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1、儿童发热的诊断与处理儿童发热的诊断与处理v1、发热的定义、发热的定义v2、发热的病因、发热的病因v3、发热的临床诊断与评估、发热的临床诊断与评估v4、发热的处理、发热的处理 内容内容 作为医生，作为家长，你遇到的最多和最棘手的问题？孩子发烧了！首 先 我们要确定是否有发烧（医学称发热）但是 判断宝宝发热 常常会出现 两个误区 当当 妈妈妈妈 看见宝宝有些不对劲时，看见宝宝有些不对劲时，常常用手摸摸孩子的额头和小手来判断孩子是否发热了，常常用手摸摸孩子的额头和小手来判断孩子是否发热了，如果宝宝的皮肤发烫，妈妈就认为是发热了。如果宝宝的皮肤发烫，妈妈就认为是发热了。这样判断孩子发热是不准确的，这样
2、判断孩子发热是不准确的，因为妈妈的手不是体温表，不能准确测量体温。因为妈妈的手不是体温表，不能准确测量体温。一些妈妈不用手摸孩子的额头，而是一些妈妈不用手摸孩子的额头，而是使用体温表测量使用体温表测量宝宝宝宝的体温，当体温超过的体温，当体温超过37摄氏度时，就认为孩子发热了，然后摄氏度时，就认为孩子发热了，然后就急匆匆地带孩子去医院就诊。就急匆匆地带孩子去医院就诊。发热的定义发热的定义v正常体温在1天中有波动，并随不同年龄和不同体温测量方法而有所不同。v有几种不同发热定义，常采用的发热定义是指体温升高超出1天中正常体温波动的上限。目前大多数采用直肠温度38；腋温与肛温至少相差0.5，耳温与肛温
3、相差0.74-1.34，前额化学测温与肛温相差1.2。36-37.5 36-37.5 为正常体温37.5-38 37.5-38 为低热为低热38-39 38-39 为中度发热为中度发热超过超过39-41 39-41 为高热为高热超过超过41 41 为超高热为超高热 通常以小儿腋下体温来衡量 感染性疾病 是发热的首位原因，包括常见的各种病原体引起的传染病以及全身性或局灶性感染。其中，以细菌和病毒引起的感染性发热最常见。非感染性疾病 系统性红斑狼疮、皮肌炎、白血病、淋巴瘤、甲状腺功能亢进、重度脱水等。病因病因某些致热因素使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产热大于散热，体温升高，称为中枢性发热。物
4、理性，如中暑 化学性，如重度安眠药中毒 机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引起发热。其中高热、无汗是这类发热的特点。发热的原因 最常见原因的是最常见原因的是呼吸道感染，如上呼吸道感染、急性喉炎、，如上呼吸道感染、急性喉炎、支气管炎、肺炎等；也可以由于支气管炎、肺炎等；也可以由于消化道感染，如肠炎、细菌性，如肠炎、细菌性痢疾引起；传染性疾病：手足口病、麻疹、水痘、幼儿急疹、猩痢疾引起；传染性疾病：手足口病、麻疹、水痘、幼儿急疹、猩红热等也可以导致发烧。红热等也可以导致发烧。3个月个月4岁的孩子由于高烧，体温岁的孩子由于高烧，体温39可出现热
5、性惊厥，可出现热性惊厥，所以对孩子发烧应引起重视所以对孩子发烧应引起重视。发热的机理Pyrogenic Pyrogenic activatorsactivators外源性致热原外源性致热原外源性致热原外源性致热原Endogenous pyrogen Endogenous pyrogen producing cellsproducing cells内源性致热原产生细胞内源性致热原产生细胞内源性致热原产生细胞内源性致热原产生细胞EP production and EP production and releasingreleasing内源性致热原产生释放内源性致热原产生释放内源性致热原产生释放内源
