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1、妊妊 娠娠 滋滋 养养 细细 胞胞 疾疾 病病西安交通大学第一医院西安交通大学第一医院 妇产科教研室妇产科教研室 Gestational Trophoblastic Disease2/6/20232/6/20231 1 是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，包括的疾病，包括葡萄胎葡萄胎 （良性）侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤2/6/20232/6/20232 2葡葡 萄萄 胎胎Hydatidiform mole2/6/20232/6/20233 3【定义定义】：胎盘绒毛滋养细胞异常增生胎盘绒毛滋养细胞异常增生,形形成大
2、小不等的水泡样组织，相互之成大小不等的水泡样组织，相互之间有蒂相连成串，形如葡萄间有蒂相连成串，形如葡萄 2/6/20232/6/20234 4【发病和流行病学发病和流行病学】：免疫、营养、种族因素免疫、营养、种族因素 年龄：大于年龄：大于4040岁、小于岁、小于2020岁岁 因染色体变异、卵子不正常，致受因染色体变异、卵子不正常，致受 精缺陷，精缺陷，空卵受精，双精子受精多空卵受精，双精子受精多 病毒感染：精子病毒感染：精子2/6/20232/6/20235 5【病理病理】1、大体病理：、大体病理：完全性葡萄胎完全性葡萄胎 部分性葡萄胎：较少部分性葡萄胎：较少 绒毛变性，坏死绒毛变性，坏死大
3、小不等水泡，大小不等水泡，透亮，内含清液，水泡之间空隙充满透亮，内含清液，水泡之间空隙充满血液及凝血块血液及凝血块 2/6/20232/6/20236 6Complete MolePartial Mole2/6/20232/6/20237 72、组织学病理：、组织学病理：滋养细胞异常增生滋养细胞异常增生 绒毛变性水肿绒毛变性水肿,呈水泡样呈水泡样 绒毛间质内血管消失绒毛间质内血管消失3、黄素囊肿：、黄素囊肿：常为双侧，大小不等，常为双侧，大小不等，表面光滑，质软表面光滑，质软2/6/20232/6/20238 82/6/20232/6/20239 9【临床表现临床表现】1、停经后阴道出血：时间
4、不定，平均、停经后阴道出血：时间不定，平均8-16周周 贫血、感染贫血、感染2、早孕反应重、早、时间长：、早孕反应重、早、时间长：HCG3、子宫异常增大：子宫异常增大：2/3的患者的患者4、腹痛、腹痛5、妊高征：发病率高、妊高征：发病率高6、黄素囊肿：、黄素囊肿：3050%7、甲亢：、甲亢：10%病人病人8、滋养细胞肺栓塞、滋养细胞肺栓塞 2/6/20232/6/202310101、病史及症状、病史及症状 2、辅助检查：、辅助检查：B超：超：重要辅助诊断方法重要辅助诊断方法 特有图象特有图象如雪花纷飞如雪花纷飞 （落雪样图像）（落雪样图像）或蜂窝状低回声区或蜂窝状低回声区【诊断诊断】：2/6/
5、20232/6/20231111落雪样图象落雪样图象蜂窝状图象蜂窝状图象2/6/20232/6/20231212HCG测定：测定：HCG异常增高异常增高 受精受精6日日6070天最高峰天最高峰12W较低水平较低水平妊娠妊娠产后产后2W消消失失 HCG测定方法：测定方法：尿尿HCG酶联免疫吸附试验酶联免疫吸附试验 血血HCG放射免疫方法放射免疫方法 正常值正常值 多多普普勒勒胎胎心心诊诊断断仪仪：只只听听到血管杂音到血管杂音2/6/20232/6/20231313 流产流产 羊水过多羊水过多 双胎双胎【鉴别诊断鉴别诊断】2/6/20232/6/20231414【自然转归自然转归】葡萄胎清宫术后，
