科大手术患者VTE预防时限应应延长至延长至3
23、5天天ACCP 9骨科手术患者骨科手术患者VTE预防指南预防指南2012Yngve FY,et al.Chest 2012;141;e278S-e325S u对于骨科大手术患者，推荐院外对于骨科大手术患者，推荐院外VTE预预防时限延长至防时限延长至术后术后35天天，而不仅仅，而不仅仅10-14天（天（2B）32.院外抗凝:较院内抗凝，出血风险低预防时限预防时限1-14d1-14d15-21d15-21d22-28d22-28d28d28d非严重非严重出血出血 入组人数入组人数74774777777070229229 出血人数出血人数34342 21 13 3发生率发生率%4.554.552.6
24、02.601.431.431.311.31严重严重出血出血入组人数入组人数74774777777070229229出血人数出血人数14141 10 00 0发生率发生率%1.871.871.301.300 00 0Philip SW，et al.Am J Manag Care.2010;16(11):857-863.不论是严重出血还是非严重出血，均主要发生在预防两周内不论是严重出血还是非严重出血，均主要发生在预防两周内(非严重出血非严重出血85%，严重出血，严重出血93%)一项纳入一项纳入1123例髋关节置换术后患者的比较延长抗凝时限和短期抗凝安全例髋关节置换术后患者的比较延长抗凝时限和短期抗
25、凝安全性的回顾性研究性的回顾性研究(US)33.内容VTE的流行病学及相关危险因素的流行病学及相关危险因素VTE的诊断及基本治疗的诊断及基本治疗从临床实践探讨骨科大手术预防时限从临床实践探讨骨科大手术预防时限我院血栓风险评估系统我院血栓风险评估系统34.35.我院血栓风险评估系统我院血栓风险评估系统 基于基于CapriniCaprini评估表评估表建立的建立的DVTDVT评估评估 评分评分评分评分5 5 5 5分为超高危，分为超高危，分为超高危，分为超高危，需进一步监控需进一步监控需进一步监控需进一步监控 对于不同危险程度对于不同危险程度的患者根据情况采的患者根据情况采取相应的取相应的预防措施
26、预防措施预防措施预防措施和方法和方法和方法和方法 超高危患者进行告超高危患者进行告知签名和上墙公示知签名和上墙公示提醒医护人员加强提醒医护人员加强观察观察 建立专科诊疗和护建立专科诊疗和护理常规理常规VTE高危评分(基于Caprini模型)高危评分 病史实验室检查手术1分/项年龄年龄41-60(41-60(岁岁)肥胖肥胖(BMI(BMI25)25)异常妊娠妊娠期或产后(1月)口服避孕药或激素替代治疗卧床的内科患者炎症性肠病病下肢水肿静脉曲张严重的肺部疾病，含肺炎肺功能异常，COPD急性心肌梗充血性心力衰竭(1月内)败血症大手术大手术其他高危因素 计划小手术2分/项年龄61-74(岁)石膏固定(
27、1月内)患者需卧床大于患者需卧床大于7272小时小时恶性肿瘤恶性肿瘤(既往或现患既往或现患)3分/项年龄年龄75(75(岁岁)深静脉血栓/肺栓塞历史血栓家族史肝素引起的血小板HIT未列出的先天或后天血栓形成抗心磷脂抗体阳性凝血酶原2010A阳性因子Vleiden阳性狼疮抗凝物阳性血清同型半胱氨酸升高中心静脉置管腹腔镜手术(大于45分钟)大手术大手术(大于大于4545分钟分钟)关节镜手术关节镜手术5分/项脑卒中(1月内)急性脊髓损伤(瘫痪)(1月内)选择性下肢关节置换术选择性下肢关节置换术髋关节，骨盆或下肢骨髋关节，骨盆或下肢骨折多发性外伤折多发性外伤(1(1月内月内)总分 合计评分 36.住院
28、患者院内住院患者院内VTEVTE预防的推荐意见预防的推荐意见VTEVTE发生风险发生风险一般出血风险人群一般出血风险人群高危出血风险或出血会导致严高危出血风险或出血会导致严重后果的人群重后果的人群非常低危：非常低危：0 0分分无需预防无需预防低危：低危：0-10-1分分机械预防措施机械预防措施中危：中危：2 2分分低分子肝素或利伐沙班或机械低分子肝素或利伐沙班或机械性预防措施性预防措施 机械性预防措施机械性预防措施高危，极高危：高危，极高危：3-73-7分分低分子肝素或利伐沙班低分子肝素或利伐沙班+机械机械性预防措施性预防措施机械性预防措施，直至出机械性预防措施，直至出 血血停止且可以加用抗凝药物为止停止且可以加用抗凝药物为止高危肿瘤手术高危肿瘤手术低分子肝素或利伐沙班低分子肝素或利伐沙班+机械机械性预防措施，且延长低分子肝性预防措施，且延长低分子肝素或利伐沙班可至素或利伐沙班可至4 4周周高危，低分子肝素禁忌或高危，低分子肝素禁忌或无效者无效者磺达肝癸钠、小剂量阿司匹林、磺达肝癸钠、小剂量阿司匹林、利伐沙班或机械性预防措施；利伐沙班或机械性预防措施；或两者同时使用或两者同时使用37.深静脉血栓形成带来的困扰和风险深静脉血栓形成带来的困扰和风险以及治疗上的不尽如人意提醒我们：以及治疗上的不尽如人意提醒我们：预预 防防 第第 一一 ！38.谢 谢！39.