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1、在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确尿路感染尿路感染 urinary tract infection，UTI 在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确讲授目的和要求讲授目的和要求1.掌握尿路感染的临床表现、并发症、常用实 验室检查、诊断与鉴别诊断和治疗原则2.熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途径3.了解常用泌尿系统感染X线及彩色超声检查的意义在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确
2、一、概 述二、病因和发病机制三、临床表现四、诊断和鉴别诊断五、治疗和预防主要内容主要内容在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确概述概述?尿路感染（urinary tract infection，UTI），简称尿感，是指病原体侵犯尿路粘膜或组织引起的尿路炎症。上尿路感染：上尿路感染：肾盂肾炎肾盂肾炎?根据根据感染部位感染部位 下尿路感染：下尿路感染：膀胱炎膀胱炎 在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确病因和发病机制（一）病原微生物1.革兰阴性杆菌为尿路感染最
3、常见致病菌，其 中以大肠埃希菌最为常见，约占全部尿路感 染的85%,其次为克雷伯杆菌、变形杆菌、柠 檬酸杆菌属等2.约5%15%的尿路感染由革兰阳性细菌引起,主要是肠球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌3.大肠埃希菌最常见于无症状性细菌尿、非复 杂性尿路感染或首次发生的尿路感染4.医院内感染、复杂性或复发性尿感、尿路器械检查后发生的尿感，则多为肠球菌、变 形杆菌、克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌所致5.腺病毒可以在儿童和一些年轻人中引起急 性出血性膀胱炎，甚至引起流行6.近年因抗生素和免疫抑制剂的广泛应用，革兰阳性菌和真菌性尿感增多，耐药甚至耐 多药现象呈增加趋势在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习
4、，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确（二）发病机制1.感染途径上行感染：病原菌经由尿道上行至膀胱、输尿管、肾盂，约占尿路感染的95%血行感染：病原菌经血运至泌尿系统引 起感染，不足2%。常发生于原先己有严 重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多 为金葡菌、大肠杆菌直接感染：泌尿系统周围器官、组织 发生感染时，病原菌偶可直接侵入到 泌尿系统淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感 染时，病原菌可从淋巴道感染泌尿 系统，但罕见 2.机体抗病能力排尿的冲刷作用尿道和膀胱黏膜的抗菌能力尿液中高浓度尿素、高渗透压和低pH值等前列腺分泌物中含有的抗菌成分感染岀现后，白细胞很快进入膀胱上皮 组织
5、和尿液中，起清除细菌 的作用输尿管膀胱连接处的活瓣具有防止尿液、细菌进入输尿管的功能在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确3.易感因素尿路梗阻：如结石、前列腺增生、狭窄、肿瘤等膀胱-输尿管反流：输尿管壁内段及膀胱开口 处黏膜的活瓣功能或结构异常机体免疫力低下神经源性膀胱：支配膀胱的神经功能障碍，见 于脊髓损伤、糖尿病、多发性硬化等疾病或长 时间尿液潴留和/或应用导尿管妊娠：孕期输尿管蠕动功能减弱、暂时性膀胱-输尿管活瓣关闭不全及妊娠后期子宫增大压迫性别和性活动：女性尿道短（约4cni）而宽，距 肛门较近易污染；性生活时可将尿
6、道口周围的 细菌挤压入膀胱，是女性易发生尿路感染的诱 发因素；包茎、包皮过长是男性尿路感染的诱 发因素医源性因素：导尿或留置导尿管、膀胱镜和输 尿管镜检查、逆行性尿路造影等可致尿路黏膜 损伤，如将细菌带入泌尿道，易引发尿路感染泌尿系统结构异常：如肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、移植肾、多囊肾等遗传因素在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确病理1、急性膀胱炎：病理表现为膀胱黏膜血管扩张、充血、炎症细胞浸润，严重者可有点 状或片状出血，甚至黏膜溃疡。2、急性肾盂肾炎：可单侧或双侧肾脏受累，为局限或广 泛的肾盂肾盏黏膜充血、水肿，表