6、约葡萄胎清宫术后，约15%和和4%患患者有局部侵犯和转移的潜在危险者有局部侵犯和转移的潜在危险 葡萄胎清宫术后，正常情况下，葡萄胎清宫术后，正常情况下，HCG转阴的时间为转阴的时间为8周周，最常不能，最常不能超过超过14周周 持续性葡萄胎：持续性葡萄胎：葡萄胎完全排葡萄胎完全排除后除后3月，月，HCG持续阳性持续阳性恶变的高危因素：恶变的高危因素：1、HCG100 000IU/L 2、子宫明显大于相应孕周子宫明显大于相应孕周 3、卵巢黄素囊肿、卵巢黄素囊肿D6cm 4、年龄年龄40岁；岁；2/6/20232/6/20231515【处理处理】1、清宫：、清宫：主要手段主要手段。常用吸宫术。常用吸
7、宫术注意：注意：住院、术前检查：血常规、出凝住院、术前检查：血常规、出凝血时间血时间 备血，吸宫术备血，吸宫术 清宫时轻柔，防止子宫穿孔清宫时轻柔，防止子宫穿孔 催产素应用：宫口扩张后，或组催产素应用：宫口扩张后，或组织近刮净后织近刮净后 子宫大于子宫大于12周者、可周者、可2次刮宫，每次刮宫，每次送病检次送病检 术前术后抗菌素术前术后抗菌素 2、子宫切除术：、子宫切除术：适于年龄大，适于年龄大，40岁以上或岁以上或有高危因素的无生育要求的病人有高危因素的无生育要求的病人3、黄素囊肿的处理：、黄素囊肿的处理：2/6/20232/6/20231616 药物一般用药物一般用5FU 指征：指征：年龄
8、年龄40岁岁 子宫增大明显子宫增大明显 病检：滋养细胞高度病检：滋养细胞高度增生者或间质变性者增生者或间质变性者 小水泡多者，小水泡多者，D0.6cm 4、预防性化疗：、预防性化疗：清宫术前清宫术前HCG异常增高者异常增高者清宫术后清宫术后HCG下降慢或持续低下降慢或持续低水平不消失水平不消失 黄素囊肿黄素囊肿D6cm 随访不便，症状明显随访不便，症状明显2/6/20232/6/20231717【随访随访】2年年 前前3个月，每周个月，每周1次次 后后3个月，每个月，每2周周1次，共次，共 半年半年 后半年，后半年，每月每月1次次 第二年，半年第二年，半年1次次内容：内容：常规妇科检查常规妇科
9、检查 查查HCG 定时做定时做B超超 X光片（胸片）光片（胸片）避孕方法：避孕方法：工具避孕工具避孕 禁止上环，禁药用避孕禁止上环，禁药用避孕2/6/20232/6/20231818侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌绒毛膜癌2/6/20232/6/20231919 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎Invasive mole2/6/20232/6/20232020侵侵 指指葡葡萄萄胎胎组组织织侵侵入入子子宫宫肌肌层层局局部部，少少数数转转移移至至子子宫宫外外，因具恶性肿瘤行为而命名因具恶性肿瘤行为而命名 50%随血运转移至远处随血运转移至远处 主要转移部位？主要转移部位？预后较好预后较好2/6/2023
10、2/6/20232121绒毛可侵入子宫肌层或血管或两者绒毛可侵入子宫肌层或血管或两者皆有局部蔓延皆有局部蔓延 侵入子宫肌侵入子宫肌层深部层深部 完全穿透子宫壁完全穿透子宫壁 进入阔韧带或腹腔进入阔韧带或腹腔 来源来源发生时间发生时间2/6/20232/6/20232222 大体：可见水泡状物或血块大体：可见水泡状物或血块病理病理2/6/20232/6/20232323镜检镜检：绒毛结构，滋养细胞过度增生绒毛结构，滋养细胞过度增生及不典型增生的程度不等，具有过及不典型增生的程度不等，具有过度的侵蚀能力度的侵蚀能力子宫肌层深部受水泡状绒毛侵犯，滋养叶细胞轻度增生，并子宫肌层深部受水泡状绒毛侵犯，滋
