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1、老年心血管系统的特点老年冠心病广东医学院附属医院老年医学中心广东医学院附属医院老年医学中心 王俊贤王俊贤2023/2/212023/2/22干祖望长寿干祖望长寿“八字养生法八字养生法”：1 1、童心、童心 2 2、蚁食、蚁食 3 3、龟欲、龟欲 4 4、猴行、猴行2023/2/23容颜已老，我心年轻？容颜已老，我心年轻？2023/2/24我的心如此脆弱！2023/2/25 第一节第一节 老年人心血管老化老年人心血管老化2023/2/26心血管系统心血管系统cardiovascular system一一 组成组成 心心 heartheart动脉动脉 arteryartery 毛细血管毛细血管 c
2、apillarycapillary 静脉静脉 veinvein2023/2/27（小循环）（小循环）二二 血液循环血液循环肺循环：肺循环：体循环：体循环：左心室收缩左心室收缩O2主动脉主动脉各级分支各级分支全身各部毛细血管全身各部毛细血管（与周围组织进行物质和气体交换）（与周围组织进行物质和气体交换）CO2各级静脉各级静脉肺泡毛细血管肺泡毛细血管上下腔静脉和心冠状窦上下腔静脉和心冠状窦右心房右心房右心室收缩右心室收缩（大循环）（大循环）肺动脉肺动脉（进行气体交换（进行气体交换）左心房左心房肺静脉肺静脉blood circulation CO2O22023/2/28肺循环肺循环pulmonary
3、 circulation体循环体循环 systemic circulation 2023/2/29（一）心脏老化（一）心脏老化2023/2/210心心 heart 主要作用是肌性动力主要作用是肌性动力泵的作用，推动血液泵的作用，推动血液循环。循环。心每舒张和收缩一次心每舒张和收缩一次称之为一个心动周期称之为一个心动周期 。2023/2/211心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡间质胶原纤维和脂肪组织增多间质胶原纤维和脂肪组织增多心肌淀粉样变心肌淀粉样变心瓣膜增厚、钙化或粘液样变心瓣膜增厚、钙化或粘液样变机械功能改变：机械功能改变：心脏舒张及收心脏舒张及收缩功能减低缩功能减低电学改变：电学改变：窦房结固有心
4、率降低，窦房结固有心率降低，运动时最快心率随增运动时最快心率随增龄减少龄减少心脏增龄性改变心脏增龄性改变结构改变：结构改变：二尖瓣前叶活动减弱二尖瓣前叶活动减弱室间隔增厚室间隔增厚主动脉内径增宽，管主动脉内径增宽，管壁搏动减弱壁搏动减弱2023/2/212（二）血管老化（二）血管老化2023/2/213血管血管 The blood vesselsThe blood vessels 主要作用：主要作用：运送血液的管道，储存血液，维持血容量。运送血液的管道，储存血液，维持血容量。2023/2/214 1、生理性动脉硬化生理性动脉硬化 2 2、静脉老化、静脉老化（弹性降低、管腔扩大、静（弹性降低、管
5、腔扩大、静脉瓣萎缩）脉瓣萎缩）3 3、毛细血管床减少，脆性、毛细血管床减少，脆性 及通透性增加及通透性增加 血管增龄性改变血管增龄性改变收缩压增高、脉压增大收缩压增高、脉压增大颈动脉内膜中层厚度（颈动脉内膜中层厚度（IMTIMT）增大）增大 脉搏波传导速度（脉搏波传导速度（PVWPVW）加快）加快易发生静脉曲张易发生静脉曲张深静脉血栓形成深静脉血栓形成易发生组织液增多或水肿易发生组织液增多或水肿2023/2/215 第二节第二节 老年人常见心血管疾病老年人常见心血管疾病2023/2/216老年人常见的心脏疾病：老年人常见的心脏疾病：高血压病，冠心病，肺源性心脏病，心高血压病，冠心病，肺源性心脏
