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1、外伤性脑脊液漏的治疗外伤性脑脊液漏的治疗外伤性脑脊液漏外伤性脑脊液漏，是由于开放性颅脑损伤所致外伤性脑脊液漏，是由于开放性颅脑损伤所致n n1.1.鼻漏鼻漏 多由于筛板骨折、额窦后壁骨折引起多由于筛板骨折、额窦后壁骨折引起，少数由于蝶窦骨折引起。，少数由于蝶窦骨折引起。n n2.2.耳漏耳漏 多见于岩骨鼓室盖部骨折所致，硬脑多见于岩骨鼓室盖部骨折所致，硬脑膜裂口可在颅中窝底或颅后窝，多伴鼓膜破膜裂口可在颅中窝底或颅后窝，多伴鼓膜破裂。裂。n n3.3.眼漏眼漏 见于眶顶的穿通伤或眶顶粉碎骨折刺见于眶顶的穿通伤或眶顶粉碎骨折刺破硬脑膜伴有眶内及眼睑裂伤者，少见。破硬脑膜伴有眶内及眼睑裂伤者，少见
2、。n n4.4.伤口漏伤口漏流行病学n n外伤性脑脊液漏在头部损伤病人中的发生率外伤性脑脊液漏在头部损伤病人中的发生率约为约为2%2%9%9%，与颅骨骨折的部位有关，与，与颅骨骨折的部位有关，与脑损伤的严重程度无明显相关。脑损伤的严重程度无明显相关。n n小儿较少见，成人与儿童发生率之比约为小儿较少见，成人与儿童发生率之比约为1010 1 1。（2 2岁以下的小儿发生率明显较低，可能由于颅骨较软，特别是筛窦处具有软骨岁以下的小儿发生率明显较低，可能由于颅骨较软，特别是筛窦处具有软骨性质，不易发生骨折。此外，额窦和蝶窦此时还未发育完全。）性质，不易发生骨折。此外，额窦和蝶窦此时还未发育完全。）病
3、因病因n n多发生于颅底骨折（颅底部硬脑膜与颅底粘连紧密，颅底硬脑膜和蛛网膜之间又多（颅底部硬脑膜与颅底粘连紧密，颅底硬脑膜和蛛网膜之间又多纤维性粘连，骨折常伴有硬脑膜及蛛网膜撕裂，发生脑脊液漏，纤维性粘连，骨折常伴有硬脑膜及蛛网膜撕裂，发生脑脊液漏，故脑脊液漏，脑脊液经由鼻腔、耳道或开放创口流出，是颅脑故脑脊液漏，脑脊液经由鼻腔、耳道或开放创口流出，是颅脑损伤的严重合并症，可导致颅内感染。）损伤的严重合并症，可导致颅内感染。）n n少见于颅盖部开放性骨折（颅脑外伤能够及时清创处理，修补缝合硬膜，故少见。）（颅脑外伤能够及时清创处理，修补缝合硬膜，故少见。）发病机制n n脑脊液漏是因为颅骨骨折
4、的同时撕破了硬脑脑脊液漏是因为颅骨骨折的同时撕破了硬脑膜和蛛网膜，以致脑脊液由骨折缝裂口经鼻膜和蛛网膜，以致脑脊液由骨折缝裂口经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界交通，形成漏孔，同时，空气亦能逆行逸入交通，形成漏孔，同时，空气亦能逆行逸入造成气颅。造成气颅。n n 脑脊液漏好发于颅底骨折，颅前窝骨折常致脑脊液漏好发于颅底骨折，颅前窝骨折常致鼻漏，颅中窝骨折多为耳漏鼻漏，颅中窝骨折多为耳漏 其原因可能因颅其原因可能因颅底骨质较薄、硬脑膜贴附紧密；颅前窝有筛底骨质较薄、硬脑膜贴附紧密；颅前窝有筛板，筛窦、额窦及蝶窦与鼻腔相通；颅中窝板，筛窦、额窦及蝶窦与
5、鼻腔相通；颅中窝有岩骨内含中耳鼓室，外接耳道内通耳咽管；有岩骨内含中耳鼓室，外接耳道内通耳咽管；颅底又邻近脑池，故而较易引起脑脊液漏。颅底又邻近脑池，故而较易引起脑脊液漏。发病机制n n与此相反，在儿童由于颅骨较软、富于弹性，且鼻旁窦尚未发育完全因此儿童的外伤性脑脊液鼻漏发生率不足1%。不过，小儿的鼓室、乳突气房发育较早，故脑脊液耳漏并不少见。发病机制n n急性期脑脊液漏：多数于伤后立即出现或于数天内发生，大多数在1周左右自行封闭愈合。n n延迟性脑脊液漏；少数病人迟至数月甚至数年之后始出现且常迁延不愈，时停时漏，往往导致颅内继发感染、反复发作性脑膜炎。临床表现n n1.1.漏脑脊液漏脑脊液漏
6、脑脊液漏脑脊液 多于伤后立即发生，也可伤后数月才出现，个别情多于伤后立即发生，也可伤后数月才出现，个别情况下漏液早期可自行愈合，数月至数年后又复出现，况下漏液早期可自行愈合，数月至数年后又复出现，某些患者于特定体位方出现漏液，急性期流出的脑某些患者于特定体位方出现漏液，急性期流出的脑脊液常带血色，稍久则变黄色，慢性期则转为清亮脊液常带血色，稍久则变黄色，慢性期则转为清亮水样。水样。n n2.2.头痛、头晕头痛、头晕头痛、头晕头痛、头晕 由于脑脊液流失所致。漏液多时可引起低颅压综合由于脑脊液流失所致。漏液多时可引起低颅压综合征。征。临床表现并发症：并发症：并发症：并发症：1.1.脑神经损害脑神经