11、养叶细胞轻度增生，并有异型。有异型。HE40 HE40 2/6/20232/6/202324241 1、子宫复旧延迟、子宫复旧延迟2 2、黄素化囊肿持续存在、黄素化囊肿持续存在3 3、若肿瘤组织穿破子宫、若肿瘤组织穿破子宫表现为腹痛及腹腔内出血症状表现为腹痛及腹腔内出血症状4 4、有时触及宫旁转移性肿块、有时触及宫旁转移性肿块临床表现临床表现 原发灶表现原发灶表现：最主要症状是阴道不规则流血阴道不规则流血妇科检查：2/6/20232/6/20232525转移灶表现转移灶表现 最常见部位是肺 次为阴道、宫旁，脑转移少见 肺转移：胸片显示；阴道转移：蓝紫色结节，溃破后大量出血 脑转移：头痛、呕吐、
12、抽搐、偏瘫及昏迷一旦发生，致死率高2/6/20232/6/20232626诊诊 断断 早期诊断是关键早期诊断是关键 1.病史与临床表现病史与临床表现 清宫后半年内；辅助方清宫后半年内；辅助方 法法2、血清HCG 测定清宫后8周以后HCG持续高水平HCG一度降至正常水平又迅速升高排除残葡、再次妊娠2/6/20232/6/20232727早期发现宫壁显示局灶性或弥漫早期发现宫壁显示局灶性或弥漫 性强光点或光团与暗区相间的蜂性强光点或光团与暗区相间的蜂 窝样病灶，窝样病灶，应考虑为应考虑为IMIM或或CCCC3、超声检查：、超声检查：4、组织学诊断：、组织学诊断：刮宫标本不能作为侵葡的诊断依据 在侵
13、入子宫肌层或子宫外转移的切片中，见到:绒毛结构或绒毛退变痕迹2/6/20232/6/20232828分期、分期、处处 理、理、预预 后、随后、随 访、访、详见绒癌原发灶与转移灶诊断不一致时？原发灶与转移灶诊断不一致时？2/6/20232/6/20232929Choriocarcinoma绒绒 毛毛 膜膜 癌癌2/6/20232/6/20233030高度恶性肿瘤 早期就可经血道转移至全身破坏组织及器官致出血坏死最常见转移部位最常见转移部位:肺（80%）、阴道（30%）脑（10%）、肝（10%）50继发于葡萄胎流产或足月分娩后各占25少数发生与异位妊娠后曾是最致命的肿瘤之一 HCG检测技术的进步及
14、化学治疗的发展，预后显著改观2/6/20232/6/20233131子宫多见，子宫多见，也有只出现转移灶者也有只出现转移灶者 子宫上形成单个或子宫上形成单个或多个宫壁肿瘤（多个宫壁肿瘤（2 210cm10cm）瘤灶表面呈紫色瘤灶表面呈紫色切面为暗红色结节切面为暗红色结节极易出血极易出血宫旁静脉宫旁静脉-瘤栓瘤栓卵巢卵巢-黄素化囊肿黄素化囊肿镜下见：增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞侵犯子宫肌层及血管不能找到绒毛结构不能找到绒毛结构 病病理理2/6/20232/6/202332322/6/20232/6/20233333 临床表现临床表现1、阴道流血阴道流血：最主要症状子宫病灶侵蚀血管子宫病灶侵蚀
15、血管阴道转移结节破溃阴道转移结节破溃 产后、流产后或葡萄胎清除后产后、流产后或葡萄胎清除后阴道不规则流血阴道不规则流血由于由于HCGHCG作用，可引起闭经作用，可引起闭经 子宫原发灶消失，继发灶发展，则子宫原发灶消失，继发灶发展，则无阴道流血症状无阴道流血症状2/6/20232/6/202334342、腹痛癌组织侵及宫壁癌组织侵及宫壁宫腔积血宫腔积血癌组织穿破子宫癌组织穿破子宫脏器转移灶破裂脏器转移灶破裂（急性腹痛）（急性腹痛）宫内病灶、宫内病灶、宫旁转移性肿块宫旁转移性肿块卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿 妇检时可触及肿块妇检时可触及肿块有时原发灶消失有时原发灶消失子宫可不增大子宫可不增大黄素化
16、囊肿不明显黄素化囊肿不明显3、盆腔包块：2/6/20232/6/202335354、转移灶表现：肺转移：侵及支气管致肺不张接近胸膜致胸痛及血胸急性肺栓塞：肺动脉高压致呼吸循环功能障碍胸片：肺纹理增粗 小结节状阴影 棉球状/团块状2/6/20232/6/20233636阴道转移宫旁静脉逆行性转移阴道下端前壁紫红色结节破溃后可致大出血常继发于肺转移后，是绒癌致死的主要原因。分3期：瘤栓期-一过性症状 脑瘤期-发生头痛、呕吐、抽搐、偏瘫及致昏迷 脑疝期-病情加重，颅压不断升高，易致死肝转移：常伴肺或阴道转移预后不良因素之一脑转移：2/6/20232/6/20233737 诊诊 断断 1、临床特征：先