6、病，心律失常，心脏瓣膜病律失常，心脏瓣膜病老年人常见的血管疾病：老年人常见的血管疾病：脑出血，脑梗塞，脑栓塞，短暂性脑缺脑出血，脑梗塞，脑栓塞，短暂性脑缺血发作，蛛网膜下腔出血血发作，蛛网膜下腔出血2023/2/21718 冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病 (coronary heart disease)2023/2/219 【概念概念】冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，和冠状动脉痉挛一起，统称为冠而引起的心脏病，和冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病状动脉性心脏病（coronary artery diseasecoro
7、nary artery disease），），简称冠心病，又称为缺血性心脏病简称冠心病，又称为缺血性心脏病 (ischemic(ischemic heart disease)heart disease)2023/2/2202023/2/221发病情况发病情况冠冠心心病病是是严严重重危危害害人人类类健健康康的的常常见见病病，尤尤其是老年人。其是老年人。三三大大杀杀手手：心心血血管管疾疾病病、肿肿瘤瘤、糖糖尿尿病病冠冠心心病病在在男男性性4040岁岁开开始始发发病病率率增增高高，50506060岁岁达达高高峰峰，女女性性5050岁岁开开始始发发病病率率增增高高，60607070岁达高峰，岁达高峰，
8、7070岁后均岁后均稍有下降稍有下降2023/2/222冠心病的危险因素冠心病的危险因素可以改变可以改变/控制控制的因素的因素高血压高血压饮食饮食口味重口味重缺乏运动缺乏运动糖尿病糖尿病血脂异血脂异常常2023/2/223冠心病的危险因素冠心病的危险因素不能改变不能改变的因素的因素 性别性别 年龄年龄遗传遗传2023/2/224冠心病的危险因素归纳冠心病的危险因素归纳可以改变的v吸烟v血脂异常v高血压v糖尿病v肥胖v紧张v缺乏锻炼v饮食v病毒性不能改变的遗传因素性别男性比女性较易患冠心病年龄：老年人易患 （胰岛素抵抗）2023/2/225老年冠心病的危险因素老年冠心病的危险因素 老老年年冠冠心
9、心病病的的危危险险因因素素与与成成年年人人大大致致相相同同，但在危险性方面有些差异：但在危险性方面有些差异：老龄老龄是重要的危险因素之一是重要的危险因素之一 年龄的增加，年龄的增加，AMIAMI、SDSD发病率增加发病率增加高血压高血压是独立的危险因素是独立的危险因素 血血压压升升高高常常伴伴随随高高脂脂血血症症、高高血血糖糖、及及纤纤维维蛋蛋白白原原增增加，增加了加，增加了CHDCHD的危险因素的危险因素2023/2/226糖尿病糖尿病是是CHDCHD的危险因素的危险因素 目前有目前有“等危症等危症”的说法的说法性别性别有所不同有所不同 绝经期妇女绝经期妇女CHDCHD发病率为非绝经妇女的发
10、病率为非绝经妇女的3 3倍；老倍；老年妇女冠心病增多与寿命延长及雌激素分泌变化年妇女冠心病增多与寿命延长及雌激素分泌变化有关有关老年冠心病的危险因素老年冠心病的危险因素 2023/2/227冠心病的发病机制冠心病的发病机制胶原纤维帽胶原纤维帽形成血栓的形成血栓的脂质核心脂质核心致命性致命性血栓血栓斑块破斑块破裂处裂处冠状动脉中破裂斑块带血栓的显微照片冠状动脉中破裂斑块带血栓的显微照片2023/2/228动脉粥样硬化斑块形成过程动脉粥样硬化斑块形成过程Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126
11、.单核细胞LDL-C巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损内皮功能失调内皮功能失调炎症炎症/氧化氧化斑块形成斑块形成不稳定斑块破裂不稳定斑块破裂和血栓形成和血栓形成2023/2/229稳定性稳定性 (劳力性劳力性)心绞痛心绞痛不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄 动脉粥样硬化斑块进展过程动脉粥样硬化斑块进展过程不稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程不稳定不稳定心绞痛、心绞痛、MIMI动脉源性动脉源性脑卒中脑卒中猝死猝死 低