7、损害脑神经损害脑神经损害 筛板骨折引起的脑脊液鼻漏可伴有一侧或双筛板骨折引起的脑脊液鼻漏可伴有一侧或双侧嗅觉丧失，个别蝶窦骨折或眼漏伤员可伴侧嗅觉丧失，个别蝶窦骨折或眼漏伤员可伴有视神经或眼运动神经功能障碍。岩骨骨折有视神经或眼运动神经功能障碍。岩骨骨折后常有面神经及听神经损伤，偶尔可致展神后常有面神经及听神经损伤，偶尔可致展神经或三叉神经损伤。经或三叉神经损伤。2.2.颅内感染颅内感染颅内感染颅内感染 脑脊液漏的最大危害是引起脑膜脑脊液漏的最大危害是引起脑膜炎，可呈反复多次发作，致病菌多为金黄色炎，可呈反复多次发作，致病菌多为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌。葡萄球菌、肺炎双球菌。n n3.3.张
8、力性气颅张力性气颅诊断n n病史n n体检鼻腔与外耳道出血，骨膜穿孔，“熊猫眼”征，BETTLE斑等n n实验室检查漏液中糖浓度，氯浓度，2转铁蛋白诊断诊断n n颅骨颅骨颅骨颅骨X X线平片线平片线平片线平片 鼻漏者多可发现额骨、额窦、鼻漏者多可发现额骨、额窦、眶顶眶顶、筛板或蝶骨骨折，有时鼻旁窦内可见、筛板或蝶骨骨折，有时鼻旁窦内可见液平面，耳漏者可见岩骨骨折、乳突气房模液平面，耳漏者可见岩骨骨折、乳突气房模糊。糊。n n颅脑颅脑颅脑颅脑CTCT扫描扫描扫描扫描 CTCT扫描是惟一能显示出脑脊液扫描是惟一能显示出脑脊液漏出部位的方法，平扫阳性率可达漏出部位的方法，平扫阳性率可达50%50%，
9、脑，脑池造影后扫描则可达池造影后扫描则可达69%69%。扫描时应注意不。扫描时应注意不同部位采用不同方法同部位采用不同方法 一般采用额状、冠状扫一般采用额状、冠状扫描及矢状重建，三维图像观察以求得诊断。描及矢状重建，三维图像观察以求得诊断。影像学表现影像学表现诊断n n放射性核素脑池造影，可采用131I标记的人血清白蛋白（HISA）、99mTc或169Y-DTPA经腰穿注入蛛网膜下腔行脑池造影，观察漏孔部位或采用水溶性造影剂（室椎影Metrizamide）注入蛛网膜下腔，在透视下调节病人体位，使造影剂进入脑底部脑池，然后行颅底的薄层CT扫描以显示漏孔部位放射性核素脑池造影BlueLightEn
10、doscope治疗1.非手术治疗非手术治疗n n宜取头高30卧向患侧，使脑组织沉落在漏孔处，以利贴附，鼻漏与耳漏都不可填塞或冲洗鼻腔与耳道，应清洁鼻腔或耳道时嘱伤员不要用力咳嗽、擤鼻涕，保持大便通畅，以防逆行感染，或造成颅内积气，不利于破口粘连与愈合。1.非手术治疗非手术治疗n n配合持续腰大池外引流术引流量：150250ml/d时间：37d，不超过14d优点及注意事项2.手术疗法适应证手术疗法适应证n n需行手术治疗的外伤性脑脊液漏仅占2-5%。n n（1）脑脊液漏经4周以上不能自愈。（2）曾并发脑膜炎者。（3）颅底骨折线较宽者。（4）迟发性脑脊液漏或复发者。（5）并发鼻旁窦炎及张力性气颅或
11、碎骨片及异物嵌入脑内者3.手术方法手术方法n n手术入路分颅外、颅内两种。n n颅外入路主要由内眦-鼻旁切口用肌肉填塞筛窦或经鼻中隔进入填塞蝶窦。颅外入路颅内入路3.手术方法n n颅内入路可根据骨折走行及脑脊液漏口情况而定。鼻漏可采用单侧额瓣或冠状切口，于颅前窝找到破口，严密缝合硬脑膜，或用肌肉填塞，筋膜修补，明胶海绵，生物胶水等。1）脑脊液鼻漏修补术：n n术前必须认真作好漏孔的定位。确定漏口位置之后，可行患侧术前必须认真作好漏孔的定位。确定漏口位置之后，可行患侧或双侧额部骨瓣开颅或双侧额部骨瓣开颅 首先应通过硬脑膜外探查，按术前疑及首先应通过硬脑膜外探查，按术前疑及的部位将硬膜自额窦后壁、
12、眶顶的部位将硬膜自额窦后壁、眶顶 蝶嵴或筛板区小心分离。凡蝶嵴或筛板区小心分离。凡漏孔所在处常可见硬脑膜增厚并陷入骨折缝中，应尽量靠近颅漏孔所在处常可见硬脑膜增厚并陷入骨折缝中，应尽量靠近颅骨分离、剔下漏孔，勿使漏口扩大。颅骨破孔处的软组织电灼骨分离、剔下漏孔，勿使漏口扩大。颅骨破孔处的软组织电灼后推入骨缝内，如为窦壁则推入窦腔，再用骨蜡或医用凝胶封后推入骨缝内，如为窦壁则推入窦腔，再用骨蜡或医用凝胶封闭颅骨裂口。然后闭颅骨裂口。然后 密切缝合或修补硬脑膜上的破孔。通常多密切缝合或修补硬脑膜上的破孔。通常多用颞肌筋膜用颞肌筋膜 骨膜或帽状腱膜作为修补片，缝合务求严密完善。骨膜或帽状腱膜作为修补