17、行妊娠后出现症状或转移灶，HCG升高葡萄胎流产后1年以上发病者半年至1年内发病者须经组织学检查鉴别2/6/20232/6/202338382、HCG测定：黄金指标黄金指标HCG降至正常值：人流后约30日自然流产后19日足月妊娠分娩后12日异位妊娠后89日若超过上述时间，HCG仍持续在高值并有上升，结合临床，可诊断绒癌疑脑转移，腰穿测定脑脊液 hCG 血清：脑脊液20：1考虑CNS转移2/6/20232/6/20233939 B超-子宫内病灶 彩色多普勒超声-低阻抗血流丰富信号胸片-常规检查；CT-用以胸片难以发现的早期病灶；MRI-脑转移3、影像学诊断：4、组织学诊断：2/6/20232/6/
18、20234040临床分期临床分期 我国现用分期我国现用分期期期:病变局限于子宫 期期:病变转移至盆腔、阴道 a转移至宫旁组织或附件 b转移至阴道 期期:病变转移至肺 a 单个病灶直径8cm，或片状阴影不超一侧肺之一半 b 肺转移超过a范围 期期:病变转移至脑、肝、肠、肾等处（全身转移）2/6/20232/6/20234141 WHO提出的分期提出的分期期:病变局限于子宫，无转移期:病变超出子宫，但仍局限于生殖器官期:病变转移至肺期:其他部位已有转移2/6/20232/6/20234242治疗原则治疗原则 以化疗为主，手术为以化疗为主，手术为辅，化疗几乎已完全代替了手术辅，化疗几乎已完全代替了手
19、术手术治疗手术治疗:控制出血、感染控制出血、感染 切除残存或耐药病灶切除残存或耐药病灶5-Fu、KSM、MTX-FA、CTX、VP16-213治疗治疗1 1、化疗、化疗：2/6/20232/6/20234343 用药原则：用药原则：单药治疗单药治疗联合化疗联合化疗 EMA-COEMA-CO方案方案 完全缓解率高完全缓解率高副反应小副反应小造血功能障碍为主造血功能障碍为主消化道反应消化道反应肝功能损害、脱发肝功能损害、脱发副反应副反应：2/6/20232/6/20234444 停药指停药指征：征：症状、体征消失；症状、体征消失；HCG1HCG1次次/周周3 3次在正常范围；再巩固次在正常范围；再
20、巩固2 23 3个疗程，随访个疗程，随访5 5年无复发为年无复发为治治愈愈病变在子宫、化疗无效者病变在子宫、化疗无效者次广泛子宫切除及卵巢动静次广泛子宫切除及卵巢动静脉高位结扎术脉高位结扎术年轻未育者尽可能不切除子年轻未育者尽可能不切除子宫宫 必须切除时，应保留卵巢必须切除时，应保留卵巢2 2、手术：、手术：2/6/20232/6/20234545 观察有无复发 第1年每月随访1次 1年后每3月随访1次，持续至3年 再每年1次至5年，此后每2年一次 随访随访2/6/20232/6/20234646死亡率已由死亡率已由9090左右降至左右降至20203030 脑转移死亡率高脑转移死亡率高鉴别诊断鉴别诊断 易与其它易与其它GTD以及合体细胞子宫以及合体细胞子宫内膜炎、胎盘残留等混淆内膜炎、胎盘残留等混淆预预 后后2/6/20232/6/20234747小结小结1.1.葡萄胎分类、病理改变、临床表现葡萄胎分类、病理改变、临床表现2.2.葡萄胎的处理、高危因素葡萄胎的处理、高危因素3.3.葡萄胎的随访葡萄胎的随访4.4.侵葡与绒癌的区别、临床特征侵葡与绒癌的区别、临床特征5.5.侵葡与绒癌的治疗原则、停药指征侵葡与绒癌的治疗原则、停药指征6.6.侵葡与绒癌的随访侵葡与绒癌的随访2/6/20232/6/20234848 谢谢！Thank!2/6/20232/6/20234949