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1、 病历书写与质量控制病历书写与质量控制 质控质控科科 杨洪涛洪涛1.基本要求基本要求 注意注意问题 质量控制质量控制2.一、基本要求一、基本要求3.基本概念基本概念病历病历是指医是指医务人人员在医在医疗活活动过程中形成的文程中形成的文字、符号、字、符号、图表、影像、切片等表、影像、切片等资料的料的总和。和。电子子病历病历（Electronic Health RecordElectronic Health Record）是以）是以电子化方式管理的有关个人子化方式管理的有关个人终生健康状生健康状态和医和医疗保健行保健行为的信息，涉及的信息，涉及病病人信息的采集、存人信息的采集、存储、传输、处理和利
2、用。可在医理和利用。可在医疗中作中作为主要主要的信息源取代的信息源取代纸张病历病历，提供超越，提供超越纸张病历病历的的服服务，满足所有的医足所有的医疗、法律和管理需求。、法律和管理需求。（美国医学研究所的定（美国医学研究所的定义）4.基本原基本原则 客客观 真真实 准确准确 及及时 完整完整 规范范5.基本要求基本要求l病历书写病历书写应当使用当使用中文中文，通用的外文，通用的外文缩写写和无正式中文和无正式中文译名的症状、体征、疾名的症状、体征、疾病病名称等可以使用外文。名称等可以使用外文。l病历书写病历书写应规范使用范使用医学医学术语，文字工整，字迹清晰，文字工整，字迹清晰，表述准确表述准确
3、，语句通句通顺，标点正确。点正确。l病历书写病历书写一律使用一律使用阿拉伯数字阿拉伯数字书写书写日期和日期和时间，采用，采用2424小小时制制记录。l上上级医医务人人员有有审查修改修改下下级医医务人人员书写书写的的病历病历的的责任任。l对需取得患者需取得患者书书面同意方可面同意方可进行的医行的医疗活活动，应当由患当由患者本人者本人签署知情同意署知情同意书书。6.基本基本义务患者的知情患者的知情权来源于法律来源于法律赋予公民的生命健康予公民的生命健康权，知情、，知情、选择权。患者知情。患者知情权是就医的基本是就医的基本权利，利，患者的患者的权利就是利就是医医务人人员的的义务。美国医院。美国医院伦
4、理法理法规规定：定：病病人有人有权从他从他的医生那里得到有关自己的治的医生那里得到有关自己的治疗和和预后的最新信息。医后的最新信息。医疗机构机构应当尊重患者当尊重患者对自己的自己的病病情、情、诊断、治断、治疗的知情、的知情、选择权利。利。第五十五条第五十五条 医医务人人员在在诊疗活活动中中应当向患者当向患者说明明病病情和情和医医疗措施。需要措施。需要实施手施手术、特殊、特殊检查、特殊治、特殊治疗的，医的，医务人人员应当及当及时向患者向患者说明明医医疗风险、替代医替代医疗方案方案等情况，等情况，并取得其并取得其书书面同意；不宜向患者面同意；不宜向患者说明的，明的，应当向患者的近当向患者的近亲属属
5、说明，并取得其明，并取得其书书面同意。医面同意。医务人人员未尽到前款未尽到前款义务，造成患者造成患者损害的，医害的，医疗机构机构应当承担当承担赔偿责任。任。7.基本基本制制度度三三级检诊制制度：危重患者度：危重患者2424小小时内内，普通患者，普通患者4848小小时内内 完成主治医完成主治医师首次首次检诊疑疑难病病例例讨论制制度：度：至少每周一次至少每周一次会会诊制制度：急会度：急会诊1010分分钟内内，普通会，普通会诊4848小小时内内术前前讨论制制度：度：三三级以上手以上手术，疑，疑难、新开展手、新开展手术抢救救制制度：度：抢救救结束后束后6 6小小时内内据据实补记死亡死亡讨论制制度：患者
6、度：患者死亡后一周内死亡后一周内(尸尸检除外除外)8.20122012年等年等级医院医院评审补充充规定定军队伤病病员诊疗记录:1.1.需要特殊需要特殊检查、诊疗的，的，应有本院主治医有本院主治医师以上人以上人员实施并施并记录。2.2.重大、疑重大、疑难、新开展手、新开展手术由科主任或副主任医由科主任或副主任医师以上人以上人员主持主持讨论，医院主管部医院主管部门参加并有参加并有记录。3.3.病病情危重情危重时，下达，下达病病危（重）通知危（重）通知书书，同，同时报告主管部告主管部门。军以上干以上干部的部的诊治由副主任医治由副主任医师以上人以上人员牵头负责，重大，重大抢救和重要会救和重要会诊应当当
