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1、“”第四章第四章 精神障碍患者常见危机状态的防范与护理精神障碍患者常见危机状态的防范与护理唐婵0102精神病人常常由于受精神症状的影响或严重的精神刺激而出现各种各样的伤害或破坏事件、自杀自伤行为、出走行为等。这些行为不受病人意识支配，具有多变性和突发性常见意外事件的防范与救护常见意外事件的防范与救护自杀行为的防范与护理自杀行为的防范与护理暴力行为的防范与护理暴力行为的防范与护理出走行为的防范与护理出走行为的防范与护理噎食的防范与护理噎食的防范与护理木僵患者的护理木僵患者的护理1、自杀行为、自杀行为自杀是一个人有意识的企图伤害自己的身体，以达到结束自己生命的行为。自杀是导致精神病人死亡的主要原因
2、之一抑郁症是自杀率最高的一类精神疾病（一一）自杀原因的评估自杀原因的评估1、精神障碍：抑郁症，精神分裂症，精神活性物质所致精神障碍。2、遗传因素3、心理社会因素：性格，精神应激因素（二）自杀征兆的评估（二）自杀征兆的评估自杀征兆：学遗书、整理旧物、突然关心他人、了断社会关系、收藏药品、刀绳、谈论自杀有关问题。“”（三三）自）自杀杀行行为产为产生的危生的危险险因素因素有企图自杀史，尤其近期有过自我伤害或自杀未遂的行为有精神病史有自杀家族史近期生活有重大变故有自杀的想法及具体的计划社会支持系统缺乏病人认知及解决问题能力差情绪低落患有严重疾病或处在严重疾病的尾期频繁的意外事故或外伤史（四）评估自杀危
3、险性的辅助工具（四）评估自杀危险性的辅助工具量表：自杀观念量表自杀意向量表抑郁自评量表请根据您近一周的感觉来进行评分，数字的顺序依次为从无、有时、经常、持续1、我感到情绪沮丧，郁闷 1 2 3 43、我要哭或想哭 1 2 3 44、我夜间睡眠不好 1 2 3 47、我感到体重减轻 1 2 3 48、我为便秘烦恼 1 2 3 49、我的心跳比平时快 1 2 3 410、我无故感到疲劳 1 2 3 413、我坐卧不安，难以保持平静 1 2 3 415、我比平时更容易激怒 1 2 3 419、假若我死了别人会过得更好 1 2 3 4从无、有时、经常、持续从无、有时、经常、持续*2、我感到早晨心情最好
4、 4 3 2 1*5、我吃饭象平时一样多 4 3 2 1*6、我的性功能正常 4 3 2 1*11、我的头脑象往常一样清楚 4 3 2 1*12、我做事情象平时一样不感到困难 4 3 2 1*14、我对未来感到有希望 4 3 2 1*16、我觉得决定什么事很容易 4 3 2 1*17我感到自已是有用的和不可缺少的人 4 3 2 1*18、我的生活很有意义 4 3 2 1*20、我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西 4 3 2 1从无、有时、经常、持续从无、有时、经常、持续结果分析：指标为总分。将20个项目的各个得分相加，即得粗分。标准分等于粗分乘以1.25后的整数部分。结果：标准分在50分以下为正常，
5、5059分提示轻度抑郁，6069分提示中度抑郁，70分以下提示重度抑郁。仅做参考。二、护理诊断二、护理诊断1、有自杀的危险 与严重抑郁情绪有关。2、无效应对 与社会支持不足有关。三、护理目标三、护理目标1、短期：不伤害自己，信任医护人员，表达自己的痛苦。2、长期：不再自杀，生活积极，能应对生活。（1）自）自杀杀行行为为的防范与的防范与护护理理评估危险因素及自杀意愿的强烈度评估病人抵抗自杀意愿的内外部资源创造安全的环境严密观察病情，24小时真诚、尊重、接纳、同情和支持病人积极向病人传递正性信息督促和监督病人遵医嘱用药满足病人的生理需要充分动员和利用社会支持系统四、护理措施四、护理措施（1 1）自
