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1、血栓弹力图血栓弹力图(CFMS-凝血凝血-纤溶监测系统纤溶监测系统)在临床的应用在临床的应用黄文攀-13220378026 概概 念念血栓弹力图是由血栓弹性描记仪描记的凝血动态过程曲线,是一种能动态分析血小板、凝血因子、纤维蛋白原等血液成分之间相互作用、血凝块形成和纤维蛋白溶解全过程的曲线图。血栓弹力图也是一项动态监测血液凝固全过程，指导科学、合理用血的“新”技术。为什么要使用血栓弹力图？为什么要使用血栓弹力图？为了对患者进行个性化凝血管理为了对患者进行个性化凝血管理血小板计数低的患者，为什么在输注了一个血血小板计数低的患者，为什么在输注了一个血小板后发生血栓小板后发生血栓出血患者在输注一些成
2、分血后仅暂时停止出血，出血患者在输注一些成分血后仅暂时停止出血，为何突然出血更明显？为何突然出血更明显？为什么用低分子肝素替代肝素后患者仍有出血为什么用低分子肝素替代肝素后患者仍有出血？服用抗血小板药的患者进行手术时出血，是否服用抗血小板药的患者进行手术时出血，是否是药物的原因？是药物的原因？PCI术后的患者，按照指南给药，为什么有的还术后的患者，按照指南给药，为什么有的还在继续血栓？有的却明显出血？一年以后停药在继续血栓？有的却明显出血？一年以后停药是否安全？是否安全？患者是否患者是否DIC？是哪个阶段？是哪个阶段？患者是否阿司匹林抵抗？患者是否阿司匹林抵抗？因为没有合适的监测手段因为没有合
3、适的监测手段4常规凝血检测难以评估凝血状态全貌常规凝血检测常规凝血检测PTAPTT出凝血时间D二聚体FSP血小板计数/功能评估凝血全貌血液凝固过程血液凝固过程-TEG启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复 血栓弹力图的用途血栓弹力图的用途查找出血原因鉴别输注血液的不同成分指导抗血栓治疗监测抗凝、抗血小板治疗的效果提供DIC分期依据血栓弹力图血栓弹力图-实验种类实验种类 普通凝血检测 肝素酶对比检测 血小板图检测普通凝血检测普通凝血检测评估患者凝血状态指导输注各种成分血液监测和预防血栓形成判断促凝和抗凝等药物的疗效区分原发和继发纤溶亢进DIC分期肝素酶对
4、比检测肝素酶对比检测 观察肝素、低分子肝素及类肝素等 药物疗效 监测肝素使用是否抵抗、有效或过量 评估肝素被中和后的效果血小板图检测血小板图检测测定单独或联合使用阿司匹林、波立维等抗血小板药物的疗效查找使用抗血小板药物后的出血原因评估服用抗血小板药物病人的出血风险，选择最佳手术时机预判再缺血事件的发生几率CFMS CFMS（西芬斯）血栓弹力图（西芬斯）血栓弹力图三大功能：凝血全貌、肝素残留、抗血小板药物药效CoagulationFibriolysisMonitoringSystem凝血凝血-纤纤溶溶监测监测系系统统CFMS-CFMS-实验结果实验结果R凝血时间IIa IIa 生成，纤生成，纤维
5、蛋白形成维蛋白形成凝血旁路参数参数r r凝血状况凝血状况凝血成分凝血成分低凝低凝高凝高凝 R(min)R(min)K(min)(deg)K(min)(deg)MA MA血块稳定性血块稳定性血血块强块强度的减弱度的减弱纤维纤维溶解溶解血块速率纤维蛋白纤维蛋白血小板血小板凝血旁路血小板K 最大血块强度最大血块强度（血小板（血小板 纤维蛋白原纤维蛋白原)相互作用相互作用血小板血小板 (80%)(80%)纤维蛋白原纤维蛋白原(20%)(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%LY30 7.5%EPL 15%EPL 15%N/AN/A功能紊乱5-10 min53-721-3 min50-
