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1、北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 临床类模板北京世纪坛医院多媒体网络室 2009 临床类模板心肌损伤标志物检测结果解读内容提要part01心肌损伤标志物临床应用概要part02高敏肌钙蛋白T检测结果解读2内容提要part01心肌损伤标志物临床应用概要part02高敏肌钙蛋白T检测结果解读3高敏肌钙蛋白肌钙蛋白心脏标志物的临床应用回顾1979WHO 制定制定AMI MONICA规则2000 AMI重新定重新定义2007 MI的通用定的通用定义1950196019701980199020002010CKAMI中生物酶 CK/LD同工酶电泳.CK-MB酶活Myoglobin RIACK-MB质量
2、法cTnT cTnIhs-cTnT欧洲hs-cTnT中国1958 WHO 制定制定AMI标准第一版准第一版1970 WHO 制定制定AMI标准第二版准第二版ASTAMI中的生物酶2011 ESC 指南指南-NSTEMI心肌酶谱2012 AMI重新定重新定义第三版第三版 2012hs-cTnI欧洲更特异，更敏感4 French J and White H Heart 2004;90(1):99106.心肌损伤后，肌钙蛋白灵敏度和特异性最高是理想的心肌损伤标志物蛋白分子量(KD）最早被检测时间持续可检测时间灵敏度特异性脂肪酸结合蛋白（Fatty acid binding protein）121.5
3、-2小时8-12小时肌红蛋白（Myoglobin）161.5-2小时8-12小时心肌型肌酸激酶同功酶(CK-MB)832-3小时1-2天肌钙蛋白T（Troponin T）383-4小时7-14天肌酸激酶(CK)964-6小时2-3天天冬氨酸转氨酶(Aspartate transaminase)1036-10小时3-5天乳酸脱氢酶（LDH）1356-10小时5-7天+5临床常用的心肌损伤标志物（心肌三项）心肌标志物优势局限CK-MB在1970-80期间是心梗的标准化生物标志物，被纳入 WHO 标准1.在诊断AMI时特异性和灵敏度均不如心肌肌钙蛋白心梗再发的评估肌红蛋白比CK-MB 和标准肌钙蛋白
4、释放早:AMI发作后2小时其浓度即在血液中升高无心肌特异性，在骨骼肌损伤时也释放；心梗的早期排除心肌肌钙蛋白100%心肌特异且灵敏度极高,特别是 hs-cTn检测阳性结果非心肌梗死特有，但心肌损伤后检测结果一定是阳性6Early release kinetics of cardiac markers(hours after AMI)Diagnostics disease specific blood tests急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌7Myoglobin 肌红蛋白 急性心梗后最早释放非心肌特异性蛋白，存在于横纹肌细胞质中肌肉细胞破坏后迅速释放因其是最早分泌、最敏感的生化标志物，广
5、泛用于心肌梗死早期诊断胸痛发生后12小时肌红蛋白即可升高。如胸痛6小时内肌红蛋白仍不升高，可排除心梗然而，因为肌红蛋白并不是心肌特异性，其升高后必须检测肌钙蛋白T以证实其诊断Diagnostic value of myoglobin:肌红蛋白诊断价值心梗发生后2小时的早期排出诊断患者发生症状后立即就医时非常有用非心肌特异性指标8CK-MB mass 心脏敏感性酶 心脏特异的肌酸激酶 急性心梗后从坏死的心肌细胞中释放 梗死后23小时即可在血液中检测出 1224小时到峰值，23天恢复到正常范围 9CK-MB mass ACS中有价值的心脏标志物Diagnostic value of CK-MB:C
6、K-MB的诊断价值诊断ACS和心梗除了半衰期有所不同，CK-MB和肌钙蛋白T有类似的应用CK-MB可用于再发心梗评估如果导致峰值后23天（此时肌钙蛋白T仍在升高）CKMB没有回复正常，提示有再发梗阻能和肌红或肌钙蛋白联合应用 完整的心脏标志物评估 可联合检测 根据患者情况可特异性地提示再梗死10肌酸激酶同工酶质量检测与活性检测的比较两组缺血性心脏疾病中的CK-MB质量和活性的诊断价值项目灵敏度（%）特异度（%）阳性预测值阴性预测值AMI组质量93.75（15/16）66.66（28/42）46.42（13/28）93.33（28/30）活性87.50（14/16）64.29（27/42）35.