13、片，缝合务求严密完善。若漏口较大或经硬脑膜外有困难时，即可瓣状切开硬脑膜若漏口较大或经硬脑膜外有困难时，即可瓣状切开硬脑膜 抬抬起额叶底部经硬脑膜下直接查寻前窝底的漏口起额叶底部经硬脑膜下直接查寻前窝底的漏口 通常漏孔多位通常漏孔多位于筛板区、额窦后壁、鞍内或鞍旁，偶尔也可能发生在过度气于筛板区、额窦后壁、鞍内或鞍旁，偶尔也可能发生在过度气化的蝶骨大翼部。有漏孔的地方，蛛网膜与脑组织往往突向患化的蝶骨大翼部。有漏孔的地方，蛛网膜与脑组织往往突向患处，局部有粘连及胶质增生，有时还可见到炎性肉芽组织处，局部有粘连及胶质增生，有时还可见到炎性肉芽组织 甚甚至有脓肿形成。在良好隔离的情况下，先将黏附在
14、漏孔处的脑至有脓肿形成。在良好隔离的情况下，先将黏附在漏孔处的脑组织分离、抬起，再将漏口部炎性组织刮净，组织分离、抬起，再将漏口部炎性组织刮净，电凝止血。漏电凝止血。漏孔不大的可以用肌肉片蘸医用胶填堵，其上再用手术区可利用孔不大的可以用肌肉片蘸医用胶填堵，其上再用手术区可利用的硬脑膜、的硬脑膜、脑镰脑镰、骨膜、骨膜、颞肌筋膜颞肌筋膜或帽状腱膜，平铺在漏口上或帽状腱膜，平铺在漏口上 然后严密缝合或用医用胶贴牢、压紧。然后严密缝合或用医用胶贴牢、压紧。修补额窦筛窦修补（硬膜外入路）筛窦修补（硬膜内入路）2）脑脊液耳漏修补术n n：术前必须查明耳漏的具体部位，由颅中窝骨折累及鼓室盖，使脑脊液直接进入
15、中耳腔经破裂耳鼓膜流至外耳道，属迷路外耳漏；因颅后窝骨折累及迷路，使蛛网膜下腔与中耳腔交通者，属迷路内耳漏。两者手术入路不同。采用颞枕骨瓣开颅可修补颅中窝耳漏，以外耳乳突为中心作颞部弧形皮瓣，骨瓣基底尽量靠近颅中窝。先经硬膜外循岩骨前面探查鼓室盖区有无漏孔2）脑脊液耳漏修补术3）脑脊液伤口漏（皮漏）：n n首先应认真进行非手术治疗首先应认真进行非手术治疗 大力控制感染，大力控制感染，同时在距伤口漏以外（同时在距伤口漏以外（6cm6cm）头皮完好处）头皮完好处行脑室穿刺、或行对侧脑室穿刺持续引流，行脑室穿刺、或行对侧脑室穿刺持续引流，或经腰穿置管引流脑脊液，调节引流量至漏或经腰穿置管引流脑脊液，
16、调节引流量至漏口停止溢液为度，不宜过多。伤口漏处如无口停止溢液为度，不宜过多。伤口漏处如无急性炎症，可剪除皮缘坏死部分，然后全层急性炎症，可剪除皮缘坏死部分，然后全层缝合。若有急性炎症，应清除脓液和腐朽组缝合。若有急性炎症，应清除脓液和腐朽组织，清洁消毒，继续更换敷料，使肉芽组织织，清洁消毒，继续更换敷料，使肉芽组织健康生长。待急性炎症控制后再行次期缝合健康生长。待急性炎症控制后再行次期缝合或于肉芽面上植皮消灭创面或于肉芽面上植皮消灭创面 封闭漏口。封闭漏口。并发症及处理原则并发症及处理原则n n脑膜炎发生率5%-30%，多发生在伤后1月，且有反复发作的倾向，应给予足量广谱的抗生素应用。n n
17、低颅压头痛直立性头痛，气颅，治疗重点在于修复脑脊液漏，以防病情进展。修补失败n n漏口的遗漏n n漏口的填塞不严密小结n n规范化的诊疗方案n n个性化的治疗方案，有机的、合理的运用非手术治疗，间接手术和直接手术的优点。外伤性脑脊液漏的治疗目标滴水不漏!外伤性脑脊液漏的治疗谢谢！护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的医日起卫生部颁布的医疗事故处理条例明确规定患者有权复疗事故处理条例明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同
18、意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护护 理理 记记 录录 是是 护护 士士 针针 对对 患患 者者 所所 进进 行行 的的 一一 系系 列列 护护 理理 活活 动动 的的 真真 实实反反映映。因因此此护护理理记记录录书书写写应应当当遵遵循循客客观观、真真实实、准准确确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护
19、理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文文字字工工整整、字字迹迹清清楚楚、描描述述准准确确、语语句句通通顺顺、标标点点正正确确。各各眉眉栏栏项项目目、页页数数逐逐项项填填写写齐齐全全。在在书书写写过过程程中中如如出出现现错错字字时时，应应在在错错字字上上用用蓝蓝色色水水笔笔画画双双线线（=），不不可可采采用用刮刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正
