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1、重型颅脑损伤的急救重型颅脑损伤的急救概述概述 颅脑损伤是头颅和脑组织遭受暴力打击所承颅脑损伤是头颅和脑组织遭受暴力打击所承受的伤害。多见于交通、工矿事故，以及坠落、受的伤害。多见于交通、工矿事故，以及坠落、跌倒和各种锐器、钝器、火器、爆炸及自然灾害跌倒和各种锐器、钝器、火器、爆炸及自然灾害等对头部的伤害，常与身体其他部位的合并损伤等对头部的伤害，常与身体其他部位的合并损伤同时存在。颅脑损伤总死亡率在同时存在。颅脑损伤总死亡率在4%4%5%5%之间，之间，重重型颅脑损伤的死亡率高达型颅脑损伤的死亡率高达30%30%50%50%。何为重型颅脑损伤何为重型颅脑损伤 急诊急诊手术治疗手术治疗 开放性颅
2、脑损伤开放性颅脑损伤有有明显颅内压增高、脑受压表现，剧烈头痛、呕明显颅内压增高、脑受压表现，剧烈头痛、呕吐、进行性意识障碍，生命体征有变化，根据外吐、进行性意识障碍，生命体征有变化，根据外伤史、头颅伤史、头颅CTCT有颅内血肿并达到手术指征有颅内血肿并达到手术指征者等。者等。我们无法改变由原发性损伤所造成的结果，能做我们无法改变由原发性损伤所造成的结果，能做的：最大限度地减轻继发性损伤和并发症。的：最大限度地减轻继发性损伤和并发症。急救急救emergency急救急救评估病情评估病情紧急处理紧急处理1.一般的急救处理 2.脑疝的急救处理评估病情评估病情v原则是先救命后治病原则是先救命后治病v首先
3、迅速而果断处理威胁病人生命的伤情和症状首先迅速而果断处理威胁病人生命的伤情和症状评估病情评估病情 意识意识GCS瞳孔瞳孔神经系统神经系统生命体征生命体征其他合并症其他合并症v意识状态分为意识状态分为4级：级：v1.清楚清楚v2.嗜睡嗜睡v3.昏睡昏睡v4.昏迷：轻度昏迷昏迷：轻度昏迷v 中度昏迷中度昏迷v 中度昏迷中度昏迷Company Logov根据意识障碍的程度及变化趋向，可提示病情的根据意识障碍的程度及变化趋向，可提示病情的轻重、稳定、好转或恶化。轻重、稳定、好转或恶化。v患者原处于深昏迷状态出现咳嗽、吞咽等反射，说明病情患者原处于深昏迷状态出现咳嗽、吞咽等反射，说明病情在好转在好转v由
4、意识清醒或浅昏迷转为深昏迷，提示颅内压增高由意识清醒或浅昏迷转为深昏迷，提示颅内压增高v颅脑手术的患者清醒后再次出现意识障碍，考虑是否发生颅脑手术的患者清醒后再次出现意识障碍，考虑是否发生颅内出血颅内出血Company LogoGCS评分表评分表睁眼反应 记分 语言反应 记分 运动反应 记分自动睁眼 4回答正确 5遵医嘱运动 6呼唤睁眼 3回答错误 4刺痛定位 5刺痛睁眼 2语无伦次 3刺痛躲避 4不能睁眼 1只能发音 2刺痛肢屈 3不能发音 1刺痛肢伸 2不能运动 1分型及预后分型及预后区分真假昏迷区分真假昏迷 伪装昏迷伪装昏迷患者多为车祸或殴打，一般生命体征平稳，患者多为车祸或殴打，一般生
5、命体征平稳，影像学检查无明显损伤，刺痛时无任何反映，而嗜睡、浅影像学检查无明显损伤，刺痛时无任何反映，而嗜睡、浅昏迷患者对刺痛都有不自主肢体运动，此类患者对瞳孔检昏迷患者对刺痛都有不自主肢体运动，此类患者对瞳孔检查多眼球上翻以回避，此时，可以让其他人员回避，同患查多眼球上翻以回避，此时，可以让其他人员回避，同患者做好交流，甚至，在患者面前告之要马上进手术室，以者做好交流，甚至，在患者面前告之要马上进手术室，以使患者配合检查。对此类患者，我们也应当做好监护观察，使患者配合检查。对此类患者，我们也应当做好监护观察，防止误判。防止误判。区分真假昏迷区分真假昏迷v癔症癔症患者多为家庭矛盾造成，患者肢体
6、僵硬或抽动，我患者多为家庭矛盾造成，患者肢体僵硬或抽动，我们应当结合病史和各项辅助检查以明确病情。们应当结合病史和各项辅助检查以明确病情。Company Logo瞳孔瞳孔 观察瞳孔的大小、对光反应的灵敏度、两侧瞳孔观察瞳孔的大小、对光反应的灵敏度、两侧瞳孔的形状是否对等的形状是否对等 如一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，提示脑如一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，提示脑疝形成（排除动眼神经损伤）；疝形成（排除动眼神经损伤）；v双侧瞳孔大小多变，或出现眼球分离，提示有脑双侧瞳孔大小多变，或出现眼球分离，提示有脑干损伤；干损伤；v双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定是病情双侧瞳孔散大、对光反射消失、
