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1、曾军制作曾军制作1 1广州医科大学广州医科大学广州第一人民医院呼吸科广州第一人民医院呼吸科曾曾 军军 难治性哮喘治疗策略难治性哮喘治疗策略2 21997年，里程碑年，里程碑FACET 研究横空出世：研究横空出世：ICS+LABA协同作用协同作用一小步，哮喘控制一大步一小步，哮喘控制一大步3 3GINA updated 2014.ICS+LABA成为中重度哮喘的首选控制药物成为中重度哮喘的首选控制药物其他药物如白三烯调节剂等为二线治疗选择其他药物如白三烯调节剂等为二线治疗选择其他药物如白三烯调节剂等为二线治疗选择其他药物如白三烯调节剂等为二线治疗选择4 42013 AIM调查调查-亚太：哮喘控制
2、率低亚太：哮喘控制率低 Thompson PJ,et al.Respiratory 2013;18(6):957-9675 5Thompson PJ,et al.Respiratory 2013;18(6):957-967过去过去12个月内报告急性发作的患者比例高个月内报告急性发作的患者比例高GINA updated 2014 指南强调，实现哮喘总体控制（OAC）应基于控制水平进行个体化管理每个患者都要根据目前的哮喘控制水平，同时根据他们的哮喘控制现状的变化，持续不断地调整治疗方案调整治疗哮喘治疗药物非药物管理策略治疗可变风险因素评估诊断症状控制&风险因素（包括肺功能）吸入技术&依从性患者喜好
3、监测症状急性发作副作用患者满意度肺功能7 740岁，女性，岁，女性，BMI 32既往吸烟既往吸烟10年，儿童时有哮喘年，儿童时有哮喘近近4年有间歇性呼吸困难、咳嗽和喘息年有间歇性呼吸困难、咳嗽和喘息运动耐力进行性受限运动耐力进行性受限曾接受几个疗程口服激素治疗，短时间好转，曾接受几个疗程口服激素治疗，短时间好转，现现ICS+LABA治疗治疗FEV1 2.08（65%）；）；FVC3.15 比值比值66%。FeNO 42ppb病例特点病例特点Thomas A et al.Thorax.20138 8哮喘哮喘嗜酸性粒细胞性嗜酸性粒细胞性哮喘哮喘非嗜酸性粒细胞性非嗜酸性粒细胞性哮喘哮喘既往稳定期和既
4、往稳定期和AE时时血细胞分类血细胞分类诱导痰诱导痰过敏因素过敏因素FeNO 教育教育吸入技巧吸入技巧共识共识Thomas A et al.Thorax.20139 9RGCOPD+哮喘重叠，持续气流阻塞哮喘重叠，持续气流阻塞不考虑嗜酸性粒细胞性哮喘不考虑嗜酸性粒细胞性哮喘建议：建议：2周强的松龙试验治疗，观察气道阻塞变化周强的松龙试验治疗，观察气道阻塞变化排除：职业性哮喘或真菌过敏排除：职业性哮喘或真菌过敏治疗：锻炼、减肥，也可尝试大环内酯类治疗：锻炼、减肥，也可尝试大环内酯类Thomas A et al.Thorax.20131010RN可能存在固定的气流阻塞可能存在固定的气流阻塞COPD诊
5、断？诊断？功能性呼吸困难：肺功能尚可，症状明显功能性呼吸困难：肺功能尚可，症状明显可用曲安奈德试验治疗可用曲安奈德试验治疗Thomas A et al.Thorax.20131111LHBMI与肺功能下降有关与肺功能下降有关如考虑嗜酸性粒细胞性哮喘，则依从性差如考虑嗜酸性粒细胞性哮喘，则依从性差吸烟与气道阻塞有关吸烟与气道阻塞有关检查运动耐力检查运动耐力无需进行激素试验治疗无需进行激素试验治疗Thomas A et al.Thorax.20131212IH测定气道反应性（测定气道反应性（AHR）年龄不支持年龄不支持COPD的诊断的诊断HRCT、痰培养、痰培养反复流感嗜血杆菌感染，检测相关抗体滴