20、式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。文。文。文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有
21、审查修改下级护士书写护理记录的责签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。后应注明修改日期
22、及签字。后应注明修改日期及签字。后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6 6 6小时小时小时小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例例:n n顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换顶格写年月、日
23、、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写年份时要将年月日写全。如：首次写年份时要将年月日写全。如：首次写年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 2009-6-19 10AM10AM，以后只写，以后只写6-20 6-20 时间，时间具体到分钟时间，时间具体到分钟n n第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。n n另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护护理理记记录录应应采采用用护护理理程程序序方方法法，顺顺时时间间进进程程准准确确、客客观观记记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护护理理记记录录应应
24、通通过过对对患患者者的的观观察察、交交谈谈、测测量量及及查查阅阅病病历历资资料料等等评评估估方方 法法，准准确确地地描描述述所所获获得得的的病病史史、症症状状、体体征征、检检查查结结果果等等反反映映病病情情变变化化的的客客观观资资料料并并做做好好记记录录。避避免免使使用用含含糊糊不不清清或或难难以以衡衡量量的的主主观观判判断断用用词词，如如：患患者者血血压压偏偏高高、生生命命体体征征平平稳稳、一一夜夜睡睡眠眠尚尚可可等等均均为为不不规规范范用用语语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护护理理记记录录应应在在收收集集资资料料的的基基础础上上客客观观反反映映患患者者现现存存、潜潜在在
25、高高危危及及合合作作性性护护理理问问题题，与与疾疾病病相相关关的的阴阴性性或或阳阳性性体体征征，检检查查结结果果等等有有针针对对性性地地制制定定并并实实施施护护理理措措施施，及及时时评评价价效效果果，准准确确记记录录。切切忌忌将将计计划划性性、尚尚未未实实施施的的护护理理措措施施及及未未执执行行的的医医嘱嘱写写在在护护理理记记录录中中，非非执执行行人人员员不不能能代代为为记记录。录。护护理理记记录录应应反反映映护护理理人人员员对对患患者者的的连连续续性性整整体体的的病病情情观观察察及及效效果果评评价价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。n n入院至出院连续性入院至出院连续
26、性 从入院收集资料从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。完整，使之了解病情发展和转归。n n各班交接的连续性各班交接的连续性n n护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及诊疗过程时
27、间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与
28、体温单、医嘱单等相关内容保持一致。应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容
29、。嘱给予相应治疗及护理措施等内容。嘱给予相应治疗及护理措施等内容。嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一病情变化、病程记录、治疗措施等必须