12、灌注性低灌注性 脑卒中脑卒中2023/2/230冠心病的分型冠心病的分型 分为分为5 5型：型：心绞痛心绞痛(angina pectoris)(angina pectoris)心肌梗死心肌梗死(myocardial infarction)(myocardial infarction)无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 缺血性心肌病缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy)(ischemic cardiomyopathy)猝死猝死(sudden death)(sudden death)2023/2/231心绞痛心绞痛(angina pectoris,AP)(angina pec
13、toris,AP)由由于于心心肌肌负负荷荷的的增增加加引引起起心心肌肌急急剧剧、暂暂时时性性的的缺缺血血缺缺氧氧，引引起起以以发发作作性性胸胸痛痛或或胸胸部部不不适适为主要表现的临床为主要表现的临床综合征综合征 分为：分为：稳定型心绞痛稳定型心绞痛 (stable angina pectoris)不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 (unstable angina pectoris)2023/2/2发病机制 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧一过性缺血缺氧心绞痛心绞痛(AP)(AP)2023/2/232供求之间矛盾加深导致心绞痛供求之间矛盾加深
14、导致心绞痛 心肌血液的心肌血液的“求求”增加增加 心肌血液的心肌血液的“供供”减少减少 2023/2/23334心肌缺血与疼痛机制心肌缺血与疼痛机制 心肌缺血心肌缺血无氧代谢产物（乳酸，多肽类）无氧代谢产物（乳酸，多肽类）刺激心脏传入神经末梢刺激心脏传入神经末梢T1T15 5交感神经节及相交感神经节及相应脊髓段至中枢应脊髓段至中枢疼痛感觉疼痛感觉 （与与自自主主神神经经进进入入水水平平相相同同脊脊髓髓段段的的脊脊神神经经所所分分布布的的皮皮肤肤区区域域，即即胸胸骨骨后后及及两两臂臂前前内内侧侧与与小小指指，而而多不在心脏部位多不在心脏部位 ）2023/2/235稳定型心绞痛稳定型心绞痛 心心绞
15、绞痛痛发发作作的的频频率率、程程度度、持持续续时时间间和和诱诱发因素发因素在在1 13 3个月内基本不变个月内基本不变机制：机制：通通常常情情况况下下(静静息息时时)，供供血血相相对对固固定定，能能满满足足心心肌的需要。肌的需要。各各种种因因素素的的作作用用下下、心心肌肌需需血血量量增增加加，超超过过了了冠冠状状动动脉脉的的供供血血能能力力时时，就就会会引引起起心心肌肌急急剧剧的的、暂暂时的缺血缺氧而导致心绞痛时的缺血缺氧而导致心绞痛2023/2/236典型疼痛特点典型疼痛特点 部位部位 胸胸骨骨体体中中段段或或上上段段之之后后可可波波及及心心前前区区，有有手手掌掌大大小小范范围围，界界限限不
16、不很很清清楚楚。常常放放射射至至左左肩肩、左左臂臂内内侧侧达达无无名名指指和和小小指指，或或至至颈、咽或下颌部颈、咽或下颌部2023/2/237典型疼痛特点典型疼痛特点 性质性质 胸痛常为胸痛常为压迫、发闷或紧缩感压迫、发闷或紧缩感、烧灼样烧灼样，不像针刺或刀扎样痛。发作时，患者往往不自不像针刺或刀扎样痛。发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解觉地停止原来的活动，直至症状缓解 诱因诱因 劳累、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟劳累、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟2023/2/238典型疼痛特点典型疼痛特点 持续时间持续时间 3 35 5分分钟钟内内消消失失，可可数数天天或或数数星星期期发发作