6、性致热原产生释放Thermoregulatory Thermoregulatory centercenter体温调节中枢体温调节中枢体温调节中枢体温调节中枢Central mediators Central mediators releasingreleasing中枢性介质释放中枢性介质释放中枢性介质释放中枢性介质释放SP elevated调定点上移调定点上移Shivering Shivering 寒颤寒颤寒颤寒颤Skin Skin vasoconstrictionvasoconstriction表皮血管收缩表皮血管收缩表皮血管收缩表皮血管收缩体体体体温温温温Heatproduction产热产
7、热产热产热Heat lossHeat loss散热散热散热散热发热：朋友还是敌人？v机体炎症反应中的组成部分，在抗感染方机体炎症反应中的组成部分，在抗感染方面起一定作用面起一定作用v在体温在体温38-4038-40C C时，白细胞吞噬功能最强，时，白细胞吞噬功能最强，并杀灭大部分细菌。并杀灭大部分细菌。v中性粒细胞制造更多的过氧化离子，更具中性粒细胞制造更多的过氧化离子，更具活性的干扰素。活性的干扰素。v细菌和病毒的复制直接受到抑制。细菌和病毒的复制直接受到抑制。发热：朋友还是敌人？v发热的不利发热的不利代谢率增加代谢率增加氧耗增加氧耗增加二氧化碳产生增加二氧化碳产生增加对心血管和呼吸系统需求
8、增加（由其对对心血管和呼吸系统需求增加（由其对休克或心肺异常的儿童则是个问题）休克或心肺异常的儿童则是个问题）加重脑损害加重脑损害使病人不舒服使病人不舒服易致高热抽搐易致高热抽搐如何评估发热患儿v发热是小儿的常见病症，许多儿科疾病在开始发作时都可表现为发热，最常见者为上呼吸道感染。患者可伴有头痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。但发热又是一系列潜在的或严重疾病的先兆，伴随多样的临床表现。因此，发热儿童伴随的临床症状或体征提示严重疾病或自限性疾病,v临床医生可根据临床症状或体征来系统预测发生严重疾病的危险性。一般情况下，医师可根据患者的皮肤颜色、活动情况、呼吸状态及有无脱水等表现对发热进行警示分级评估。同时
9、可根据心率、血压和毛细血管充盈时间预示严重疾病的存在可能。发热评估临床发热的早期评估v发热儿童伴随的临床症状或体征提示严重疾病或发热儿童伴随的临床症状或体征提示严重疾病或自限性疾病，临床医生可根据临床症状或体征来自限性疾病，临床医生可根据临床症状或体征来系统预测发生严重疾病的危险性。系统预测发生严重疾病的危险性。v6 6月的婴儿与严重疾病相关的症状主要包括：嗜月的婴儿与严重疾病相关的症状主要包括：嗜睡、活动减少、面色苍白、喂养困难（食量比平睡、活动减少、面色苍白、喂养困难（食量比平时减少时减少50%50%）、尿量减少（）、尿量减少（4 4片尿布）和胆片尿布）和胆汁性呕吐汁性呕吐。临床发热的早期
10、评估v提示严重细菌感染性疾病相关症状体征：嗜睡、提示严重细菌感染性疾病相关症状体征：嗜睡、吸气性凹陷、呼吸频率吸气性凹陷、呼吸频率 60次次/分、鼻翼扇动、分、鼻翼扇动、痰鸣、湿罗音、肿块痰鸣、湿罗音、肿块 2cm、面色苍白、一般情、面色苍白、一般情况差或前囟饱满。况差或前囟饱满。临床评估临床评估 发热患儿的常规评估指标：体温、心率、呼吸频率和毛细血管充盈时间,当出现不能用发热解释的心率增快、毛细血管充盈时间3 s时,提示存在严重疾病的可能,并需监测血压;发热时出现心率减慢或不齐建议作为严重疾病的预警因素之一。脱水情况下的临床表现：与其他临床表现(皮肤弹性改变、呼吸异常、眼眶凹陷、皮肤黏膜干燥
11、、无泪、心率增快、囟门凹陷、精神萎靡和四肢发冷等)相比,毛细血管充盈时间延长较其他临床表现特异度高,为85%。儿童发热临床评估预警分级及诊断建议儿童发热临床评估预警分级及诊断建议与儿童发热相关的常见严重疾病的危险因素评估建 议1、医务人员需测量并记录体温、心率、呼吸和、医务人员需测量并记录体温、心率、呼吸和CRT，作为，作为发热儿童的常规评估指标发热儿童的常规评估指标。2、发热儿童心率的增快可能提示严重疾病，特别、发热儿童心率的增快可能提示严重疾病，特别是脓毒血症休克。是脓毒血症休克。3、CRT3秒，可能提示严重疾病。秒，可能提示严重疾病。发热儿童出现心率增快或发热儿童出现心率增快或CRT 3