6、70 mm0-8%0-15%凝血因子凝血因子纤维纤维蛋白原蛋白原血小板聚集功能血小板聚集功能纤维纤维蛋白溶解蛋白溶解实验结果参数1：R（凝血时间）R R R R值：值：值：值：检测开始到第一块纤维蛋白凝块形成振检测开始到第一块纤维蛋白凝块形成振检测开始到第一块纤维蛋白凝块形成振检测开始到第一块纤维蛋白凝块形成振 幅达幅达幅达幅达2mm2mm2mm2mm所用的时间，表现了凝血酶等凝血因子充分激活形所用的时间，表现了凝血酶等凝血因子充分激活形所用的时间，表现了凝血酶等凝血因子充分激活形所用的时间，表现了凝血酶等凝血因子充分激活形成纤维蛋白所需的时间，反应凝血因子的活性。成纤维蛋白所需的时间，反应凝
7、血因子的活性。成纤维蛋白所需的时间，反应凝血因子的活性。成纤维蛋白所需的时间，反应凝血因子的活性。R R R R值延长：表示低凝，凝血因子缺乏、使用抗凝剂，值延长：表示低凝，凝血因子缺乏、使用抗凝剂，值延长：表示低凝，凝血因子缺乏、使用抗凝剂，值延长：表示低凝，凝血因子缺乏、使用抗凝剂，可通过注射新鲜冷冻血浆可通过注射新鲜冷冻血浆可通过注射新鲜冷冻血浆可通过注射新鲜冷冻血浆（FFPFFPFFPFFP）而纠正。）而纠正。）而纠正。）而纠正。R R R R值缩短：表示高凝，凝血因子活性较强，血液呈高值缩短：表示高凝，凝血因子活性较强，血液呈高值缩短：表示高凝，凝血因子活性较强，血液呈高值缩短：表示
8、高凝，凝血因子活性较强，血液呈高凝状态，需要用抗凝药物纠正凝状态，需要用抗凝药物纠正凝状态，需要用抗凝药物纠正凝状态，需要用抗凝药物纠正实验结果参数2:K 值和()角 （血块形成速率）K K值值 从从R R时间结束到振幅度达时间结束到振幅度达20mm20mm所用的所用的血凝块形成时间，血凝块形成时间，高纤维蛋白原活性可使高纤维蛋白原活性可使K K值缩短值缩短 低纤维蛋白原活性及抗凝剂的使用低纤维蛋白原活性及抗凝剂的使用可以使之延长可以使之延长AngleAngle（）角）角 从血凝块形成点至描记图最大曲线从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角弧度作切线与水平线的夹角 主要反映纤维
9、蛋白的功能主要反映纤维蛋白的功能 实验结果参数3:MA（最大血块强度）MA MA MA MA值：值：值：值：反映正在形成的血凝块的最大强度或硬反映正在形成的血凝块的最大强度或硬反映正在形成的血凝块的最大强度或硬反映正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血栓形成的稳定性，主要受纤维蛋白度及血栓形成的稳定性，主要受纤维蛋白度及血栓形成的稳定性，主要受纤维蛋白度及血栓形成的稳定性，主要受纤维蛋白及血小板影响，血小板质量或数量的异常及血小板影响，血小板质量或数量的异常及血小板影响，血小板质量或数量的异常及血小板影响，血小板质量或数量的异常都会影响都会影响都会影响都会影响 MA MA MA MA增大：显示血
10、小板功能强，易形成血栓，增大：显示血小板功能强，易形成血栓，增大：显示血小板功能强，易形成血栓，增大：显示血小板功能强，易形成血栓，需要进行抗血小板治疗。需要进行抗血小板治疗。需要进行抗血小板治疗。需要进行抗血小板治疗。MA MA MA MA减小：显示血小板功能弱，易出现出血，减小：显示血小板功能弱，易出现出血，减小：显示血小板功能弱，易出现出血，减小：显示血小板功能弱，易出现出血，血小板减少或疾病造成的凝血因子缺乏，血小板减少或疾病造成的凝血因子缺乏，血小板减少或疾病造成的凝血因子缺乏，血小板减少或疾病造成的凝血因子缺乏，可通过补充血小板制剂进行纠正。可通过补充血小板制剂进行纠正。可通过补充