17、作一一次次，也可一日内发作多次也可一日内发作多次缓解方式缓解方式 一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解，舌下解，舌下含用硝酸甘油有含用硝酸甘油有2023/2/239老年心绞痛的四大特点老年心绞痛的四大特点p 疼痛部位不典型疼痛部位不典型p 疼痛程度较轻疼痛程度较轻 p 非疼痛症状多非疼痛症状多 p 冠心病病史长，并存疾病多冠心病病史长，并存疾病多 2023/2/23940老年心绞痛的特点老年心绞痛的特点 疼痛部位不典型：疼痛部位不典型：可可发发生生于于牙牙部部至至上上腹腹部部之之间间的的任任何何部部位位，如如牙牙部部、咽咽喉部、下颌部、下颈椎、肩背部、上肢
18、及上腹部喉部、下颌部、下颈椎、肩背部、上肢及上腹部 老老年年心心绞绞痛痛部部位位不不典典型型的的发发生生率率为为35.435.4，明明显显高高于于成年人（成年人（1111）疼痛程度较轻：疼痛程度较轻：由于老年人痛觉敏感性降低所致由于老年人痛觉敏感性降低所致2023/2/241老年心绞痛的特点老年心绞痛的特点 非疼痛症状多：非疼痛症状多：患者对心肌缺血的感觉可以是胸痛，也可以是疼患者对心肌缺血的感觉可以是胸痛，也可以是疼痛以外的症状如痛以外的症状如气促、呼吸困难、疲倦、胸闷、气促、呼吸困难、疲倦、胸闷、烧心、出汗烧心、出汗等症状等症状 2023/2/242 1 1、心脏神经官能症、心脏神经官能症
19、 2 2、其他疾病引起的心绞痛：、其他疾病引起的心绞痛：严重主动脉瓣关闭不严重主动脉瓣关闭不全或狭窄全或狭窄；梅毒性主动脉炎；梅毒性主动脉炎；肥厚型心肌病肥厚型心肌病 3 3、其他疾病：、其他疾病：肋间神经痛；肋软骨炎；胸膜炎肋间神经痛；肋软骨炎；胸膜炎 消化系统疾病消化系统疾病：食管裂孔疝；食管炎；消化性：食管裂孔疝；食管炎；消化性溃疡等。溃疡等。鉴别诊断鉴别诊断2023/2/243常用辅助检查常用辅助检查 心电图心电图动态心电图动态心电图心脏彩超：可发现缺血区心壁的运动异常心脏彩超：可发现缺血区心壁的运动异常多排螺旋多排螺旋CTCT：冠状动脉三维重建：冠状动脉三维重建放射性核素检查放射性核
20、素检查冠状动脉造影：诊断金标准冠状动脉造影：诊断金标准血管内超声血管内超声2023/2/244诊断冠心病常需要做哪些检查？诊断冠心病常需要做哪些检查？超声心动图超声心动图 放射性核素放射性核素 心脏心脏CT CT 冠状动脉造冠状动脉造影影动态动态心电图心电图心电图心电图2023/2/245心电图心电图 不发作时的心电图不发作时的心电图 约半数患者在正常范围约半数患者在正常范围心绞痛发作时的心电图心绞痛发作时的心电图 绝绝大大多多数数患患者者表表现现为为暂暂时时性性心心内内膜膜下下心心肌肌缺缺血血引引起起的的STST段压低段压低0.1mv0.1mv，发作缓解后恢复。有时出现，发作缓解后恢复。有时
21、出现T T波倒置波倒置心电图负荷试验心电图负荷试验 最最常常用用运运动动负负荷荷试试验验，主主要要运运动动方方式式为为分分级级活活动动平平板板、蹬蹬车等车等动态心电图动态心电图 连续记录并自动分析连续记录并自动分析2424小时心电图，从而可发现心电图小时心电图，从而可发现心电图ST-ST-T T改变和各种心律失常的出现时间，并能与患者的活动和症改变和各种心律失常的出现时间，并能与患者的活动和症状相对照状相对照 2023/2/246心电图运动试验心电图运动试验 2023/2/247 201201TLTL（铊）或（铊）或99m99mTc(Tc(锝锝)-MIBI)-MIBI心肌显象：心肌显象：心肌灌