7、71（10/28）90.00（27/30）肺部感染心肌缺血组质量66.66（12/18）57.89（22/38）42.86（12/28）70.00（21/30）活性38.89（7/18）42.11（16/38）21.43（6/28）60.00（18/30）注：CK-MB组内质量和活性比较P0.05总结：CK-MB质量检测能够避开CK-MB活性检测的较多影响因素。在AMI组CK-MB质量测定明显优于CK-MB活性测定。对于非缺血性心脏疾病患者来讲CK-MB质量检测更能避开诸多影响因素，所以，在临床上首选使用CK-MB质量的检测。链接NACB检测血清肌酸激酶同工酶MB质量和活性初探广州市第一人民医
8、院 黄乐升、廖军、黄志锋11内容提要01心肌损伤标志物临床应用概要02高敏肌钙蛋白T检测结果解读12肌钙蛋白的结构(Troponin)肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成 肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在:肌钙蛋白C结合Ca离子 存在于骨骼肌和心肌 肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基 仅存在于心肌中 肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基,推动肌肉收缩 仅存在于心肌中心 肌 纤 维 13Korff S et al,Heart,2006;92:987-993.Wu A et al,Clin Chem 1998;44:11981208.Katruk
9、ha A et al,Clin Chem 1997;43:1379-1385.Troponin T的存在形式单一而Troponin I有多种存在形式 Troponin I易发生蛋白质水解和酶代谢降解在体内体外都可发生 Troponin T单体是TnT唯一的存在形式 Troponin I有多种存在形式:自由的和复合形式 蛋白结合形式 复合的非肝磷脂形式 磷酰基形式14心脏标志物与心梗定义发展WHO症状ECG 改变心肌酶心梗通用定义肌钙蛋白改变(hs-cTn)其它临床证据不强调心脏生物标志物cTn更推荐强调心脏生物标志物用于心肌梗死诊断在临床实践中仍使用WHO定义准则心脏生物标志物升高和/或现降低
10、+临床缺血证据99%百分位作为界值99%百分位CVURL URL3 3 小时小时小时小时 hs-cTn hs-cTn值值值值URLURL+升高升高升高升高 50%50%of URLof URL3 3 小时小时小时小时 hs-cTn hs-cTn值值值值URLURL+升高初始值的升高初始值的升高初始值的升高初始值的20%20%6 6 小时小时小时小时 hs-cTn hs-cTn值值值值 URL URL+升高升高升高升高50%of URL50%of URL6 6 小时小时小时小时 hs-cTn hs-cTn值值值值 URL URL+升高初始值的升高初始值的升高初始值的升高初始值的20%20%心肌梗
11、死心肌梗死心肌梗死心肌梗死缺血症状缺血症状缺血症状缺血症状*心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死Optional1/27/20231/27/2023 pagepage 1818 2012 Roche 2012 Rocheadapted fromThygesen K.et al.,Eur Heart J,2012hs-cTn小结：第99百分位值14ng/L18可同时记录ECG和检测hs-cTn：临床可疑ACS的胸痛患者检测3 32 2 1 1ECG已出现ST段抬高，甚至观察到病理性Q波，结合病史，可立即诊断STEMI，不必等待hs-cTn结果暂时尚未观察到ECG的改变而hs-cTn明显增高，结合病史
12、可考虑NSTEMI诊断4 4若ECG无异常hs-cTn未增高，症状发作6h，可出院接受负荷试验；如6 h，3 h后复查，若两点间变化50%，且疼痛已缓解，GRACE140，可出院；若两点间变化50%，可诊断为NSTEMI若ECG无明显异常而hs-cTn仅略高于URL，3h后复查hs-cTn，若两点间检测值变化20%，可排除AMI，若20%，可诊断NSTEMI19hs-cTn用于ACS危险分层建议17 hs-cTn用于心血管事件的危险分层更敏感，检测到hs-cTn增高与以后的心血管事件明显相关多项研究发现，hs-cTn增高及增高变化程度与未来心血管事件明显相关，长期连续观察更有价值分析cTn的检
13、测值结合变化率有助于预测长期的心力衰竭或心血管事件的发病率或死亡率hs-cTn检测值在老年人和男性中相对更高近期研究提示，急诊胸痛患者如入院即刻hs-cTnT5 ng/L且无缺血性心电图征象，30 d内心肌梗死或死亡风险最低，阴性预测值分别为99.8%和100%，患者可安全出院20心肌损伤所致cTn升高的临床情况分类cTn升高心肌缺血直接所致心肌损伤供需失衡相关心肌缺血损伤与心肌缺血无关的心肌损害混杂或不明原因心肌损伤除ACS外，临床医生还需分析cTn升高的其他潜在病因。第三版心肌梗死统一定义中将心肌损伤所致cTn升高的临床情况分为四类：21术后术后MI诊断诊断若PCI术后36 h及12 h的
14、hs-cTn检测值5倍URL以上并有相应影像学改变，可诊断为PCI术后MICABG术后48 h hs-cTn检测值10倍URL以上并有相应影像学改变，可诊断为CABG术后MI2012年心肌梗死通用定义：22心肌损伤标志物解读要点1、2007年NACB、2007年ACC/AHA、2007年ESC 指南 心脏肌钙蛋白是诊断心梗的最佳生物标志物；症状出现6小时内心脏标志物检测阴性的患 者，应在812小时内复测心脏标志物；心肌酶不推举用于心肌梗死诊断2、肌钙蛋白T越高患者短期和长期心梗死亡风险越大；肌钙蛋白T联合NT-proBNP能够更好 地评估ACS患者的预后3、肌钙蛋白T可评估ESRD（终末期肾病）患者预后情况，肌钙蛋白I则不能4、cTnT-hs的早期诊断灵敏度优于其他肌钙蛋白；cTnT-hs可比第四代cTnT多发现20%NSTEMI患者，时间缩短2.92小时5、CK-MB可提示再梗死，临床上首选使用质量检测6、肌红蛋白用于早期排除诊断2324