30、同步。使病历作为一病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。进行的诊治护理一致性。进行的诊治护理一致性。进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。情变化，予
31、以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1 1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录情较稳定的患者，每周至少记录情较稳定的患者
32、，每周至少记录情较稳定的患者，每周至少记录3 3 3 3次，并视病情变化随时次，并视病情变化随时次，并视病情变化随时次，并视病情变化随时进行病情记录。进行病情记录。进行病情记录。进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-21-21-2次，次，次，次，若有病情变化应及时记录。若有病情变化应及时记录。若有病情变化应及时记录。若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有
33、病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1 1 1次，若有病情变次，若有病情变次，若有病情变次，若有病情变化应及时记录。化应及时记录。化应及时记录。化应及时记录。2 2 2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免护理记录单
34、，但两种记录单应紧密衔接，避免护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。遗漏或脱节。遗漏或脱节。遗漏或脱节。3 3 3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h24h24h内完成。内完成。内完成。内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼间
35、；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记
36、录术前记录术前记录术前记录:一般在术前一般在术前一般在术前一般在术前1 1 1 1日记录。日记录。日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手和术后需注意的问题
37、，需特殊交代的问题。（开出手和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术医嘱后，三班观察并记录）术医嘱后，三班观察并记录）术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、回病房时间、护理级别、意识状态、体位
38、、生命体征、回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）时记录）时记录）时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，转入或转出记录：患者转入或转出科室时，转入或转
39、出记录：患者转入或转出科室时，转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。应根据患者病情及转科原因做好病情小结。应根据患者病情及转科原因做好病情小结。应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）式等）式等）式等）6.6.6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 1 1 12 2 2 2天对即将出院患天对即将出院患天对即将出院患天对即将出院患者进行出
40、院指导，记录内容包括患者一般情况、者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导住院天数、康复情况、出院时间、出院指导住院天数、康复情况、出院时间、出院指导住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、应用危重患者护
41、理记录单，内容包括患者姓名、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果血压、需监测的各项生理指标