6、度反复流感嗜血杆菌感染，检测相关抗体滴度可考虑口服激素试验治疗可考虑口服激素试验治疗Thomas A et al.Thorax.20131313哮喘治疗不佳哮喘治疗不佳教育教育吸入技巧吸入技巧依从性依从性哮喘表型哮喘表型严重哮喘严重哮喘职业性疾病职业性疾病吸烟吸烟肥胖肥胖ABPA运动性哮喘运动性哮喘月经期疾病月经期疾病气道感染气道感染可能的反流可能的反流Eos或中性粒细胞性或中性粒细胞性气道炎症气道炎症Thomas A et al.Thorax.20131414哮喘治疗哮喘治疗重视气道炎症重视气道炎症Eos为主炎症为主炎症非非Eos为主炎症为主炎症血和诱导痰血和诱导痰Eos过敏过敏非过敏非过敏
7、依从性非常重要依从性非常重要FeNOFeNO+ICS应用应用口服激素口服激素肌注激素肌注激素激素抵抗激素抵抗反复感染反复感染支气管扩张症支气管扩张症吸烟吸烟固定气流阻塞固定气流阻塞肥胖肥胖ICS全身激素（全身激素（AE）Thomas A et al.Thorax.20131515哮喘的控制水平与急性加重哮喘的控制水平与急性加重部分控制部分控制控制控制未控制未控制急性急性加重加重月月Pedersen S et al.Prim Care Resp J.2010:31616哮喘控制的成本哮喘控制的成本未控制未控制/严重哮喘严重哮喘60%未控制未控制未控制未控制/中度哮喘中度哮喘中度哮喘中度哮喘23%
8、23%未控制未控制/轻度哮喘轻度哮喘23%控制控制/轻度哮喘轻度哮喘 3%控制控制/中度哮喘中度哮喘 2%控制控制/严重哮喘严重哮喘 1%1717嗜酸粒细胞炎症嗜酸粒细胞炎症症状症状炎症为主炎症为主炎症为主炎症为主迟发迟发迟发迟发男性多见男性多见男性多见男性多见每天症状少每天症状少每天症状少每天症状少良性哮喘良性哮喘良性哮喘良性哮喘多见中年多见中年多见中年多见中年症状少症状少症状少症状少无气道炎症无气道炎症无气道炎症无气道炎症气道基本正常气道基本正常气道基本正常气道基本正常与炎症不一致与炎症不一致肥胖女性肥胖女性肥胖女性肥胖女性非嗜酸粒细胞炎症非嗜酸粒细胞炎症非嗜酸粒细胞炎症非嗜酸粒细胞炎症症
9、状高表达症状高表达症状高表达症状高表达症状出现早症状出现早症状出现早症状出现早非嗜酸粒细胞炎症非嗜酸粒细胞炎症非嗜酸粒细胞炎症非嗜酸粒细胞炎症BMIBMI正常正常正常正常症状高表达症状高表达症状高表达症状高表达早发过敏早发过敏早发过敏早发过敏症状、炎症和气道异常相一致症状、炎症和气道异常相一致症状、炎症和气道异常相一致症状、炎症和气道异常相一致与症状不一致与症状不一致与疾病一致与疾病一致难治哮喘难治哮喘难治哮喘难治哮喘初级哮喘初级哮喘初级哮喘初级哮喘炎症导向治疗炎症导向治疗炎症导向治疗炎症导向治疗症状导向治疗症状导向治疗1818固定阻塞固定阻塞过敏过敏嗜酸粒细胞激素有效嗜酸粒细胞激素有效易急性