7、面 可有脓性分泌物或黏膜下细小脓肿，可呈尖端指向肾乳头、基底伸向肾皮 质的楔形炎症病灶肾间质水肿，白细胞浸润和脓肿形成较大的炎症病灶愈合后局部形成瘢痕，肾小球一般无形态学改变3、慢性肾盂肾炎：双肾病变不一致，体积缩小，表面不光滑，有 肾盂肾盏粘连、变形，肾乳头瘢痕形成，肾小管萎 缩及肾间质淋巴-单核细胞浸润等慢性炎症表现。在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确临床表现（一）膀胱炎：1.占60%,分为急性单纯性膀胱炎和反复发作 性膀胱炎2.尿频、尿急、尿痛、排尿不适等，尿液常混 浊，约30%可出现血尿3.如患者有突出的全身表现
8、，体温38.0C,应考虑上尿路感染，致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上（二）肾盂肾炎1.急性肾盂肾炎：育龄女性最多见，起病急。全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等 泌尿系统症状：膀胱刺激征，排尿 困难，腰痛，肾区叩击痛，部分患 者膀胱刺激症状不典型或缺如 体格检查：发热、心动过速和全身 肌肉压痛，肋脊角或肾区叩击痛2.慢性肾盂肾炎临床表现较复杂，全身及泌尿系统局 部表现可不典型程度不同的低热、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等 病情持续可发展为慢性肾衰竭 急性发作时患者症状明显，类似急性肾炎在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度
9、，由浅入深，所提出的问题也很明确（三）无症状细菌尿1.患者有真性细菌尿，而无尿路感染的症 状，可由症状性尿感演变而来或无急性 尿路感染病史（四）导管相关性尿路感染1.留置导尿管或先前48小时内留置导尿管 者发生的感染，在全球范围内最常见2.发病机制：导管上生物被膜的形成，为 细菌定植和繁殖提供了条件3.留置导尿管或先前48小时内留置导尿管 者发生的感染，在全球范围内最常见4.发病机制：导管上生物被膜的形成，为 细菌定植和繁殖提供了条件5.最有效减少导管相关性感染的方式:免不必要的导尿管留置，并尽早拔出导尿管在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，
10、所提出的问题也很明确（五）并发症1.肾乳头坏死 肾乳头及其邻近肾髓质缺血性坏死，是 肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于病 情严重伴糖尿病或尿路梗阻者 表现为高热、剧烈腰痛、血尿等，可并 发革兰阴性菌血症、急性肾衰竭 静脉肾盂造影可见肾乳头区有特征 性“环形征”2.肾周围脓肿 由严重肾盂肾炎直接扩展而来，致病菌 多为革兰阴性杆菌 多有糖尿病、尿路结石等易感因素 表现为原症状加重，并出现明显的单侧 腰痛，向健侧弯腰时加剧在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确实验室和其他检查（一）尿液检查1、尿常规检查：尿液常混浊，可有异味,可有白
11、细胞尿、血尿、蛋白尿 白细胞尿：尿沉渣镜检白细胞5个/HPF,对尿路感染诊断意义较大 镜下血尿：尿沉渣镜检红细胞数多 为310个/HP,呈均一性红细胞尿 极少数急性膀胱炎患者可出现肉 眼血尿2、白细胞排泄率3、细菌学检查4、硝酸盐还原试验（二）血液检査1、血常规：急性肾盂肾炎时血白细胞常升高，中性粒细胞增多，可出现核左移，血沉可增快2、肾功能：慢性肾盂肾炎肾功能受损时可出现肾小球滤过率下降，血肌酎升高，可有尿液浓缩功能下降，如尿比重及渗透压降低在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确（三）影像学检査1.根据患者病情可选用B型超
12、声、X线腹 平片、IVP、逆行性肾盂造影等以明 确病变性质2.尿路感染急性期不宜做静脉肾盂造影，可做B型超声检查3.对于反复发作的尿路感染或急性尿路 感染治疗710天无效的女性应行IVP4.男性首次尿感亦应做IVP在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确诊断和鉴别诊断一、诊断1.典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒症 状、腰部不适等，结合尿液改变和尿液细菌 学检查，诊断不难2.无症状性细菌尿的诊断主要依靠尿细菌学检 查，要求两次细菌培养均为同一菌种的真性 菌尿3.对伴有典型症状的女性，菌落计数界限 lOVml比 105而1更具