7、眼球固定是病情危重接近临终的表现。危重接近临终的表现。瞳孔瞳孔区分区分：v亚低温治疗中冬眠药物所致的双侧瞳孔缩小及对亚低温治疗中冬眠药物所致的双侧瞳孔缩小及对光反射迟钝（针尖样大小）光反射迟钝（针尖样大小）v躁动时双侧瞳孔可有散大，但对光反射敏感躁动时双侧瞳孔可有散大，但对光反射敏感v动眼神经损伤可出现双侧瞳孔不等大等圆动眼神经损伤可出现双侧瞳孔不等大等圆,但患者但患者的生命体征平稳的生命体征平稳,神志清醒神志清醒生命体征生命体征v如呼吸深慢、脉搏慢、血压高，提示颅内压升高，如呼吸深慢、脉搏慢、血压高，提示颅内压升高，是小脑幕切迹疝的早期表现。是小脑幕切迹疝的早期表现。v脉搏细速脉搏细速,血压
8、下降血压下降,呼吸浅慢不规则呼吸浅慢不规则,提示枕骨大提示枕骨大孔疝的可能或合并内脏损伤。孔疝的可能或合并内脏损伤。v呼吸浅促、脉搏快而微弱、昏迷加深则说明病情呼吸浅促、脉搏快而微弱、昏迷加深则说明病情危重，应立即抢救。危重，应立即抢救。12对颅神经肢体活动和肌力2 2反射检查3 3脑膜刺激征4 4肌力肌张力1.Babinski征2.Gordon征3.Oppenheim征1.屈颈试验2.Kernig试验神经神经系统系统神经系统神经系统紧急处理紧急处理1.气道护理气道护理2.静脉通路的建立静脉通路的建立3.加强病情观察加强病情观察4.快速术前准备快速术前准备5.对症处理对症处理紧急处理紧急处理紧
9、急处理紧急处理要点要点要点要点气道护理气道护理Company Logo由于重型颅脑损伤患者表现为不同程度的昏迷，由于重型颅脑损伤患者表现为不同程度的昏迷，缺少咳嗽反应，容易因痰液等原因造成呼吸道梗缺少咳嗽反应，容易因痰液等原因造成呼吸道梗阻或窒息，轻者引起缺氧而加重脑组织的损坏，阻或窒息，轻者引起缺氧而加重脑组织的损坏，重者可致死。重者可致死。气道护理气道护理处理：处理：1 1、严密观察、严密观察SPO2 SPO2 情况情况,中高流量吸氧中高流量吸氧 2 2、清理呼吸道分泌物、血块和呕吐物、清理呼吸道分泌物、血块和呕吐物 3 3、舌后坠者插入口咽通气管或用舌钳将舌头牵出并固、舌后坠者插入口咽通
10、气管或用舌钳将舌头牵出并固定于口外定于口外 4 4、无自主呼吸或自主呼吸弱的病人尽早给予气管插管、无自主呼吸或自主呼吸弱的病人尽早给予气管插管建立静脉通路建立静脉通路 1.采用留置针快速建立静脉通道采用留置针快速建立静脉通道,给予输液给予输液,降颅压降颅压;无休无休克者应用高渗性利尿药克者应用高渗性利尿药,如如20%20%甘露醇甘露醇250 ml 250 ml 快速输入或快速输入或静脉注射速尿静脉注射速尿40 mg 40 mg 等。等。2.2.有休克者两条以上静脉留置针以便快速补充血容量有休克者两条以上静脉留置针以便快速补充血容量,维维持有效的血液循环持有效的血液循环,并遵医嘱应用脱水、利尿、
11、止血药物并遵医嘱应用脱水、利尿、止血药物等等病情观察病情观察 1.尽快连接多功能监护仪尽快连接多功能监护仪,严密观察血压、心率、呼严密观察血压、心率、呼吸、血氧饱和度等。吸、血氧饱和度等。2.观察意识、瞳孔、肢体活动情况、头痛、呕吐等。观察意识、瞳孔、肢体活动情况、头痛、呕吐等。紧急处理紧急处理4、其他、其他:包扎伤口包扎伤口,压迫止血压迫止血,避免感染避免感染;有休克者进有休克者进行抗休克治疗行抗休克治疗;患肢骨折者给予夹板固定患肢骨折者给予夹板固定,考虑颈椎考虑颈椎损伤用颈托固定颈部损伤用颈托固定颈部,避免继发性损伤避免继发性损伤Company Logo紧急处理紧急处理5、导尿、备皮、备血
12、等术前准备、导尿、备皮、备血等术前准备 脑疝脑疝v概念：概念：颅内压增高发展到一定程度后，由于颅内压力的颅内压增高发展到一定程度后，由于颅内压力的不平衡，颅内各腔室间产生压力梯度，部分脑组不平衡，颅内各腔室间产生压力梯度，部分脑组织可从压力较高处经过解剖上的裂隙或孔道向压织可从压力较高处经过解剖上的裂隙或孔道向压力低处疝入，压迫脑干，出现意识障碍、生命体力低处疝入，压迫脑干，出现意识障碍、生命体征变化、瞳孔改变、肢体运动与感觉障碍等一系征变化、瞳孔改变、肢体运动与感觉障碍等一系列临床症状。列临床症状。脑疝的临床表现脑疝的临床表现小小脑脑幕幕切切迹迹疝疝枕枕骨骨大大孔孔疝疝脑疝的处理流程脑疝的处理流程Company Logo请多多指教请多多指教