10、加重易急性加重严重严重运动诱发运动诱发早发早发/儿童期哮喘表型儿童期哮喘表型Wenzel SE.Lancet.2006:8041919过敏过敏PMA阿司匹林敏感阿司匹林敏感非过敏非过敏严重严重嗜酸粒激素有效嗜酸粒激素有效迟发迟发/成人哮喘表型成人哮喘表型Wenzel SE.Lancet.2006:804PMA月经期哮喘月经期哮喘职业职业哮喘的不同表型哮喘的不同表型2020Wenzel SE.Lancet.2006:804哮喘控制不佳的原因哮喘控制不佳的原因2121临床临床因素因素患者行患者行为相关为相关医疗医疗相关相关并存疾病：鼻炎并存疾病：鼻炎/COPD/支扩支扩/阻塞阻塞性细支气管炎性细支
11、气管炎/反复吸入反复吸入/CHF激发因素：屋尘螨激发因素：屋尘螨/宠物宠物/职业职业/运动运动/药物药物/被动吸烟被动吸烟/过敏原过敏原遗传因素遗传因素哮喘类型：阿司匹林敏感哮喘类型：阿司匹林敏感/中性粒中性粒炎症炎症/激素抵抗的严重哮喘激素抵抗的严重哮喘依从性差依从性差药物使用方法不正确药物使用方法不正确吸烟吸烟患者愿望低患者愿望低/治疗目标低治疗目标低不愿意治疗不愿意治疗/或看医生或看医生依赖和相信其他类型治疗依赖和相信其他类型治疗对哮喘评估和治疗不充分对哮喘评估和治疗不充分误诊误诊行动计划不充分行动计划不充分医生期望不高医生期望不高Scadding G et al.Prim Care R
12、espir.2012:222哮喘控制不佳的原因哮喘控制不佳的原因2222哮喘未控制哮喘未控制/or哮喘发作哮喘发作2次次/年年高剂量高剂量ICS/or全身激素全身激素哮喘确诊哮喘确诊PEF/FEV1 激发试验激发试验吸入技巧吸入技巧接受充分哮喘教育接受充分哮喘教育依从性佳依从性佳检查药物记录检查药物记录 吸入装置吸入装置测血浆皮质醇水平测血浆皮质醇水平其他诊断其他诊断/重叠诊断重叠诊断排除学校排除学校/工作工作/家庭环境家庭环境过敏过敏/非过敏物质非过敏物质服用支气管痉挛药物服用支气管痉挛药物如有停用如有停用合并基础疾病适当治疗合并基础疾病适当治疗鼻窦炎鼻窦炎 GERD 肥胖肥胖 抑郁抑郁 焦
13、虑焦虑随访和再评估至少随访和再评估至少6m重复诊断重复诊断严重抵抗哮喘严重抵抗哮喘2323年龄超过年龄超过6岁严重哮喘的定义岁严重哮喘的定义2424在过去在过去1年哮喘的治疗按年哮喘的治疗按GINA4-5级治疗级治疗-高剂量高剂量ICS+LABA或白三烯调节剂或白三烯调节剂/茶碱茶碱-或全身激素应用或全身激素应用去年的去年的50%才能控制或仍然未控制哮喘才能控制或仍然未控制哮喘控制哮喘在高剂量控制哮喘在高剂量ICS或全身或全身CS减量中恶化减量中恶化未控制哮喘定义为至少下列一种：未控制哮喘定义为至少下列一种：症状控制不佳：症状控制不佳：ACQ一直一直1.5，ACT3d/次）次）气流限制：支气管
14、舒张剂后气流限制：支气管舒张剂后FEV180%（FEV1/FVC12岁岁二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松800（DPI或或CFC MDI）320（HFA MDI）2000（DPI或或CFC MDI）1000（HFA MDI）布地奈德布地奈德800（MDI 或或DPI）1600（MDI 或或DPI）环索奈德环索奈德160（HFA MDI）320（HFA MDI）氟替卡松氟替卡松500（HFA MDI或或DPI）1000（HFA MDI或或DPI）糠酸莫米松糠酸莫米松500（DPI）800（DPI）曲安西龙曲安西龙12002000难治哮喘相关因素难治哮喘相关因素-依从性依从性2626治疗依从性差治疗依