7、由医院由医院领导组织并有并有记录。4.4.军队医改人医改人员实施医施医疗特殊特殊项目：需填目：需填写写医医疗特殊特殊项目申目申请表表报医教部医医教部医疗科。科。临床路径有知情同意床路径有知情同意签署和署和变异退出路径异退出路径记录：1.1.变异分析异分析报告：告：严重重变异者逸出异者逸出临床路径，床路径，应填填写写临床路径床路径变异分析异分析表。表。2.2.变异退出路径异退出路径记录：将：将变异原因的分析异原因的分析写写入入病病程中。程中。9.病历病历文文书书=法律文法律文书书制制作的合法性作的合法性形式的程式性形式的程式性内容的法定性内容的法定性语言的精确性言的精确性使用的使用的实效性效性医
8、医疗机构管理条例机构管理条例实施施细则第五十三条明确指出：医第五十三条明确指出：医疗机机构的构的门诊病历病历的保存期不得少于的保存期不得少于十五年十五年；住院；住院病历病历的保存期不的保存期不得少于得少于三十年。三十年。10.二、注意的二、注意的问题11.病历书写病历书写问题、文字表述水平差、文字表述水平差、不全面、不不全面、不严谨、重点、特点不突出重点、特点不突出、盲目拷、盲目拷贝，缺乏思考，缺乏思考、完成不及完成不及时12.病历病历内涵内涵问题诊疗计划粗划粗 上上级查房浅房浅 病病情情评估漏估漏 病病情情观察察懒 会会诊意意见缺缺 13.一、入院一、入院记录主主诉不精不精练 未体未体现“三
9、要素三要素”，不能引出主要，不能引出主要诊断断病病史不全面史不全面 与与鉴别诊断有关的阳性或阴性断有关的阳性或阴性资料不料不详 院外院外诊治情况不治情况不详 不重不重视“三史三史”查体不体不细致致 阳性或阴性体征不阳性或阴性体征不详尽尽诊断不完整断不完整 主次不当主次不当 遗漏次要漏次要诊断如并断如并发症、伴症、伴发病病 待待查病病例无意向性的例无意向性的诊断断14.发热特点、伴随症状及特点、伴随症状及鉴别症状缺描述症状缺描述 外院外院诊治治经过不不详细 症状代替症状代替诊断，断，发热原因没有意向性考原因没有意向性考虑输尿管结石术后发热15.全身多发伤l 本次住院行本次住院行“左左侧肩肩锁关关
10、节脱位切开复位脱位切开复位锁骨骨钩钢板内固定板内固定术”，出，出院第一院第一诊断断“左左侧肩肩锁关关节脱位脱位”无无查体体记录；多；多发肋骨骨折无肋骨骨折无查体体记录16.二、首次二、首次病病程程记录病病例特点不突出例特点不突出初步初步诊断不完整断不完整诊断依据不充分断依据不充分鉴别诊断不全面断不全面诊疗计划不具体划不具体17.慢性骨髓炎18.发热待查l 讨论分析及分析及诊疗计划不能清晰反映划不能清晰反映诊疗思路，思路，“支离破碎支离破碎”19.黄疸待查 计划没有体划没有体现对黄疸原因的考黄疸原因的考虑，无，无针对性的性的检查措施措施 无无产科科处置意置意见 高高热、贫血血、感感染染20.l
11、对病病危患者危患者应当根据当根据病病情情变化随化随时书写病书写病程程记录，每天至少每天至少1 1次次，记录时间应当具体到当具体到分分钟。对病病重患者，至少重患者，至少2 2天天记录一次一次病病程程记录。对病病情情稳定的患者，至少定的患者，至少3 3天天记录一次一次病病程程记录。l 上上级查房房记录无深度无深度 l 交（接）班交（接）班记录、转出（入）出（入）记录雷同雷同l 操作操作记录、会、会诊记录不能代替日常不能代替日常病病程程记录l 输血血记录不完整不完整l 危急危急值记录不分析原因不分析原因日常病程记录21.血尿待查 入院入院时血尿、血尿、贫血、感染，上血、感染，上级医医师查房未体房未体
12、现对病病情的情的综合分析，合分析，仅局限于局限于专科疾科疾病病22.患者多发伤，以胸6、7椎体爆裂骨折和左股骨骨折为主，病程记录中对伤情的描述不到位，如：胸椎骨折，脊髓损伤情况？神经系统查体？查房记录缺乏深度，对伤情的分类、分型、手术方式，术后指导等专业问题谈论较少。如：手术是否需要减压等问题均未分析、讨论。23.特重度特重度烧伤、复合、复合伤n 病病情危重程度情危重程度评估准确，致估准确，致伤因素考因素考虑全面，治全面，治疗策略比策略比较明晰明晰24.手术前会诊记录2011-5-25 18：06 心内科科会诊记录 病人不在病房，从心脏超声示房间隔膨出瘤，无明确手术禁忌症。会诊医师 XXX要求