11、血小板制剂进行纠正。可通过补充血小板制剂进行纠正。参数3：LY30与EPL值（血块稳定性）LY30LY30LY30LY30MAMAMAMA值最大振幅出现后值最大振幅出现后值最大振幅出现后值最大振幅出现后30303030分分分分钟内血凝块的振幅衰减钟内血凝块的振幅衰减钟内血凝块的振幅衰减钟内血凝块的振幅衰减率的百分比。率的百分比。率的百分比。率的百分比。若若若若LY30LY30LY30LY308%8%8%8%，提示纤溶亢，提示纤溶亢，提示纤溶亢，提示纤溶亢进进进进EPLEPLEPLEPLMAMAMAMA值确定后，值确定后，值确定后，值确定后，30min30min30min30min内血内血内血内
12、血凝块将要溶解的百分比凝块将要溶解的百分比凝块将要溶解的百分比凝块将要溶解的百分比（%），），），），作用同作用同作用同作用同LY30LY30LY30LY30。CFMSCFMS直接诊断凝血功能障碍原因直接诊断凝血功能障碍原因正常图形CFMSCFMS实际图例分析实际图例分析血小板功能 正常凝血因凝血因子活性子活性正常正常纤溶正常纤维蛋白正常凝血因子活性高凝血因子活性高建议治疗：抗凝处理，如使用肝素建议治疗：抗凝处理，如使用肝素血小板功能 正常CFMSCFMS实际图例分析实际图例分析凝血因凝血因子活性子活性强强纤维蛋白正常纤溶正常血小板功能强血小板功能强 CFMSCFMS实际图例分析实际图例分析建
13、议治疗：抗血小板药物建议治疗：抗血小板药物血小板功能强凝血因凝血因子活性子活性正常正常纤维蛋白正常纤溶正常美国哥伦比亚大学一教授对非心脏外科手术病人术后用弹力图跟踪研究结果显示：MA参数6772mm,血栓发生率16%；MA参数7295mm血栓发生率高达32%；保持MA参数67mm将大大降低血栓的发生。建议治疗：抗血小板+抗凝处理CFMSCFMS实际图例分析实际图例分析血小板功能强凝血凝血因子因子活性活性强强纤溶纤溶正常正常凝血因子活性高凝血因子活性高血小板功能血小板功能强强建议治疗：排除肝素等抗凝药物影响建议治疗：排除肝素等抗凝药物影响 后输入后输入 FFP如果病人在出血如果病人在出血CFMS
14、CFMS实际图例分析实际图例分析凝血凝血因子因子低低低纤维蛋白原水平低纤维蛋白原水平建议治疗：输入冷沉淀或建议治疗：输入冷沉淀或FFPFFP如果病人在出血如果病人在出血凝血凝血因子因子正常正常CFMSCFMS实际图例分析实际图例分析纤维纤维蛋白蛋白原低原低血小血小板功板功能能 正正常常 纤维纤维蛋白蛋白原低原低血小板数量低或功能不良血小板数量低或功能不良建议治疗：输入血小板建议治疗：输入血小板如果病人在出血如果病人在出血凝血凝血因子因子正常正常血小板血小板 功能低功能低CFMSCFMS实际图例分析实际图例分析 LY30 8EPL 15CFMSCFMS实际图例分析实际图例分析原发性纤溶亢进LY3
15、0 8EPL 15CFMS实际图例分析继发性纤溶亢进 肝素酶对比检测R 值 CKH=CK 提示没有肝素存在（或未起效）白色=kaolin 和肝素酶(KH)绿色=只有kaolin(K)肝素酶对比检测R 值 CKH 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值白色=kaolin 和肝素酶(KH)绿色=只有kaolin(K)血小板图检测血小板图检测抑制率（抑制率（AA%或或ADP%）药效药效临床建议临床建议75%抑制明显抑制明显维持现状维持现状95%有出血风险有出血风险根据临床、酌情减量根据临床、酌情减量实例实例1 1 大量输血案例分析大量输血案例分析(湘潭中心医院湘潭中心医院)患者：龙某 住院号：459720