15、从性差：32-56%吸入技术不正确吸入技术不正确药物价格影响依从性药物价格影响依从性判断依从性判断依从性：-测定血浆皮质醇水平测定血浆皮质醇水平-药物浓度药物浓度-全身激素副作用全身激素副作用-吸入装置重量吸入装置重量-电子计数器电子计数器-药房取药的处方药房取药的处方类似严重哮喘的疾病类似严重哮喘的疾病-儿童儿童2727呼吸功能异常呼吸功能异常/VOD细支气管炎细支气管炎反复微吸入、反流、吞咽障碍反复微吸入、反流、吞咽障碍早产及相关疾病早产及相关疾病囊性纤维化囊性纤维化先天或获得免疫缺陷先天或获得免疫缺陷原发性纤毛不动原发性纤毛不动中央气道阻塞中央气道阻塞/塌陷塌陷异物异物先天畸形包括血管环
16、先天畸形包括血管环气管支气管软化气管支气管软化类癌或其他肿瘤类癌或其他肿瘤纵膈肿块纵膈肿块/肿大淋巴结肿大淋巴结先天性心脏病先天性心脏病间质性肺疾病间质性肺疾病结缔组织疾病结缔组织疾病成人严重哮喘的鉴别成人严重哮喘的鉴别2828呼吸功能异常呼吸功能异常/VODCOPD高通气伴惊恐高通气伴惊恐闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎CHF药物不良反应（药物不良反应（ACEI）支气管扩张支气管扩张/囊性纤维化囊性纤维化过敏性肺炎过敏性肺炎嗜酸性粒细胞增多综合征嗜酸性粒细胞增多综合征肺栓塞肺栓塞疱疹性气管支气管炎疱疹性气管支气管炎支气管内病变支气管内病变/异物（如淀粉样变、异物（如淀粉样变、类癌、气管狭窄）
17、类癌、气管狭窄）ABPA获得性气管支气管软化获得性气管支气管软化Churg-Strauss综合征综合征合并疾病和影响因素合并疾病和影响因素2929-鼻窦炎鼻窦炎/（成人鼻息肉）（成人鼻息肉）-精神因素：个人特点、症状感知、焦虑、抑郁精神因素：个人特点、症状感知、焦虑、抑郁-声带功能异常声带功能异常-肥胖肥胖-吸烟吸烟/吸烟相关疾病吸烟相关疾病-OSAS-高通气综合征高通气综合征-激素影响：月经前、月经期、绝经期、甲状腺疾病激素影响：月经前、月经期、绝经期、甲状腺疾病-胃食管返流胃食管返流-药物：阿司匹林、药物：阿司匹林、NSAIDs、-阻滞剂、阻滞剂、ACEI影响严重哮喘的相关因素影响严重哮喘
18、的相关因素3030职业暴露的相关：迟发严重哮喘职业暴露的相关：迟发严重哮喘肥胖相关：儿童和成人严重哮喘肥胖相关：儿童和成人严重哮喘肥胖影响与发病年龄和过敏炎症程度有关肥胖影响与发病年龄和过敏炎症程度有关吸烟和环境污染：重症哮喘吸烟和环境污染：重症哮喘吸烟吸烟+肥胖：激素不敏感肥胖：激素不敏感成人反复急性加重因素：并发疾病成人反复急性加重因素：并发疾病-严重鼻病严重鼻病-胃食管反流胃食管反流-反复呼吸道感染反复呼吸道感染-OSA-真菌过敏（如曲霉）真菌过敏（如曲霉）FeNO监测建议监测建议3131建议：不用建议：不用（成人和儿童）（成人和儿童）视情况视情况/很低很低避免医疗费用过高避免医疗费用过
