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1、住院病住院病历质量量评价价标准准医医务科科明确病明确病历书历书写的重要性写的重要性l病病历是是诊疗工作中形成的文字、工作中形成的文字、图表、影像等表、影像等资料的料的总和。住院病和。住院病历是医是医务人人员对通通过问诊、查体、体、实验室及器室及器械械检查、诊断和断和鉴别诊断、治断、治疗和和护理等全部医理等全部医疗活活动收收集的集的资料料进行分析行分析归纳、整理形成的、整理形成的临床工作的全面床工作的全面记录。l病病历的的质量是医院（科室量是医院（科室/医医疗组/医生）医医生）医疗技技术水平水平的直接反映，不的直接反映，不仅是重要的医是重要的医疗文文书，具有法律效力，而，具有法律效力，而且是医学
2、、教学、科研的重要依据。且是医学、教学、科研的重要依据。2.明确病明确病历书历书写的重要性写的重要性内容真内容真实，书写及写及时格式格式规范，范，项目完整目完整表达准确，用表达准确，用词恰当恰当字迹工整，字迹工整，签名清晰名清晰审阅严格，修改格，修改规范范法律意法律意识，尊重，尊重权利利3.住院病住院病历的框架的框架病病历书写写项目目病案首病案首页入院入院记录病程病程记录出院出院记录辅助助检查基本要求及医嘱基本要求及医嘱单 首次病程首次病程记录 日常病程日常病程记录 首次首次查房房记录上上级医医师查房房记录手手术科室相关科室相关记录一一.病案首病案首页书页书写的基本要求写的基本要求l病案首病案
3、首页（1010分）：准确填写首分）：准确填写首页各各项，不能空，不能空项。病病历缺陷内容缺陷内容扣分扣分标准准*首首页医医疗信息未填写信息未填写乙乙级*传染病漏染病漏报乙乙级缺科主任或副主任医缺科主任或副主任医师以上的人以上的人员签名名3 3缺主治医缺主治医师签名名2 2缺住院医缺住院医师签名名2 2门急急诊诊断未填写断未填写1 1门急急诊填写有缺陷填写有缺陷0.50.5入院入院诊断未填写断未填写2 2入院入院诊断填写有缺陷断填写有缺陷0.50.5出院出院诊断未填写断未填写2 2出院出院诊断填写有缺陷（每断填写有缺陷（每项）0.50.55.病案首病案首页页存在缺陷及扣分存在缺陷及扣分标标准准病
4、病历缺陷内容缺陷内容扣分扣分标准准出院情况出院情况栏未填写或填写有缺陷未填写或填写有缺陷0.5/0.5/项院内感染院内感染栏未填写未填写2 2手手术操作名称操作名称栏未填写未填写 2 2手手术操作名称操作名称栏填写有缺陷填写有缺陷 0.5/0.5/项有病理有病理报告，病理告，病理诊断未填写断未填写1 1病理病理诊断填写有缺陷断填写有缺陷0.50.5药物物过敏敏栏空白或填写空白或填写错误2 2除除单列列项目以外的某目以外的某项未填写或填写有缺陷未填写或填写有缺陷0.2/0.2/项6.二二.入院入院记录书记录书写的基本要求写的基本要求l入院入院记录（2020分）分）:1 1、必、必须在在2424小
5、小时内由住院医内由住院医师完成。完成。2 2、一般、一般项目填写目填写齐全。全。3 3、主、主诉体体现:症状症状+部位部位+时间：能：能导出第一出第一诊断断4 4、现病史必病史必须与主与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用次分明、概念明确、运用术语准确。有准确。有鉴别诊断断资料。料。5 5、既往史、个人史、月、既往史、个人史、月经生育史、家族史生育史、家族史齐全。全。6 6、体格、体格检查项目目齐全：要求全面、系全：要求全面、系统；有；有专科或重点科或重点检查。7.入院入院记录记录存在缺陷
6、及扣分存在缺陷及扣分标标准（准（1 1）病病历缺陷内容缺陷内容扣分扣分标准准*缺入院缺入院记录（实习医医师代写代写视为缺入院缺入院记录）丙丙级未在入院未在入院2424小小时内完成内完成5 5未按未按规定定书写再次或多次入院写再次或多次入院记录1 1患者一般患者一般项目填写不全目填写不全0.2/0.2/项缺主缺主诉3 3主主诉描述有缺陷描述有缺陷1 1缺缺现病史病史5 5主主诉与与现病史不符病史不符2 2现病史病史发病史描述不清病史描述不清1 1现病史主要疾病病史主要疾病发展展变化化过程描述不清程描述不清2 2缺与本次入院有关的的重要的阳性症状缺与本次入院有关的的重要的阳性症状记录2 28.入院