13、：要求：严禁禁电话会会诊、不、不查看看病病人人给出会出会诊建建议 同一同一病病人的再次会人的再次会诊，住院，住院总应及及时请示上示上级医医师25.危急危急值分析分析过于片面，泰能的于片面，泰能的选用指征不足用指征不足 红细胞、血色素重要数据未胞、血色素重要数据未录入入26.脑出血转科27.病情变化不详细；病情变化无分析；抢救措施不具体；抢救效果无评价；记录时间不对28.四、四、围手手术期期记录术前前讨论 内容不全面、主持人无内容不全面、主持人无总结发言言术前小前小结 无无针对性性手手术记录 手手术名称不完整名称不完整 手手术经过不不详细 非非术者或第一助手者或第一助手书写书写术后首程后首程 未
14、交代未交代特特别需要需要观察注意的事察注意的事项术后日常后日常病病程程 镇痛、痛、营养、康复治养、康复治疗等无等无记录 术后后应连记3 3天天病病程程记录29.小脑肿瘤术后复发术前讨论 术前前讨论参加人参加人员不符合要求不符合要求30.尿道狭窄术前小结 围手手术期注意事期注意事项无无针对性，复性，复制制模板模板31.n手手术2 2小小时，手，手术经过太太“精精简”，清除肉芽，清除肉芽创面部位、程度，面面部位、程度，面积不不详；术中止血不中止血不详；植皮部位、方式、面；植皮部位、方式、面积不不详；缝合、包扎合、包扎过程不程不详；术中出中出血血300mL300mL，输血血630mL630mL，无相
15、关，无相关记录，出入，出入量量不合理未不合理未说明原因。在明原因。在头部取部取“薄中厚皮薄中厚皮”违反医反医疗常常规。任何。任何环节处理不到位，都有可能影响到手理不到位，都有可能影响到手术后效后效果。果。1岁小儿特重度烧伤手术记录32.膀胱癌术后首次病程记录8484岁男性合并外周男性合并外周动脉粥脉粥样硬化症，行腹腔硬化症，行腹腔镜下根治性膀胱全切下根治性膀胱全切 +回回肠膀胱（膀胱（BrickerBricker）术l 各种引流管保持通畅，妥善固定，防止移位和脱出。仔细观察引流液的颜色、性质和量。各种导管应按无菌处理，每日更换引流袋，引流袋不能高于病人插管口的平面，防逆行感染。记录24小时出入
16、量，以测定肾功能。33.六、出院六、出院记录诊治治经过高度概括高度概括出院出院诊断主次不当断主次不当 本次就本次就诊对健康危害最重健康危害最重，花花费医医疗精力最多精力最多，住院住院时间最最长的疾的疾病病做做为主要主要诊断断出院医嘱不全面出院医嘱不全面 如如生活方式、康复指生活方式、康复指导、服、服药注意事注意事项等等34.2岁小儿，烫伤30%，住院66天n 住院住院诊治治经过“高度概括高度概括”，出院，出院时仍有未愈仍有未愈创面，出院医嘱无指面，出院医嘱无指导作用作用35.七、死亡七、死亡记录以死亡方式、直接死因、以死亡方式、直接死因、临死症状作死症状作为死亡原因死亡原因死亡死亡诊断主次不当
17、断主次不当死亡死亡诊断漏并断漏并发症等症等诊断断死亡原因：呼吸、循环衰竭死亡诊断：尿毒症X X死亡原因：前列腺增生死亡原因：前列腺增生死亡死亡诊断：尿毒症断：尿毒症36.缺缺“入院入院时情况情况”项；“妊娠合并先天性心妊娠合并先天性心脏病病”诊断不断不规范；范；入院后入院后检查、治、治疗，全院会，全院会诊，特，特别是肺是肺动脉脉夹层瘤的瘤的诊断、断、风险 及防范措施均没有提及；及防范措施均没有提及；不不录入死亡入死亡时间37.死亡原因定死亡原因定义根本死亡原因根本死亡原因（ICD-10）：是指引起直接导致死亡的一系列病态事件的那个疾病或损伤，或者造成致命损伤的事故或暴力的情况。不要把死亡方式、
