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1、服务对象l l辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压和2型糖尿病患者服务内容（一）筛查（一）筛查 l l对对辖辖区区内内 35 35 岁岁及及以以上上常常住住居居民民，每每年年在在其其第第一一次次到到医医院院、社社区区卫卫生生服服务务中中心心（站站）就就诊诊时时为其测量血压。为其测量血压。l l非非同同日日 3 3 次次血血压压高高于于正正常常，可可初初步步诊诊断断为为高高血血压压。建建议议转转诊诊到到有有条条件件的的上上级级医医院院确确诊诊并并取取得得治治疗疗方方案案，2 2周周内内随随访访转转诊诊结结果果，对对已已确确诊诊的的原原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。发性高血压患者纳入高
2、血压患者健康管理。服务内容（一）筛查（一）筛查 l l建建议议高高危危人人群群（血血压压高高值值、超超重重肥肥胖胖、高高盐盐饮饮食食、高高血血压压家家族族史史、长长期期过过量量饮饮酒酒、年年龄龄大大于于5555岁岁）每每半半年年至至少少测测量量 1 1 次次血血压压，并并接接受受医医务务人员的生活方式指导。人员的生活方式指导。l l对对工工作作中中发发现现的的 2 2 型型糖糖尿尿病病高高危危人人群群进进行行有有针针对对性性的的健健康康教教育育，建建议议其其每每年年至至少少测测量量 1 1 次次空空腹血糖，并接受医务人员的健康指导腹血糖，并接受医务人员的健康指导。服务内容（二）随访评估（二）随
3、访评估l l对对原原发发性性高高血血压压患患者者，每每年年要要提提供供至至少少 4 4 次次（每每季度季度1 1次）面对面次）面对面的随访的随访。l l对对确确诊诊的的 2 2 型型糖糖尿尿病病患患者者，每每年年提提供供 4 4 次次免免费费空空腹腹血血糖糖检检测测，至至少少进进行行 4 4 次次（每每季季度度1 1次次）面面对对面随访。面随访。服务内容服务内容（三）分类干预（三）分类干预（1 1）对对血血压压或或血血糖糖控控制制满满意意，无无药药物物不不良良反反应应、无无新新发发并并发发症症或或原原有有并并发发症症无无加加重重的的患患者者，预预约约进进行行下下一一次次随随访时间。访时间。（2
4、 2）对对第第一一次次出出现现血血压压或或空空腹腹血血糖糖控控制制不不满满意意，或或药药物物不不良良反反应应的的患患者者，结结合合其其服服药药依依从从情情况况进进行行指指导导，必必要要时时增增加加现现有有药药物物剂剂量量、更更换换或或增增加加不不同同类类的的降降压压或或降降糖糖药物，药物，2 2 周内随访。周内随访。服务内容（三）分类干预（三）分类干预（3 3）对对连连续续两两次次出出现现血血压压或或空空腹腹血血糖糖控控制制不不满满意意，或或药药物物不不良良反反应应难难以以控控制制以以及及出出现现新新的的并并发发症症或或原原有有并并发发症症加加重重的的患患者者，建建议议其其转转诊诊到到上上级级
5、医医院院，2 2 周周内内主主动动随随访转诊情况。访转诊情况。（4 4）对对所所有有高高血血压压、糖糖尿尿病病患患者者进进行行针针对对性性的的健健康康教教育育，与与患患者者一一起起制制定定生生活活方方式式改改进进目目标标并并在在下下一一次次随随访访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。服务内容（四）健康体检（四）健康体检对对原原发发性性高高血血压压和和2 2 型型糖糖尿尿病病患患者者，每每年年进进行行 1 1 次次较较全全面面的的健健康康检检查查，可可与与随随访访相相结结合合。具具体体内内容容参参照照居民健康档案管理服务规范居民健康档案管理
6、服务规范健康体检表。健康体检表。考核方法l l区区卫卫计计局局组组织织相相关关专专业业人人员员每每季季度度对对区区公公共共卫卫生生服服务务信信息息系系统统慢慢性性病病患患者者档档案案进进行行抽抽查查，查查看看档档案案信信息息和和随随访访记记录录的的完完整整性性，并并采采用用电电话话质质控控（每每单单位位全全年年不不少少于于2020份份）的的方方式式，对对慢慢性病患者健康管理的质量和真实性进行核实。性病患者健康管理的质量和真实性进行核实。考核指标设定l l规规范范管管理理率率=抽抽查查按按要要求求进进行行健健康康管管理理的的人人数数/抽抽查查人数人数100100。l l血血压压、血血糖糖控控制制
7、率率=抽抽查查管管理理人人群群中中最最近近一一次次随随访访血血压压或或血血糖糖达达标标人人数数/抽抽查查人人数数100100（若若失失访访则则判判断断为控制未达标）为控制未达标）考核指标要求l l高血压高血压/糖尿病患者规范管理率达糖尿病患者规范管理率达50%50%l l高血压患者血压高血压患者血压控制控制率达率达45%45%l l2 2型糖尿病患者血糖控制率达型糖尿病患者血糖控制率达4 40%0%规范性判断标准失访失访或或不真实不真实则判为不规范则判为不规范:l l失访（电话空号、错号等）；失访（电话空号、错号等）；l l否认自己否认自己/核查对象是高血压、糖尿病患者；核查对象是高血压、糖尿病患者；l l否认否认自己自己/核查对象接受过随访、体检；核查对象接受过随访、体检；l l随访、体检记录与询问情况不符。随访、体检记录与询问情况不符。规范性判断标准有下列情况之一的判断为有下列情况之一的判断为不规范不规范:l l随访表、体检表填写不齐全，或项目内容不符合国随访表、体检表填写不齐全，或项目内容不符合国家规范要求；家规范要求；l l随访次数未达到至少随访次数未达到至少4 4次（每季度次（每季度1 1次）；次）；l l对连续两次血压对连续两次血压/血糖控制不满意未建议转诊；血糖控制不满意未建议转诊；l l未接受当年未接受当年1 1次健康检查。次健康检查。谢谢