7、入院记录记录存在缺陷及扣分存在缺陷及扣分标标准（准（2 2）病病历缺陷内容缺陷内容扣分扣分标准准发病后病后诊治情况治情况记述不清楚述不清楚1 1症状描述不全症状描述不全(如疼痛五要素如疼痛五要素)1 1缺既往史缺既往史2 2既往史中与主要既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷断相关内容有重要缺陷1 1缺个人史缺个人史2 2个人史中与主要个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷断相关内容有重要缺陷1 1缺婚育史缺婚育史1 1缺家族史缺家族史2 2家族史中与主要家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷断相关内容有重要缺陷1 1缺体格缺体格检查5 5体格体格检查遗漏主要阳性体征漏主要阳性体征3 39.入院入院
8、记录记录存在缺陷及扣分存在缺陷及扣分标标准（准（3 3）病病历缺陷内容缺陷内容扣分扣分标准准体格体格检查缺有缺有鉴别诊断意断意义的阴性体征的阴性体征1 1体格体格检查顺序序颠倒倒1 1体格体格检查记录有缺陷有缺陷1 1表格病表格病历体格体格检查记录有漏有漏项0.2/0.2/项需写需写专科情况的病科情况的病历缺缺专科情况科情况3 3专科情况科情况记录有缺陷有缺陷0.5/0.5/项辅助助检查缺缺项（无（无标题或内容）或内容）2 2辅助助检查抄写有缺陷抄写有缺陷0.5/0.5/项缺初步缺初步诊断断3 3初步初步诊断断书写有缺陷写有缺陷1 1缺住院医缺住院医师签名名3 310.三、病程三、病程记录记录
9、（4040分）分）书书写的基本要求写的基本要求要求要求包涵内容包涵内容首次首次病程病程记录入院入院8 8小小时完成完成病例特点、初次病例特点、初次诊断、断、诊断依据及断依据及鉴别诊断、断、诊疗计划划日常日常病程病程记录危重患者危重患者每天至少每天至少1 1次次；病重患者病重患者至少至少2 2天一次天一次；稳定患者定患者至少至少3 3天一次天一次。要求及要求及时反映病情反映病情变化、化、分析判断、分析判断、处理措施、理措施、效果效果观察。察。要要记录更改重要医嘱更改重要医嘱的原因，的原因，辅助助检查异异常常结果的果的处理措施。理措施。要要记录诊治治过程中需程中需向患者及家属交代的向患者及家属交代
10、的病情及病情及诊治情况及他治情况及他们的意愿。要有出院的意愿。要有出院前一天病程前一天病程记录，内，内容包括病情容包括病情变化情况化情况及上及上级医医师是否同意是否同意出院的意出院的意见。11.二二.入院入院记录书记录书写的基本要求写的基本要求首次首次查房房记录患者入院患者入院4848小小时内完内完成成补充的病史和体征、充的病史和体征、诊断及依据、断及依据、鉴别诊断分断分析、析、诊疗计划等。划等。上上级医医师查房房记录病危患者病危患者每天每天，病重患者病重患者至少至少3 3天内天内，病情病情稳定的定的5 5天内天内必必须完成完成对诊治不清、治治不清、治疗不不顺利的疑利的疑难患者必患者必须有科有
11、科主任或副主任医主任或副主任医师以上以上人人员的的查房房记录手手术科室科室相关相关记录手手术记录应当由手当由手术者者书写，特殊情况下由第一助写，特殊情况下由第一助手写，手写，应由手由手术者者签名，名，应于于术后后2424小小时内完成。内完成。术后首次病程后首次病程记录要及要及时完成；完成；术后需后需连续记录三三天天病程病程记录，此三天内要，此三天内要有手有手术者或主治医者或主治医师的的查房房记录。有手有手术者、麻醉者、麻醉师查看看病人的病人的记录；术前一天病程前一天病程记录；术前小前小结；中等以上的手中等以上的手术要有要有术前前讨论12.病程病程记录记录存在缺陷及扣分存在缺陷及扣分标标准（准（