18、直接原因如尿毒症及临死症状作为死亡原因。直接死亡原因直接死亡原因：指直接引起死亡的原因。它可以是致命性疾病、损伤本身，但更常见的是疾病、损伤、中毒、窒息所引起的直接致命的并发症和/或继发症。它们可以是一种疾病（如支气管肺炎、破伤风、冠状动脉粥样硬化性心脏病、外伤性脑内血肿等），也可是一种病理状态（如休克、脑水肿、败血症、脓毒血症等）。38.八、死亡八、死亡讨论记录死亡原因和影响因素死亡原因和影响因素诊断是否正确断是否正确治治疗护理是否恰当、及理是否恰当、及时从中汲取的从中汲取的经验教教训今后努力的方向今后努力的方向39.三、三、病历质量控制病历质量控制40.医医疗质量控制质量控制就是就是按医按
19、医疗质量质量标准而准而进行的行的管理管理。即按。即按设定的定的质量质量目目标，通，通过一定的管一定的管理方法、措施或理方法、措施或调整手段，以达到整手段，以达到预期的目期的目的。的。病历质量病历质量是医是医疗质量质量和医和医疗水平的具体体水平的具体体现。认为病历书病历书写质量写质量不关乎不关乎诊疗质量质量是肤浅是肤浅认识！41.42.病历病历首首页入院入院病历病历在院在院病历病历出院出院病历病历入入 院院出出 院院病历病历归档档质控质控起始起始质控质控终结终末末质控质控全全 程程网网 络质质 控控质量控制模式43.环节质控质控 重点疾重点疾病与病与重点手重点手术再入院再入院病病例例 重点手重点
20、手术非非预期期再手再手术病病例例 危重、疑危重、疑难病病例例 纠纷隐患患病病例例 住院住院时间长病病例例 新上新上岗人人员病病例例44.终末末质控质控 重点疾重点疾病病住院死亡住院死亡病病例例 重点手重点手术住院死亡住院死亡病病例例 自自动出院的危重出院的危重病病例例 住院死亡率住院死亡率重点疾重点疾病与病与重点手重点手术住院死亡率住院死亡率 是是评价医价医疗质量质量最重要的指最重要的指标之一之一45.病历质控病历质控标准（准（20142014版）版）单项否决否决项入院入院记录、首次、首次病病程程记录、上、上级医医师首次首次查房房记录、会、会诊记录、有有创操作操作记录、抢救救记录、交接班、交接
21、班记录、转科科记录、阶段小段小结、手手术记录、出院、出院记录、死亡、死亡记录、死亡、死亡讨论记录未按未按时限要求完限要求完成成择期三期三级及以上手及以上手术缺缺术前前讨论病历病历反映出原反映出原则性的性的诊疗缺陷缺陷医医疗、护理、麻醉理、麻醉记录不一致不一致涂改、涂改、伪造、造、错误拷拷贝病历病历病历病历资料不完整，缺料不完整，缺页放弃放弃抢救无患者法定代理人救无患者法定代理人签署意署意见并并签名的医名的医疗文文书书手手术（介入手（介入手术）、麻醉、）、麻醉、输血、冰血、冰冻病病理、重要理、重要诊疗、疼痛治、疼痛治疗、放、放疗治治疗、试验临床医活床医活动及有及有创操作操作病病例无患者例无患者签
22、署意署意见并并签名的知情同意名的知情同意书书46.病历质控病历质控标准（准（20142014版）版）二二类错误（2222项）首次首次病病程程记录无无分析无无分析讨论、鉴别诊断断 首程首程诊疗计划无具体内容、无划无具体内容、无针对性性 上上级医医师首次首次查房无分析房无分析讨论、鉴别诊断断47.48.u一一类错误发现3 3天天之内由之内由经治医治医师检查修改后，点修改后，点击确确认，超，超时未未修改每条修改每条错误扣科室扣科室质控质控分分2 2分。分。u二二类错误一一经查出即扣科室出即扣科室质控质控分分2 2分分，发现3 3天天之内由之内由经治医治医师修改后点修改后点击确确认，超，超时未修改扣科
23、室未修改扣科室质控质控分分4 4分。分。u三三类错误一一经查出即扣科室出即扣科室质控质控分分5 5分分，超，超时未修改扣科室未修改扣科室质控质控分分1010分，或分，或经质控质控科、科、病历质控病历质控专家核心家核心组讨论决定后可被决定后可被评定定为不不合格合格病历病历。49.不同的背景不同的背景颜色区色区别病历病历目前状目前状态50.共勉共勉 医学是科学，必须认真对待，什么东西都要亲自看，亲自问，亲自检查，来不得半点虚假，一切都马虎不得。医生掌握着患者的生命，必须一丝一毫都要有高度负责的精神，要有严格的科学态度，否则会导致很多问题。患者邓51.共勉共勉 医生面对的不是疾病，而是病人，并且是处在特定社会条件下，有心理反应的病人。当一个好医生，应该有高尚的医德、精湛的医术和艺术的服务。吴吴阶平平52.53.