19、高对严重哮喘监测的临床益处尚无确定对严重哮喘监测的临床益处尚无确定胸部胸部CT与难治哮喘与难治哮喘3232无需常规检查无需常规检查临床不典型时行临床不典型时行CT视情况视情况/很低很低建议：建议：-鉴别诊断鉴别诊断-共存疾病的辨别共存疾病的辨别价值不大：价值不大：-避免可能的并发症避免可能的并发症-费用费用不典型表现不典型表现-黏液高分泌黏液高分泌-肺功能下降速度快肺功能下降速度快-弥散障碍弥散障碍-儿童难治哮喘缺乏过敏因素儿童难治哮喘缺乏过敏因素诱导痰诱导痰Eos计数与严重哮喘计数与严重哮喘3333成人严重哮喘：成人严重哮喘：-需要在对该技术有经验中心进行需要在对该技术有经验中心进行儿童严重
20、哮喘：儿童严重哮喘：-用临床标准指导用临床标准指导-视情况视情况/很低很低需要选择患者需要选择患者避免不适当治疗过度避免不适当治疗过度儿童无标准化儿童无标准化-不能广泛使用不能广泛使用-临床益处受限临床益处受限不同的患者选择不同的方法不同的患者选择不同的方法吸入和口服激素治疗吸入和口服激素治疗3434严重哮喘治疗严重哮喘治疗高剂量高剂量ICS：4倍维持剂量倍维持剂量-对轻中度哮喘急性加重有效对轻中度哮喘急性加重有效-剂量剂量-治疗效应治疗效应（2400-4000g/d倍氯米松等效剂量）倍氯米松等效剂量）严重哮喘研究资料较少严重哮喘研究资料较少-高剂量高剂量ICS（2000g/d倍氯米松等效剂量
21、）倍氯米松等效剂量）-多数患者以吸入高剂量多数患者以吸入高剂量ICS，无需再加无需再加-增加增加OCS作为维持治疗作为维持治疗SARP治疗治疗3535目前有目前有1/3规律口服激素规律口服激素超过超过1/2在过去在过去1年用过年用过3次全身激素次全身激素OCS最佳治疗时间未确定最佳治疗时间未确定持续低剂量是否优于多次间歇给药？持续低剂量是否优于多次间歇给药？标记物指导（诱导痰标记物指导（诱导痰Eos/或或FeNO）有争议）有争议肌注曲安西龙可以改善肌注曲安西龙可以改善-气道气道Eos炎症炎症-气流阻塞气流阻塞-预防急性加重预防急性加重原因：依从性强制提高或其更强的药理作用原因：依从性强制提高或
22、其更强的药理作用安全性问题安全性问题3636全身激素：骨折和白内障全身激素：骨折和白内障-体重增加影响哮喘控制体重增加影响哮喘控制高剂量高剂量ICS：肾上腺抑制和生长延迟：肾上腺抑制和生长延迟预防措施：按指南预防骨密度的丢失预防措施：按指南预防骨密度的丢失监测监测：-持续使用全身激素持续使用全身激素-高剂量高剂量ICS-监测体重监测体重-血压血压-血糖血糖-眼眼-骨密度骨密度-儿童：身高儿童：身高儿童肾上腺功能抑制儿童肾上腺功能抑制3737ICS也可产生也可产生剂量阈值与个体差异存在剂量阈值与个体差异存在哮喘的严重程度对哮喘的严重程度对ICS全身吸收影响（氟替卡松）全身吸收影响（氟替卡松）采用
23、储物罐减少采用储物罐减少ICS全身吸收全身吸收指南未提出常规监测儿童严重哮喘肾上腺功能指南未提出常规监测儿童严重哮喘肾上腺功能-对对儿童严重哮喘吸入高剂量儿童严重哮喘吸入高剂量ICS，每年评估，每年评估肾上腺功能肾上腺功能，并请儿童内分泌专家评估更有帮助，并请儿童内分泌专家评估更有帮助-这些儿童可这些儿童可携带激素警示卡携带激素警示卡-应激时如应激时如手术中需要全身激素手术中需要全身激素建议：建议：激素不敏感严重哮喘激素不敏感严重哮喘3838对激素缺乏治疗反应对激素缺乏治疗反应减少或终止激素治疗时哮喘控制恶化减少或终止激素治疗时哮喘控制恶化需要分子靶向治疗需要分子靶向治疗30%成人严重哮喘需要