6、缢的急救）自缢的急救自缢是精神障碍患者常用的自杀手段。发生地点多在隐蔽的位置，如厕所或洗澡间等。时间多为夜晚、凌晨或医务人员较为忙碌无暇顾及时，一旦发生应迅速冷静地采取急救措施。立即解脱绳套：从背部向上托举自缢者，减轻身体重力对颈部的压力，解开或割断绳套，注意要保护患者，防止解除绳套后坠地摔伤。保持呼吸道通畅：就地平卧，松开衣领和腰带，清除口腔和呼吸道分泌物，快速判断有无呼吸、心跳。如能触及脉搏可抬起患者的下额，使呼吸道畅通，并给予氧气吸入。（2）常见自杀的救护）常见自杀的救护“”LOREM IPSUM DOLOR心肺复苏：如患者呼吸心跳停止，立即行胸外心脏按压及人工呼吸，积极配合医生抢救，直
7、到患者恢复自主呼吸或医生宣布死亡为止。复苏后的护理：密切观察病情变化，监测生命体征，做好病情记录，做好基础护理，预防并发症。待患者完全清醒后，应劝慰安抚患者，不要指责、批评、埋怨患者，同时要严密防范患者再度自杀。（2）触电切断电源心肺复苏抢救严密观察病情变化（3）溺水保持呼吸道通畅倒水心肺复苏密切观察保暖（4）服毒评估病人的意识、瞳孔、分泌物、呕吐物等，判断所服毒物的种类催吐洗胃导泻护理评价护理评价病人有无自我伤害行为；病人是否能够认识和表病人有无自我伤害行为；病人是否能够认识和表达自己痛苦的内心体验达自己痛苦的内心体验病人是否不再有自杀意念；病人是否有积极的自病人是否不再有自杀意念；病人是否
8、有积极的自我认知，对将来产生希望；病人是否掌握了一定我认知，对将来产生希望；病人是否掌握了一定的应对技巧和途径的应对技巧和途径第第2节、暴力行为节、暴力行为暴力行为是指病人强烈的攻击性伤害或破坏性行为，具有严重的危害性，可以致伤、残疾、甚至死亡。主要危险人群：急诊病人和强制入院病人常见行为：口头和身体攻击护理评估护理评估精神病人由于心理活动紊乱，是发精神病人由于心理活动紊乱，是发生暴力行为的生暴力行为的主要危险人群主要危险人群，多见，多见于精神分裂症、人格障碍、情感性于精神分裂症、人格障碍、情感性障碍、脑器质性精神障碍、精神活障碍、脑器质性精神障碍、精神活性物质依赖等。性物质依赖等。（1）暴力
9、行为的危险因素年纪轻、男性急性期精神障碍情绪高昂而且焦虑不安有明显幻觉、妄想，特别是命令性幻听、被害妄想无自知力，特别是强制入院的病人过去有暴力史入院时有暴力行为或有攻击意念及威胁攻击的姿态意识障碍，特别是在谵妄状态工作人员的态度不好，或环境不适（二）暴力行为发生的征兆（二）暴力行为发生的征兆1、行为 精神运动性兴奋是前奏，包括不能静坐、来回走动、握拳、用拳击物、肌肉紧张。2、情感 不愉快、激动、焦虑、愤怒等失控。3、意识状态 的改变，思维混乱、定向力障碍、记忆障碍。4、语言 暗示性语言 威胁、提无理要求、声音大、强迫等二、护理诊断二、护理诊断1、有暴力行为的危险 与幻觉、妄想、焦虑等有关。三
10、、护理目标三、护理目标1、短期：不发生暴力，描述暴力行为的原因和感受，控制暴力寻求帮助。2、长期：表达不满，正确处理不良感受。暴力行为的防范与处理0103040502及时发现先兆营造一个无威胁的环境建立一个具有合作气氛的会谈环境给予适当而明确的指引及限制当暴力行为出现时，护士应团结协助，共同处理危险四、护理措施四、护理措施（一）暴力行为的预防措施（一）暴力行为的预防措施1、保持安全、适宜的生活环境：安静、整洁、宽敞、明亮，保管好各种危险物品。2、控制精神症状：药物3、减少诱因（1）适当满足合理要求：吸烟、上网等（2）护理人员态度和蔼，避免言语刺激（3）治疗护理前征得患者同意，允许其自选时间（4
11、）不安排竞争性工娱活动。4、增强患者自控能力（1）教会患者与人交流，鼓励适当宣泄：打枕头（2）明确告知暴力后果（3）分散注意力，让患者相信自己有自控能力（4）寻求帮助。（二）暴力行为发生时的处理措施（二）暴力行为发生时的处理措施1、寻求他人帮助，有效控制局面 疏散无关人员，提醒患者暴力后果。2、巧取危险物品，行动迅速果断（1）答应患者要求，取得信任，暂时保管危险物品。（2）一组人员转移注意力，另一组乘其不备迅速夺取危险物品。3、隔离约束患者 约束过程中以缓和语气告诉患者约束的原因、目的、时间等，陪伴患者。4、药物治疗 镇静药物5、心理疏导 关心患者，及时处理诱因答应患者合理要求。保护带的使用（