12、1 1）缺陷内容缺陷内容扣分扣分标准准*缺首次病程缺首次病程记录或或记录中缺中缺拟诊讨论（诊断依据或断依据或鉴别诊断）、断）、诊疗计划划乙乙级未在入院未在入院8 8小小时内完成首次病程内完成首次病程记录5 5首次病程首次病程记录中缺某一部分中缺某一部分2/2/部分部分首次病程首次病程记录中某一部分中某一部分书写有缺陷写有缺陷1/1/部分部分未按未按规定定书写日常病程写日常病程记录1/1/次次重要的病情重要的病情变化、治化、治疗措施未措施未记录2/2/次次对病情病情变化、化、结果异常缺分析及相果异常缺分析及相应的的处理意理意见2/2/次次未反映更改重要医嘱的理由未反映更改重要医嘱的理由2/2/次
13、次未反映特殊未反映特殊检查（治（治疗）的情况）的情况2/2/次次有有抢救医嘱、缺救医嘱、缺抢救救记录2/2/次次未在未在6 6小小时内内补记抢救救记录2/2/次次13.病程病程记录存在缺陷及扣分存在缺陷及扣分标准（准（2 2）缺陷内容扣分标准抢救救记录内容有缺陷内容有缺陷1/1/部分部分*死亡病例缺死亡前死亡病例缺死亡前抢救救记录乙乙级缺交接班缺交接班记录3/3/次次交接班交接班记录有缺陷有缺陷1/1/处未在未在规定定时限内完成交接班限内完成交接班记录2/2/次次缺缺转出（入）院出（入）院记录3/3/次次转出（入）院出（入）院记录有缺陷有缺陷1/1/处未在未在规定定时限内完成限内完成转出入出入
14、记录2/2/次次缺缺阶段小段小结3/3/次次阶段小段小结有缺陷有缺陷2缺会缺会诊记录单2/2/次次会会诊记录单有缺陷有缺陷1/1/处14.病程病程记录记录存在缺陷及扣分存在缺陷及扣分标标准（准（3 3）病病历缺陷内容缺陷内容扣分扣分标准准未反映会未反映会诊意意见及及执行情况行情况1 1缺特殊缺特殊检查（治（治疗）操作）操作记录5 5特殊特殊检查（治（治疗）操作）操作记录有缺陷有缺陷2 2缺出院前一天病程缺出院前一天病程记录1 1缺死亡缺死亡讨论记录3 3死亡死亡讨论记录有缺陷有缺陷1 1缺上缺上级医医师首次首次查房房记录5 5首次首次查房房记录未在未在4848小小时内完成内完成2 2首次首次查
15、房房记录有缺陷（每次）有缺陷（每次）1*危重病例缺科主任或副主任医危重病例缺科主任或副主任医师以上人以上人员查房房记录乙级疑疑难病例缺科主任或副主任医病例缺科主任或副主任医师以上人以上人员查房房记录3住院住院2 2周以上缺副主任医周以上缺副主任医师以上人以上人员查房房记录5 515.病程病程记录记录存在缺陷及扣分存在缺陷及扣分标标准（准（4 4）病病历缺陷内容缺陷内容扣分扣分标准准日常日常查房房记录未按照未按照规定定时限完成限完成书写写2/2/次次缺出院前上缺出院前上级医医师同意出院同意出院记录2 2手手术相关相关记录：择期手期手术前小前小结3 3缺缺术前前讨论3 3手手术前第一手前第一手术者
16、者查看病人的看病人的记录2 2手手术前麻醉前麻醉师查看病人病人的看病人病人的记录2 2缺麻醉缺麻醉记录单5 5麻醉麻醉记录有缺陷有缺陷1/1/项16.病程病程记录存在缺陷及扣分存在缺陷及扣分标准（准（5 5）病病历缺陷内容缺陷内容扣分扣分标准准缺手缺手术记录乙乙级手手术记录内容有明内容有明显缺陷缺陷2/2/处手手术记录未在未在2424小小时内完成内完成5 5手手术后当天病程后当天病程记录3 3术后病情后病情记录有缺陷有缺陷1 1手手术后后连续3 3天病程天病程记录（每缺一天）（每缺一天）1 1手手术后后3 3天内上天内上级医医师查看病人的看病人的记录2 217.四四.出院出院记录书记录书写的基
17、本要求写的基本要求l出院出院记录（1010分）：分）：内容包括：主内容包括：主诉、入院情况、入院、入院情况、入院诊断、断、诊疗经过、出院、出院情况、出院情况、出院诊断、出院医嘱断、出院医嘱18.出院出院记录记录存在的缺陷及扣分存在的缺陷及扣分标标准准病病历缺陷内容缺陷内容扣分扣分标准准*缺出院（或死亡）缺出院（或死亡）记录乙乙级未在出院后未在出院后2424小小时内完成内完成5 5出院（死亡）出院（死亡）记录缺某一部分内容缺某一部分内容2/2/部分部分出院（死亡）出院（死亡）记录某一部分内容不全某一部分内容不全1/1/部分部分出院出院记录缺医缺医师签名名2 219.五五.辅辅助助检查书检查书写的