13、敏感性和特异性，但在 男性应103/11114.对于留置导尿管的患者出现典型的尿路感染 症状、体征，且无其他原因可以解释，尿细 菌培养菌落计数103/ml时，应考虑导管相关 性尿路感染的诊断二、尿感定位诊断1.根据临床表现定位上尿路感染:常有发热、寒战、甚至岀现毒血症症状，伴明显腰痛，输尿管点和/或肋脊点压痛、肾区叩击 痛等下尿路感染:常以膀胱刺激征为突出 表现，一般少有发热、腰痛等在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确2.根据实验室检查定位：出现下列情况提示 上尿路感染：膀胱冲洗后尿培养阳性 尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除
14、 间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病 尿NAG升高、尿微球蛋白升高 尿渗透压降低3.慢性肾盂肾炎的诊断:反复发作史并结合影像学及肾功能检查 肾外形凹凸不平，且双肾大小不等 静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄持续性肾小管功能损害具备上述前2项的任何一项再加第3项即可诊断在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确治疗一、一般治疗1.急性期注意休息，多饮水，勤排尿2.膀胱刺激征和血尿明显者口服碳酸氢钠3.反复发作者应积极寻找诱发因素并祛除二、抗感染治疗（一）用药原则1.选用致病菌敏感的抗生素。无病原学结 果前，一般首选对G-杆菌有效的抗生素
15、，尤其是首发尿感。治疗3天症状无改 善，应按药敏结果调整用药2.选用在肾内和尿液中浓度高的抗生素3.选用肾毒性小、副作用少的抗生素4.单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株岀现时应联合用药5.对不同类型的尿路感染给予不同治疗疗程在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确（二）分型治疗1.急性膀胱炎1）单剂量疗法 磺胺甲基异恶唑2.0g、甲氧节嚏0.4g、碳酸氢钠l.Og,1次顿服 氧氟沙星0.4g,一次顿服 阿莫西林3.0g,一次顿服2）短疗程疗法 与单剂量疗法相比，短疗程疗法更有效；耐药性并无增高；可减少复发，增加治愈
16、率 可选用磺胺类、喳诺酮类、半合成青霉素 或头抱类等抗生素，任选一种药物，连用3 天，约90%的患者可治愈 停服抗生素7天后尿细菌培养阴性表示急 性细菌性膀胱炎已治愈；仍有真性细菌尿 者应继续给予2周抗生素治疗3）长疗程疗法：适用于妊娠妇女、老年患者、糖尿病患者、机体免疫力低下及男性患者在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确2.肾盂肾炎 首次发生的急性肾盂肾炎致病菌80%为大肠埃 希菌，首选对G-杆菌有效的药物 轻型急性肾盂肾炎：口服药物10-14天，效果 不佳者据药敏更换抗生素 较严重的肾盂肾炎：建议静脉联合用药，当 临床
17、症状好转，热退72h后，可考虑改为口服 有效抗生素完成2周疗程；若无好转，据药敏 换用抗生素，并注意并发症的处理3.再发性尿路感染1）重新感染：指治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株 与上次不同 多数病例有尿路感染症状，治疗方法与首 次发作相同 对半年内发生2次以上者，可予每晚临 睡前排尿后服用小剂量抗生素1次，如复方磺胺甲基异恶卩坐12片或吠喃妥因50mglOOmg或氧氟沙星200ing,每7-10天更换药物一次，连用半年在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确2）复发：指治疗后症状消失，尿菌阴转
18、后在6 周内再出现菌尿，菌种与上次相同，且为同一 血清型复发且为肾盂肾炎者，特别是复杂性 肾盂肾炎，在去除诱发因素（如结石、梗阻、尿路异常等）的基础上，应按 药敏选择强有力的杀菌性抗生素，疗 程不少于6周反复发作者，给予长程低剂量抑菌疗法4.无症状性细菌尿1）一般认为有下述情况者应予治疗 妊娠期无症状性菌尿 学龄前儿童 曾出现有症状感染者 肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂 情况者2）根据药敏结果选择有效抗生素，主张短疗程用药，如治疗后复发，可选长程低剂量 抑菌疗法在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确5.妊娠期尿路感染宜选用毒性小的抗菌药物，孕妇的急性膀胱炎治疗时间一般为37天 孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗生素治疗,疗程为两周 反复发生尿感者，可用吠喃妥因行长程低剂量抑菌治疗在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确预防1.多饮水、勤排尿2.注意会阴部清洁3.尽量避免尿路器械的使用，必需应用时，严 格无菌操作4.如必须留置导尿管，前3天给予抗生素5.与性生活有关的尿感，应于性交后立即排尿,并口服一次常用量抗生素6.膀胱-输尿管反流者，每次排尿后数分钟，再 排尿一次