16、 临床诊断：产后即时出血。病例摘要：36岁女性患者，2014年5月31日在外院行剖宫产术，术后出现产后大出血，为求进一步诊治来我院。6月1日22点入院患者情况：1.产后大出血、失血性休克、失血性贫血、缺血缺氧性脑病、多脏器功能衰竭、急性肾功能衰竭、DIC；2.腹壁血肿、腹腔内出血待删；3.肺部感染；4.剖宫产术后；5.重度子痫前期；6.代谢性酸中毒；7.低蛋白血症；8.电解质紊乱；9.气管插管术后。诊断明确，患者血色素低，重度贫血，积极予以大量输血、输血血浆、白蛋白，改善贫血与低蛋白血症，必要时输注冷沉淀纠正凝血功能。6月2日及6月3日组织全院会诊，6月3日至6月5日进行了三次介入治疗。实例实
17、例1 1 大量输血案例分析大量输血案例分析(湘潭中心医院湘潭中心医院)患者6月2日输血情况：红细胞：28U 血浆：3750ml 冷沉淀：22.75U 血小板：10U 患者6月3日输血情况：红细胞：16.5U 血浆：2150ml 冷沉淀：14U 血小板：19U 患者6月4日输血情况：红细胞：17.5U 血浆：1950ml 冷沉淀：27.5U 血小板：10U 患者经过介入止血治疗后，患者经过介入止血治疗后，6 6月月5 5日输血情况：日输血情况：红细胞：红细胞：10U 10U 血浆：血浆：750ml 750ml 冷沉淀：冷沉淀：9.75U 9.75U 血小板：血小板：15U 15U 实例实例2 2
18、 普通杯的抗纤溶治疗（宣武医院麻醉科）普通杯的抗纤溶治疗（宣武医院麻醉科）患者：男性，患者：男性，73岁岁 病史：高血病史：高血压压病史病史20年，未年，未规规律服降血律服降血压药压药，控制在，控制在130/80mmHg左右左右 ECG或者心或者心脏脏超声：超声：节节段性室壁运段性室壁运动动异常异常-左室心尖部运左室心尖部运动动幅度明幅度明显显降低，降低，EF55%心心脏标脏标志物：志物：TNI和心肌和心肌酶酶未未见见异常异常 冠脉造影：前降支冠脉造影：前降支对对角开口角开口处处和中段出和中段出现现狭窄，狭窄分狭窄，狭窄分别为别为70%和和75%诊诊断：冠心病、不断：冠心病、不稳稳定型心定型心
19、绞绞痛，行痛，行CABG术术。右右图图是是进进行抗行抗纤纤溶治溶治疗疗后（采用氨甲后（采用氨甲环环酸静脉滴注：酸静脉滴注：0.5g）案例案例33不明原因出血的诊断和治疗不明原因出血的诊断和治疗患者：男性，57岁，肾内科诊断：慢性肾功能不全临床症状：气管插管处出血不止、皮下瘀斑、动脉穿刺点出血未进行抗凝治疗凝血检测结果：APTT：40.2SPT:12.4STT:22SFIB:4.05g/LPLT:165109/L已进行的输血治疗：已进行的输血治疗：输注红细胞输注红细胞 6U 6U输注新鲜冰冻血浆输注新鲜冰冻血浆 1200mL 1200mL输注单采血小板输注单采血小板 2U 2U血液成分输注治疗后
20、出血症状未改善血液成分输注治疗后出血症状未改善血栓弹力图普通杯检测R值：24.2min，凝血因子缺乏？输注新鲜冰冻血浆400mL，出血症状无改善案例案例33不明原因出血的诊断和治疗不明原因出血的诊断和治疗肝素酶杯检测普通杯检测检测结果：提示肝素残留案例案例33不明原因出血的诊断和治疗不明原因出血的诊断和治疗连续给连续给予予20mg鱼鱼精蛋白精蛋白进进行中和治行中和治疗疗后再行血栓后再行血栓弹弹力力图检测图检测气管插管气管插管处处只有少量出血只有少量出血检测结果：检测结果：无肝素残留，凝血功能无肝素残留，凝血功能正常正常案例案例33不明原因出血的诊断和治疗不明原因出血的诊断和治疗案例案例44抗血