24、联合口服激素治疗成人严重哮喘需要联合口服激素治疗肌肉注射曲安西龙：针对相对不敏感肌肉注射曲安西龙：针对相对不敏感-改善哮喘控制改善哮喘控制-减少痰中减少痰中EOS-增加增加FEV1儿童难治性哮喘：儿童难治性哮喘：11%对激素不敏感对激素不敏感SABA和和LABA3939严重哮喘存在持续气流阻塞严重哮喘存在持续气流阻塞需要需要ICS+LABA治疗治疗策略：策略：逐步增加逐步增加ICS剂量剂量+LABA-优于单纯应用优于单纯应用ICS-优于优于ICS+白三烯调节剂白三烯调节剂-即使症状未达到最佳控制（如即使症状未达到最佳控制（如ACQ-7或或ACT），但但其他临床指标到较为满意的控制其他临床指标到
25、较为满意的控制儿童研究治疗较少儿童研究治疗较少对对-受体激动剂的治疗反应受体激动剂的治疗反应4040脆性哮喘（脆性哮喘（brittle asthma）-皮下皮下-受体激动剂特布他林受体激动剂特布他林-反复或持续吸入反复或持续吸入单纯使用单纯使用SABA/LABA不联合不联合ICS，哮喘控制恶化哮喘控制恶化严重哮喘可严重哮喘可LABA+按需按需SABA受体激动剂增加死亡率主要是剂量超过推荐范围受体激动剂增加死亡率主要是剂量超过推荐范围种族：非洲种族对种族：非洲种族对SABA反应差反应差-非洲裔美国人哮喘治疗失败率高，特别是非洲裔美国人哮喘治疗失败率高，特别是LABA-肾上腺受体基因型的影响肾上腺
26、受体基因型的影响避免过量使用避免过量使用-受体激动剂受体激动剂4141过量使用过量使用-受体激动剂增加其毒性受体激动剂增加其毒性现实临床中，治疗儿童和成人严重哮喘现实临床中，治疗儿童和成人严重哮喘-剂量和治疗时间均超过指南推荐剂量和治疗时间均超过指南推荐-安全的上限剂量？安全的上限剂量？个案报道：个案报道：-对过量的对过量的-受体激动剂患者进行减量，受体激动剂患者进行减量，哮喘控制可以改善哮喘控制可以改善-儿童无证据减少儿童无证据减少LABA剂量可改善哮喘控制剂量可改善哮喘控制白三烯通路调节剂白三烯通路调节剂4242联合孟鲁司特疗效不如联合孟鲁司特疗效不如LABA对中重度哮喘的联合改善肺功能有
27、一定的疗效对中重度哮喘的联合改善肺功能有一定的疗效对阿司匹林敏感哮喘可能反应更好对阿司匹林敏感哮喘可能反应更好儿童严重哮喘研究少儿童严重哮喘研究少对成人严重哮喘已用对成人严重哮喘已用ICS+LABA全身激素者全身激素者 的联合治疗，效果不明显的联合治疗，效果不明显缓释茶碱缓释茶碱4343针对中度哮喘，联合针对中度哮喘，联合ICS可改善哮喘控制可改善哮喘控制吸烟哮喘：激素不敏感吸烟哮喘：激素不敏感，茶碱，茶碱+小剂量小剂量ICS-改善改善PEFR和哮喘控制和哮喘控制激素不敏感哮喘：有一定帮助激素不敏感哮喘：有一定帮助儿童或成人严重哮喘研究不多儿童或成人严重哮喘研究不多低剂量茶碱已用于其他治疗前的
28、儿童严重哮喘低剂量茶碱已用于其他治疗前的儿童严重哮喘异丙托溴铵吸入异丙托溴铵吸入4444-减少减少-受体激动剂使用受体激动剂使用-用于不能耐受的副作用如震颤和心悸用于不能耐受的副作用如震颤和心悸-哮喘的急性加重哮喘的急性加重-疗效较疗效较-受体激动剂差受体激动剂差-耐受性好耐受性好-可代替可代替-受体激动剂的维持治疗（不能耐受者）受体激动剂的维持治疗（不能耐受者）pMDI+储物罐储物罐=雾化吸入雾化吸入不应过度依赖雾化吸入，避免影响因急性加重进展就医的时机不应过度依赖雾化吸入，避免影响因急性加重进展就医的时机长效胆碱能拮抗剂长效胆碱能拮抗剂4545噻托溴铵：噻托溴铵：未控制的中重度哮喘未控制的