42、、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。录单。录单。录单。2.2.2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录情稳定，每班可以记录情稳定，
43、每班可以记录情稳定，每班可以记录1 1 1 12 2 2 2次。次。次。次。3.3.3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述
44、其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后效果等。因故不能及时记录
45、时，应在抢救后效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h6h6h内内内内据实补记。据实补记。据实补记。据实补记。4.4.4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。时间。时间。时间。5.5.5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流输液量等，出量包括尿量、呕吐量
46、、大便、各种引流输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。量等。量等。量等。6.6.6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：护理措施、效果、总结记录出入
47、量等。小结记录时间：护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7am7am7pm7pm7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h12h12h出入量，在横线下出入量，在横线下出入量，在横线下出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h12h12h病情变化；病情变化；病情变化；病情变化；7pm7pm7pm7pm7am7am7am7am用红色水笔在
48、其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h24h24h出入量，在出入量，在出入量，在出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客客观观性性病病历历资资料料：通通过过护护士士对对患患者者的的观观察察、交交谈谈、测测量量（实实验验室室检检查查结结果果、测测量量生生命命体体征征、记记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方
49、法，所得到的数据、症状、体征。客客观观资资料料是是指指记记录录患患者者的的症症状状、体体征征、病病史史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护护理理记记录录中中必必须须记记录录护护士士亲亲自自观观察察到到的的和和患患者者实实际际发发生生的的事事情情，患患者者实实际际得得到到的的治治疗疗、护护理理及及护护理理效效果果需需详详实实记记录录在在护护理理记记录录中中。要要求求护护理理记记录录既既简简明明易易懂懂，又又能能表表达达护护理理过过程程，使使护护理理记记录录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分
50、析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理护理护理问题问题问题问题 客观资料客观资料客观资料客观资料 主观资料主观资料主观资料主观资料尿潴留尿潴留尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小患者主诉排尿困难并频繁的小患者主诉排尿困难并频繁的小患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊量排尿，查体膀胱膨胀叩浊量排尿，查体膀胱膨胀叩浊量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高起的尿道压力增高起