12、秒，需监测血秒，需监测血压。压。建建 议议4、发热程度作为因素不考虑为严重疾病的危险因素，、发热程度作为因素不考虑为严重疾病的危险因素，但当但当3个月的婴儿体温个月的婴儿体温38或或3-6个月的婴儿个月的婴儿体温体温 39即作为严重细菌感染的危险因素之一。即作为严重细菌感染的危险因素之一。5、发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素。、发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素。建建 议议6、出现橙色警戒：全血检查、血培养、CRP和尿液检查，同时考虑性腰椎穿刺、胸片、水电解质和学期分析。7、出现黄色预警：尿液检查、查血（血常规、CRP和血培养）、腰椎穿刺（特别是1岁）和胸片（体温39、WBC 2
13、0*109/L）8、绿色状态：血尿常规、评估临床症状或体征。发热的诊断发热的诊断 发热作为一种症状，诊断容易。但发热的病因诊断困难。医师应详细询问病史，仔细而全面的体格检查以及有针对性选择辅助检查，有助于明确病因诊断。特别要注意的是发热程度作为单因素不考虑为严重疾病的危险因素,发热持续时间也不作为预示严重疾病的危险因素，且使用退热剂1-2 h后体温的变化并不能帮助判断疾病的严重程度。发热的处理发热的处理 当小儿发热体温在当小儿发热体温在38.5以下时以下时，家长应密切观察体温变化，通常不必，家长应密切观察体温变化，通常不必应用退热药，如轻易退热，可降低机体抵抗力，并可掩盖病情扰乱疾病的发展应用
14、退热药，如轻易退热，可降低机体抵抗力，并可掩盖病情扰乱疾病的发展规律，对诊断治疗不利。规律，对诊断治疗不利。但发热持续过久或过高，可使体内调节功能失常，人体防御感染的但发热持续过久或过高，可使体内调节功能失常，人体防御感染的能力下降，不利于健康恢复，因此对高热应适时采取降温措施。能力下降，不利于健康恢复，因此对高热应适时采取降温措施。发热的处理1 1、降低高热，减少机体消耗。、降低高热，减少机体消耗。2 2、防止宝宝发生、防止宝宝发生 高热惊厥高热惊厥。3 3、对某些危重病例（如中毒型痢疾、重症肺炎）、对某些危重病例（如中毒型痢疾、重症肺炎）积极的退热处理对稳定病情有一定作用。积极的退热处理对
15、稳定病情有一定作用。治疗发热的目的需要注意的是：不是一有发热就要作退热处理，一般只在腋下不是一有发热就要作退热处理，一般只在腋下 体温体温38.538.5度以上度以上 才作退热处理。才作退热处理。儿科门诊病人中，发烧病人占很大比例，尤其是晚上来医院儿科门诊病人中，发烧病人占很大比例，尤其是晚上来医院的病人更是如此，多数由于高烧不退，家长非常着急，有些孩子的病人更是如此，多数由于高烧不退，家长非常着急，有些孩子在去医院的途中或在医院就诊过程中出现高热惊厥，抽搐，那么在去医院的途中或在医院就诊过程中出现高热惊厥，抽搐，那么孩子高烧是先去医院还是先做些退烧处理呢？孩子高烧是先去医院还是先做些退烧处理
16、呢？难 题 对于高烧的孩子，家长最好先对孩子做一些降温处理，等孩子体温对于高烧的孩子，家长最好先对孩子做一些降温处理，等孩子体温有所下降后再去医院。到医院后把孩子在家中发烧情况及处理情况告知有所下降后再去医院。到医院后把孩子在家中发烧情况及处理情况告知医生即可。医生即可。有些家长怕降温后会影响医生对病情的判断，但一般情况下不会影响。有些家长怕降温后会影响医生对病情的判断，但一般情况下不会影响。把体温降至把体温降至38.5以下对孩子才是安全的。以下对孩子才是安全的。发热的处理儿童常用的退热方法儿童常用的退热方法v1、常用退热剂：包括中药、西药。中药复杂，没有相关常用退热剂：包括中药、西药。中药复