29、中重度哮喘-吸入中高剂量吸入中高剂量ICS-吸入吸入LABA改善肺功能和症状改善肺功能和症状可用于：可用于：-已吸入高剂量已吸入高剂量ICS+LABA者者-未控制症状未控制症状作用：作用：-改善改善FEV1-减少减少SABA使用使用-减少严重急性加重的风险减少严重急性加重的风险儿童哮喘研究少儿童哮喘研究少抗抗-IgE抗体（奥玛株单抗）抗体（奥玛株单抗）4646用于严重过敏性哮喘（成人和儿童）用于严重过敏性哮喘（成人和儿童）视情况视情况/低（成人）低（成人）/很低（儿童）很低（儿童）视哮喘临床表型视哮喘临床表型医疗费用昂贵医疗费用昂贵治疗反应治疗反应-哮喘控制改善哮喘控制改善-急性加重减少急性加
30、重减少-无计划医保资源的使用无计划医保资源的使用-生活质量改善生活质量改善4个月初时治疗无效，无需进一步治疗个月初时治疗无效，无需进一步治疗评价：评价：-年龄年龄6岁岁IgE依赖严重未控制的过敏性哮喘依赖严重未控制的过敏性哮喘-已采用最佳药物和非药物治疗已采用最佳药物和非药物治疗-避免过敏原的暴露避免过敏原的暴露血清血清IgE水平水平30-1300IU/ml重症哮喘与重症哮喘与MTX4747建议：建议：不用（成人和儿童）不用（成人和儿童）依据：依据：视情况视情况/低（证据）低（证据）证据来自成人证据来自成人药物毒副作用限制药物毒副作用限制限用限用：专门中心，监测：专门中心，监测-每天口服激素者
31、每天口服激素者 用前需要用前需要：检查胸部影像：检查胸部影像-血象、肝功能、血清肌酐血象、肝功能、血清肌酐-DLco重症哮喘与大环内酯类重症哮喘与大环内酯类4848建议：不用建议：不用视情况视情况/很低很低原因：预防细菌耐药的发展原因：预防细菌耐药的发展临床益处：不确定临床益处：不确定 评价：仅适用于治疗哮喘评价：仅适用于治疗哮喘不适用于治疗其他指征如不适用于治疗其他指征如-支气管炎、窦炎或其他细菌感染支气管炎、窦炎或其他细菌感染 抗真菌药物与严重哮喘抗真菌药物与严重哮喘4949抗真菌药物抗真菌药物用于严重哮喘和用于严重哮喘和ABPA反复加重反复加重视情况视情况/很低很低-避免副作用避免副作用
32、-药物相互作用药物相互作用-医疗费用医疗费用儿童证据少儿童证据少，需严重哮喘中心专家评估决定，需严重哮喘中心专家评估决定抗真菌药物严重副作用：抗真菌药物严重副作用：-熟悉药物、监测熟悉药物、监测-治疗疗程的限制治疗疗程的限制5050无无ABPA的成人和儿童严重哮喘不建议用的成人和儿童严重哮喘不建议用-不管是否对真菌敏感（如皮肤点刺试验阳性或不管是否对真菌敏感（如皮肤点刺试验阳性或血清真菌特异性血清真菌特异性IgE升高）升高）视情况视情况/很低很低评价：药物的毒副作用评价：药物的毒副作用增加医疗费用增加医疗费用临床可能的益处不确定临床可能的益处不确定仅适用于无仅适用于无ABPA的严重哮喘的严重哮