22、注缺损心肌灌注缺损 放射性核素心腔造影放射性核素心腔造影(99mTc)(99mTc)：左心室射血分数左心室射血分数 室壁局部运动障碍室壁局部运动障碍 放射性核素检查放射性核素检查2023/2/248多层多层螺旋螺旋CTCT 利用心电门控技术对心脏进行容积扫描，对所利用心电门控技术对心脏进行容积扫描，对所获得的数据输入图像工作站进行图像重建和数据分获得的数据输入图像工作站进行图像重建和数据分析析,通过通过CTCT心脏软件包进行详细分析心脏软件包进行详细分析2023/2/249心脏多普勒超声心脏多普勒超声 缺血区心肌呈斑点状低回声图象缺血区心肌呈斑点状低回声图象梗塞区室壁搏动消失或呈反向运动梗塞区
23、室壁搏动消失或呈反向运动非梗塞区代偿性运动增强非梗塞区代偿性运动增强瘢痕区室壁变薄瘢痕区室壁变薄室壁节段性运动失调室壁节段性运动失调病变区收缩期增厚率减小或无增厚病变区收缩期增厚率减小或无增厚2023/2/250冠状动脉造影冠状动脉造影目前诊断冠心病的目前诊断冠心病的“金标准金标准”：血管及病变部位的确定；血管及病变部位的确定；狭窄程度的测定；狭窄程度的测定；冠脉病变形态学分类；冠脉病变形态学分类；冠状动脉血流分级冠状动脉血流分级2023/2/251正常冠状动脉造影图正常冠状动脉造影图2023/2/25152正常右冠状动脉正常右冠状动脉病变右冠状动脉病变右冠状动脉2023/2/253冠心病治疗
24、目的冠心病治疗目的 提高患者生活质量提高患者生活质量 延缓病变进展延缓病变进展 降低死亡率、致残率降低死亡率、致残率2023/2/254稳定型心绞痛治疗稳定型心绞痛治疗 治疗原则：治疗原则：改善冠状动脉的血供，减轻心肌的耗改善冠状动脉的血供，减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化氧，同时治疗动脉粥样硬化 长期服用长期服用抗血小板药物抗血小板药物阿司匹林阿司匹林75-300mg/75-300mg/天以及天以及有效的有效的降血脂治疗降血脂治疗可促使粥样斑块稳定，减少血栓形可促使粥样斑块稳定，减少血栓形成，降低不稳定心绞痛和心肌梗死的发生成，降低不稳定心绞痛和心肌梗死的发生2023/2/255稳定型心
25、绞痛治疗 发作时的治疗发作时的治疗缓解期的治疗缓解期的治疗 2023/2/256发作时的治疗发作时的治疗休息休息药物治疗药物治疗 硝酸甘油硝酸甘油 0.3mg-0.6mg,0.3mg-0.6mg,舌下含化舌下含化，1 12 2分钟开始起分钟开始起作用，半小时作用消失。其中作用，半小时作用消失。其中7676在在3 3分钟内见效。副作分钟内见效。副作用有头晕、头胀痛、面红、心悸等，有时血压下降。因此用有头晕、头胀痛、面红、心悸等，有时血压下降。因此第一次用药时宜平卧片刻第一次用药时宜平卧片刻 硝酸甘油气雾剂硝酸甘油气雾剂 消心痛消心痛 5 510mg10mg舌下含化，舌下含化，2 25 5分钟见效
26、，作用可持分钟见效，作用可持续续2 23 3小时小时2023/2/257缓解期的治疗 一般治疗：一般治疗：避避免免诱诱发发因因素素；进进食食不不应应过过饱饱；禁禁绝绝烟烟酒酒；适适当当体体力力活活动动，一般不需卧床休息一般不需卧床休息 药物治疗：药物治疗：硝硝酸酸酯酯制制剂剂 、受受体体阻阻滞滞剂剂 、钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂，单单用用、联合或交替应用联合或交替应用血管再通术：血管再通术：介入治疗介入治疗 外科手术治疗外科手术治疗:冠脉搭桥术冠脉搭桥术2023/2/2冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率加快加快心肌张心肌张力增加力增加心肌收缩心肌收缩力加强力加强循环血循环血量减少量减少冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定冠脉冠脉 痉挛痉挛 受体阻滞受体阻滞剂剂(B)(B)硝酸酯硝酸酯 (C)(C)地尔硫卓类钙地尔硫卓类钙拮抗剂拮抗剂介入或手术介入或手术治疗治疗2023/2/2582023/2/2592023/2/260 图2.下肢静脉曲张 图1.右下肢动脉血栓形成 图3.左下肢静脉血栓形成2023/2/2612023/2/262.