17、杂，没有相关询证医学资料；西药的退热剂有：对乙酰氨基酚、布洛芬、询证医学资料；西药的退热剂有：对乙酰氨基酚、布洛芬、安乃近、阿司匹林及尼美舒利。安乃近、阿司匹林及尼美舒利。v2、物理降温：包括直接和间接降温法，直接降温有冰水、物理降温：包括直接和间接降温法，直接降温有冰水灌肠、乙醇擦身、冰袋降温、洗冷水澡、冷毛巾擦身、温灌肠、乙醇擦身、冰袋降温、洗冷水澡、冷毛巾擦身、温水擦身及减少穿着的衣物等；间接降温有风扇和降低室内水擦身及减少穿着的衣物等；间接降温有风扇和降低室内温度等。冰水灌肠可引起患儿寒颤、血管收缩、能量消耗温度等。冰水灌肠可引起患儿寒颤、血管收缩、能量消耗及较严重的不适感，故不推荐使
18、用。及较严重的不适感，故不推荐使用。如何选择退热药？阿司匹林阿司匹林 是一种古老的退热药，是一种古老的退热药，1899年开始使用，其退热作用较强，年开始使用，其退热作用较强，但副作用大，主要为胃肠道出血，血小板减少，其最严重副作用但副作用大，主要为胃肠道出血，血小板减少，其最严重副作用是瑞氏综合征，病死率为是瑞氏综合征，病死率为30%。英国明确规定，。英国明确规定，16岁以下儿童禁岁以下儿童禁用阿司匹林。目前该药在国内儿科也趋于淘汰。用阿司匹林。目前该药在国内儿科也趋于淘汰。如何选择退热药？布洛芬布洛芬 具有明显的解热镇痛作用，副作用少，具有明显的解热镇痛作用，副作用少，适用于感染性疾病所致高
19、热适用于感染性疾病所致高热 。布洛芬。布洛芬5-5-10mg/kg(10mg/kg(400mg/d),400mg/d),口服，每口服，每6 6小时小时1 1次，每次，每天最多天最多4 4次。次。代表药为布洛芬颗粒，美林口服溶液代表药为布洛芬颗粒，美林口服溶液等。等。如何选择退热药？v对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚：10-15mg/KG(每次每次600mg),口服，间隔时间口服，间隔时间4h,每天最多每天最多4次，次，用药不超过用药不超过3天；天；关于退热处理的常见临床问题关于退热处理的常见临床问题1、儿童高热时，对乙酰氨基酚和布洛芬单次剂量的退热效果儿童高热时，对乙酰氨基酚和布洛芬单次剂量的退热效
20、果有无差异？有无差异？多中心研究显示，单次剂量布洛芬的退热作用强，降多中心研究显示，单次剂量布洛芬的退热作用强，降温维持时间长。温维持时间长。2、对乙酰氨基酚和布洛芬不良反应及主要影响因素：、对乙酰氨基酚和布洛芬不良反应及主要影响因素：儿童对乙酰氨基酚和布洛芬耐受性相近，不良反应主儿童对乙酰氨基酚和布洛芬耐受性相近，不良反应主要为胃肠道出血、胃烧灼感、恶心和呕吐，不良反应轻微；要为胃肠道出血、胃烧灼感、恶心和呕吐，不良反应轻微；不良反映与年龄无关；对乙酰氨基酚不良反应主要是反复不良反映与年龄无关；对乙酰氨基酚不良反应主要是反复多次使用可引起肝炎；布洛芬不良反映无量效关系。多次使用可引起肝炎；布
21、洛芬不良反映无量效关系。关于退热处理的常见临床问题关于退热处理的常见临床问题3、高热不退时，是否可以联合应用退热剂？高热不退时，是否可以联合应用退热剂？方法一：对于严重高热的患儿应用布洛芬方法一：对于严重高热的患儿应用布洛芬10mg/kg，4h后用对乙酰氨基酚后用对乙酰氨基酚15mg/kg,与单用布洛芬退热效果强与单用布洛芬退热效果强 方法二：对乙酰氨基酚和布洛芬每方法二：对乙酰氨基酚和布洛芬每4小时一次，小时一次，交替使用退热效果比单组药好。交替使用退热效果比单组药好。关于退热处理的常见临床问题关于退热处理的常见临床问题4、安乃近的退热效果如何？有何不良反应？、安乃近的退热效果如何？有何不良