12、保护带的使用（1）保保护带护带的使用（的使用（2）Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.护理评价护理评价病人在住院期间是否有发生暴力行为；病人能否确认造病人在住院期间是否有发生暴力行为；病人能否确认造成自己激动、愤怒的因素，并能控制自己的行为或
13、寻求成自己激动、愤怒的因素，并能控制自己的行为或寻求帮助帮助病人是否能以适当的方式表达自己的情绪及需要；病人病人是否能以适当的方式表达自己的情绪及需要；病人能否以积极的方式处理挫折、紧张等感受能否以积极的方式处理挫折、紧张等感受第第3节、出走行为节、出走行为出走行为是指在住院期间或在家中，病人未经医生批准或告知家人，私自离开医院或家的行为。病人私自出走可能造成自己受伤或其他人受伤（一）出走行为产生的原因010304060205精神症状所致精神症状所致环环境影响境影响个人愿望未个人愿望未实现实现对对治治疗疗的恐惧的恐惧或不理解或不理解工作人工作人员员的工的工作疏忽作疏忽其他原因其他原因1、出走原
14、因、出走原因（1）各种精神症状：自知力缺乏、幻觉、妄想、自杀观念、智能障碍（痴呆）、心理障碍（嫉妒妄想）等（2）对治疗恐惧（3）对管理模式不适应，感到被约束和限制（4）思念亲人（5）护理人员态度生硬，工作疏忽等2、出走患者的临床表现、出走患者的临床表现1、患者焦虑、坐卧不安、东张西望、频繁入厕、失眠等2、意识清楚者主动帮助医护人员，取得信任后趁机出走，在门口附近窥探寻找机会出走，四处观察寻找出走的地方。3、意识不清者旁若无人的从门口出走。二、护理诊断二、护理诊断1、有走失的危险 与精神症状、工作疏忽等有关。2、有走失、伤人的危险 与意识障碍有关。三、护理目标三、护理目标1、认识自己的疾病，配合
15、治疗。2、适应环境，无出走行为。密切观察加强入院指导加强安全防范措施，注意检查门窗，对需要外出活动的病人专人陪护丰富住院生活加强工作人员责任心，注意工作态度加强与家属的联系，多多看望如果出走，立即上报，寻找四、护理措施四、护理措施 【护理措施】【护理措施】出走后的处理出走后的处理要沉着、冷静、组织寻找要沉着、冷静、组织寻找通知其他人员和家属，积极配通知其他人员和家属，积极配合合找到后要做好病人的医疗和心找到后要做好病人的医疗和心理安抚工作理安抚工作护理评价护理评价 病人是否能适应医院环境、安心住院，人际关系和行为方式病人是否能适应医院环境、安心住院，人际关系和行为方式是否改善是否改善病人是否能
16、有效处理和控制自己的情绪，恰当表达需要及欲病人是否能有效处理和控制自己的情绪，恰当表达需要及欲望望是指食物堵塞咽喉部或卡在食管的第一狭窄处，甚至误入气管，引起呼吸窒息。第第4节节、噎食、噎食（1）噎食发生的原因010302抗精神病药物的副作用：锥体外系反应，吞咽肌不协调，抑制吞咽反射脑器质性损害：吞咽反应迟钝，进食过快，进食时抽搐发作电抽搐治疗未完全清醒 噎食表现噎食表现：一般噎食出现突然，及时发现、及时抢救非常：一般噎食出现突然，及时发现、及时抢救非常重要。噎食轻者表现呛咳、呼吸困难、面色青紫、双眼直重要。噎食轻者表现呛咳、呼吸困难、面色青紫、双眼直瞪等；重者意识丧失、大小便失禁、四肢发凉、
17、呼吸心跳瞪等；重者意识丧失、大小便失禁、四肢发凉、呼吸心跳停止停止护理评估护理评估护理诊断护理诊断有噎食的危险有噎食的危险 与服用抗精神病药物、脑器质性疾病有关。与服用抗精神病药物、脑器质性疾病有关。有窒息的危险有窒息的危险 与进食阻塞气道有关。与进食阻塞气道有关。护理目标护理目标病人在住院期间不发生噎食病人在住院期间不发生噎食病人知道细嚼慢咽的重要性，有效防止噎食病人知道细嚼慢咽的重要性，有效防止噎食护理措施护理措施 噎食预防噎食预防吞咽困难的病人要给与软食、半流食，避免带刺、吞咽困难的病人要给与软食、半流食，避免带刺、带骨的饮食带骨的饮食加强饮食期间的护理，有专人守护进食或协助进食，加强饮