33、喘不适用于其他指征如不适用于其他指征如IPA等等 抗真菌药物与严重哮喘抗真菌药物与严重哮喘支气管热成型术支气管热成型术5151-仅用于有批准的医疗机构中仅用于有批准的医疗机构中或临床研究（推荐）或临床研究（推荐）-强烈强烈/很低很低-考虑：避免副作用考虑：避免副作用医疗资源增加医疗资源增加哪些患者能获益？哪些患者能获益？对症状和生活质量改善？对症状和生活质量改善？-评价：评价：临床疗效证据不多临床疗效证据不多长期疗效不详长期疗效不详-需要针对性设计需要针对性设计：急性加重率、：急性加重率、肺功能长期变化肺功能长期变化-针对有反应的临床表型如针对有反应的临床表型如 严重阻塞哮喘严重阻塞哮喘 FE
34、V160%或或 使用全身激素患者或使用全身激素患者或 长期的疗效和安全性长期的疗效和安全性-未来的研究影响推荐的级别未来的研究影响推荐的级别基因基因基因表达基因表达肺功能肺功能患者患者气道组织学气道组织学5252基因基因表观遗传学表观遗传学转录组转录组蛋白组蛋白组代谢组代谢组微生物组微生物组免疫免疫炎症炎症气道重塑气道重塑BHR阻塞阻塞症状症状合并疾病合并疾病生活质量生活质量严重哮喘表型严重哮喘表型严重哮喘表型的影响因素严重哮喘表型的影响因素严重哮喘的表型相关因素严重哮喘的表型相关因素5353-基因基因-哮喘发作年龄哮喘发作年龄-病程病程-急性加重急性加重-鼻部疾病鼻部疾病-炎症特点炎症特点儿
35、童早发哮喘特点儿童早发哮喘特点-过敏过敏-明显的家族史明显的家族史-非过敏基因因素在研究中非过敏基因因素在研究中迟发严重哮喘特点迟发严重哮喘特点-多见女性多见女性-肺功能下降速度快肺功能下降速度快一些亚组一些亚组：-持续嗜酸粒细胞炎症持续嗜酸粒细胞炎症-鼻息肉鼻息肉-鼻窦炎鼻窦炎-阿司匹林敏感阿司匹林敏感-呼吸道感染呼吸道感染与特异性基因因素关系不大与特异性基因因素关系不大早期存在气道生理异常并有症状早期存在气道生理异常并有症状严重哮喘的表型严重哮喘的表型5454没有广泛接受的表型没有广泛接受的表型确定表型的意义确定表型的意义：-促进靶向治疗促进靶向治疗-寻找更加有效的治疗方案寻找更加有效的治
36、疗方案-有助于预测可能带来的益处不同的病史有助于预测可能带来的益处不同的病史常用的指标：常用的指标：嗜酸性粒细胞炎症嗜酸性粒细胞炎症过敏过敏/Th2过程过程肥胖肥胖区别：非特异性（激素）治疗区别：非特异性（激素）治疗特异性（靶向）治疗特异性（靶向）治疗：如：如抗抗-IgE、抗、抗-IL5、抗、抗-IL13抗体治疗抗体治疗严重哮喘按可能的表型靶向治疗严重哮喘按可能的表型靶向治疗5555特点特点相关相关特殊靶向治疗特殊靶向治疗严重过敏性哮喘严重过敏性哮喘血和痰血和痰Eos升高升高血清血清IgE升高升高FeNO升高升高抗抗-IgE（成人和儿童）（成人和儿童）抗抗-IL-4/IL-13抗抗-IL-4受
37、体受体嗜酸粒细胞哮喘嗜酸粒细胞哮喘血和痰血和痰Eos升高升高反复急性加重反复急性加重FeNO升高升高抗抗-IL-5抗抗-IL-4/IL-13抗抗-IL-4受体受体中性粒细胞哮喘中性粒细胞哮喘激素不敏感激素不敏感抗抗-IL-8CXCR2拮抗剂拮抗剂大环内酯类（成人和儿童）大环内酯类（成人和儿童）慢性气流阻塞慢性气流阻塞气道管壁重塑气道管壁重塑管壁增厚管壁增厚抗抗-IL-13支气管热成形术支气管热成形术反复急性加重反复急性加重痰痰Eos升高升高对对ICS和和/或或OCS反映下降反映下降抗抗-IL-15抗抗-IgE（成人和儿童）（成人和儿童）激素不敏感激素不敏感痰中性粒细胞升高痰中性粒细胞升高p38 MAPK抑制剂抑制剂茶碱（成人和儿童）茶碱（成人和儿童）大环内酯类（成人和儿童）大环内酯类（成人和儿童）5656