22、反应？安乃近可引起外周中性粒细胞减少和过敏性安乃近可引起外周中性粒细胞减少和过敏性休克等严重不良反应。在美国不使用安乃近作为退休克等严重不良反应。在美国不使用安乃近作为退热剂应用于儿童。热剂应用于儿童。5、如何评价阿司匹林在儿童发热中的应用？、如何评价阿司匹林在儿童发热中的应用？阿司匹林退热效果与其他退热剂相当，但不阿司匹林退热效果与其他退热剂相当，但不良反应较大，可增加胃溃疡和胃出血的危险，同时良反应较大，可增加胃溃疡和胃出血的危险，同时还可影响血小板功能。不推荐使用阿司匹林作为退还可影响血小板功能。不推荐使用阿司匹林作为退热剂在儿童中应用。热剂在儿童中应用。关于退热处理的常见临床问题关于退
23、热处理的常见临床问题6、发热时单纯采用物理降温是否有效？、发热时单纯采用物理降温是否有效？单纯物理降温的疗效较使用对乙酰氨基酚差。单纯物理降温的疗效较使用对乙酰氨基酚差。7、物理降温与退热剂联合应用，退热效果是否更好？、物理降温与退热剂联合应用，退热效果是否更好？物理降温与对乙酰氨基酚联合应用优于单用对乙酰氨物理降温与对乙酰氨基酚联合应用优于单用对乙酰氨基酚。基酚。8、物理降温中，乙醇擦身、冰水灌肠和温水擦身，哪种退热、物理降温中，乙醇擦身、冰水灌肠和温水擦身，哪种退热此熬过更好？此熬过更好？冰水灌肠快于温水擦身，但不良反应明显高于温水擦冰水灌肠快于温水擦身，但不良反应明显高于温水擦身，乙醇擦
24、身身，乙醇擦身1h的退热例数多于温水擦身，但的退热例数多于温水擦身，但2h后无差异，后无差异，但乙醇擦身不良反应明显高于温水擦身组。但乙醇擦身不良反应明显高于温水擦身组。酒精擦身降温的方法比较危险，现在基本不建议使用这酒精擦身降温的方法比较危险，现在基本不建议使用这 种方法，因为用酒精擦身可引起血管扩张，血容量下降，种方法，因为用酒精擦身可引起血管扩张，血容量下降，家长掌握不好很容易令患儿休克。家长掌握不好很容易令患儿休克。重点提醒：重点提醒：关于退热处理的常见临床问题关于退热处理的常见临床问题9、糖皮质激素是否可作为退热剂在临床上短期应用、糖皮质激素是否可作为退热剂在临床上短期应用？糖皮质激
25、素用于退热的治疗临床上时有发生，糖皮质激素用于退热的治疗临床上时有发生，但应用多种检索方式查找中英文文献，均未找到相但应用多种检索方式查找中英文文献，均未找到相关的关的RCT研究及其他类型的研究证据。多数人的研究及其他类型的研究证据。多数人的意见认为糖皮质激素不能作为退热剂应用于儿童。意见认为糖皮质激素不能作为退热剂应用于儿童。1、不推荐使用冰水灌肠退热，除非超高热、不推荐使用冰水灌肠退热，除非超高热2、3个月婴儿建议采用物理降温方法退热。我们建议转诊。个月婴儿建议采用物理降温方法退热。我们建议转诊。3、3个月以上的儿童体温个月以上的儿童体温38.5和（或）出现明显不适时，和（或）出现明显不适
26、时，建议采用退热剂。建议采用退热剂。4、3个月以上的儿童常用退热剂剂量为：对乙酰氨基酚个月以上的儿童常用退热剂剂量为：对乙酰氨基酚10-15mg/kg(每次每次600mg),口服，间隔时间口服，间隔时间4h,每天每天最多最多4次，用药不超过次，用药不超过3天；布洛芬天；布洛芬5-10mg/kg(400mg/d),口服，每口服，每6小时小时1次，每天最多次，每天最多4次。次。建 议4、对严重持续高热建议采用退热剂交替使用方法：、对严重持续高热建议采用退热剂交替使用方法：先用先用布洛芬布洛芬10mg/kg，4h后对乙酰氨基酚后对乙酰氨基酚15mg/kg，每，每4小时交替使用，疗程不超过小时交替使用，疗程不超过3天；天；先用对乙酰氨基酚先用对乙酰氨基酚12.5mg/kg,4h后用布洛芬后用布洛芬5mg/kg，每，每4小时交替使小时交替使用，疗程不超过用，疗程不超过3天。天。5、不推荐使用安乃近和阿司匹林作为退热剂应用于儿童。、不推荐使用安乃近和阿司匹林作为退热剂应用于儿童。6、高热是推荐应用退热剂与温水擦身物理降温法联合退热。、高热是推荐应用退热剂与温水擦身物理降温法联合退热。7、反对糖皮质激素作为退热剂应用于儿童退热。、反对糖皮质激素作为退热剂应用于儿童退热。建 议学无止境，服务亦无止境