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1、骨髓细胞形态学检查初探中山医院1随着检验医学专业的崛起和发展，血液学和血液学检验建立了一个理论-检验-疾病相互结合、紧密联系的新体系，且在实践过程中不断发展、完善和提高，而血液学检验医生的任务和责任是重大的。-王鸿利2血液形态学与临床医学的关系是血液疾病诊断和治疗的基础，是以最直接所见为优点的根本性办法。（质的异常，量的异常，特殊细胞的出现-获得信息;直接诊断）是多项目检验又是多因素分析的工作。没有掌握较全面的血液病临床表现和其他实验室检查改变的意义是难以作出出色工作成绩的。*体征；年龄因素；其它系统症状345、血细胞发育过程中形态学演变的一般规律原始幼稚成熟体积大小外形圆(椭圆）大多圆、椭圆
2、、卵圆形，巨核不规则核浆比核大质少核小质多核形圆(椭圆）凹陷分叶核仁多、清晰少（不清）消失核染色质细致疏松粗糙(块状)胞浆深蓝、少灰蓝粉色、多67正常骨髓幼红细胞类在人类胚胎造血期最先生成，来自于髓类干细胞的红系祖细胞。胞体和胞核的大小随着成熟逐渐变小，幼稚细胞由于蛋白质合成旺盛，核糖体多故胞质呈深蓝色，逐渐随着血红蛋白的增多而略带红色。幼稚时核染色质构造纤细，随着成熟变得粗糙，核仁也逐渐消失。8红细胞的发育过程9成熟红细胞类异常有各种各样的异常，红细胞形态观察在贫血诊断中意义重大。在观察标本时，往往只观察白细胞类而忽略了红细胞的形态，应当引起注意。此外要使用良好的标本，观察适宜的地方。10低
3、色素性红细胞(hypochromic red cell)典型的血象是小细胞低色素性贫血。血红蛋白的减少较之红细胞的减少更为明显。红细胞胞体较小，大小和形状很不一致，每一红细胞所含的血红蛋白较少，仅周围一圈红色，中间有大片无色透明的区域（环状红细胞）。11IDA红系增生多活跃红系增生多活跃“老核幼浆老核幼浆”的核浆发育不平衡现象。的核浆发育不平衡现象。12Iron resentNo Iron presentIron stain-内、外铁均明显减少13大红细胞 或巨红细胞(macrocyte,megalocyte)直径大于1015um，见于溶贫、巨幼贫，MDS,也可见于急性失血性贫血，巨红细胞常呈
4、椭圆形，内含血红蛋白量高，淡染区常消失。14泪滴形红细胞(teardrop cell)红细胞形态如梨形或水滴形，见于各种增生性贫血及骨髓纤维化，以及地中海贫血、脾功能亢进或 肾病等。15镰状红细胞(sickle cell)这种红细胞两端尖锐，长而狭，形如镰刀样，见于先天性镰状红细胞贫血（HBS），由于红细胞内存在着异常血红蛋白S，使细胞膜发生变形。16缗钱状分布红细胞(rouleaux formation)四个以上成熟红细胞如缗钱状堆叠，主要常见于高蛋白血症；多发性骨髓瘤；巨球蛋白血症以及感染或怀孕时出现的纤维蛋白原增高症。17裂红细胞(schistocyte)指红细胞碎片，包括盔形红细胞等，
5、多见于弥散性血管内凝血、微血管病性溶血性贫血和心源性溶血性贫血等红细胞破碎综合症；其它常见于化学中毒、肾功能衰竭、血栓性血小板减少性紫癜。18嗜碱性点彩红细胞(basophilic stippling)又名嗜碱性点彩红细胞，血片中有时可见在染色正常的或胞浆嗜多色性红细胞内出现大小不等、多少不一的深兰色颗粒者称为点彩红细胞。此种细胞出现表示再生加速并有紊乱现象。有人认为它是由于在铅、铋、锌、汞中毒时红细胞膜被金属破坏，而嗜碱性物质在染色时被沉淀所致。铅中毒病人此种细胞明显增多，为诊断的重要指标之一。19豪胶氏小体豪胶氏小体（Howell-Jolly body)是核的残留物，表现为在成熟或晚幼红细
6、胞胞浆内有一至数个染成深紫红色的小圆点，大小不一。多见于红系统的造血异常如巨幼贫、MDS、溶血性贫血、脾切除后以及缺铁性贫血等的骨髓及血片。20Cabot环(cabot ring)在红细胞内染成紫红色的纤细的大环形或8字形物质，常出现于嗜多色性、点彩和含H-J小体的红细胞内，其确切来源尚不清楚，有人认为是人工形成的变性蛋白，也有人认为是残留的纺锤丝或融合的微管。一般很少见到，偶见于铅中毒或恶性贫血患者血片中。21 Test22粒细胞系统正常形态23白细胞类形态异常白细胞类形态异常u 包括颗粒异常，包涵体，核异常等先天性和后天性的变化以及人为造成的变化。24佩尔格尔.休特Pelger-huet异