21、小板药物药效的监测与评估抗血小板药物药效的监测与评估患者：男性，53岁病史：高血压病史20年，未规律服降血压药，控制在130/80mmHg左右主诉：饭后突发气短、胸憋、拌心悸，连续3次，服用速效救心丸后30分 钟缓解，自发病以来，精神和食欲未见异常，大小便正常ECG或者心脏超声：节段性室壁运动异常-左室心尖部运动幅度明显降低，EF 66%心脏标志物：TNI和心肌酶未见异常冠脉造影：前降支对角开口处和中段出现狭窄诊断：冠心病、不稳定型心绞痛，行PCI治疗，术后服用常规剂量阿司匹林和氯吡格雷服药7天后检测抗血小板药物药效 AA抑制率 案例案例44抗血小板药物药效的监测与评估抗血小板药物药效的监测与
22、评估案例案例44抗血小板药物药效的监测与评估抗血小板药物药效的监测与评估服药服药7 7天后检测抗血小板药物药效天后检测抗血小板药物药效 ADP ADP抑制率抑制率 后调整药物，改服替格瑞洛，3天后再行血栓弹力图，随后病人出院案例案例44抗血小板药物药效的监测与评估抗血小板药物药效的监测与评估 心内科介入治疗目前是心内科治疗的主要手段抗凝及抗血小板药物更是成为了常规用药用药方法和用量一般都按照治疗指南进行部分患者在短时间内用药后再次发生血栓对病人进行有针对性的个性化治疗方案心内科血栓弹力图的用途1判断病人的基础凝血情况，判断患者凝血系统异常在整个缺血事件中的地位；2监测PCI抗血小板药物联合应用
23、的效果；3诊断各个抗血小板药物对病人血小板抑制的百分比，从而指导PCI中个性化的使用GPIIb/IIIa抑制剂，进一步保证手术安全；4判断PCI中、后的低分子肝素的作用和代谢情况；5确定PCI后患者的个性化血小板治疗方案，减少再次缺血事件的发生；6在定期随访中诊断患者抗血小板药物使用的效果，防止出血；7.判断纤维蛋白原的活性；8.监测华法林、比伐卢丁等凝血相关药物的效果；CFMS CFMS检测肝癌患者的临床意义检测肝癌患者的临床意义肝癌患者CFMS的R值、K值、Angle值、MA值和CI值均较正常对照组有明显差异(P0.05)。肝癌患者凝血功能紊乱且复杂多变,CFMS可用来观察其凝血状态。郝宝
24、岚等 河南医学研究 2013年22卷01期 CFMS对DIC患儿的诊断价值在DIC的诊断中，R时间、角和MA值诊断DIC的特异度分别为85.7、73.5和72.9,显著高于常规凝血功能检测的指标。可补充常规凝血功能的不足,早期发现DIC,降低DIC的病死率。王一雪等 中华儿科杂志 2014年52卷02期药物对血栓弹力图的影响药物对血栓弹力图的影响组别名字作用对CMFS的影响抗凝药物华法令阻断肝脏产生凝血因子R值增加普通肝素阻断凝血酶产生低分子肝素比伐卢定阻断凝血酶作用重组水蛭素阿加曲班促凝剂冷沉淀补充缺失/消耗的凝血因子R值减小凝血酶原复合物增加凝血酶作用鱼精蛋白等中和肝素作用组别名字作用对C
25、MFS的影响抗血小板药物阿昔单抗抑制糖蛋白Iib/IIIa受体MA值减小ADP途径替罗非班依替巴肽潘生丁抑制cAMP氯吡格雷抑制P2Y12受体替格瑞洛普拉格雷西格他唑抑制磷酸二脂酶阿司匹林抑制环氧化物酶MA值减小AA途径布洛芬药物对血栓弹力图的影响药物对血栓弹力图的影响采血和血样保存注意事项：采血和血样保存注意事项：1、采血、采血时时最好一次采血，无需空腹，最好一次采血，无需空腹，对对于血小板杯建于血小板杯建议议先先蓝蓝管后管后绿绿管；管；2、采血后，尽量、采血后，尽量2小小时时之内之内进进行行测试测试，因，因为为放置放置时间时间太太长长，容易，容易过过多激活血小板，造多激活血小板，造成成检测时检测时MA偏低；偏低；3、不能及、不能及时测试时测试的血的血样样，放，放4冰箱保存，但不建冰箱保存，但不建议议提前采血，最好是在要提前采血，最好是在要进进行行测试测试的的时时候采血；候采血；4、尽量避免在采血或运、尽量避免在采血或运输输的的过过程中程中剧剧烈晃烈晃动动血血样样；5、如果、如果测测AA和和ADP这这两种途径两种途径药药物物药药效的效的话话，建，建议议在服在服药药7天以后天以后检测检测；普通杯普通杯肝素肝素酶酶血小板杯血小板杯血小板杯血小板杯谢 谢