18、基本要求写的基本要求l辅助助检查（5 5分）：分）：内容包括：住院内容包括：住院4848小小时以上要有血尿常以上要有血尿常规化化化化验结果。果。输血前要求血前要求查乙肝五乙肝五项、转氨氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、丙肝抗体、梅毒抗体、HIVHIV20.辅辅助助检查检查存在的缺陷及扣分存在的缺陷及扣分标标准准病病历缺陷内容缺陷内容扣分扣分标准准*缺缺对诊断、治断、治疗起决定作用的起决定作用的辅助助检查报告告单乙乙级住院超住院超过4848小小时缺血尿常缺血尿常规化化验结果果1 1有医嘱但缺有医嘱但缺辅助助检查报告告单1/1/项病程病程记录中已中已记录某某项辅助助检查结果，缺乏相果，缺乏相应检查报告告单
19、1 1缺病理缺病理报告告单（出院（出院时病理病理报告未回除外）告未回除外）2 2已已输血，病血，病历中缺中缺输血前相关血前相关检查结果果1/1/项报告告单、检验单粘粘贴不不规范、不整范、不整齐或缺或缺标记1/1/处21.六六.医嘱医嘱单书单书写的基本要求写的基本要求l要求（要求（5 5分）：分）：1 1、字迹清晰、无、字迹清晰、无错别字自造字，不允字自造字，不允许有任何涂改。有任何涂改。2 2、打印病、打印病历不能有重复拷不能有重复拷贝，要符合有关，要符合有关规定。定。3 3、签名要能辨名要能辨认。4 4、医嘱内容、医嘱内容应当准确、清楚，每当准确、清楚，每项医嘱医嘱应当只包含一个当只包含一个
20、内容，内容，应当具体到分当具体到分钟。22.病病历缺陷内容缺陷内容扣分扣分标准准*有有证据据证明病明病历记录系拷系拷贝行行为导致的原致的原则性性错误乙乙级*缺整缺整页病病历记录造成病造成病历不完整不完整乙乙级*有明有明显涂改涂改乙乙级*在病在病历中摹仿他人或代替他人中摹仿他人或代替他人签名名乙乙级仅有有书写者印刷体姓名而无写者印刷体姓名而无签字者字者2/2/处排版格式、字体、字号型明排版格式、字体、字号型明显混乱无混乱无规律律3 3字迹潦草字迹潦草难认或有三或有三处以上以上错别字字2 2修改修改处缺修改日期或修改人缺修改日期或修改人签名名1/1/处正常修改明正常修改明显影响病影响病历整整洁1
21、1医嘱单存在的缺陷及扣分标准（1）23.病病历缺陷内容缺陷内容扣分扣分标准准重复拷重复拷贝、同音、同音错字、多或漏字、多或漏标点、不符合点、不符合中文中文书写写习惯的排版（如段首未内收两个字）的排版（如段首未内收两个字）1/1/处签字潦草不能辨字潦草不能辨认1/1/处病病历眉眉栏填写不完整（姓名、填写不完整（姓名、页、住院号等）、住院号等）0.2/0.2/项用非用非蓝黑墨水或碳素笔黑墨水或碳素笔书写写1 1缺医嘱缺医嘱时间0.5/0.5/处医嘱医嘱单缺医缺医师签名名1/1/处医嘱中有非医嘱内容医嘱中有非医嘱内容1/1/处医嘱单存在的缺陷及扣分标准（2）24.其他存在的缺陷及扣分其他存在的缺陷及
22、扣分标标准准缺陷内容缺陷内容扣分扣分标准准缺有缺有创检查（治（治疗）同意）同意书或缺患者（近或缺患者（近亲属）属）签名名乙乙级有有创检查（治（治疗）、手）、手术同意同意书等缺乏等缺乏谈话医医师签名名2/2/项使用自使用自费项目，缺有患者目，缺有患者签名的同意名的同意书2/2/项输血治血治疗患者缺患者（近患者缺患者（近亲属）属）签名的同意名的同意书3 3自自动出院者，缺患者（近出院者，缺患者（近亲属）意属）意见及及签名名3 3放弃放弃抢救缺患者（近救缺患者（近亲属）意属）意见及及签名名3 3知情同意知情同意书书写内容有缺陷写内容有缺陷1/1/处25.七七.病病历评分分标准准操作程序：操作程序：1
23、 1、按百分制、按百分制进行行评价。价。2 2、单项否决否决进行行筛选（带“*”“*”号号为单项否决否决项）；存在）；存在单项否决所列缺否决所列缺陷之一者，陷之一者，为乙乙级病病历；存在三；存在三项及缺入院及缺入院记录者，者，为丙丙级病病历；经筛选合格的病合格的病历按按评分分标准准进行行质量量评分。分。采取扣分累加的采取扣分累加的计分分办法，最高扣分不超法，最高扣分不超该项的的标准分准分值。对疑疑难病病历、查房内容体房内容体现国内、外新国内、外新进展及教学意展及教学意识的加的加3-53-5分。分。根据得分划分病根据得分划分病历等等级：9090分分为甲甲级病案；病案；75-89.975-89.9分分为乙乙级病案；病案；7575分分为丙丙级病案。病案。凡被凡被评为乙乙级病病历者加扣者加扣1515分，被分，被评为丙丙级病病历者者为0 0分。分。26.