7、常（Pelger异常）佩尔杰异常症：一种遗传性周围血象中的粒细胞异常症，粒细胞的核叶不超过1-2个，并具有异常粗的核染色质，核叶呈圆形或卵圆形。25空泡变性在粒细胞胞质中出现的圆形空泡，1个或数个，空泡内无色，大小不一，有时在胞核上也能看到。常见于严重感染。26中毒颗粒(toxic granule)正常中性粒细胞的颗粒比较小，不明显，在比较严重的化脓性感染，大面积烧伤及恶性肿瘤时会出现较粗大，大小不等，分布不均的深紫色或蓝黑色颗粒。27Auer小体 奥尔(Auer)氏体：是含于胞浆内的一种被瑞氏染色染成红色的棍棒状小体。形态类似抗酸染色的结核杆菌。一般认为它是嗜天青颗粒融合而成（来自溶酶体？）
8、，髓过氧化物酶，苏丹黑B染色和PAS反应都呈阳性。正常细胞中见不到，多见于急性白血病时原始、早幼粒细胞和幼稚单核细胞胞浆中，但决不会出现于淋巴和红细胞中，故对白血病的鉴别有一定价值。28异形淋巴细胞(atypical lymphocyte)淋巴细胞经抗原或致丝裂原刺激后，DNA大量复制，并相继合成大量RNA，向幼稚细胞或浆细胞方向转化。这种处于转化过程中，具有一些新的形态学特点的细胞，称为异形淋巴细胞。其特点是体积变大，核大，染色质变得疏松，甚至会出现模糊的核仁或核分裂现象。胞浆变化更为显著，不仅量变多，而且常变成深蓝色，有时有泡沫感，形似浆细胞。异形淋巴细胞多见于病毒感染（如EB病毒、肝炎病
9、毒、巨细胞病毒）的外周血中。其中以传染性单核细胞增多症、流行性出血热、病毒性肝炎、流感、带状疱疹、流行性腮腺炎、风疹等较多见。但正常人偶可见到，其中尤以小儿较多见，最高可达6%。此外，在一些非病毒性感染疾病如药物引起的过敏性疾病、疟疾等也可见到。29单核系统淋巴系统30单核细胞(monocyte)单核细胞特点：1.浆与核的形状均不规则，浆如阿米巴样。有内外浆之分，核呈不规则圆形，马蹄形，多折痕。2.染色质的结构多样化，呈细或粗网织状或较模糊排列。31淋巴细胞(lymphocyte)32Test33骨髓标本的分类部位34骨髓增生程度分级(高倍镜）极度减低15/HP增生减低520/HP增生活跃20
10、50/HP明显活跃50100/HP极度活跃100/HP35典型疾病case36典型病例-CML血象37CML与类白NAP对比38CML髓象（油镜）39Ph1染色体&Fused BCR-ABL40M1（以原粒为主）41M1之POXPOX42M3之POX43典型病例-MM44低倍镜观察（取材低倍镜观察（取材低倍镜观察（取材低倍镜观察（取材 涂片涂片涂片涂片 巨核细胞巨核细胞巨核细胞巨核细胞 病理细胞）病理细胞）病理细胞）病理细胞）高倍镜观察高倍镜观察高倍镜观察高倍镜观察 增生程度增生程度增生程度增生程度油镜观察油镜观察油镜观察油镜观察 骨髓有核细胞分类计数骨髓有核细胞分类计数骨髓有核细胞分类计数骨
11、髓有核细胞分类计数200200500500个个个个 细胞系形态学观察细胞系形态学观察细胞系形态学观察细胞系形态学观察 粒系粒系粒系粒系 红系红系红系红系 单核系单核系单核系单核系 淋巴系淋巴系淋巴系淋巴系 浆系浆系浆系浆系 其他细胞其他细胞其他细胞其他细胞 计算结果（各细胞系百分比计算结果（各细胞系百分比计算结果（各细胞系百分比计算结果（各细胞系百分比 粒红比值）粒红比值）粒红比值）粒红比值）观察血片观察血片观察血片观察血片 组织化学染色组织化学染色组织化学染色组织化学染色 填写骨髓图文结果报告单填写骨髓图文结果报告单填写骨髓图文结果报告单填写骨髓图文结果报告单 （骨髓细胞特征（骨髓细胞特征（骨髓细胞特征（骨髓细胞特征 血片细胞特征血片细胞特征血片细胞特征血片细胞特征 组化特征组化特征组化特征组化特征 ）骨髓片存档保存骨髓片存档保存骨髓片存档保存骨髓片存档保存骨髓象分析步骤示意图骨髓象分析步骤示意图454647POX染色临床意义：细胞类型的鉴别；急性白血病类型的鉴别。1.急性粒细胞白血病呈阳性（AML中M2，M3，M4为阳性，M1及分化较差的M5可为阴性）2.急性淋巴细胞白血病呈阴性反应（阳性率3可除外ALL）3单核细胞白血病常呈弱阳性反应。48骨髓片POX染色APL：呈强阳性反应AML-M4：部分呈阳性反应，部分成弱阳性反应AML-M5：呈弱阳性ALL：呈阴性，3%49