18、食期间的护理，有专人守护进食或协助进食，避免病人抢食、暴饮暴食，纠正不良的进食习惯避免病人抢食、暴饮暴食，纠正不良的进食习惯噎食发生后处理噎食发生后处理立即清除口咽部的食物立即清除口咽部的食物保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅心肺复苏心肺复苏护理评价护理评价病人在住院期间是否能细嚼慢咽进食，能否对食物进行病人在住院期间是否能细嚼慢咽进食，能否对食物进行选择，有无噎食发生选择，有无噎食发生发生噎食的病人是否得到有效的抢救，有无并发症发生发生噎食的病人是否得到有效的抢救，有无并发症发生 返回目录返回目录第第5节节 木僵患者的护理木僵患者的护理木僵状态是指在意识清楚时出现的精神运动性抑制综合征。表现为语言
19、、动作、情感、行为的完全抑制或减少。患者没有意识障碍，解除木僵后，患者可回忆木僵期间所有的事情。（一）木僵原因1、精神障碍：精神分裂症、抑郁症2、器质性精神障碍：感染、中毒、肿瘤等（二）木僵的临床表现（二）木僵的临床表现1、轻症患者言语动作明显较少，重者不言不动、不饮不食、面无表情、大小便潴留。终日卧床。2、一般睁开双眼，两眼凝视或眼球随外界物体移动，安静时小声耳语可获回答，夜深人静时，患者可下床活动，寻找食物。3、患者无意识障碍，醒后清楚回忆。4、时间长短不一，短者几小时，长者数年，可突然病愈。二、护理诊断二、护理诊断1、营养失调：低于机体需要量 与精神运动性抑制有关。2、生活自理缺陷 与精
20、神运动性抑制有关。3、有暴力的为危险 与突然进入兴奋状态有关。4、有感染的危险 与长期卧床，抵抗力下降有关。5、有失用综合征的危险 与长期卧床有关。三、护理目标三、护理目标1、病人的生命体征保持稳定，重要器官免受损害，不发生并发症。2、木僵状态解除，生活自理与社会功能恢复正常。四、护理措施四、护理措施安全和生活护理(1)木僵病人的生活不能自理，需重点予以精神疾病照顾。(2)加强观察，以防突然兴奋伤害他人。(3)保证病人的营养和液体的摄入。如病人能接受喂食，应耐心喂饲;对完全拒食者，应采用鼻饲，鼻饲食物应保证足够的蛋白质、热量和维生素。维持水、电解质、能量代谢平衡。(4)木僵病人的意识大多清晰，
21、医护人员在病人面前的言语和行为必须注意，应避免刺激病人。特殊护理(1)加强生活护理，注意口腔卫生，避免发生溃疡。注意预防并发症，定时翻身，防止褥疮形成。做好二便护理，注意排便情况，必要时导尿和灌肠。(2)保持呼吸道通畅，做好口腔护理，采取卧位，头偏向一侧。(3)必要时遵医嘱配合医生作ECT，注意观察治疗效果与不良反应。(4)紧张性木僵病人有可能突然发生剧烈的兴奋状态或冲动行为，必须加强防范，防止病人自伤和伤人。(5)要防止其他病人攻击或伤害木僵病人。重庆少女在被火化前复活重庆少女在被火化前复活 患木僵症无法治愈患木僵症无法治愈5月27日下午4点，殡仪馆值班电话响起，40公里外柏家镇龙凤村村长称
22、:村里一17岁少女病亡，希望派车运尸火化。两名抬尸工来到丧家后，只见少女尸体摆放在一张竹凉板上，脸上盖着一张黄裱纸。丧家支付了1100元火化费用后，两名抬尸工将少女尸体装入黄色尸袋运回县城殡仪馆内。当时是下午5点40分，另一死者尸体刚推入火化炉十多分钟。梁尤平将少女尸体从运尸车搬到火化炉前的传送平台，准备推入火化炉中，然后下班回家。一晃眼，梁尤平突然感觉尸袋动了一下。梁尤平壮起胆子拉开尸袋，眼前景象令他大吃一惊:死去少女的胸部上下起伏，分明还有呼吸!情急之下，梁尤平连忙将少女脸上遮盖的黄裱纸扯掉，把她推到大门口通风处透气，然后赶紧给领导报告并拨打120急救电话。10多分钟后，梁平县医院急救车赶到。这时，少女的嘴唇已经红润起来。现场一番抢救后，少女苏醒过来。参与急救的田姓医生问其姓名，少女大声回答到龙能香，问其家里电话，小香又背出父亲的手机号码。在县医院躺了一晚后，小香被赶到的家人接回家中。梁平县人民医院内一科主任谢崇凡曾参与抢救小香。他对小香死而复生也感到惊奇。据了解，小香假死并非因心脏病此类疾病，而是患有严重的精神疾病和患重度抑郁症。小香可以一天不吃不喝躺在床上，而且手脚冰凉，家人缺少卫生知识，以为她死了。而小香利用尸袋内残存的空气呼吸，又活了回来。